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Técnicos en Farmacia
ISMP España
– Traslados a sociosanitarios.
–Mantenimiento o progresión.
4.CAUSAS de los EM
• Fallos en la
defensa
(multifactoriales)
• Fallos latentes
• Fallos activos
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
1. Similitud fonética u
ortográfica.
2. Excesiva variedad de
medicamentos.
3. Apariencia similar a otros
medicamentos.
4. Información incompleta en
el envase, el embalaje o en
el material informativo.
5. Error en la recepción de la
mercancía.
6. Error en el cálculo de dosis.
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
10. Lapsus/despistes.
Estrategia 1.
Mejora de la seguridad con un enfoque centrado en el sistema
Estrategia 2.
Creación de una cultura de seguridad
Estrategia 3.
Desarrollo de programas de gestión de riesgos aplicados a la
prevención de errores
Mejora de la seguridad con un enfoque centrado en el
sistema
El “queso suizo” del caso de las enfermeras de Denver.
Aviso de admón.
exclusiva por vía IM Falta de alertas
no visible Sobre dosis Prescripción
máximas médica
ambigua Desconocimiento
de los tratamientos
previos de la madre
Inexperiencia
del personal
Sistema de
Etiquetado del
medicamento Sistema de
Información del
medicamento Sistema de
Comunicación Sistema de Otros Sistemas
Información
al paciente
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC.
American Pharmaceutical Association, 1999.
Cultura de seguridad y
programas de gestión de riesgos
para la prevención de EM
6. Prevención de EM por técnicos de farmacia
2. Estandarizar su almacenamiento,
preparación y administración.
4. Limitar el número de
presentaciones y de
concentraciones disponibles
(heparina, morfina e insulina)
Conservación correcta
Control de caducidades.
Ej DOBUtamina_ DOPamina
Reenvasado y reetiquetado
Mezclas intravenosas preparadas desde la
unidad centralizada de farmacia
DOSIS
CORRECTA
Control gravimétrico
Regla de las 5C
6. 4. Dispensación
Etiquetado correcto
Cuestionar la abreviaturas.
Carros centinela de
dispensación de Sistema Automatizado
medicamentos en dosis de dispensación
unitarias
6. 5. Procesos
Observar y escuchar
En los últimos tiempos, los sistemas de detección de triggers a tiempo real han
mostrado su gran potencial como herramienta de seguridad.
ISMP Canadá:
Disponible en: http://www.ismp-canada.org/index.htm