es una infección (-itis) del hueso (-osteo) y de la médula ósea (-mie-), generalmente de origen

bacteriano.

La osteomielitis puede clasificarse según la duración de la enfermedad (aguda versus crónica) y el

mecanismo de infección (hematógena versus no hematógena). Este acercamiento a la clasificación fue
descrito por Lew y Waldvogel.

La osteomielitis aguda generalmente se presenta con una duración de los síntomas de unos pocos días o
semanas.

La osteomielitis crónica se caracteriza por una infección de larga duración durante meses o años. Puede
haber isquemia y la necrosis óseas debido a la compresión de los vasos sanguíneos.

OSTEOMIELITIS NO HEMATOGÉNICA: ocurre como resultado de la diseminación contigua de la infección

al hueso de los tejidos blandos y articulaciones adyacentes o mediante la inoculación directa de la
infección en el hueso (como resultado de un traumatismo, heridas por mordedura o cirugía).

Epidemiología:

 adultos jóvenes ----- traumatismos y cirugía.

 adultos mayores ----- diseminación contigua.

Los factores de riesgo para la osteomielitis no hematógena son las heridas de tejido blando que no
cicatrizan bien, la presencia de herrajes ortopédicos, la diabetes, la enfermedad vascular periférica y la
neuropatía periférica.

Microbiología:

 Staphylococcus aureus (incluyendo S. aureus resistente a la meticilina)

 Estafilococos coagulasa negativos
 Bacilos gramnegativos aeróbicos
 Corinebacterias
 Hongos
 Micobacterias

Clinica

La osteomielitis aguda: inicio gradual, dolor sordo en el sitio involucrado, con o sin movimiento. Los
hallazgos locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos).
Los pacientes con osteomielitis que afecta la cadera, las vértebras o la pelvis tienden a manifestar pocos
signos o síntomas que no sean dolor.

La osteomielitis crónica: dolor, eritema o hinchazón; la fiebre generalmente está ausente.

El diagnóstico de osteomielitis crónica puede ser particularmente desafiante cuando también están
presentes el material protésico y la ulceración extensa de la piel o los tejidos blandos. Las úlceras
profundas o extensas que no cicatrizan después de varias semanas de cuidados adecuados para las
úlceras deben despertar la sospecha de osteomielitis crónica, particularmente cuando tales lesiones se
superponen a las prominencias óseas. La osteomielitis crónica también puede presentarse como una
fractura no cicatrizal.

Si una úlcera del pie diabético es mayor de 2 cm o si hay hueso expuesto, la osteomielitis es muy
probable. La osteomielitis del pie puede desarrollarse después de la punción de la uña a través de un
zapato; Pseudomonas aeruginosa es un patógeno típico en tales casos.

Pruebas de laboratorio: los hallazgos de laboratorio son inespecíficos.

En el contexto de la osteomielitis aguda, se pueden observar leucocitosis y marcadores inflamatorios

séricos elevados (velocidad de sedimentación globular [ESR] y / o proteína C-reactiva [CRP]) .

En el contexto de la osteomielitis crónica, la leucocitosis es poco común; el ESR y / o CRP pueden ser
elevados o normal.

OSTEOMIELITIS HEMATOGÉNEA - La osteomielitis hematógena es causada por microorganismos que

siembran el hueso en el contexto de la bacteriemia.

Epidemiología: la osteomielitis hematógena ocurre con mayor frecuencia en niños.

La osteomielitis vertebral es la forma más común de osteomielitis hematógena en adultos.

Entre los adultos, la osteomielitis hematógena es más frecuente en los hombres. La mayoría de los casos
ocurre en pacientes> 50 años, a excepción de los usuarios de drogas inyectables, la mayoría de los
cuales tienen <40 años de edad.

Los factores de riesgo para osteomielitis hematógena incluyen endocarditis, presencia de dispositivos
intravasculares permanentes (p. Ej., Catéteres vasculares, dispositivos cardiovasculares) o hardware
ortopédico, uso de drogas inyectables, hemodiálisis y enfermedad de células falciformes

Microbiología: la osteomielitis hematógena ocurre después de la bacteriemia.

