Formato de Registro

Código : F-SSOMA-024
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión : 00
Emisión : 30/10/2018
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
TIPO DE N° TRABAJADORES
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento ACTIVIDAD EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIARIOS O TERCERIZADOS

DATOS DEL EMPLEADOR INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, SUBCONTRATISTA, OTROS
TIPO DE N° TRABAJADORES
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) ACTIVIDAD EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLiDOS Y NOMBRES DEL TRABAJDOR ACCIDENTADO N° DNI EDAD

ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO TURNO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO

TIPO DE CONTRATO N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
DE TRABAJO

APELLiDOS Y NOMBRES DEL TRABAJDOR ACCIDENTADO N° DNI EDAD

ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO TURNO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO

TIPO DE CONTRATO N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
DE TRABAJO

APELLiDOS Y NOMBRES DEL TRABAJDOR ACCIDENTADO N° DNI EDAD

ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO TURNO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO

TIPO DE CONTRATO N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO
OCURRENCIA DEL DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
 N° DE
MARCA CON (X) GRAVEDAD DEL MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL N° DE DÍAS DE
TRABAJADORES
ACCIDENTE DE TRABAJO CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
 DESCRPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DECLARACIÓN DEL AFECTADO SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

DECLARACIÓN DEL TESTIGO DE SER EL CASO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABILIDADES el estado de la implementación de la medida
correctiva (realizada, permanente, en ejecución)
DIA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha Firma

| Nombre: Cargo: Fecha Firma

Nombre: Cargo: Fecha Firma