Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 2 kali perhari ± 2 kali perhari
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Waktu Pagi/sore Pagi/sore
Konsistensi Normal Normal
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 7 kali perhari ± 7 kali perhari
Warna : kuning kuning
Keluhan Lain Tidak ada Nampak terpasang
kateter (1500-2000
cc)
G2
? ? ? ?
G3
? ? 60 47
58 45
30 27 25 22 19
Keterangan :
: Laki-Laki X : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui
Komentar :
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G3 : Klien terdiri dari 6 bersaudara, dengan 3 laki-laki dan 3 perempuan dan
klien anak ke 5
G4 : klien tinggal serumah dengan istrinya dan anak-anaknya yang belum
menikah
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu dengar ataupun alat bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan memiliki kesulitan dalam
melihat, tetapi kliean tidak menggunakan alat bantu penglihatan
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : kesembuhannya dan pulang kerumah
3. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal : klien mengatakan rumahnya di Je’neponto, ia tinggal
bersama istrinya dan anak-anaknya yang belum menikah
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara
dengan jelas
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/I P : 20 x/I
S: 37,1 ᴼC
2. Kepala
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : dolicephalus/ lonjong
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih, tipis, bersih
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi :
Kelopak mata : tidak udem
Konjungtiva: tidak anemis
Skelera: tidak ikterus
Pupil : isokor kiri dan kanan
Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan : klien mengatakan penglihatannya sedikit kabur
4. Telinga
a. Inspeksi
Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali ke
posisi normal jika di lepas, tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi
Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan), tidak ada rinore, kemampuan
penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak
adanya polip
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
Bibir nampak tidak kering, gigi dan lidah nampak bersih, tidak Nampak
adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
Uritest
Tgl pemeriksaan : 19-08-2015
Jenis Hasil Nilai Normal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Glukosa Random 101 100 - 140 mg/dl Bilirubin Total Up to 1.0 mg/dl
Ureum 30 10 - 50 mg/dl Bilirubin Direk Up to 0.25mg/dl
L. 0,6 – 2.0 mg/dl SGOT 37 ° C 33 L. 37 / P. 31 U/L
Creatinin
P. 0.5 – 1.2 mg/dl SGPT 37 ° C 37 L. 42 / P. 32 U/L
0.8
Albumin 3.8 – 3.0 gr % Alkali Posphatase L. 80 – 306 U/L
HbSAG NEGATIF P. 64 – 306 U/L
PATOFISIOLOGI
Striktus uretra
Resistensi
Nyeri Intoleransi
Aktivitas
Resiko
Infeksi
KLASIFIKASI DATA
ANALISA DATA
nafas
dalam
4. Lakukan
tekhnik
distraksi
tingkat
kemampua
n aktivitas
2. Bantu
pemenuhan
ADL klien
3. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
ADLnya
Rabu, III 09.35 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi Rabu, 19-08-
19-08- Hasil : 2015
2015 Tidak ditemukan adanya tanda- 13.00 Wita
tanda infeksi S:-
09.40 2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
Hasil : Nampak masih
TD : 130/70 mmHg terpasang
N : 80 x/i kateter dan
P : 24 x/i tidak ada
S: 37,0 ᴼC tanda-tanda
09.45 3. Melakukan kolaborasi pemberian infeksi
antibiotik A:
Hasil : Masalah
Cefadroxil 2 x 1 teratasi
P:
Pertahankan
intervensi 1,2,3
1. Observasi