La osteomielitis hematógena suele ser monomicrobiana; S. aureus, aerobias gramnegativas. Entre los
consumidores de drogas inyectables, P. aeruginosa y Serratia marcescens. Entre los pacientes
inmunodeprimidos a Aspergillus spp [28].

Otros: estreptococos beta-hemolíticos, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp, Bartonella henselae,

Coccidioides immitis [35,36] y Cutibacterium acnes [37].

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas: en general, indistinguibles de los de la osteomielitis no hemática.

Formas de enfermedad:

Osteomielitis vertebral: la osteomielitis vertebral es la forma más común de osteomielitis hematógena

en adultos.

Osteomielitis esternoclavicular y pélvica: son los huesos planos del esqueleto axial. usuarios de drogas
inyectables; se puede observar afectación multifocal en estos pacientes. Los signos y síntomas
específicos incluyen hinchazón de la pared torácica anterior, dolor y sensibilidad. La osteomielitis
esternoclavicular puede presentarse como una masa que se confunde con un absceso de tejido blando o
celulitis atípica. También puede presentarse como infección de la sínfisis manubrioesternal (una unión
de fibrocartílago del manubrio y el cuerpo del esternón). Además, la osteomielitis esternoclavicular
puede desarrollarse como una complicación de la mediastinitis. Los síntomas locales incluyen dolor,
hinchazón, eritema y sensibilidad sobre la articulación esternoclavicular, y la infección puede extenderse
al tejido blando circundante, incluido el pectoral mayor.

Osteomielitis de huesos largos: los sitios menos comunes de osteomielitis hematógena en adultos son
los huesos largos del esqueleto apendicular (en contraste, este es el sitio más común de osteomielitis
hematógena en niños) [41]. La presentación clínica es variable; algunos presentan subagudamente con
fiebre baja y dolor vago en el lugar de la infección, mientras que otros se presentan con fiebre alta, dolor
agudo e hinchazón en el sitio afectado. La osteomielitis de huesos largos puede clasificarse según el
grado de afectación ósea y los factores del huésped.

Absceso de Brodie consiste en una región de supuración y necrosis encapsulada por tejido de
granulación dentro de un borde de hueso esclerótico. osteomielitis subaguda o crónica en la metáfisis
de los huesos largos, típicamente en pacientes <25 años de edad [43]. Por lo general, es de origen
hematógeno, pero también puede ocurrir en el contexto de un trauma. El patógeno más común es S.
aureus; p. aeruginosa, Klebsiella spp. Se presentan de forma insidiosa de dolor leve a moderado que
dura de varias semanas a meses, con o sin fiebre. Si el proceso subagudo progresa a un absceso óseo
localizado crónico, los pacientes presentan dolor sordo prolongado en ausencia de fiebre. El sitio más
común es la tibia distal; otros sitios incluyen el fémur, el peroné, el radio y el cúbito [46]. La radiografía
generalmente muestra una única lesión cerca de la metáfisis

Osteomielitis en la enfermedad de células falciformes. La osteomielitis es una complicación común de la

enfermedad de células falciformes; ocurre en más del 10 por ciento de los pacientes [1]. Este problema
se analiza más a fondo

Complicaciones:

● formación del tracto sinusal

● infección contigua de tejidos blandos

● Absceso

● artritis séptica

● Infección sistémica

Diagnostico:

Descripción general: debe sospecharse una presentación clínica de osteomielitis en las siguientes
circunstancias:

La osteomielitis no hemática debe sospecharse en casos de dolor musculoesquelético nuevo o que

empeora, especialmente en pacientes con tejido blando que cicatriza poco o heridas quirúrgicas
adyacentes a estructuras óseas, en pacientes con celulitis que recubre hardware ortopédico
previamente implantado y en pacientes con lesión traumática ( incluyendo mordeduras y heridas
punzantes). También se debe sospechar en pacientes diabéticos con úlceras que exploran el hueso.

La osteomielitis hematógena debe sospecharse en el caso de un dolor musculoesquelético nuevo o que

empeora, especialmente en casos de fiebre y / o bacteremia reciente.

Se puede inferir un diagnóstico de osteomielitis en las siguientes circunstancias:

Los hallazgos clínicos y radiográficos típicos de osteomielitis y hemocultivos positivos con un posible
patógeno (como S. aureus); en tales casos, no se requiere biopsia ósea, pero puede ser útil,
particularmente si se necesita desbridamiento terapéutico posterior.

Hueso histopatológico consistente con osteomielitis en ausencia de datos de cultivo positivos

(particularmente en el contexto de la administración reciente de antibióticos).

Los hallazgos radiográficos típicos y clínicos sugestivos y los marcadores inflamatorios persistentemente
elevados en circunstancias sin datos de cultivo positivos y una biopsia no son factibles.

Enfoque clínico: la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de osteomielitis incluye la historia y
el examen físico; se deben provocar factores o eventos predisponentes (como diabetes subyacente,
vasculopatía, procedimientos invasivos o uso de drogas inyectables).

Si se sospecha osteomielitis en base a la historia clínica y los hallazgos físicos, debe obtenerse una
evaluación de laboratorio (incluida la tasa de sedimentación globular [ESR], proteína C-reactiva [CRP],
recuento de glóbulos blancos), hemocultivos e imágenes radiográficas. La ESR y CRP son sensibles pero
no específicas para la osteomielitis; si están elevados inicialmente, pueden ser útiles para el control del
tratamiento.

Si se sospecha osteomielitis en función de la historia clínica y los hallazgos físicos, en pacientes con ≥2
semanas de síntomas, la radiografía convencional es una modalidad de imagen inicial razonable para la
evaluación de la sospecha de osteomielitis. En pacientes con <2 semanas de síntomas, se debe buscar
una modalidad de imagen avanzada. Las imágenes avanzadas también están garantizadas para pacientes
con diabetes, síntomas localizados y / o resultados de laboratorio anormales cuyas radiografías simples
son normales o sugestivas de osteomielitis sin características.

Si el paciente es diabético y tiene síntomas referibles al pie, la resonancia magnética (RM) es la prueba
de elección.

Si el hardware de metal excluye la MRI o la tomografía computarizada (CT), un estudio nuclear es la

prueba de elección. Las limitaciones de los estudios nucleares se discuten por separado y deben
considerarse en la interpretación de los resultados

Los hallazgos de osteomielitis en las imágenes radiográficas deben llevar a una biopsia ósea para cultivo
e histología para confirmar el diagnóstico y guiar la terapia antimicrobiana, a menos que los
hemocultivos sean positivos para un posible patógeno (como S. aureus, una varilla entérica
gramnegativa o P. aeruginosa). La osteomielitis es poco probable en ausencia de evidencia radiográfica
en la RM, la TC o las imágenes nucleares.

Si los hemocultivos y los cultivos de aspirado de aguja son negativos y la sospecha clínica de
osteomielitis sigue siendo alta en función de los hallazgos clínicos y radiográficos, se debe repetir la
biopsia ósea (ya sea percutánea o abierta). Si esta muestra tampoco es diagnóstica, se debe iniciar un
régimen antimicrobiano empírico contra patógenos grampositivos y gramnegativos bacterianos
comunes.

Si hay evidencia de infección de tejidos blandos sobre una superficie ósea sin evidencia radiográfica de
osteomielitis, puede ser apropiado un tratamiento empírico para la infección de tejidos blandos

Hemocultivos: los hemocultivos son positivos en aproximadamente la mitad de los casos de

osteomielitis aguda; su utilidad es más alta en el contexto de la infección hematógena [2,56,57]. El
rendimiento de hemocultivos es probablemente mayor en el contexto de fiebre asociada y / o en el
contexto de sospecha de osteomielitis vertebral o sospecha de endocarditis infecciosa concurrente. Los
hemocultivos positivos pueden obviar la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico invasivas si el
organismo aislado de la sangre es un patógeno que puede causar osteomielitis.

Biopsia ósea: se debe obtener una biopsia ósea (abierta o percutánea) para la identificación de
patógenos y para obtener datos de susceptibilidad cuando sea factible; la biopsia también es útil si el
diagnóstico de osteomielitis es incierto [5,24,58-60]. Los cultivos de material de biopsia ósea arrojan
resultados positivos en hasta el 87 por ciento de los casos [59]. Los cultivos de hisopos o material de
punción con aguja (p. Ej., Aspiración de material en el tejido blando en vez del hueso) no deben
utilizarse para establecer un patógeno osteomielítico, ya que la correlación entre el cultivo de biopsia
ósea y estas muestras es deficiente, especialmente en casos de diabetes infecciones del pie o úlceras
por decúbito

La interrupción de los antibióticos 48 a 72 horas antes de la biopsia ósea puede aumentar el

rendimiento microbiológico, pero a menudo los cultivos óseos son positivos independientemente de la
terapia previa con antibióticos porque tales infecciones ocurren en áreas de infarto óseo o isquemia
inducidos por infección simultánea.

La biopsia abierta es preferible a la biopsia con aguja. En circunstancias en las que se requiere
desbridamiento quirúrgico (como úlceras de decúbito o heridas con vasculatura comprometida), se
deben obtener muestras óseas en el momento del desbridamiento quirúrgico.

La biopsia con aguja percutánea es una alternativa a la biopsia abierta; esta técnica es menos confiable
que la biopsia abierta debido a problemas con el error de muestreo. Esto se ilustró en un estudio que
incluyó 31 pacientes diabéticos en los que los resultados del cultivo de biopsias con aguja se
compararon con biopsias abiertas; la biopsia con aguja tuvo un rendimiento menor que la biopsia
abierta, y la correlación entre los resultados del cultivo obtenidos mediante biopsia con aguja y la
biopsia abierta fue solo del 23 por ciento [61]. Además, la sensibilidad de la biopsia con aguja puede ser
particularmente baja en situaciones postoperatorias o postraumáticas [59,63]. Si la sospecha clínica de
osteomielitis es alta en el contexto de cultivos negativos de sangre y biopsia con aguja, la biopsia con
aguja debe repetirse o realizarse una biopsia abierta.

Los procedimientos percutáneos deben realizarse a través de tejidos intactos (en lugar de piel inflamada
o ulcerada) para obtener resultados de cultivo precisos. Es preferible la guía por fluoroscopia o CT para
procedimientos percutáneos. Idealmente, la biopsia debe obtenerse antes del tratamiento con terapia
antimicrobiana. Se deben obtener al menos dos muestras para enviar una para tinción de Gram y cultivo
(incluidos estudios aeróbicos anaeróbicos, micobacterianos y fúngicos) y otra para histopatología.

La biopsia de hueso puede no ser necesaria para pacientes con estudios radiográficos consistentes con
osteomielitis en el contexto de hemocultivos positivos o cuando se han obtenido cultivos óseos previos
en un paciente con evidencia clara de recaída de infección ósea previa. Además, puede ser poco práctico
obtener una biopsia ósea en algunas circunstancias ya que el sitio de la biopsia puede sanar mal en el
contexto de una enfermedad vascular avanzada. En tales casos, se debe buscar el manejo empírico.

Cultivo: la identificación del (los) patógeno (s) causal (es) es crucial y se logra mejor mediante biopsia
ósea (obtenida quirúrgicamente o mediante intervención guiada radiográficamente). Se deben obtener
al menos dos muestras para enviar una para tinción de Gram y cultivo (incluidos cultivos aeróbicos,
anaeróbicos, micobacterianos y fúngicos) y la otra para histopatología.

Los cultivos del tracto sinusal pueden ser de utilidad para la predicción de osteomielitis si se identifican
S. aureus o Salmonella spp; sin embargo, en general, dichos cultivos no valen la pena porque los
resultados no se correlacionan de manera confiable con el patógeno en el hueso subyacente [5,63,65-
67]. En un informe de 40 pacientes con osteomielitis crónica, solo el 44 por ciento de los cultivos del
tracto sinusal contenían el patógeno aislado de una muestra quirúrgica profunda [67]. El aislamiento de
S. aureus del cultivo del tracto sinusal tuvo algún valor predictivo, aunque la ausencia de S. aureus en el
tracto sinusal no impidió su presencia en la biopsia ósea. Cultivar otros organismos no es predictivo de
los que se encontrarán en la biopsia ósea
La sonicación del hardware explantado puede ser útil para detectar microorganismos que son altamente
adherentes al hardware de fijación, aunque este procedimiento no está disponible de forma rutinaria en
la mayoría de los laboratorios de microbiología [17,68,69].

