PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 – 322076 SMS/WA : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : H. Kankan Sumpena, SKM
Nip : 197110329 199103 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

Menerangkan Bahwa :
Nama : Yosi Rizki Utami, Amd.Keb
No. Ktp : 321707690888012
Alamat : Kp.Babakan Hurmat 03/01 Desa Mekarwangi Kec. Haurwangi Kab.Cianjur

Telah bekerja sebagai BIDAN di wilayah kerja puskesmas cipeuyeum sejak tahun 2010 s/d
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagai
dasar memenuhi persyaratn pengajuan Surat Izin Praktik Bidan Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur.

Cianjur,
Kepala UPTD puskesmas cipeuyeum

H. kankan sumpena, SKM

197110329 199103 1 004