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    PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TANDUN II
    Jalan Raya Dayo Km.6 Desa Dayo Kecamatan Tandun
    Email : puskesmastandun2@yahoo.co.id Kode Pos: 28554

    TEMPAT :
    TANGGAL :
    No. Nama Alamat Tanda Tangan
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    Mengetahui,
    Kepala

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