Histopatología: las características histopatológicas de la osteomielitis incluyen hueso necrótico con

reabsorción extensa adyacente a un exudado inflamatorio [70]. Las manchas de bacterias, micobacterias
y hongos deben estar en las muestras de histopatología. La histopatología se analiza más a fondo por
separado. (Ver "Patogénesis de la osteomielitis").

Radiografía: el papel general de los estudios radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis se

discutió anteriormente. (Consulte "Enfoque clínico" más arriba). Una discusión más detallada de las
modalidades radiográficas en el contexto de sospecha de osteomielitis se analiza por separado.

Diagnostico Diferencial:

Infección de tejidos blandos: la infección de tejidos blandos puede ocurrir sola o junto con osteomielitis.
En general, es prudente buscar imágenes para la evaluación de la afectación ósea en el contexto de la
infección crónica de los tejidos blandos que no mejora con la terapia antibiótica adecuada; esto ocurre
más a menudo en el contexto de la diabetes.

Artropatía de Charcot: la neuroartropatía aguda de Charcot puede presentarse con eritema localizado y
calor; puede ser difícil determinar si tales pacientes tienen artropatía de Charcot u osteomielitis (o
ambas). Además, los pacientes con artropatía de Charcot suelen desarrollar ulceraciones cutáneas que a
su vez pueden conducir a una osteomielitis secundaria. La resonancia magnética (MRI, con contraste)
puede ser útil desde el punto de vista diagnóstico si muestra un tracto sinusal, reemplazo de grasa de
tejido blando, una colección de líquido o anormalidades extensas de la médula. La biopsia de hueso
puede ser necesaria para el diagnóstico definitivo.

Osteonecrosis: la osteonecrosis (necrosis avascular de los huesos) suele ser relativamente fácil de
distinguir de la osteomielitis, ya que suele haber una causa desencadenante (como el uso de esteroides,
radiación o bisfosfonatos). La osteomielitis asociada puede ocurrir en pacientes con osteonecrosis
mandibular.

Gota - Tanto la osteomielitis como la gota pueden presentarse con inflamación articular; la presentación
de la gota suele ser más aguda que la presentación de osteomielitis. La gota se distingue por la
presencia de cristales de ácido úrico en el líquido articular.

Fractura: la osteomielitis puede simular la aparición de fractura en las imágenes radiográficas; la fractura
típicamente se asocia con un trauma previo. En algunos casos, se puede requerir una biopsia ósea para
distinguir estas dos entidades, particularmente en ausencia de cicatrización después de una fractura
sospechada.

Bursitis: tanto la osteomielitis como la bursitis pueden presentarse con inflamación de la bolsa; La
osteomielitis implica la infección del hueso subyacente, mientras que la bursitis implica una infección
que está confinada a la bolsa. Los dos se distinguen por la historia clínica, el examen físico, la radiografía
y la aspiración de bursa.

Tumor óseo: tanto la osteomielitis como el tumor óseo pueden presentarse con dolor óseo [71,72]; el
tumor óseo generalmente se distingue por imágenes radiográficas y biopsia ósea.

Sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (SAPHO): el síndrome SAPHO consiste en un amplio
espectro de dermatosis neutrofílicas asociadas con lesiones asépticas osteoarticulares. Puede simular
osteomielitis en pacientes que carecen de los hallazgos característicos de pustulosis y sinovitis. El
diagnóstico se establece a través de manifestaciones clínicas; el cultivo óseo es estéril en el contexto de
la osteítis.

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC): el SDRC se caracteriza por dolor, hinchazón, rango de
movimiento limitado, cambios en la piel y desmineralización irregular de los huesos, generalmente en
las extremidades distales. Con frecuencia comienza después de una fractura, una lesión en los tejidos
blandos o una cirugía. Los pacientes con osteomielitis carecen de síntomas de inestabilidad vasomotora
observada con CRPS. La evaluación radiográfica con MRI puede diferenciar entre osteomielitis y CRPS.