Investigación Accidente de Alto

Potencial
ERFT N°11 Liberación Descontrolada de Energía
Reporte SAP 51273

Comisión Investigadora

18/11/2018

Nombre Cargo Cía Rol Comisión

Héctor Palacios S.I. Suministro Eléctrico MLP Líder investigación
Hansel Sepúlveda S.I. Planificación MLP Integrante Comisión
Miguel Pizarro Ingeniero Senior de Chancado y Correas MLP Integrante Comisión
Rubén Varela C. Jefe Seguridad Mantenimiento MLP Asesor Metodológico
Antecedentes generales

Tipo de incidente Accidente de alto potencial con daño material

Riesgo de fatalidad ERFT N° 11 Liberación Descontrolada de Energía.

18 Noviembre de 2018, 19:00 hora. Sector

Fecha, hora y lugar
Molienda.

Tipo de lesión Con lesión a persona, STP.

Tipo de investigación P2, MIA comisión interna.

Gerencia / Superintendencia
Mantención / Mantención Planta / FLSmidth.
/ Empresa
Resumen de la Investigación

¿Qué pasó?

Durante instalación de laina para nivelar motor eléctrico de bomba PP 103, se produce fractura del conector de manguera
hidráulica, que conecta bomba de impulsión con dispositivo de levante de porta power que se estaba utilizando para levantar
motor. Rotura de conector provoca un efecto látigo por parte de la manguera hidráulica, impactando muslo derecho de
trabajador de empresa FLSmidth que se encontraba en el lugar.

¿Por qué pasó?

No se encontraba implementado el sistema de seguridad para evitar el efecto látigo en los equipos porta power.

¿Qué debemos hacer para evitar su repetición?

Realizar un buen análisis de la tarea a realizar.

Instalación de sistemas de seguridad a los porta power.
Fotografías del sector del evento

Vista general del lugar

del accidente
 Metodología ICAM.

Condiciones de Defensas Ausentes /

Los objetivos de la investigación Tarea / Entorno Acciones Fallidas
ICAM, son: Factores Individuales /
Organizacionales De Equipo
▪ Establecer los hechos que
conciernen al evento.
▪ Identificar los factores
contribuyentes y las causas Incidente
básicas.
▪ Revisar la efectividad de los
controles y procedimientos
existentes.
▪ Recomendar acciones
preventivas y correctivas.
Ventana limitada de
Condiciones latentes Fallas activas
oportunidades
Línea de tiempo (eventos)

17-11-2018 18-11-2018 18-11-2018 18-11-2018

Dia Dia Dia Dia

Se realiza Se solicta por Se comienza con

Se programa
chequeo de Mantención MLP tareas de retiro de
fabricación de
aliniamiento cambio de lainas lainas con equipos
lainas en
encontrandose por falta de altura hidraulicos (Porta
maestranza
fuera rango en motor Power)
Línea de tiempo (eventos)

18-11-2018 18-11-2018 18-11-2018

Dia Dia Dia

Al instalar cuarta
se realiza cambio
Se solicita fabricar laina y por falta
de lainas de 20
lainas de 20 mm, de altura se
mm en motor con
por no encontrar levanta hasta
equipos
disponibilidad en dejar holgura de
hidraulicos (
maestranza ingreso de laina
Porta Power)
de 20 mm
Línea de tiempo (eventos)

¿Porqué?
Se corta último perno ya que
estaba trabado.
 5 por qué Manguera del
equipo hidraulico
se rompe en el
extremo , zona
del conector,
liberando
energia,provoca
ndo el efecto
látigo.

¿Porqué? ¿Porqué?
Se rompe la Manguera. Se libera la energía

¿Porqué?
Manguera no afianzada
¿Porqué? ¿Porqué? ¿Porqué?
Por una mala manipulación del Por el ensamble en la Por fatiga de materiales.
equipo lo que provoca un elaboración del la manguera
debilitamiento en el conector. ¿Porqué?
/nipple, en etapa de
Se corta último perno ya que ¿Porqué?
fabricación.
estaba trabado. No se encuentra
Responsabilidad del
fabricante. implementado un control
crítico.
¿Porqué? ¿Porqué?
No existe una capacitación Por ciclo de uso de los
formal en el cuidado de estos componentes que ´puedan tener
¿Porqué?
equipos porta power. fecha de expiración.
no se identifico como un
riesgo
Acciones correctivas: Planes de Acción
 Hallazgos y sugerencias al dueño del riesgo
Hallazgos de la investigación no contribuyentes al evento pero relevantes de levantar

# Factor Organizacional Descripción

1 FO 08: Diseño. Los porta power se asumen como equipos certificados con todos sus elementos y no requieren elementos de contención.
FO 09 : Gestion del
2 El analisis de las energias presentes es muy basico.
Riesgo.
FO 07: Gestion del
3 La planificación de los trabajos de imprevistos es muy basica, solo se ven aspectos generales.
Mantenimiento.
FO 07: Gestion del
4 Los porta power son equipos utlizados en diferentes áreas de MLP.
Mantenimiento.

Sugerencias respecto de los hallazgos (estas no son parte del Plan de Acción de la Investigación)

# Factor Organizacional Descripción

1 FO 06: Procedimiento. Definir un estardar de uso de los porta power y equipos similares.
FO 09: Gestion del
2 Debe generarse una matriz de riesgos y energias con sus controles respectivos plasmados en la ART.
Riesgo.
FO 07: Gestion del Debe incorporarce en el estandar de la planificacion de los trabajos a fin de establecer en detalle las acciones del trabajo a
3
Mantenimiento. realizar.
FO 07: Gestion del
4 Las medidas de control, deben replicarse en todas las áreas en donde se ocupen sistemas porta power.
Mantenimiento.
Conclusiones y aprendizaje