tanda-tanda
infeksi
2. Observasi
tanda-tanda
vital
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
relaksasi
nafas
dalam
4. Lakukan
tekhnik
distraksi
Kamis II 21.40 1. Mengkaji tingkat kemampuan Jumat, 21-08-
20-08- aktifitas 2015
2015 Hasil : klien sering berjalan sendiri 06.00 Wita
walaupun masih hati-hati S:
21.43 2. Membantu pemenuahan ADL klien. Klien
Hasil : mengatakan
Klien mampu melakukan ADL mulai
meskipun harus dibantu mampu
21.45 3. Melibatkan keluarga dalam melakukan
pemenuhan ADLnya. aktifitas
Hasil : sendiri
Keluarga klien mau membantu O :
dalam pemenuhan ADL klien Klien sudah
mulai
mampu
memenuhi
ADLnya
walaupun
masih hati-
hati
(berjalan)
A:
Masalah
teratasi
P:
Pertahankan
intervensi
1,2,3
1. Kaji
tingkat
kemamp
uan
aktivitas
2. Bantu
pemenuh
an ADL
klien
3. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuh
an
ADLnya
Kamis III 21.47 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi Jumat, 21-08-
20-08- Hasil : 2015
2015 Tidak ditemukan adanya tanda-tanda 06.00 Wita
infeksi S:-
21.50 2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
Hasil : Nampak
TD : 130/70 mmHg masih
N : 80 x/i terpasang
P : 24 x/i kateter dan
S: 37,0 ᴼC tidak ada
21.53 3. Melakukan kolaborasi pemberian tanda-tanda
antibiotik infeksi
Hasil : A:
Cefadroxil 2 x 1 Masalah
teratasi
P:
Pertahankan
intervensi
1,2,3
1. Observasi
tanda-
tanda
infeksi
2. Observasi
tanda-
tanda
vital
3. Kolabora
si
pemberia
n
antibiotik
Sabtu, I 09.00 1. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami Sabtu, 22-08-
22-08- oleh klien dengan skala nyeri. 2015
2015 Hasil : 13.00 Wita
Skala nyeri sedang (skala 5) S:
09.13 2. Mengobservasi tanda-tanda vital Klien
Hasil : mengatakan
TD : 130/70 mmHg tidak nyeri
N : 80 x/i O:
P : 24 x/i Klien
S: 37,0 ᴼC tampak
09.15 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas tenang
dalam A:
Hasil : Masalah
Klien mampu melakukan dan nyeri teratasi
sedikit berkurang
09.17 4. Menganjurkan melakukan tekhnik P:
distraksi. Pertahankan
Hasil : klien mampu melakukannya intervensi
1,2,3,4
1. Kaji
tingkat
nyeri
2. Observasi
tanda-
tanda
vital
3. Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas
dalam
Lakukan
tekhnik
distraksi
Sabtu, II 09.20 1. Mengkaji tingkat kemampuan Sabtu, 22-08-
22-08- aktifitas 2015
2015 Hasil : 13.00 Wita
klien sering berjalan sendiri S :
walaupun masih hati-hati Klien
09.23 2. Membantu pemenuahan ADL klien. mengatakan
Hasil : mulai
Klien mampu melakukan ADL mampu
meskipun harus dibantu melakukan
09.25 3. Melibatkan keluarga dalam aktifitas
pemenuhan ADLnya. sendiri
Hasil : O:
Keluarga klien mau membantu Klien sudah
dalam pemenuhan ADL klien mulai
mampu
memenuhi
ADLnya
walaupun
masih hati-
hati
(berjalan)
A:
Masalah
teratasi
P:
Pertahankan
intervensi
1,2,3
1. Kaji
tingkat
kemampu
an
aktivitas
2. Bantu
pemenuh
an ADL
klien
3. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuh
an
ADLnya
Sabtu, III 09.27 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi Rabu, 19-08-
22-08- Hasil : 2015
2015 Tidak ditemukan adanya tanda-tanda 13.00 Wita
infeksi S:-
09.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
Hasil : Nampak
TD : 130/70 mmHg masih
N : 80 x/i terpasang
P : 24 x/i kateter dan
S: 37,0 ᴼC tidak ada
09.35 3. Melakukan kolaborasi pemberian tanda-tanda
antibiotik infeksi
Hasil : A:
Cefadroxil 2 x 1 Masalah
teratasi
P:
Pertahankan
intervensi
1,2,3
1. Observas
i tanda-
tanda
infeksi
2. Observas
i tanda-
tanda
vital
3. Kolabora
si
pemberia
n
antibiotik
21.26
21.30
21.33
21.36