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livret parkinson.

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Quoi de neuf docteur ?


04/08 - POINTVIRGULE - 03 44 23 48 48 - Crédit photographique : Bsip

Caisse Centrale de Réassurance


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31, rue de Courcelles - 75008 Paris - France
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Quoi de neuf docteur ?

LA MALADIE DE PARKINSON
SYNDROMES PARKINSONIENS
DÉGÉNÉRATIFS NON RÉVERSIBLES
04/08 - POINTVIRGULE - 03 44 23 48 48 - Crédit photographique : Bsip
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Ce livret n’a pas la prétention


d’être exhaustif. Il propose une mise
à jour des connaissances d’une maladie
récente en regroupant les dernières
informations scientifiques communiquées.

- Avril 2008 -
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Préambule

« Du cerveau et du cerveau seul naissent nos plaisirs, nos joies,


nos rires et plaisanteries, ainsi que nos peines, nos douleurs
et nos chagrins »
HIPPOCRATE

LE CERVEAU
Il est constitué de 2 hémisphères cérébraux (gauche et droit) qui
comprennent 4 lobes chacun : frontal, pariétal, occipital et temporal.

Frontal
lobe

Parietal
lobe

Occipital
lobe

Temporal
lobe
Cervelet

Anatomie du cerveau

La couche extérieure du cerveau est le cortex cérébral ou


substance grise. Cette dernière recouvre également les noyaux situés
à l’intérieur de la substance blanche des hémisphères cérébraux
(ex : thalamus striatum…). La substance grise est le siège
de l’activité supérieure : les fonctions cognitives.
Le cerveau est une structure très complexe qui histologiquement est
constitué de cellules appelées neurones ; des milliards de neurones qui
effectuent des milliards de connexions entre eux.
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LE NEURONE
Le neurone est un type de cellule différenciée composant avec
les cellules gliales le tissu nerveux.
Ce sont les neurones qui constituent l’unité fonctionnelle du système
nerveux, les cellules gliales assurant le soutien et la nutrition
des neurones et facilitant l’établissement des connexions.
Le neurone est composé :
- du corps appelé péricaryon. Son diamètre varie selon leur type
de 5 à 120 ␮m. Il contient le noyau, incapable de se diviser et
le cytoplasme.
- de prolongements qui sont de 2 types :
• L’axone : unique. Son diamètre est compris entre 1 et 15 ␮m
et sa longueur varie de 1 mm à plus d’1 m. Il se termine
en se ramifiant par un bouton terminal ou bouton synaptique.
L’influx nerveux quitte le péricaryon par l’axone : c’est un
prolongement efférent.
• Les dendrites sont nombreuses (100 000) courtes et très ramifiées
dès le début. La dentrite conduit l’influx nerveux, induit en son
extrémité, jusqu’au péricaryon : c’est un prolongement afférent.

Dendrites

Noyau
Corps cellulaire
Noeud de Ranvier
Cellules de Schwann
Gaine de myéline
Axone
Terminaisons de l’axone

Schéma díun neu rone


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L’INFLUX NERVEUX
Au repos, il existe une différence de potentiel négative entre la face
interne de la membrane du neurone et sa face externe. Cette différence
de potentiel vient d’une part d’une différence de concentration en
ions entre l’intérieur et l’extérieur du neurone et d’autre part d’un
courant ionique traversant la membrane du neurone. Ce dernier,
appelé courant de fuite, est essentiellement dû aux ions potassium
constamment ouverts.
L’influx nerveux se caractérise par une modification instantanée et
localisée de la perméabilité de la membrane du neurone : des ions
sodium pénètrent dans la cellule en passant à travers des canaux
ioniques. Ce phénomène porte le nom de dépolarisation.
Puis, très rapidement, des ions potassium sortent de la cellule en
passant à travers d’autres canaux ioniques perméables au potassium.
Le potentiel de membrane reprend alors une valeur négative : on
parle d’hyperpolarisation.
Dépolarisation suivie d’hyperpolarisation = potentiel d’action ou
influx nerveux.
Il ne dure que quelques millisecondes et se propage de proche en
proche le long de l’axone du neurone.

LA SYNAPSE = connexion
Le relais qui assure la transmission de l’influx nerveux chez
l’homme est la synapse chimique.
Elle est constituée de 3 éléments :
• Élément présynaptique : il se représente sous forme d’un
renflement de l’axone rempli de petites vésicules contenant
le neurotransmetteur. L’appareil de Golgi et des mitochondries
aident à la synthèse du neurotransmetteur.
• Élément post synaptique : il ne contient pas de vésicule mais
quelques mitochondries nécessaires pour assurer le fonctionnement
de la synapse.
• L’espace intersynaptique est la zone qui sépare les membranes
des 2 neurones. C’est dans cette zone que se trouve le neurotransmetteur.
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DOPAMINE S
La dopamine est un neurotransmetteur appartenant aux
catécholamines et est issue de l’acide aminé tyrosine. Elle transmet
des informations d’un neurone à l’autre en se liant avec un récepteur
dopaminergique de l’autre neurone.
Au niveau du système nerveux central, la dopamine a un effet
stimulant. Elle est également impliquée dans le phénomène de
contrôle des fonctions motrices. La maladie de Parkinson a pour
cause la dégénérescence des neurones produisant la dopamine.
La dopamine est en partie productrice de mélanine par métabolisme.

LA SUBSTANCE GRISE ET LE SYSTÈME DOPAMINERGIQUE


Deux principaux systèmes fonctionnent à la dopamine :
• La voie mésocorticolimbique ;
• Le système nigrostrié qui nous intéresse. La base cellulaire
des neurones se situe au niveau de la substance noire et
les prolongements des neurones forment la substance grise
(du Locus Niger, ils se projettent vers le striatum). Impliqués
dans l’initiation des mouvements volontaires, ils expliquent
ainsi en partie, les symptômes de la Maladie de Parkinson.

Cortex

Thalamus
Striatum
Hypophyse

Locus niger

Cervelet

Coupe du cerveau
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Sommaire

◗ Chapitre A
LA MALADIE ................................................................................... 7-18

◗ Chapitre B
LES FACTEURS DE RISQUE ..................................................... 19-28

◗ Chapitre C
DIAGNOSTIC .............................................................................. 29-38

◗ Chapitre D
TRAITEMENTS ET PERSPECTIVES ........................................... 39-58

◗ Chapitre E
ASSURANCE ............................................................................. 59-70
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Chapitre A

LA MALADIE.

Affection idiopathique dégénérative du système nerveux central,


lentement évolutive, la Maladie de Parkinson est la dégénérescence
d’un certain type de neurones : les neurones dopaminergiques.
Cet ouvrage ne concerne que les syndromes parkinsoniens dégénératifs
ou secondaires non réversibles.
Il exclut donc les syndromes parkinsoniens iatrogènes
et réversibles à l’arrêt des traitements.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ Histoire
1755 ◗ Naissance de James Parkinson à Londres.
1784 ◗ Parkinson est inscrit comme chirurgien.
1817 ◗ James Parkinson décrit cette affection sous le nom de
paralysie agitante ou trépidante. Les patients présentaient
des tremblements involontaires des membres au repos et
des tendances à courber le dos.
Parkinson a mit un lien entre ces 2 symptômes expliquant
qu’ils étaient le résultat d’une même maladie qu’il baptise :
Shaking Palsy.
1824 ◗ Mort de Parkinson à Londres.
1861 ◗ Jean Martin Charcot étudie la pathologie. Un de ses élèves
doué en sculpture réalise une statuette reproduisant
parfaitement le symptôme principal de la maladie : rigidité
musculaire avec attitude fléchie des membres et du tronc.
1904 ◗ Brissaud constate les lésions du locus niger ou substancia
nigra : zone qui régule les mouvements automatiques.
1918 ◗ Tretiakoff insiste sur la constance des lésions nigriques et
met l'accent sur la dépigmentation visible à l'oeil nu.
1950 ◗ Arvid Carlsson met en évidence une diminution d'un
neurotransmetteur majeur du cerveau, la dopamine, dans
les noyaux basaux.
1960 ◗ Hanvckiewicz confirme la diminution de la dopamine dans
les noyaux basaux et plus particulièrement dans le striatum
des parkinsoniens.
1961 ◗ Avènement de la dopathérapie.

