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lar crip togénic o, fibrila ción auricu lar subclínica y anticoagulac ión
Las enfermedades cardiovasculares son la principal los ACV isquémicos no cardioembólicos, incluyendo
causa de muerte en nuestro país y la enfermedad ce- los criptogénicos, el tratamiento antitrombótico re-
rebrovascular ocupa el primer lugar entre las mis- comendado en prevención secundaria son los anti-
mas, incluso superando a la enfermedad coronaria plaquetarios, básicamente el ácido acetilsalicílico
en los últimos años(1). La tasa de muerte por enfer- (AAS), que ofrece una reducción de riesgo modesta,
medad cerebrovascular en Uruguay es una de las en el entorno del 20%(8).
más altas de las Américas(2). La fibrilación auricular (FA) es la principal cau-
Según la clasificación usual de las causas de acci- sa de cardioembolia, multiplica por cinco la posibili-
dentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos, cerca de dad de sufrir un ACV y es un factor etiológico princi-
la mitad se deben a enfermedad vascular obstructiva, pal en las edades más avanzadas. Los pacientes con
divididos en partes iguales entre enfermedad de gran FA que ya han sufrido un ACV tienen una alta pro-
vaso extra o intracraneano y la enfermedad de peque- babilidad de nuevos eventos. A diferencia de las
ño vaso que da lugar a infartos lacunares. Un 20% otras etiologías, hay evidencia concluyente de que el
obedece a cardioembolia, en su amplia mayoría fibri- ACV relacionado a FA es ampliamente prevenible
lación auricular (FA) y un 5% a causas raras (arteritis, con anticoagulantes, obteniendo una reducción de
disección, etcétera) (figura 1)(3,4). riesgo promedio de 64%(9).
En un importante remanente de casos, que ha El carácter elusivo de la FA, frecuentemente in-
sido estimado entre el 25% y el 40% del total, no termitente o asintomática, ha despertado expectati-
puede establecerse con claridad una causa luego vas de que una buena parte de los ACV criptogéni-
de una evaluación extensa, o hay más de una cau- cos pudiera deberse a FA oculta o eventualmente a
sa posible, por lo que han sido llamados ACV crip- otro mecanismo embólico. En apoyo de lo anterior
togénicos. En una serie del Reino Unido publicada existen similitudes clínicas y en estudios de neuroi-
en 2015 este grupo constituyó un tercio de todos mágenes entre los ACV cardioembólicos y criptogé-
los ACV y accidentes isquémicos transito- nicos (infartos extensos, de distribución cortical o
rios(AIT)(5). múltiple). Esto ha dado lugar a diversas líneas de in-
La tasa de recurrencia de ACV criptogénico ha vestigación, pues, si se confirmara su mecanismo
sido evaluada variablemente en diferentes series embólico, muchos pacientes con ACV hoy clasifica-
pero parece promediar un 3% a 6% anual(4,6,7). En dos como criptogénicos podrían beneficiarse de un
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Figura 1. Subtipos de ACV isquémicos en poblaciones norteamericanas y europeas, según la cla sificación TOAST. Modifi-
cado de referencia 4.
manejo antitrombótico más efectivo en la preven- monitorizó la presencia de TA/FA con una duración
ción de futuros eventos(4). mayor de 6 minutos durante los primeros tres me-
ses posimplante, realizando un seguimiento de 2,5
años con un objetivo primario de ACV isquémico o
Fibrilación auricular subclínica registrada embolia sistémica. El riesgo de presentar un evento
en dispositivos implantados se incrementó a más del doble entre los pacientes en
Los modernos marcapasos y cardiodesfibriladores que se detectó FA (HR 2,49, IC 1,28-4,85; p =
implantables disponen de sistemas de monitoriza- 0,007)(12).
ción permanente del ritmo cardíaco que permiten Existe evidencia de que una mayor duración o
detectar períodos de ritmo auricular rápido equipa- número de episodios subclínicos de TA/FA (mayor
rables a flutter o FA subclínica (TA/FA). Si bien es- carga temporal) tiene una relación directa con el
tos registros no están exentos de falsos positivos, riesgo de ACV(10,11,13). Sin embargo es difícil estable-
por lo que los electrogramas deben ser validados cer un umbral a partir del cual el riesgo de ACV co-
siempre por un médico competente, ofrecen una mienza a aumentar pues ello puede variar según el
muy buena oportunidad a la investigación clínica. riesgo clínico de cada paciente. El estudio de Botto
Los portadores de dispositivos tienen una frecuen- correlacionó el riesgo clínico con la carga temporal
cia alta de episodios de TA/FA, entre 25% y 50% de de TA/FA y encontró que cuanto mayor es el score
los casos si el período de registro es suficientemente de riesgo clínico CHADS2 menor era la duración de
largo, y una frecuencia de ACV cercana a 6% en los TA/FA necesaria para incrementar el riesgo de
primeros cuatro años siguientes al implante(10-12). ACV(14). Las guías de práctica clínica nos inducen a
Desde los primeros años de la década del 2000 se pensar en la FA como un factor de riesgo dicotómico
han publicado estudios que tratan de relacionar la (existe o no existe) pues están referidas a pacientes
aparición de TA/FA detectada por dispositivos con con alta carga temporal de FA. Resulta mucho más
la incidencia de ACV isquémico. La respuesta obte- difícil evaluar el riesgo en pacientes que tienen epi-
nida en ellos es categórica ya que, en promedio, los sodios breves y esporádicos donde la carga de FA se
pacientes que sufrieron episodios subclínicos de parece más a un factor de riesgo continuo(15).
TA/FA multiplicaron por 2,5 el riesgo de ACV isqué- Un hallazgo perturbador es la muy pobre rela-
mico. Por ejemplo, en el estudio MOST (Mode Selec- ción temporal entre los episodios de TA/FA y la ocu-
tion Trial) los pacientes con al menos un episodio de rrencia de ACV(16,17). En el ASSERT solo en el 15%
TA/FA de cinco minutos de duración tuvieron 2,7 de los pacientes la TA/FA ocurrió en los 30 días pre-
veces más riesgo de tener un ACV o morir en un se- cedentes al ACV y en el más reciente IMPACT
guimiento medio de 27 meses (HR 2,79, IC 1,51- (Randomized trial of anticoagulation guided by re-
5,15; p= 0,0011)(10). Estos hallazgos fueron confir- mote rhythm monitoring in patients with ICD and
mados en el estudio TRENDS (A prospective study resynchronization devices) los episodios de TA/FA
of the clinical significance of atrial arrhythmias de- ocurrieron con más frecuencia después del ACV que
tected by implanted device diagnostics) en un mo- antes del mismo(16-18).
delo prospectivo observacional sobre un número La relación entre FA subclínica y ACV es mucho
sustancialmente mayor de pacientes(11). más compleja de lo que creíamos, lo que da lugar a
El estudio ASSERT (Asymptomatic atrial fibri- varias hipótesis en busca de una explicación. Se ha
llation and stroke evaluation in pacemaker patients postulado que la FA subclínica podría ser un marca-
and the atrial fibrillation reduction atrial pacing dor de riesgo que expresaría una “miopatía auricu-
trial) reclutó más de 2.500 pacientes en los que se lar” (fibrosis en la pared auricular, inflamación, al-
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