SKALA BRADEN

No.no No. Indikator 1 2 3 4

1. Persepsi 1.Terbatas total . 2. Sangat terbatas 3. Terbatas ringan 4. Normal
Sensori : Tidak berespon Berespon hanya terhadap Berespon terhadap perintah Berespon terhadap
Kemampuan terhadap stimulasi stimulus nyeri. Tidak lisan, tetapi tidak selalu dapat perintah lisan. Tidak ada
untuk nyeri, akibat penurunan mampu memberitahukan menginformasikan adanya rasa gangguan sensori.
merasakan tingkat kesadaran atau adanya nyeri kecuali dengan nyeri atau kebutuhan
adanya tekanan adanya sedasi. gerakan-gerakan gelisah. melakukan pergantian posisi
Atau tidak mampu Atau Mengalami tubuh. Atau Memiliki sedikit
merasakan nyeri kelemahan sensori yg gangguan untuk merasakan
hampir di seluruh tubuh menyebabkan gangguan nyeri atau ketidaknyamanan
merasakan nyeri pada pada 1 atau 2 ekstrimitas.
hamper ½ bagian tubuh.
2. Kelembaban : 1.Selalu basah 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Lembab Sangat jarang
Derajad Kulit selalu Kulit sering sekali Kulit kadang kala ditemukan Kulit kering hamper tiap
kelembaban basah/sangat lembab basah/lembab, tapi tidak lembab, linen perlu diganti saat, penggantian linen
kulit yang karena keringat yang selalu. Linen harus selalu setiap hari secara regular saja
terpapar berlebihan, urine, dsb. diganti setiap shift
sumber Linen selalu basah
kelembaban setiap kali ganti posisi
3. Aktivitas : 1.Bedrest 2. Hanya mampu duduk. 3. Mampu Berjalan Kadang-
4. Mampu berjalan
Kemampuan Tidak mampu berjalan atau kadang saja.
Mampu Berjalan ke luar
melakukan sangat terbatas. Tidak Mampu berjalan di siang hari,
ruang perawatan
aktifitas mampu menyangga beban tapi hanya sebentar saja
sedikitnya dua kali
tubuh sendiri dan atau harus dengan atau tanpa bantuan.
sehari dan di dalam
dibantu untuk berpindah ke Sebagian besar waktu
ruangan sedikitnya
kursi atau kursi roda. dihabiskan di tempat tidur atau
sekali tiap 2 jam.
kursi.
4. Mobilitas : 1. Tidak mampu 2. Sangat terbatas 3. Mengalami keterbatasan 4. Tidak ada gangguan.
Kemampuan bergerak total. Tidak ringan. Sering Melakukan Mampu menggerakkan
 merubah dan mampu Mampu melakukan gerakan walaupun hanya ekstrimitas dan anggota
mengontroposi menggerakkan beberapa gerakan ringan gerakan kecil pada ekstrimitas tubuh dengan leluasa
si tubuh ekstimitas atau bagian ekstrimitas atau anggota atau anggota tubuh lain secara tanpa bantuan.
tubuh lain tubuh lain, tapi tidak mandiri.
mampu sering bergerak atau
perubahan tubuh yang
berarti secara mandiri
5. Nutrisi : 1. Sangat buruk 2. Kemungkinan tidak 3. Adekuat
Kebiasaan pola Tidak pernah adekuat. Menghabiskan lebih dari ½
asupan nutrisi menghabiskan Jarang mampu porsi makanan yang disajikan.
makanan. Sangat menghabiskan porsi makan Makan setidaknya 4 porsi
jarang mampu yang disediakan, rata-rata protein (daging atau produk 4. Sangat baik
menghabiskan 1/3 hanya mampu lain) setiap hari. Kadang Menghabiskan hampir
porsi makanan yang menghabiskan ½ porsi. menolak makanan tapi semua makanan yang
disiapkan. Makan Intake protein (daging atau menghabiskan supplement disajikan. Tidak pernah
kurang dari atau sama produk lain) 3 kali sehari. yang diberikan. menolak makanan.
dengan 2 kali menu Kadang mengkonsumsi Atau Dalam th/ nutrisi Biasanya mengkonsumsi
protein (daging atau makanan melalui TPN yang 4 porsi atau lebih protein
produk lain) dalam supplement. Atau Mengk komposisinya memenuhi (daging atau produk
sehari. Minum onsumsi makanan cair atau hamper seluruh kebutuhan lain) dalam sehari.
sedikit. Tidak mau melalui NGT namun nutrisinya. Kadang mengkonsumsi
mengkonsumsi jumlahnya tidak optimal. makanan extra diantara
supplement diet yang waktu makan. Tidak
berbentuk membutuhkan
cair. Atau Pasien suplement
NPO dan atau hanya
mendapat cairan/IV
selama lebih dari 5
hari.
6. Gesekan Dan 1. Bermasalah 2. Potensial mengalami 3. Tidak ada masalh yang
“SHEAR” Perlu bantuan total masalah. terlihat.
atau sebagian untuk Mampu bergerak Bergerak di kursi dan tempat
bergerak. tapi lemah dan perlu tidur secara mandiri dan
Mengangkatnya pasti bantuan minimal. Selama memiliki cukup kekuatan
 akan disertai gesekan pergerakan, kulit mungkin untuk mengangkat tubuhnya
pada linen. Sering menalami gesekan sedikit pada saat bergerak. Mampu
melorot ketika duduk atau banyak pada duduk dengan baik di kursi
di kursi atau di tempat permukaan linen, kursi, dan tempat tidur.
tidur, perlu bantuan ikatan, atau permukaan lain.
maksimum untuk Relative mampu
mengembalikan ke mempertahankan posisi
posisi semula. yang baik pada saat duduk
Mengalami spastic, di kursi atau tempat tidur,
korntraktur atau tapi kadang-kadng juga
kejang yang melorot ke bawah.
menyebabkan kulit
hamper selalu
mengalami gesekan
ke linen atau
permukaan lain.

Total Score Protokol Berdasarkan Tingkat Resiko Skala Braden

BERESIKO (SKORE 15 – 18)* MANAGEMEN KELEMBABAN YANG BERLEBIHAN

 Sering rubah/ganti posisi  Gunakan produk pelindung

 Remobilisasi maksimal  Gunakan popok yang mampu menyerap kelembaban, lembut,
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi empuk.
serta “shear”.  Tangani penyebab bila mungkin
 Gunakan tempat tidur/kursi yang tepat jika pasien bedrest atau lama  Berikan cairan, pasang bedpan/urinal pada saat mengganti posisi.
duduk di kursi

RESIKO SEDANG (SKORE 13-14)* MANAGEMEN NUTRISI

 Buatkan jadwal ganti posisi  Tingkatkan intake protein

 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o  Tingkatkan intake kalori untuk menurunkan penggunaan protein
 Gunakan tempat tidur yang baik
  Remobilisasi maksimal.  Berikan supplement dengan multivitamin (harus termasuk vitamin
 Lindungi tumit A, C, E)
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi  Respon segera untuk menghilangkan adanya kekurangan asupan
serta “shear”  Konsultasi dengan tim gizi

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12) MANAGEMEN GESEKAN DAN “SHEAR”

 Tingkatkan frekuensi perubahan posisi  Tinggikan sandaran tidak lebih dari 30o
 Berikan supplement dg interval yang cepat  Gunakan “trapeze” jika ada indikasi
 Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik  Gunakan linen untuk mengangkat pasien
 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o  Lindungi siku dan tumit yang terkena gesekan
 Remobilisasi maksimal
 Lindungi tumit
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi
serta “shear”

RESIKO SANGAT TINGI PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP UMUM PERAWATAN

 SEMUA TINDAKAN DIATAS  Tidak melakukan masage jika ada kemerahan pada kulit di tonjolan
tulang
DITAMBAH  Tidak menggunakan “DONAT”
 Pertahankan status cairan yang baik
 Gunakan “pressure-releiving  Hindari kekeringan pada kulit
Penggunaan kasur “relieving surface” tidak menggantikan jadwal
perrubahan posisi

*) jika ada factor resiko mayor, gunakan pedoman tingkat selanjutnya Factor
resiko mayor diantaranya:
 Lanjut usia
 Demam
 Intake protein yang rendah
 Tekanan diastolic dibawah 60 mmhg
 Ketidakstabilan hemodinamik