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Chapitre A

1990 ◗ Stimulation électrique des structures cérébrales


lorsque le traitement classique devient inefficace.
2005 ◗ Amélioration considérable de la neurostimulation
subthalamique des patients mal équilibrés par
le traitement.
2007 ◗ Thérapie génique à l’essai.

■ Épidémiologie
• En France : 100 000 à 150 000 personnes
seraient touchées par la Maladie de Parkinson.
• Est au 2ème rang des maladies dégénératives
après la Maladie d’Alzheimer.
• L’incidence en France est d’environ 17 cas
pour 100 000 habitants/an.
• Sa prévalence, en augmentation, lui confère
un poids socio-économique grandissant :
1,9 % de sujets chez les plus de 65 ans.
• L’âge moyen d’apparition de la maladie
se situe entre 58 et 62 ans.
• Les hommes sont un peu plus touchés que
les femmes (55 % contre 45 %).
• Début précoce avant 40 ans : 10 %.
• Avant 20 ans, la maladie est exceptionnelle et
fait rechercher une forme héréditaire comme
la Maladie de Wilson.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ La Maladie de Parkinson
La Maladie de Parkinson, deuxième cause de handicap
chez le sujet âgé, présente des symptômes majeurs (akinésie,
rigidité, tremblement) qui sont la conséquence
d'une destruction massive des neurones dopaminergiques
nigrostriataux.
◗ Physiopathologie
Nous savons que chaque neurone de la substance noire
possède des milliers de terminaisons synaptiques :
on entrevoit donc la richesse des informations adressées
au striatum. La dopamine s’accumule dans toutes
les terminaisons présynaptiques.
- anomalies cellulaires
Dans la Maladie de Parkinson, les neurones de la substance
noire disparaissent progressivement.
Les neurones restants fonctionnent au maximum de leurs
possibilités pour fournir au striatum la quantité suffisante de
dopamine.
Lorsqu’il n’y a plus assez de dopamine, les terminaisons
présynaptiques de la voie nigro-striatale sont devenues éparses
au sein du striatum alors que les récepteurs dopaminergiques
situés sur le 2ème neurone récepteur, restent normaux.

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Chapitre A

Le problème : ils ne sont plus alimentés en


dopamine donc la situation des parkinsoniens
est la suivante : les neurones de la substance
noire meurent prématurément, le contenu en
dopamine du striatum s’effondre.
L’étude du cerveau de malades parkinsoniens
décédés permet de mettre en évidence
les lésions :
• la pigmentation de la substance noire
a disparu : la couleur noire provient de
la mélanine découlant de la dopamine
• une pâleur due à la réduction du nombre
des neurones mélanisés
• une réduction irrégulière
• apparition des corps de Lewy (inclusions
rondes à ovales retrouvées dans les vacuoles
de neurones altérés) : c’est une caractéristique
de la Maladie de Parkinson. Leur présence est
constante alors qu’on ne les trouve que chez
10 % des sujets âgés décédés d’une autre
maladie.
La Maladie de Parkinson, par sa complexité,
ne se résume pas qu’à la substance noire et
à sa déficience dopaminergique de la voie
nigro-striatale. Il existe dans le système nerveux,
en dehors de la substance noire, d’autres
systèmes dopaminergiques mais en quantité

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LA MALADIE DE PARKINSON

modique. De multiples lésions ont également été détectées


mais les pertes neuronales et les déplétions neurochimiques
restent modérées. Ces multiples anomalies neurobiochimiques
sont vraisemblablement secondaires à la lésion dominante
nigro-striatale.
- la saga de la dopamine
Un acide aminé : la tyrosine se transforme en dopamine
grâce à une enzyme assez répandue dans l’organisme :
la dopa-décarboxylase.
La dopamine est le précurseur de 2 autres
neuro-transmetteurs : la noradrénaline et l’adrénaline.
L’effondrement des concentrations de dopamine cérébrale
entraîne une raideur musculaire. La Maladie de Parkinson
devient également une maladie induite par des troubles
biochimiques.
La destruction neuronale n’est jamais totale dans la substance
noire. La déplétion en dopamine atteint 50 à 80 % selon
les cas. Les concentrations en dopamine sont encore plus
faibles dans le striatum au niveau des neurones
de la substance noire. C’est le putamen, partie du striatum
dévolue à la motricité qui est le plus affecté avec des taux
pouvant atteindre 3 à 5 % de la normale.

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Chapitre A

◗ Syndrome parkinsonien dégénératif


ou secondaire non réversible
- la Maladie de Parkinson idiopathique (MPI)
Appelée ainsi par convention, la PMI est
d’étiologie inconnue, touchant l’ensemble des
systèmes monoaminergiques (dopaminergique,
noradrénergique et sérotoninergique) au niveau
intracérébral puis au niveau du système
nerveux autonome périphérique.
La Maladie de Parkinson est la cause la plus
fréquente du syndrome parkinsonien (environ
65 %). Sa prévalence est de 2 pour 1000 dans
la population générale, s’élevant à 2 % chez
les plus de 65 ans. Elle débute en moyenne
entre 55 et 65 ans, mais peut survenir à tout
âge, pas seulement chez les personnes âgées.
Elle est de fréquence discrètement plus élevée
chez les hommes que chez les femmes.
C’est la deuxième cause de handicap moteur
d’origine neurologique chez le sujet âgé (après
les accidents vasculaires cérébraux).

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LA MALADIE DE PARKINSON

- la paralysie supranucléaire progressive (PSP)


La PSP a une prévalence de 4,9/100 000 et représente
environ 5 % des syndromes parkinsoniens. Le diagnostic
initial en est difficile et se fait en moyenne après 3 ans
d’une évolution progressive.
La moyenne de survie est de 6 ans.
- les atrophies multisystématisées (AMS)
Les AMS sont des affections neurodégénératives en règle
générale, sporadiques, d’évolution progressive et d’étiologie
inconnue. Elles représentent environ 10 % des syndromes
parkinsoniens. Ce sont les plus fréquents des syndromes
parkinsoniens atypiques apparaissant en général dans
la cinquième décennie.
La moyenne de survie est de 9,3 ans.
La distinction entre AMS et MPI est souvent difficile en
début d’évolution. Les AMS regroupent actuellement sous
un même sigle des entités nosologiques qui étaient autrefois
distinctes : dégénérescence strio-nigrique, atrophie
oligo-ponto-cérébelleuse sporadique, Maladie de Shy-Drager
et hypotension orthostatique idiopathique.

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Chapitre A

- la dégénérescence cortico-basale (DCB)


La DCB est rare et représente 1 % des syndromes
parkinsoniens. Elle apparaît en général au cours
de la sixième décennie.
- la démence à corps de Lewy diffus (DCLB)
Les critères retenus pour cette affection,
sans répondre à un consensus établi, sont
l’association de troubles cognitifs fluctuants,
d’hallucinations, d’un syndrome parkinsonien
présentant une sensibilité particulière
aux neuroleptiques et de chutes répétées.

■ Évolution clinique
Comme beaucoup d'autres troubles
neurologiques, la Maladie de Parkinson
est chronique, évolutive et pour le moment
incurable.
Bien qu'à des stades plus avancés la maladie
puisse s'accompagner de confusion mentale
ou de démence, la plupart des parkinsoniens
gardent leurs facultés intellectuelles. Ils sont
souvent confrontés à des incapacités croissantes,
ce qui peut contribuer fréquemment à l'ennui,
à l'isolement social ou à une dépression.
15 % des parkinsoniens ne répondent pas aux
traitements classiques.

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LA MALADIE DE PARKINSON

85 % des patients répondent selon le profil suivant :


• 1/3 connaît une amélioration durable et stable pendant
des années. Parfois cet état dure plus de 30 ans.
• 1/3 connaît une phase qualifiée de "lune de miel" où le
patient se porte beaucoup mieux suivant la mise en cours
du traitement. Après 5 ans environ, le patient entre dans
des difficultés progressives.
• 1/3 connaît un léger mieux puis les problèmes reviennent
très vite avec les symptômes bien connus et l'évolution
devient grave.
92 % des parkinsoniens sont invalides sur le plan moteur
après 8 ans de maladie. Même dans les cas les plus
favorables, les patients sont touchés par un handicap majeur
au bout d'une dizaine d'années.
Chez 20 % des malades, on assiste à une détérioration
intellectuelle qui peut aboutir à une démence proche
de la Maladie d'Alzheimer.

■ Critères de pronostic
• Le premier critère étudié est le temps pendant lequel
le malade peut supporter de ne pas recevoir de L-Dopa.
Les patients qui peuvent supporter une durée plus longue
de maladie sans traitement, entrent en invalidité
plus tardivement.

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Chapitre A

• Le deuxième critère est l'âge de début


de la maladie. Globalement, plus l'entrée
dans la maladie est tardive, moins bon est
le pronostic. Les malades jeunes réagissent
mieux au traitement.
• La forme juvénile de la maladie (apparition
avant 21 ans) : le risque de mortalité est trois
fois supérieur à celui des autres parkinsoniens.
• La gravité de la maladie peut être envisagée
en fonction de la nature du premier symptôme.
• Le tremblement : 90 % des patients réagissent
au traitement. La moyenne de survie est
de 14 ans. Il s'agit de la véritable maladie
de Parkinson. La mort est provoquée par
une pneumonie par aspiration, une embolie
pulmonaire ou des complications similaires
d’une immobilisation de longue durée.
• La marche : le traitement n'a pas d'action
dans 30 % des cas. Dans ce cas, il s'agit
souvent d'une maladie dégénérative encore
plus sévère que la Maladie de Parkinson.
• La bilatéralité d'emblée évoque une évolution
sévère.

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LA MALADIE DE PARKINSON

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Chapitre B

LES FACTEURS DE RISQUE.

Rien dans l'aspect des individus,


dans leur comportement, dans leurs
caractéristiques personnelles ne peut
présager une Maladie de Parkinson.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ La Maladie de Parkinson dite idiopathique


◗ Les facteurs favorisant la MPI

- la génétique
Bien que plus de 90 % des cas de MPI semblent
sporadiques, des arguments de plus en plus nombreux
permettent de penser que des facteurs génétiques jouent
un rôle dans cette maladie.
L'existence de formes familiales de la Maladie de Parkinson
ne fait plus de doute. Elle a été confirmée ces dernières
années par la description de grandes familles avec vérification
anatomique du diagnostic et son examen systématique.
Leur présentation clinique et leur évolution semblent
relativement homogènes.
Leur mode de transmission génétique est presque toujours
compatible avec un modèle autosomal dominant.
Une localisation de l'anomalie génétique est identifiée
en 4 q 21-23.
Une autre forme génétique vient d'être mise en évidence
consistant en une mutation des locus PARK porté
par le chromosome 6.

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Chapitre B

Mode de
Locus Gène
transmission

Autosomique
PARK 1 ␣ - synucléine Dominant

Autosomique
PARK 2 parkine
Récessif

triplication de
PARK 4 AD
␣ - synucléine

PARK 5 UCHLI AD

PARK 7 DJ-P AR

PARK Mutation AD
inconnu
3,4,6,8,9 et AR
Gène de
susceptibilité
PARK 10 inconnu
pour un défaut
tardif

Toutes ces mutations affectent l’ ␣ - synucléine


ou son traitement biochimique, directement ou
indirectement. L’identification de ces mutations
ou d’autres mutations révèle des éléments
importants qui permettent d’affiner les corrélations
entre le génotype et le phénotype.

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LA MALADIE DE PARKINSON

- le monde rural
Une certaine prédominance de la maladie chez les ruraux
permettrait de mettre en cause l’eau de source et le mode
de vie.
Des chercheurs américains sont parvenus à créer un Parkinson
expérimental chez des rats par des injections répétées
de roténone, un pesticide organique couramment utilisé
par les jardiniers. Une dégénérescence des neurones
dopaminergiques nigrostriataux a bien été observée.
- les hydrocarbures
Les solvants :
• auraient un rôle étio-pathogènique dans la survenue
de la maladie ;
• provoqueraient un début plus précoce de cette affection ;
• provoqueraient une évolution sévère.
- le fer
Une augmentation de la concentration en fer dans la substantia
nigra des parkinsoniens accompagne la destruction des neurones
dopaminergiques de cette région. Nous ne savons pas
s'il s'agit d'une des causes de leur mort ou de ses conséquences.
La ferritine joue un rôle clef dans le processus.
- le thé
Le thé favoriserait l'apparition de la maladie ; mais
d'autres études sont en cours pour valider ou non
la relation consommation de thé-Maladie de Parkinson.

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Chapitre B

- le stress oxydatif
Il jouerait un rôle dans la parthenogénèse
de la Maladie de Parkinson et notamment
dans la mort cellulaire de la substance noire.
- le NO (oxyde nitrique)
Le NO peut réagir avec l'oxygène ou l'anion
superoxyde pour donner naissance au
peroxydenitrite. Cette molécule très oxydante
peut amener à des modifications cellulaires
responsables de dégénérescence et notamment
il peut être mis en cause dans les affections
neurodégénératives centrales ou périphériques.
- l'origine virale
Selon une étude britannique de 1997, la plupart
des sujets parkinsoniens auraient des troubles
de l'olfaction, et à l'autopsie, des anomalies
au niveau des bulbes olfactifs. Une hypothèse
découle de ces résultats : la maladie pourrait
être déclenchée par un virus pénétrant par voie
nasale.
- la constipation
Il existerait un lien très fort entre la constipation
et l'affection neurodégénérative. Certains
chercheurs pensent que la constipation
représente un signe précoce de la maladie ou
plutôt un marqueur de la maladie lié à d'autres
facteurs de risque. Exemple, une constipation
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LA MALADIE DE PARKINSON

rebelle aux laxatifs pourrait servir de marqueur à condition


de retrouver d'autres facteurs comme des antécédents familiaux.
Les USA sont plus touchés que la France en ce qui concerne
la Maladie de Parkinson.
La concentration de certaines technologies ou de certaines
industries serait-elle en cause ?
◗ Les facteurs réduisant le risque de MPI
- le traitement hormonal substitutif de la ménopause ou THS
Le TSH serait susceptible de prévenir la Maladie
de Parkinson : les taux élevés d'oestrogènes auraient un rôle
protecteur. De plus, les femmes porteuses de l'affection
et qui avaient bénéficié d'un THS, auraient des performances
aux tests de mémorisation verbale nettement supérieures
à celles qui n'avaient pas suivi ce traitement.
Les recherches du National Institute of Health (NIH) ont
par ailleurs montré que les oestrogènes du THS pouvaient
augmenter l'absorption de la lévodopa prescrite.
- l'alcool
Une légère consommation d'alcool protégerait de la
Maladie de Parkinson.
- le café
La prise de quantité importante de café et de caféine est
associée à une incidence significativement inférieure
de Maladie de Parkinson.

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Chapitre B

- le tabac
Des études suggèrent un effet protecteur du
tabagisme sur le développement de la maladie
probablement dû à l'action de la nicotine
sur les concentrations de dopamine dans
le cerveau. Le risque serait diminué de moitié.

■ Les syndromes parkinsoniens secondaires

◗ Toxiques
- neuroleptiques
Cause très fréquente de syndrome parkinsonien,
les neuroleptiques sont des antagonistes
dopaminergiques. Ils bloquent les récepteurs
post-synaptiques des voies dopaminergiques.
Tous les neuroleptiques sont concernés
mais plus particulièrement les phénothiazines
et les butyrophénones.
- intoxication par l'oxyde de carbone
Le syndrome parkinsonien apparaît après une
intoxication sévère. Son pronostic est sombre.
- intoxication par le manganèse
C'est une intoxication professionnelle chez
les mineurs dans les mines de manganèse.

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LA MALADIE DE PARKINSON

- noix de cycade (île de Guam)


Il s'agit d'une association de Maladie de Parkinson et
de sclérose latérale amyotrophique. Cette affection serait liée
à la présence de toxine dans l'île provenant de la noix
de cycade.
Un fort taux d'aluminosilicates a été aussi relevé dans
cet endroit. Cette pathologie aurait tendance à régresser.
- la N-MPTP (n-méthyl 1,2,3,4 tétrahydropyridine)
C'est un produit dérivé de la synthèse d'un type d'héroïne
illégale qui peut provoquer l'apparition d'un syndrome
parkinsonien chez un certain nombre de drogués.

◗ Affections neurologiques dégénératives


- démences
Dans certaines d'entre elles, on peut rencontrer une rigidité
extrapyramidale (Maladies Alzheimer, Creutzfeldt Jakob…)
- dégénérescences systématisées
Un syndrome extrapyramidal se voit dans certaines maladies
avec dégénérescences cérébelleuses.
- syndrome de Shy-Drager
Ce syndrome rare se manifeste par des troubles neuro-
végétatifs avec possibilité de manifestation parkinsonienne.
Le pronostic est sombre et le traitement est inefficace.

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Chapitre B

- Maladie de Wilson ou dégénérescence


hépatolenticulaire
Tout syndrome parkinsonien chez un sujet jeune
(avant 40 ans) doit faire évoquer ce diagnostic.
◗ Autres pathologies
- tumeurs cérébrales
Rares, le diagnostic est confirmé par IRM.
- syndrome parkinsonien d'origine vasculaire

- syndrome parkinsonien post encéphalitique


- syndromes parkinsoniens post traumatiques
Ils peuvent survenir après des traumatismes
crâniens importants (syndrome du boxeur).

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LA MALADIE DE PARKINSON

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Chapitre C

DIAGNOSTIC.

Le diagnostic de la Maladie de Parkinson


est clinique, la certitude reposant
sur des données autopsiques. La mise
en évidence de marqueurs, peut-être
génétiques, serait la bienvenue.

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LA MALADIE DE PARKINSON

L'évolution des connaissances cliniques et


anatomo-pathologiques sur la Maladie de Parkinson
idiopathique et les autres syndromes parkinsoniens a permis
de mieux cerner les critères diagnostiques de ces différentes
entités.
Dans les années à venir, la génétique devrait probablement
nous conduire à des révisions nosologiques. La distinction
entre la Maladie de Parkinson idiopathique et les autres
syndromes parkinsoniens peut être difficile, notamment
au début de la maladie.

■ La Maladie de Parkinson idiopathique


◗ Symptomatologie

- les troubles moteurs


Ils se manifestent par la triade classique : tremblement,
rigidité et akinésie. C'est la forme la plus fréquente mais
des formes akinéto-rigides ou seulement tremblantes
ne sont pas rares.
Le tremblement est de repos, régulier (4 à 8 cycles/seconde)
majoré par l'émotion, la fatigue et l'épreuve du calcul
mental. Il touche surtout les membres supérieurs, parfois
les membres inférieurs. Il diminue dans les gestes
volontaires et disparaît pendant le sommeil.
La rigidité est la perte du réflexe de posture : le tronc est fixé
en flexion et la tête à demi fléchie comme les membres. Cette
rigidité peut céder par à-coups (aspect de la roue dentée).

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Chapitre C

L'akinésie est la perte de l'initiation et


de l'automatisme du geste. Les gestes
deviennent plus rares. Le balancement des bras
disparaît à la marche. La parole diminue.
L'élocution devient difficile avec une tonalité
moindre. Le visage se fige avec une nette
diminution du clignement des paupières.
La marche est ralentie. Le visage est impassible,
la bouche entrouverte, clignant rarement
des yeux.
- les troubles psychiques
Ils ne font pas partie de la définition de
la maladie mais ils ne sont pas rares.
• Lenteur d'idéation : véritable akinésie
psychique ;
• État dépressif de gravité variable dont l'origine
tient à la fois au déficit dopaminergique
et à la réaction du patient vis-à-vis
de ses difficultés motrices.
• Détérioration intellectuelle progressive surtout
dans les formes akinéto-rigides de la maladie
qui débute plus volontiers à un âge tardif.
• Troubles psychiques aigus : bouffées
confusionnelles et crises d'anxiété souvent
induites par le traitement, assez bien
améliorées par les anxiolytiques.

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LA MALADIE DE PARKINSON

Le syndrome démentiel survient après plusieurs années


d'évolution et de traitement. Il est de type sous-cortico-frontal.
Les troubles mnésiques sont caractérisés par une altération
de récupération. La spécificité de la démence est discutée
dans la Maladie de Parkinson. Il pourrait s'agir dans certains
cas d'un processus alzheimerien associé, ou, dans d'autres
cas, d'une maladie à corps de Lewy.
- autres manifestations
Les plus courantes sont : douleurs, hyper salivation, sudation
excessive, troubles de l'écriture, hallucinations visuelles
et auditives, hypotensions orthostatiques par diminution
de terminaisons nerveuses noradrénergiques cardiaques,
troubles olfactifs du fait du déficit en neurotransmetteurs.

◗ Critères cliniques

Les critères cliniques habituellement retenus dans la littérature


sont les trois signes cardinaux de la maladie : tremblement
de repos, bradykinésie, rigidité. À ceux-ci, s'ajoutent
l'asymétrie, l'absence de signes atypiques, l'absence d'autres
étiologies et une réponse marquée à la L-dopa.
Le tremblement, l'asymétrie des symptômes et à un moindre
degré le syndrome akinéto-rigide possèdent les meilleures
valeurs prédictives positives. La combinaison de ces trois
signes, associés à un début asymétrique et à l'absence de
signes atypiques, augmente la valeur prédictive positive à 90 %.

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Chapitre C

La réponse clinique à la L-dopa donne une


valeur prédictive positive à elle seule de 78 %
en cas d'efficacité sur les symptômes.
Le diagnostic de Maladie de Parkinson
idiopathique est à remettre en cause à tout
moment. Il est à adapter aux caractéristiques
évolutives de la maladie et peut se faire
en trois étapes :
• Au début de la phase symptomatique,
les critères ayant une valeur prédictive élevée
doivent être privilégiées. L'absence de signes
atypiques doit être vérifiée. A ce stade dit
" de novo " le critère pharmacologique
(réponse à la L-dopa) n'a guère de valeur
significative. En cas de doute diagnostique,
des examens complémentaires peuvent être
réalisés.
• Après un délai de 3 à 5 ans, la réponse
pharmacologique devient un critère utilisable
si l'amélioration des symptômes est
supérieure à 50 % (score moteur de l'Unified
Parkinson's Disease Rating Scale ou UPDRS)
en utilisant un traitement dopaminergique à
doses suffisantes.

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LA MALADIE DE PARKINSON

• Après une dizaine d'années d'évolution, la réponse


pharmacologique positive est confirmée et s'accompagne
souvent de dyskinésies et de fluctuations motrices.

◗ Examens Complémentaires

Quel que soit le stade de la maladie, les examens


complémentaires n'apportent pas actuellement
de contribution significative au diagnostic positif
de la Maladie de Parkinson idiopathique.
Cependant, certains d'entre eux, tels que les examens
biologiques à la recherche d'une Maladie de Wilson,
l'imagerie cérébrale, les explorations urodynamiques,
les examens électro-physiologiques ou les tests
neuro-psychologiques, peuvent être demandés s'il existe
un doute suggérant un autre diagnostic.

■ Autres signes parkinsoniens dégénératifs


◗ La paralysie supranucléaire progressive

Le diagnostic initial en est difficile et se fait en moyenne


après 3 ans d'une évolution progressive.
- critères cliniques
Les deux meilleures variables prédictives positives sont une
atteinte marquée de la verticalité des mouvements oculaires
et une instabilité posturale avec chutes précoces

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Chapitre C

particulièrement évocatrices si celles-ci


surviennent dès la première année d'évolution.
Les autres signes cliniques fréquemment
rencontrés dans la paralysie supranucléaire
progressive sont, par ordre de fréquence
décroissante : un syndrome parkinsonien
à prédominance axale, dysarthrie, syndrome
sous-cortico-frontal, dystonie du cou, troubles
de la déglutition avec fausses routes.

◗ Examens complémentaires

• L'enregistrement des mouvements oculaires


est utile pour objectiver un ralentissement
infra clinique des saccades.
• Les tests neuropsychologiques permettent
de révéler ou de confirmer l'existence
d'un syndrome sous cortico-frontal.
• L'IRM cérébrale ne montre pas de signe
spécifique.

◗ Les atrophies multisystématisées

Les atrophies multisystématisées sont


les syndromes parkinsoniens les plus fréquents
après la Maladie de Parkinson idiopathique.
- critères cliniques
Le tableau clinique complet se traduit par

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LA MALADIE DE PARKINSON

la combinaison de signes parkinsoniens dysautonomiques


(hypotension orthostatique et troubles génito-sphinctériens),
cérébelleux et pyramidaux.
L'association d'un syndrome parkinsonien répondant
peu ou pas à la L-Dopa (après 3 ans d'évolution) avec
une dysautonomie précoce et sévère, en l'absence
de troubles cognitifs, possède une valeur prédictive positive
et forte. Il existe souvent des formes où prédomine initialement
l'un des signes suivants : syndrome akinéto-hypertonique,
syndrome cérébelleux ou dysautonomie.
- examens complémentaires
Les explorations urodynamiques peuvent objectiver
une hypoactivité du muscle vésical, contrairement à ce
qui est observé dans la Maladie de Parkinson idiopathique.
L'imagerie cérébrale montre parfois des signes, mais ils sont
inconstants et tardifs.

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Chapitre C

◗ La dégénérescence cortico-basale.

Elle représente 1 % des syndromes parkinsoniens.


- critères cliniques
Ils consistent en un syndrome parkinsonien
marqué par la rigidité, l'asymétrie,
la non-réponse au traitement dopaminergique,
une apraxie, des mouvements anormaux
(dystonie, myoclonies), auxquels s'ajoute
souvent une démence sous corticale au cours
de l'évolution.
- examens complémentaires
Ils sont peu contributifs au diagnostic.

◗ La démence à corps de Lewy diffus

Les principaux critères cliniques


(non consensuels) retenus pour cette affection
sont des troubles cognitifs fluctuants,
des hallucinations et un syndrome parkinsonien.

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LA MALADIE DE PARKINSON

38
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Chapitre D

TRAITEMENTS ET PERSPECTIVES.

Il n'existe actuellement aucun traitement


curatif des syndromes parkinsoniens
dégénératifs. Le but du traitement est
de maintenir les fonctions physiologiques,
une qualité de vie et d’éviter
les complications induites
par les médicaments.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ Le traitement
Le traitement antiparkinsonien n'agit pas sur la cause de
la maladie, mais sur ses conséquences. La décision de traiter
et le choix du traitement dépendent de trois principaux
paramètres :
• la forme neurologique
• l'âge du patient
• l'analyse du retentissement fonctionnel et du handicap.

■ Les échelles d'évaluation


◗ L’effet ON-OFF
L’effet on-off correspond à l’exacerbation des fluctuations
motrices. La phase « on » est l’état de bien-être moteur et
la phase « off » l’état de retour des symptômes parkinsoniens.
Le véritable effet on-off signifie que le changement d’un état
à un autre se fait brutalement en quelques secondes.
L’invalidité motrice est très importante en phase off
et le déclenchement de ces fluctuations est imprévisible.
Il faut apprendre au malade à les identifier.

◗ Les échelles d’évaluation


Elles permettent une évaluation initiale de l’état du patient.
Elles sont aussi utilisées lors de la surveillance, d’où l’intérêt
de leur réalisation correcte, de leur enregistrement, et
de la mise à disposition du patient et de son accompagnant
du résultat.

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Chapitre D

- la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale


(UPDRS)
La durée d’une évaluation correcte est d’au
moins 20 minutes, celle-ci devant être réalisée
en plein on et en plein off.
La Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS) est l’outil global le plus utilisé
et le mieux validé. Il s’agit d’une échelle
multidimensionnelle divisée en 6 sections :
• I : état mental, comportement atypique ;
• II : activités de la vie quotidienne (on/off) ;
• III : examen moteur (on/off);
• IV : complications du traitement : dyskinésies,
fluctuations, dysautonomie… ;
• V : stades de Hoehn et Yahr de I à V
en fonction des manifestations cliniques ;
• VI : échelle de Schwab et England qui évalue
la capacité du patient pour les actes de la vie.
- les autres échelles
L’UPDRS, du fait de ses critères principalement
d’évaluation motrice, doit être complétée par :
• les échelles neuropsychologiques : échelles
MMS et BREF (batterie rapide d’efficience
frontale) ;

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LA MALADIE DE PARKINSON

• les échelles d’humeur : échelle de Hamilton et échelle


de MADRS ;
• les échelles de qualité de vie ;
• les échelles de dyskinésies ;
• les échelles de dysarthrie ;
• les échelles de déglutition ;
• le test TIMED « Up & Go » dont les résultats permettent
d’évaluer le risque de chute (échelle utilisée en gériatrie,
non spécifique de la Maladie de Parkinson).
Recommandations : les échelles d’évaluation ne remplacent
pas un interrogatoire et un examen clinique bien mené.
Elles aident au suivi du patient et à l’évaluation
des différentes thérapeutiques mises en œuvre.

■ Traitement médical
Le traitement médical de la Maladie de Parkinson
idiopathique a pour principaux objectifs de corriger
les symptômes, en particulier moteurs, d'atténuer leurs
conséquences sur la vie personnelle et sociale du patient
et d'augmenter son espérance de vie.

◗ Les traitements symptomatiques

- L-dopa
Le remède classique repose sur l'administration d'un
précurseur de la dopamine, la L-dopa, capable de franchir

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Chapitre D

la barrière hématoencéphalique qui protège


le cerveau de la pénétration intempestive
de certaines molécules circulant dans le sang.
Dans le cerveau, la L-dopa se transforme en
dopamine.
L'adjonction d'un inhibiteur de la décarboxylase
périphérique : benzérazide dans MODOPAR
ou la carbidopa dans SINEMET diminue
la conversion de la L-dopa en dopamine avant
son transport dans l'encéphale, améliorant
sa tolérance et sa bio-disponibilité.
En dehors de la forme standard, il existe
des formes à libération prolongée, des formes
dispersibles et rapidement une forme soluble
qui devrait améliorer la bio-disponibilité
du produit.
La L-dopa a largement fait la preuve
de son efficacité à long terme et la sensibilité
des symptômes à la dopathérapie constitue
même un critère de diagnostic positif.
Cependant des complications motrices, souvent
sévères, à type de fluctuations motrices
et de dyskinésies (mouvements anormaux),
apparaissent dans 86 % des cas après la période
de " lune de miel ".

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LA MALADIE DE PARKINSON

- les agonistes dopaminergiques


Ce sont des molécules capables de stimuler directement
les récepteurs dopaminergiques, reproduisant ainsi l'effet
de neurotransmetteur physiologique, la dopamine. Ils ne
contiennent pas de dopamine mais miment son action.
Les agonistes dopaminergiques commercialisés en France sont :
• la bromocriptine : PARLODEL
• le lisuride : DOPERGINE
• le péribédil : TRIVASTAL
• le ropinorole : REQUIP
D'autres molécules sont disponibles récemment :
le pergolide (CELANCE), la cabergoline, le pramipexole…
L'apomorphine (APOKINON) occupe une place particulière
en raison de son mode d'utilisation par voie sous cutanée :
il agit ainsi plus rapidement en phase off.
Dans l'ensemble, les essais thérapeutiques ont montré
que les agonistes dopaminergiques utilisés à long terme
en monothérapie, n'exposent pas au risque de fluctuations
d'effet et de dyskinésies. Ces avantages sont contrebalancés
par deux limites principales : les agonistes sont moins bien
tolérés chez les personnes âgées que la L-dopa
et ils apparaissent moins efficaces.
Ils diffèrent entre eux par leur structure et par leur affinité
plus ou moins spécifique pour un ou plusieurs types de
récepteurs dopaminergiques et par leur pharmacocinétique.

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Chapitre D

Aucune étude ne permet d'affirmer avec


un niveau de preuve suffisant la supériorité
d'efficacité de l'un par rapport aux autres.
- les médicaments d’appoint
Ces médicaments sont dits d’appoint, car ils
possèdent une activité mineure comparée
à celle de la L-DOPA ou des antagonistes
dopaminergiques.
• La sélégiline : DEPRENYL et OTRASEL
C'est un inhibiteur de la monoamine oxydase B
(MAO B), l'une des enzymes du catabolisme
de la dopamine. Elle ralentit la dégradation de
la dopamine, endogène ou formée à partir de
la L-dopa administrée au patient. La sélégiline
possède un faible effet symptomatique
antiparkinsonien en monothérapie. Associée
à la L-dopa, elle en potentialise l'effet.
L’OTRASEL est une forme nouvelle de
la sélégiline.
• Les anticholinergiques
Ils sont efficaces sur le tremblement. Ils peuvent
être prescrits chez des sujets jeunes dont les
fonctions cognitives sont normales. Il s’agit de
l’ARTANE, le PARKINANE, l’AKINETON et
le LEPTIKUR. Ils s’opposent à la transmission

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LA MALADIE DE PARKINSON

cholinergique dont le neurotransmetteur est l’acétyl-choline


qui permet le fonctionnement autonome des viscères.
Ils ne sont pas sans risque.
• L'amantadine : MANTADIX
Son action antiparkinsonienne modérée et souvent
transitoire s'exerce sur l'akinésie et l'hypertonie.
Elle peut être à l'origine d'un état confusionnel.
Il semble potentialiser la neurotransmission
dopaminergétique.
• Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase
(ICOMT).
L'endocapone (COMTAN), qui ne passe pas la barrière
hémato-encéphalique, doit donc être prescrite
simultanément avec la L-dopa; elle augmente ainsi
la biodisponibilité de la dopamine cérébrale.
- les complications
Après une période de " lune de miel " plus ou moins longue,
la Maladie de Parkinson idiopathique s'aggrave du fait
de la survenue de troubles moteurs " dopa-induits " et de
signes propres à la maladie le plus souvent " dopa-résistants ".
• Les complications dues à l’évolution de la maladie
- les fluctuations motrices :
Elles sont annoncées par l'apparition d'une akinésie du
réveil et d'une akinésie de fin de dose. Elles deviennent
ensuite plus soudaines, plus intenses et imprévisibles
(phénomènes on/off).

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Chapitre D

- les dyskinésies :
Il convient d'optimiser la dopathérapie pour
tendre vers une stimulation dopaminergique
régulière. On peut aussi adjoindre
à la L-dopa d'autres traitements décrits
précédemment.
- l'instabilité posturale et l'enrayage
cinétique (" freezing ").
Ce sont les causes les plus fréquentes de
chutes. Dopa-résistants, ils surviennent chez
des patients dont la maladie est ancienne.
• Les dysautonomies
Elles sont difficiles à prendre en charge car
elles peuvent être aggravées ou au contraire
améliorées par les traitements antiparkinsoniens.
Elles peuvent aussi être le fait de traitements
intercurrents.
- l'hypotension orthostatique :
Elle est souvent iatrogène et, est la plupart
du temps, compensée par des mesures
simples (augmentation d'apports sodés…).
- les troubles urinaires :
Il s'agit de pollakiurie mais il faut essayer
de faire la part d'éventuelles affections
associées.

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LA MALADIE DE PARKINSON

- les troubles sexuels : souvent l'impuissance ;


- les troubles digestifs : constipation et dysphagie ;
- l'hypersalivation et l'hypersudation.
• Les troubles thymiques et cognitifs
La dépression survient à un moment ou à un autre
de l'évolution chez 50 % des parkinsoniens. Les troubles
cognitifs s'observent dans 20 à 30 % des cas dans les formes
évoluées. Ces troubles n'ont pas de traitement spécifique.
Cependant, cette psychose pourrait justifier si besoin est,
de clozapine sous surveillance.
• Les troubles du sommeil
• Les douleurs
Elles accompagnent tous les stades de la maladie.
Elles sont souvent secondaires à des problèmes articulaires,
ou périarticulaires, ou liées à des fluctuations motrices
ou sensitives. Elles sont souvent améliorées
par l'optimisation du traitement antiparkinsonien.

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Chapitre D

■ Rééducation et réadaptation :
la kinésithérapie
La rééducation occupe une place majeure dans
la vie du patient parkinsonien.
Le type et le moment de la rééducation sont liés
au projet thérapeutique dans son ensemble,
en fonction du stade évolutif.

◗ La rééducation motrice
Au premier stade de la maladie, le maintien des
activités par l'incitation aux exercices physiques
réguliers permet de développer des capacités
respiratoires, de mobilité, d'équilibre et de posture.
À un stade plus avancé, on doit s'efforcer
de pallier l'atteinte de la motricité automatique
et solliciter la motricité volontaire : préparation
mentale, concentration sur la tâche, décomposition
des gestes complexes en séquences.
• en phase on les techniques restent proches
de celles du premier stade.
• en phase off, l'accent est mis sur la gestion
des inconforts et des insécurités liés
au quotidien.
Au stade de perte d'autonomie, l'indication
comporte des manœuvres de nursing
et de prévention des complications de décubitus.

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LA MALADIE DE PARKINSON

◗ Les troubles de la parole


Ils sont fréquents, parfois précoces. Ils entraînent un retrait
social du patient.
Différentes techniques de rééducation ont été proposées,
à la fois respiratoire et laryngée.

◗ Les troubles de la déglutition


Ils sont plus rares et plus tardifs. Ils peuvent concerner toutes
les étapes de la déglutition. Il n'existe pas de prise en charge
spécifique.

◗ Les troubles de l'écriture


La micrographie est un signe presque constant dans
la Maladie de Parkinson. Il en est même souvent le premier
signe qui alerte le patient.
Le principe général de la rééducation consiste à renforcer
l'acte volontaire pour tenter de suppléer les automatismes.
Le premier temps de la rééducation s'efforce de redonner
aux membres supérieurs l'amplitude des mouvements de
l'épaule, du coude, du poignet de la main. Ensuite vient
la rééducation du graphisme.

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Chapitre D

■ Traitements chirurgicaux
Les techniques de stimulation cérébrale
profonde (SCP) ont pris le pas sur les techniques
lésionnelles, qui peuvent cependant être
indiquées dans certains rares cas particuliers
(pallidectomie).
La SCP consiste en l’application d’une stimulation
électrique permanente à haute fréquence
à des cibles sous-corticales, grâce à
des électrodes implantées par chirurgie
stéréotaxique et reliées à un (des) stimulateur(s)
implanté(s) en sous-cutané.
Le plus fréquemment, il s’agit d’une stimulation
bilatérale des noyaux sous-thalamiques qui agit
sur l’akinésie, la rigidité, le tremblement,
la dysphonie du off. Ce traitement permet
une réduction du traitement dopaminergique
et de fait améliore aussi les dyskinésies
dopa-induites.
Dans des cas particuliers, d’autres cibles uni
ou bilatérales peuvent être proposées tels
le noyau ventral intermédiaire du thalamus en
cas de tremblement prédominant ou le globus
pallidus interne en cas de dyskinésies importantes.

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LA MALADIE DE PARKINSON

La SCP s’applique à un nombre relativement restreint


de patients :
• sujets chez lesquels un grand tremblement non contrôlé
par le traitement représente l’essentiel de la symptomatologie ;
• sujets présentant des fluctuations motrices majeures
avec des blocages prolongés et des dyskinésies sévères ;
• Maladie de Parkinson idiopathique évoluant depuis plus
de 5 ans ;
• absence de détérioration cognitive et/ou de troubles
psychiatriques non contrôlés ;
• persistance d’une bonne sensibilité à la L-dopa, qui est
un critère essentiel dans la sélection, tremblement excepté ;
• âge inférieur à 75 ans, de préférence moins de 70 ans ;
• absence de contre-indications à la chirurgie et à l’anesthésie
générale ;
• absence de contre-indications révélées par l’IRM cérébrale
(séquelles d’AVC, malformations vasculaires, atrophie
cérébrale majeure).
La qualité du contexte socio-familial est un facteur de réussite,
car la prise en charge du patient, quel que soit le bénéfice
de l’opération, restera lourde.
La chirurgie stéréotaxique est une voie de recours efficace
dans le traitement des troubles moteurs sévères de la MPI
évoluée avec les complications motrices lévodopa induites

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Chapitre D

et des tremblements rebelles, mais elle est sans


effet sur les autres manifestations de la maladie
(chutes, freezing, dysarthrie sévère).
Comme toute chirurgie, cette intervention
comporte des risques dont les patients doivent
être avertis. La mortalité est inférieure à 1 %.
La morbidité chirurgicale est relative
aux complications hémorragiques avec déficit
neurologique postopératoire (2 à 3 %),
infectieuses (5 %) et mécaniques pouvant
conduire à des interventions supplémentaires
(déconnexions du matériel, fractures
de l’électrode, érosion cutanée…).
D’autres effets indésirables, en rapport avec
le SCP ou des modifications du traitement
médicamenteux ont été rapportés : troubles
du comportement et de l’humeur, troubles
neuropsychologiques, dysarthrie parfois sévère,
troubles de l’équilibre, prise de poids…
Les ultrasons, les champs magnétiques
et l’utilisation de la diathermie sont à éviter,
car ils ont une incidence sur le système
de stimulation cérébrale profonde.

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LA MALADIE DE PARKINSON

En cas de contre-indication à la chirurgie, les traitements


par perfusion sous-cutanée d’apomorphine ou par
administration duodénale de lévodopa-carbidopa
représentent une alternative efficace.

■ La recherche
L'idéal, bien entendu, serait de traiter la cause même
de la maladie. Dans le cas présent, cela signifie faire en
sorte que la substance noire secrète assez de dopamine pour
empêcher les symptômes d'apparaître ou les faire disparaître.
Or, les chercheurs se heurtent à un obstacle de taille.
Les signes cliniques ne se manifestent que lorsque le taux de
dopamine a diminué d'au moins 70-80 %. Il suffit de réussir
à élever le taux de dopamine de quelques pourcents pour
corriger les symptômes.
Pour y parvenir, les recherches s'orientent essentiellement
dans plusieurs directions : la greffe de cellules embryonnaires,
la greffe de cellules génétiquement modifiées et la thérapie
génique, des médicaments plus performants
et des biomarqueurs pour un diagnostic précoce.

■ La greffe de cellules souches


Des chercheurs ont évalué le bénéfice d’une greffe de cellules
souches neurales humaines dans un modèle simien de Maladie

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Chapitre D

de Parkinson. Ils ont observé une amélioration


fonctionnelle et concluent que les interactions
entre l’hôte et les cellules greffées ont permis
ce bon résultat.
Ces interactions donneur receveur peuvent
produire de nouveaux bio équilibres parmi
les structures impliquées dans la Maladie
de Parkinson, ce qui est susceptible d’aboutir
à une restauration comportementale.
Les cellules souches neurales humaines ont
la capacité de répondre à un déficit en
dopamine, de plus le microenvironnement
peut influer sur la différenciation des cellules
souches neutres qui vont s’engager
vers une voie de phénotype dopaminergique.

■ Le rajeunissement des neurones


En bloquant un certain type de canal calcique
au moyen d’un inhibiteur calcique (isradipine),
des chercheurs ont constaté, in vitro, chez
la souris, que les neurones dopaminergiques
adultes de la substance noire retrouvent une
forme juvénile d’activité qui les rend plus
résistants aux toxines et les protège contre
la progression de la maladie.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ La thérapie génique
Il s’agit, à l'aide d'un vecteur, généralement un virus inactivé
et génétiquement modifié, d'introduire dans les neurones
du striatum un gène portant un facteur neurotrophique,
c'est-à-dire qui stimule la survie des neurones. Une fois
dans le striatum, le virus remonte jusqu'à la substance noire,
où le facteur neurotrophique accroît la survie et la différenciation
des neurones, et donc, la sécrétion de dopamine.
Ces travaux ont donné des résultats encourageants chez
le rat. Il reste toutefois à résoudre un certain nombre de
problèmes, en particulier celui de la toxicité et du maintien
de l'expression du vecteur viral. En outre, les facteurs
neurotrophiques n'agissent pas que sur les neurones
et peuvent provoquer, par exemple, la croissance inopinée
des vaisseaux sanguins aux conséquences désastreuses.
La thérapie génique doit encore être perfectionnée avant de
pouvoir entrer en phase clinique, ce qui devrait commencer
à se faire dans les cinq prochaines années.
Plus récemment, en 2007, une équipe américaine a lancé
un essai préliminaire de thérapie génique chez des personnes
souffrant de la Maladie de Parkinson évoluée. Ils ont transfecté
dans la région sous-thalamique le gène GAD aidant
à la synthèse du GABA (acide gamma-aminobutyrique)
par un vecteur viral.
Ils ont constaté une amélioration clinique sans effet secondaire
imputable à la thérapie génique.

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Chapitre D

■ Des cellules rétiniennes pour soigner


la Maladie de Parkinson
Les cellules rétiniennes situées dans la couche
profonde de la rétine sont dopaminergiques.
Elles peuvent être prélever sur des yeux
de cadavre et implantées dans le putamen
post commissural d’un parkinsonien. Malgré
quelques effets secondaires, il a été observé
une nette amélioration des scores moteurs,
des activités de la vie quotidienne
et de la qualité de vie.

■ Une enzyme, la sirtuine 2, pourrait fournir


une cible thérapeutique
Une nouvelle cible thérapeutique vient d’être
identifiée dans la Maladie de Parkinson, et peut
être dans d’autres maladies neurodégénératives
liées à l’agrégation de protéines anormales.
L’inhibition de la sirtuine 2 est capable
de réduire la toxicité de l’alphasynucléine et
de protéger les neurones dopaminergiques de
la mort cellulaire, tant in vitro que chez l’animal.

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ Diagnostic précoce par des biomarqueurs ?


Janvier 2007 : les travaux d’une équipe américaine pourraient
bien déboucher sur le développement du premier test
sanguin permettant le diagnostic précoce de la Maladie
de Parkinson. Il existerait en effet, plusieurs biomarqueurs
(environ 8 gènes) dont le niveau d’expression dans le sang
périphérique semble associé au risque de développer
la maladie neurodégérative.

■ Des modifications irréversibles sous L-Dopa


Février 2008 : des chercheurs ont étudié le protéome (ensemble
des protéines du striatum) et viennent de constater que lors
de la première prise de L-Dopa, des modifications cérébrales
irréversibles surviennent causant des dyskinésies.
Il faudrait dans l’avenir sélectionner les modifications
de protéines donnant ces effets. Ceci permettrait de mettre
au point des co-traitements.
Le 25 mars 2008 : une équipe américaine vient de démontrer
pour la première fois la possibilité de traiter des souris
parkisoniennes par clonage thérapeutique. Le noyau
des cellules prélevées sur des souris malades a été transféré
dans un ovocyte de souris, afin de générer des cellules
souches embryonnaires autologues, amenées à se différencier
in vitro en neurones dopaminergiques. Leur greffe chez
les souris malades a entraîné une amélioration significative
du Parkinson, sans réaction immunologique.

58
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Chapitre E

ASSURANCE.

La sélection médicale se fera


essentiellement sur l'historique
de la maladie, ses symptômes,
son traitement et la date du diagnostic.
De ces éléments découlera l’avis
du médecin d’assurance.

59
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LA MALADIE DE PARKINSON

■ Mortalité et Maladie de Parkinson


La date du début de l’affection, la réponse aux traitements,
les maladies opportunistes, l’âge du patient donneront
une idée de la mortalité de l’adhérent.
La mortalité s'est considérablement modifiée depuis
la dopathérapie. Cependant des études américaines montrent
que le risque décès est nettement accru chez les parkinsoniens
(X 2 environ). Il dépend notamment de l’âge, de l'état
neurologique et des posologies insuffisantes de lévodopa.

1,0

0,8

0,6
Survie

0,4

Non parkinsonnisme
0,2 Parkinsonnisme

0,0
0 2 4 6 8
Patients suivis sur 8 ans

La pneumonie reste la cause la plus fréquente de décès chez


le parkinsonien, précédant les accidents cardio-vasculaires
et cérébraux. Les cancers semblent être un risque très faible
de décès dans cette affection.

60
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Chapitre E

■ Handicap fonctionnel et dépendance


Pour mémoire :
15 % des parkinsoniens ne répondent pas
aux traitements classiques.
85 % des patients répondent selon le profil
suivant :
• 1/3 connaît une amélioration durable
et stable pendant des années.
Parfois cet état dure plus de 30 ans.
• 1/3 connaît une phase qualifiée de " lune
de miel " où le patient se porte beaucoup
mieux suivant la mise en cours du traitement.
Après 5 ans environ, le patient entre dans
des difficultés progressives.
• 1/3 connaît un léger mieux puis les problèmes
reviennent très vite avec les symptômes bien
connus et l'évolution devient grave.
En matière d'invalidité, le traitement
est un élément majeur du pronostic.
Il a été proposé des scores pour juger
de la gravité de la maladie :

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LA MALADIE DE PARKINSON

Score global de HOEHN et YAHR


Stade I : atteinte unilatérale sans déficit fonctionnel ;
Stade II : atteinte bilatérale sans troubles de l'équilibre ;
Stade III : premiers signes de modifications de la posture :
instabilité dans le 1/2 tour ou à la poussée les yeux fermés.
Il y a une certaine restriction de l'activité. Le travail reste
le plus souvent possible. Les patients ont une vie
indépendante et le handicap est léger à modéré.
Stade IV : maladie pleinement développée et handicapante.
La marche est possible sans tierce personne.
Stade V : confiné au lit ou en fauteuil roulant.

Scores sophistiqués : Score de MARKHAM et DIAMOND


(UCLASCALE)
Chaque symptôme a un score particulier dont la sommation
donne le résultat:
Facteurs : - Absent : 0
- Présent : 1
- Marqué : 2

Signes : - Rigidité : x 7
- Tremblement : x 5
- Akinésie : x 9
- Démence : x 8
- Troubles de la posture : x 3
- Dépression : x 5

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Chapitre E

- Séborrhée : x 2
- Sialorrhée : x 2
- Blepharospasme : x 1
- Masque facial : x 1
- Troubles de la marche : x 10
- Troubles de la parole : x 10
- Se lever de la chaise : x 5
- Écriture : x 5

Activités : - S'habiller : x 5
- Manger : x 7
- Sortir du lit : x 6
- Se retourner dans le lit : x 4
- Monter les escaliers : x 3
- Utiliser les toilettes : x 6
- Se baigner : x 6

Correspondances
UCLA HOEHN et YAHR
20 à 40 Stade I
41 à 70 Stade II
71 à 130 Stade III
131 à 200 Stade IV
201 à 220 Stade V

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LA MALADIE DE PARKINSON

■ Constitution du dossier de sélection


Eléments médicaux requis pour l’entrée en assurance.
Examen neurologique minutieux et détaillé.
Résultats des examens complémentaires si existants.
Le traitement passé et en cours.

■ Les principaux facteurs favorables


• L'âge de début précoce en soit est un facteur de bon
pronostic et serait corrélé, à condition que le traitement
soit précoce, à une meilleure réponse au traitement
et à une plus longue durée de l'efficacité du traitement.
• La réponse au traitement : la bonne réponse au traitement
sans détérioration de l'état clinique pendant au moins
3 ans et sans apparition d'effets secondaires invalidants
apparaît comme un élément favorable.
• La sémiologie clinique initiale : les formes unilatérales,
les formes tremblantes sans ou avec peu d'akinésie sont
de bon pronostic.
• L'absence d'évolutivité ou l'évolution lente en particulier
lorsque les signes de troubles de l'équilibre de l'axe
du corps sont absents restent de bons présages.

■ Les principaux facteurs défavorables


• L'âge au début de l'affection : il ne s'agit pas d'un critère
absolument péjoratif mais globalement plus l'entrée
dans la maladie est tardive moins bon est le pronostic.

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Chapitre E

• La non réponse au traitement par la DOPA


ou une réponse faible est un critère péjoratif.
En fait, une réponse complète doit faire
envisager une affection encore plus grave.
• La survenue précoce de complications
de la thérapeutique : dyskinésies,
effet " ON/OFF " est défavorable.
• L'existence d'épisodes confuso-hallucinatoires
au début de la maladie est très péjorative.
• La sémiologie clinique initiale et la rapidité
de l'évolution depuis le début de la maladie
est significative : un sujet qui aurait atteint
le stade III ou IV en un an ne peut être assuré.
• Les chutes fréquentes et le mauvais équilibre
de l'axe corporel : 36 % des sujets chuteurs
ont une forme grave.
• L'amaigrissement important au début
de la maladie serait également de mauvais
pronostic.
• L'existence de signe de Babinski au début
de la maladie.
• La dépression nerveuse associée : il s'agit
d'un critère controversé par les neurologues
mais retenu par les assureurs. Il semble
en effet que l'existence de manifestations
dépressives est plus fréquente chez les sujets
qui présentent une dépression mentale.

65
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LA MALADIE DE PARKINSON

Il s'agit d'un critère supplémentaire d'invalidité lorsque


la personne est déprimée chronique.
• La détérioration mentale commune des parkinsoniens qui
est faite avant tout des troubles de la mémoire,
de ralentissement de l'activité, des troubles de l'attention.
Cette détérioration est généralement légère ou moyenne
mais peu évolutive. Elle aggrave bien entendu de façon
considérable le pronostic fonctionnel.
Les facteurs de risques de cette détérioration sont :
- l'âge avancé
- l'installation rapide de l'akinésie
- la présence de troubles de l'équilibre
- la mauvaise réponse au traitement
- l'existence d'épisodes confusionnels
- la démence évolutive avec syndrome
aphaso-apracto-agnosique due à une association
d'une Maladie d'Alzheimer. L'existence d'une atrophie
cérébrale au scanner montre un déclin intellectuel.
■ Étude de la tarification médicale pour la garantie DÉCÈS
Cette maladie est détectée de plus en plus tôt, nous pouvons
donc être en sa présence lors d’un contrat d’assurance
classique
La durée du contrat sera déterminante pour l’acceptation et
sa tarification.

66
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Chapitre E

Attention : la Maladie de Parkinson peut occasionner


différents symptômes rhumatologiques : 58 %
ont des dorsalgies en majorité chroniques (95 %)
et permanentes (53 %).
Chez 36 % des parkinsoniens, les chutes sont
fréquentes, il faut en tenir compte pour
la garantie décès accidentel.

◗ Refus d’assurance
La perte complète d'autonomie et un début
de démence entraînent automatiquement
un refus d'assurance.

• forme juvénile de la maladie ;


• paralysie supranucléaire progressive (PSP) ;
• atrophies multisystématisées ;
• dégénérescence cortico-basale (DCB) ;
• démence à corps de Lewy diffus ;
• syndromes parkinsoniens suite à des affections
neurologiques dégénératives : syndrome
de Shy-Drager, Maladie de Wilson, tumeurs,
suites de pathologies vasculaires, cérébrales
ou de gros traumatismes.

◗ Groupe à faible risque


Ce sont les formes mineures de la Maladie
de Parkinson, le syndrome parkinsonien
iatrogène ou secondaire.

67
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LA MALADIE DE PARKINSON

La progression de la maladie semble plus lente chez les


patients présentant un tremblement comme premier symptôme.
Pour appartenir à ce groupe, il faut répondre aux critères
suivants :
• pas de dopathérapie ;
• pas de traitement dopaminergique au long court permanent ;
• aucun antécédent de chirurgie neuronale ;
• stade 1 ou 2 au score de HOEHN et YAHR ;
• pas plus de 70 points à l'UCLA SCALE ;
• tremblement localisé ;
• pas de rigidité ;
• aucune progression significative de la maladie au cours
des 3 dernières années ;
• ECG de repos normal ;
• pas de dépression.

◗ Groupe à risque modéré


La réponse au traitement est un élément majeur du pronostic.
La thérapie actuelle permet de gagner environ 5 années
entre le passage du stade I au stade III.
Pour appartenir à ce groupe, il faut répondre aux critères
suivants :
• une bonne réponse au traitement ou à la chirurgie
• stade III du score de HOEHN et YAHR : l'incapacité
commence souvent à ce stade

68
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Chapitre E

• pas plus de 130 points à l'UCLA SCALE


• état consolidé au cours des 3 dernières
années
• rigidité minime
• dépression limitée
• aucun signe de démence
• personne suffisamment autonome

◗ Groupe à risque important


Il existe une corrélation étroite et proportionnelle
entre le décès et la gravité d'une part
et la rapidité d'apparition des signes cliniques,
d'autre part.
L'état de dépendance et des signes de démence
sont les facteurs d'inaccessibilité à l'assurance.
L’appartenance à ce groupe dépendra
du médecin conseil qui évaluera :
• les facteurs de risques défavorables ;
• le handicap fonctionnel du proposant ;
• les différents symptômes observés ;
• la présence d'affections liées à la Maladie
de Parkinson.

◗ Garanties Incapacité et Invalidité


Compte tenu des symptômes essentiels de cette
maladie, ces garanties occasionnent un REFUS
immédiat.

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LA MALADIE DE PARKINSON

◗ Garantie Dépendance
La dépendance repose sur l’état psychique et somatique.
La médecine d’assurance n’y est pas encore très bien
familiarisée car ce stade difficile apparaît normalement
à des âges où traditionnellement elle n’intervenait pas.
La couverture est directement liée au handicap de
la maladie et secondaire à une accumulation de troubles.
La définition de la dépendance est en général l’état de celui
qui se trouve dans l’incapacité définitive d’accomplir seul,
sans l’assistance d’une tierce personne, l’ensemble des actes
de la vie courante : se lever, se déplacer, se laver, se vêtir,
s’alimenter.
La Maladie de Parkinson est dominée par le handicap
physique précoce.
Il est évident, que tout questionnaire comportant la notion
de cette affection ou d’une pathologie dont le diagnostic
est incertain par des symptômes voisins déclarés ou douteux
entraîne le REFUS de cette garantie.

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