Vous êtes sur la page 1sur 15

RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Suku / Bangsa :
10. Tgl Masuk RS :
11. Diagnosa Medis :
12. No. Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian :

II. Riwayat Pasien


1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. Pengkajian Primer / Triase


1. Airway
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Breathing
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Circulation
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Disability
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
IV. Pemeriksaan Status Nyeri
Nyeri: Jantung:
□ Ada □ Tidak Skala Nyeri: Nyeri dada sekarang: □ Ya
Penyebab: □ Tidak
Menyebar ke: □ Menyebar □ Tidak Menyebar

Denyut jantung: □ Regular


□ Irregular
x
Frekuensi: /mnt
Kualitas: Waktu nyeri: □ Pelan Edema: □ Ya □ Tidak
□ Tajam □ Tumpul □ Kram □ Tiba-tiba Lokasi:
□ Diremas □ Terbakar □ Tertusuk □ Pernah nyeri seperti ini
□ Tertekan □ Kolik sebelumnya Lain-lain:
□ Hilang Timbul □ Menetap □ Lama □ Singkat

V. Data Fokus
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2. Palpasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi : ………x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : ………x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : ………0C
Tingkat Kesadaran : ………………………

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium


a. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VI. Pengobatan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
VII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi
(TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
RESUME KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Suku / Bangsa :
10. Tgl Masuk RS :
11. Diagnosa Medis :
12. No. Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian :

II. Riwayat Pasien


1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. Pengkajian Primer / Triase


1. Airway
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Breathing
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Circulation
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Disability
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Explosure
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

IV. Riwayat Kesehatan (SAMPLE)


1. S
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. A
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. M
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. P
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. L
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. E
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
V. Data Fokus
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi : ………x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : ………x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : ………0C
GCS : ………………………

7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium


………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VI. Pengobatan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
VII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi
(TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi