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Pneumothorax spontané : diagnostic et prise en charge

Introduction :
Le pneumothorax correspond au passage d’air dans l’espace pleural normalement virtuel. Il est dit spontané en l’absence de facteur
causal traumatique ou iatrogénique. Le pneumothorax spontané peut être primitif (absence de lésions radiographiques et cliniques
décelables), ou secondaire à une atteinte pulmonaire préexistante.
Il provient de l’apparition d’une brèche permettant la communication entre le compartiment gazeux broncho-pulmonaire et la cavité
pleurale où existe une pression négative favorisant l’irruption brutale d’air et un collapsus du poumon adjacent. La brèche résulte de
la rupture de formations bulleuses dont 2 types sont classiquement décrits : les blebs et les bulles d’emphysème.
La tolérance et les conséquences d’un pneumothorax sont fonction de l’importance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-
jacent. L’évolution est le plus souvent favorable, mais peut constituer une urgence thérapeutique.

Diagnostic positif : Diagnostic de gravité :


Signes fonctionnels : Signes cliniques de gravité :
 Douleur thoraciq, intense, en coup de poignard,  Une IRA, parfois asphyxique avec dyspnée, polypnée,
augmentée par la toux et les mouvements. cyanose et impossibilité de parler ; hémithorax distendu ;
 Dyspnée, variable : polypnée superficielle ou dyspnée des signes de mauvaise tolérance hémodynamique :
majeure en cas de pneumothorax important. tachycardie > 120/min, signes d’insuffisance ventriculaire
 Toux quinteuse sèche, irritative droite ou hypotension artérielle doit faire évoquer un
Singes physiques : pneumothorax compressif.
Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre :  Une pâleur associée à une tachycardie doit faire évoquer
 Immobilité relative de l’hémithorax lésé un hémopneumothorax, lié à une rupture d’une bride.
 Abolition des vibrations vocales à la palpation Signes radiologiques de gravité : 5
 Hypersonorité à la percussion = tympanisme  Signes de compression = pneumothorax compressif :
 Abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation rétraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour
Radiographie de thorax en inspiration du hile + refoulement controlatéral du médiastin +
 Hyperclarté périphérique, sans trame vasculaire, limitée aplatissement de la coupole diaphragmatique ipsilatérale.
par un liseré fin (plèvre viscérale). Apical le plus souvent.  Bride pleurale,
 Le cliché en expiration forcée (dangereux en cas de  Niveau hydro-aérique (hémopneumothorax)
pneumothorax compressif ou bilatéral), jamais à demander  Pneumothorax bilatéral,
d’emblée, mais en cas de doute sur un pneumothorax  Anomalie du parenchyme sous-jacent.
minime localisé sur le cliché en inspiration.

Diagnostic différentiel :
Se pose devant un pneumothorax localisé ou minime :
 Au niveau de le base (gauche) : hernie diaphragmatique → refaire la radio avec sonde gastrique
 Au niveau du sommet ou axillaire : kyste aérien ou bulle.

Diagnostic étiologique :
Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique
 Le plus fréquent, en rapport avec la rupture d'une bulle sous-pleurale ou « bleb »
 Il se produit le plus souvent au repos chez un sujet jeune, masculin, longiligne, fumeur.
 Evolution le plus souvent bénigne ; poumon apparemment sain,
 La récidive est fréquente (d’autant que le tabagisme perdure) : 25 % dans les 2 ans et 50 % dans les 5 ans.
Pneumothorax spontané secondaire : en rapport avec 1 lésion parenchymateuse (emphysème) ou pleurale viscérale sous jacente
 Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.
 Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.
 BPCO en cas de lésions emphysémateuses associées, Asthme, Mucoviscidose.
 Rupture d’un cancer bronchique sous-pleural, principalement épidermoïde.
 Pneumopathies infiltratives diffuses (Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire, Histiocytose X et lymphangiomyomatose),
 Hydatidose (hydro pneumothorax)
 Pneumocystose pulmonaire,
 Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial isolé ou hémopneumothorax).
Prise en charge :
A- Conduite à tenir en situation d’urgence : la conduite à tenir devant un pneumothorax n’est pas standardisée, celle-ci
dépend de l’importance du pneumothorax, de la tolérance de celui-ci, du terrain sous-jacent et de la notion de récidive éventuelle
Pneumothorax spontané primitif
Pneumothorax minime (inférieur à 10 %) sans signes de gravité
 Abstention thérapeutique avec Surveillance clinique et radiologique, Repos strict.
 Antitussifs et antalgiques si nécessité
Pneumothorax moyen ou complet sur poumon sain : l’évacuation de l’air est indiquée par :
 Exsufflation simple à l’aiguille (2e EIC ant), soit au pleurocathéter avec aspiration douce, de 15 à 30cm d’eau, au moyen
d’un système de siphonnage anti reflux relié au vide mural.
 Le drainage par trocart thoracique s’impose en cas d’échec de l’exsufflation ou de volume + imp., ou en présence de signes
de gravité radio. La mise en aspiration sera réalisée de la même façon et le drain étant maintenu 24h après arrêt du bullage.
Pneumothorax compliqué avec gêne respiratoire : gestes urgents
 Oxygénothérapie nasale 6-8L/min au masque à haute concentration
 VVP avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation (hémopneumothorax)
 Pneumothorax compressif : d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant le drainage pleural.
 Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé.
Place de la chirurgie : « la symphyse pleurale ou pleurodèse »
 Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre
pariétale et viscérale, plusieurs techniques sont proposées : talcage sous thoracoscopie ; thoracotomie avec abrasion
pleurale ; thoracoscopie interventionnelle sous vidéo-caméra (c’est la méthode de choix actuelle qui permet de visualiser les
lésions, de traiter par électrocoagulation les blebs ou de faire une résection des bulles ; le geste est complété par une
abrasion pleurale par avivement ou talcage)
 Recommandée en cas de 2 e récidive homolatérale, de récidive controlatérale ou de pneumothorax bilatéral. Elle est
également nécessaire en cas de persistance du bullage plus de 8jours, et d’emblée chez les patients à professions exposées
ou sportifs de haut niveau.
Pneumothorax spontané secondaire : il impose un drainage d’une durée plus importante. Le bullage persistant peut nécessiter
le recours à la chirurgie. Toujours traiter l’étiologie.

B- Conseils d’hygiène de vie :


La récidive étant fréq et imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants :
 Arrêt du tabagisme.
 Eviter les activités générant de grandes variations de pression intra thoracique : les efforts violents à glotte fermée ; le
parachutisme ; instruments à vent ; CI absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).
 Vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).

Points forts à retenir :


 Le pneumothorax peut être une urgence thérapeutique.
 Le pneumothorax spontané primitif est fréquent chez le sujet jeune et récidive souvent.
 Le pneumothorax spontané secondaire peut compliquer l’évolution d’une maladie respiratoire.
 Les gestes instrumentaux sur le thorax exposent au risque de pneumothorax iatrogénique.
 Le diagnostic de pneumothorax repose sur des éléments cliniques et radiologiques.
 La radiographie thoracique en inspiration permet en général d’affirmer le diagnostic de
pneumothorax en montrant une hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire.
 La conduite thérapeutique à tenir devant un pneumothorax dépend de son importance, de sa
tolérance, et de l’existence ou non d’une affection pulmonaire sous-jacente.

Conclusion : Si le pneumothorax spontané est généralement bien toléré,


certaines formes peuvent mettre en jeu le pc vital par la survenue d’une IRA
nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente.