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Introducción
Cuando nuestro cuerpo está perfectamente alimentado, el aporte calórico normal se basa en
tres principios inmediatos: glúcidos (azúcares e hidratos de carbono), lípidos (grasas) y
proteínas, junto con las sales minerales y las vitaminas. Una vez asimilados a través del aparato
digestivo se producen los siguientes cambios metabólicos postprandiales: hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, aumento de los ácidos grasos libres circulantes, modificaciones
hemodinámicas y aumento del estrés oxidativo.
De forma resumida, los procesos que tienen lugar a consecuencia del ayuno, tendrían la
siguiente cronología:
- Primeras 24-48h: Consumo glucosa circulante y almacenada. Disminución de glucemia e
insulina, aumento de glucagón, inicio de neoglucogénesis hepática, con proteólisis muscular y
movilización de triglicéridos del tejido adiposo que serán descompuestos por lipólisis, el glicerol
obtenido se procesa al ser introducido como sustrato de la glucolisis y los ácidos grasos sufren
su fragmentación sucesiva en acetilos c-c (betaoxidación mitocondrial) aptos para su
introducción en el ciclo de Krebs de la misma forma que los acetilos provenientes de la glucolisis
o algunos aminoácidos..
- A partir del tercer día: se frena el ciclo de Krebs (fuente principal de ATP) debido a la carencia
del oxalacetato que se está usando para la neoglucogénesis con la finalidad de que no falte
glucosa al cerebro, hay consumo principal de lípidos. Los acetilos que no pueden usarse en el
ciclo de Krebs son exportados a la sangre desde el higado como acetoacetato (cadena de 2
acetilos o 4 carbonos) para cubrir las necesidades energéticas del miocardio y 1/3 de las
necesidades cerebrales. Duración 40 días para un hombre de 70 Kg y 1,70 m de altura. Las
proteínas se consumen los primeros días para la neoglucogénesis, luego se intentan ahorrar,
mediante este consumo alternativo de acetoacetato, para evitar el deterioro que conlleva el
basar el suministro energético en el uso de proteinas de gran valor.
. El cerebro comienza a usar cuerpos cetónicos (acetoacetato) para adaptarse totalmente a las
semanas del ayuno y así ahorrar las proteínas.
- Última etapa donde se han agotado las reservas y se consumen las proteínas
imprescindibles para la vida, con el riesgo que eso conlleva. El cerebro ya se ha adaptado al
consumo de cuerpos cetónicos, pero al ser insuficientes estos precisa de la neoglucogénesis
consumidora de proteinas.
Todo lo descrito para el ayuno en una persona previamente sana, cobra una especial
importancia en el enfermo, que por múltiples mecanismos podrá tener limitado el aporte de
nutrientes. También puede tener modificadas sus demandas metabólicas respecto a una
situación basal y dificultados según su patología los posibles mecanismos correctores para el
normal funcionamiento de los procesos de obtención de energia y las imprescindibles síntesis
biológicas.
Bibliografia:
Albero R, Sanz A y Playán J. Metabolismo en el ayuno. Endocrinol Nutr 2004;
Saz Peiró P, Ortiz Lucas M. Fisiología y bioquímica en el ayuno. Medicina Naturista 2007; Vol.1
En 1953, Francis D Moore describe una tercera fase, que aparece cuando prevalecen los
sistemas compensadores, el gasto de energía disminuye y el metabolismo cambia
nuevamente a las vías anabólicas. Es la llamada fase anabólica, de reparación o de
convalecencia, en la que por un período prolongado (meses) se produce la cicatrización de las
heridas, el crecimiento capilar, la remodelación hística y la recuperación funcional
La situación creada tras el trauma, en que coinciden una disminución manifiesta del aporte
energético y un incremento en las necesidades de energía, motivada por la propia actividad
defensiva/autoagresiva y las exigencias que entraña la reparación de los tejidos, determina la
respuesta metabólica al estrés postraumático, el cual se caracteriza por:
1. Gran flujo de sustratos (hidratos de carbono, proteínas y grasas) desde la periferia hasta el
hígado, que determina gran pérdida de nitrógeno con incremento de su eliminación urinaria en
forma de urea, hiperglicemia e hiperlactasidemia, con aumento de los triglicéridos y ácidos
grasos libres en el plasma.
2. Retención de sodio y agua.
3. Pérdida de potasio.
Bibliografia
Patiño JF. La respuesta metabólica en el paciente quirúrgico. En: Patiño JF. Lecciones de cirugía.
Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2000. p. 159-78.
Ramírez Medina S, Gutiérrez Vázquez IR, Domínguez Maza A, Barba Fuentes C. Respuesta metabólica
al trauma. MEDICRIT. 2008;5(4):130-3.
TIPOS DE DIETA
Dieta regular o general
La dieta «regular» o «general» se emplea de forma rutinaria y es el fundamento de otras dietas
terapéuticas más diversificadas. En algunos centros, las dietas que no presentan limitaciones
se definen como regulares o domésticas. Tales dietas se usan cuando el estado médico del
paciente no requiere ninguna restricción. La dieta general básica consiste en el aporte de entre
1.600 y 2.200 kcal, de 60 a 80 g de proteínas, de 80 a 100 g de grasas y de 180 a 300 g de hidratos.
Aunque no se registren particulares restricciones alimentarias, algunos centros cuentan con
dietas regulares que son bajas en grasas saturadas, azúcar y sal, con el fin de seguir las
recomendaciones aplicadas a la población general. En otros centros, las dietas se centran en
dar al paciente los alimentos que desea y es capaz de tomar, con menor hincapié en la
restricción de nutrientes. Numerosos centros cuentan con menús selectivos que ofrecen al
paciente cierto tipo de opciones. La idoneidad de la dieta varía en este caso en virtud de la
elección del paciente. Los desarrollos más recientes en el servicio de alimentación de atención
sanitaria incluyen un « servicio de habitaciones» similar al modelo de servicio de habitaciones
de la hostelería; el paciente tiene completa libertad para elegir lo que comerá y cuándo lo hará.
Dieta de purés
El plan de alimentación con consistencia de puré es una alimentación completa, y está basado
en alimentos molidos, prensados y picadosque dan diferentes consistencias. Su uso
básicamente es para pacientes que tienen problemas o dificultad para tragar alimentos sólidos.
Esta dieta incluye alimentos como sopas, caldos, consomés, leche, yogurt,jugos, purés,
cereales, aceites, margarina, nieves, helados, gelatinas, azúcar y miel. La cantidad de
calorías, vitaminas y minerales suele ser adecuado pero se puede modificar conforme a las
necesidades del paciente.
Dieta suave
La dieta suave “provee una alimentación completa con alimentos sólidos de consistencias
suaves y fáciles de masticar”.
Se utiliza con pacientes que no requieren dietas picadas o en puré. Los alimentos que se
deben evitar son aquellos que puedan lastimar la garganta cuando se come, por ejemplo
papas fritas, nueces, cacahuates, tostadas, galletasy bolillos.
Normalmente el valor nutrimental de esta dieta es adecuado pero se puede modificar de
acuerdo con las necesidades del paciente.
Dieta blanda
“La dieta conocida como “blanda”, incluye alimentos preparados con muy pocas
grasas, especias y condimentos. Además,limita o elimina el café, otras bebidas que contengan
cafeína y las alcohólicas”.
En esta dieta, el consumo de fibra debe ser monitoreado debido a que se podría presentar
distensión abdominal en algunos pacientes. Generalmente, se utiliza en enfermedades como
gastritis, esofagitis, hernia hiatal, úlcera o colitis.
Es recomendable que los alimentos se encuentren preparados a la plancha, cocidos,
estofados, asados o al horno con pocagrasa. Se debe evitar el consumo de chiles, pimienta
negra, pimentón, curry, jitomate y especias concentradas.Se sugiere que los cítricos y los
jugos concentrados se utilicen diluidos si el paciente los tolera. Las leguminosas se pueden
excluir en la dieta blanda, por la flatulencia.Para mejorar la tolerancia a las leguminosas
(frijol, lenteja, haba, soya) se recomienda
“ponerlas a remojar durante 12 horas con bicarbonato de sodio (5 g por kg), tirar el agua del
remojo y ponerlas a hervir”.
- (La estancia media de los pacientes bien nutridos se reduce en 4 días) y aumento en el
número de reingresos
- (En poblaciones ancianas, hasta un 29% de reingresos en los 3 meses siguientes al alta).
- Un enfermo desnutrido cuesta en torno a un 60% más que otro que no lo está).
En la desnutrición crónica los depósitos orgánicos de grasas están reducidos. Este estado es
secundario a enfermedades crónicas y que avanzan a lo largo del tiempo. En la mayor parte de
las veces es de fácil diagnóstico por el examen clínico del paciente, que se encuentra
adelgazado y sin masa grasa y muscular. La evaluación nutricional del niño con desnutrición
crónica es caracterizada por peso inferior a 80% del ideal, pliegue cutáneo del tríceps menor
que 3 mm, circunferencia muscular del brazo inferior a 15 cm, talla inferior a 60% del patrón y
hipoalbuminemia no inferior a 2,8 g/dl. A pesar de la apariencia mórbida, las condiciones de
imunoconpetencia, de cicatrización de heridas y de la resistencia al stress moderado están
relativamente conservadas. La pérdida de peso está representada por el adelgazamiento,
conllevando a funciones corporales disminuidas, como temperatura por debajo de lo normal,
disminución de la frecuencia cardíaca y tasa metabólica y, constipación intestinal. En algunos
casos se puede observar diarrea de ayuno (evacuaciones en pequeña cantidad y con moco) . El
adulto con desnutrición crónica presenta características similares a las de los niños, siendo
común la ausencia de grasas en el tejido subcutáneo, disminución de la masa muscular y
delgadez, con huesos, en general, visibles. La desnutrición de tipo crónica, en general, responde
positivamente al tratamiento nutricional, que debe tener inicio en forma lenta para evitar los
disbalances metabólicos que son parte de la síndrome de realimentación, como hipofosfatemia
e insuficiencia respiratória .
Desnutrición aguda
El término “Kwashiorkor” es africano, originado en Gana y significa “la enfermedad del niño
reemplazado”, utilizado por la Dra. Cicely Williams al definir el síndrome que ocurre cuando la
madre interrumpe la amamantación precozmente para pasar a amamantar al otro bebe que
acaba de nascer. Esos niños son entonces nutridos con gachas de harinas, ricas en
carbohidratos y pobres en proteínas y, presentan bajo peso, crecimiento inadecuado, edema
de miembros inferiores y ascitis34,35. El
uso de la palabra “kwashiorkor” ha
prevalecido a lo largo de décadas mucho
más por su valor histórico do que por su
correcta aplicabilidad en la definición del
estado nutricional. Actualmente, ha
ocurrido la sustitución del término
kwashiorkor por desnutrición aguda.
Clásicamente, la desnutrición aguda ha
sido descrita en niños con edema,
hepatomegalia, alteraciones de los
cabellos y piel, siendo poco encontrada en
las enfermerías de adultos. Pero, hay notable similitud entre adultos y niños en las
manifestaciones de hipoalbuminemia, depresión de la inmunidad celular, présencia de edemas
y ascitis, como se puede ver en la figura 236. A diferencia de la desnutrición crónica, la aguda
está asociada a situaciones que amenazan la vida, como trauma y infección en enfermos,
generalmente admitidos en unidades de tratamiento intensivo, muchas veces recibiendo
solamente soluciones de glucosa a 5% por periodos que oscilan entre los 10 y los 15 días. Desde
el punto de vista clínico, las reservas grasas y musculares pueden estar normales, dando la falsa
impresión de un buen estado nutricional. Por otro lado, están presentes edema, ruptura de la
piel y mala cicatrización (fig. 3). El signo de desnutrición aguda es la perdida de cabellos de caida
fácil y sin dolor de tres o mas cabellos cuando se setira de un mechón de pelo36 (fig. 3). Del
punto de vista del laboratorio se encuentra una albúmina inferior a 2,8 g/dL, transferrina inferior
a 150 mg/dL, leucopenia inferior a 1.500 linfocitos/mm3 y anergia cutánea a los antígenos de
hipersensibilidad tardia37. Es mucho mejor prevenir que tratar la desnutrición aguda del adulto.
La prevención implica el reconocimiento de los estados hipermetabólicos y la administración
diaria de macro y micronutrientes de acuerdo con las necesidades proteico-calóricas
particulares de cada enfermo.
Desnutrición mixta
La combinación entre desnutrición crónica y aguda es consecuencia del estado de desnutrición
crónico en paciente sometido a stress agudo, como trauma, intervención quirúrgica o infección.
Es una situación grave, ya que el paciente presenta riesgo aumentado de infecciones y de otras
complicaciones. Debe de ser reconocida inmediatamente y tratada.
Evolución clínica del enfermo con desnutrición
Cuando la oferta de calorías y proteínas para los tejidos y las células no puede ser mantenida,
ocurre grave descompensación de la función orgánica (riñón, corazón, hígado e intestino) con
consecuente acidosis, coma y muerte. La descompensación metabólica, promovida por la
desnutrición grave, puede ocurrir en pocas horas e incluye disturbios de coagulación e ictericia,
una vez que el hígado no tiene la capacidad de producir factores de coagulación y proteínas de
transporte. Las causas más comunes de muerte son las pulmonares como bronconeumonía y
sépsis, la gastroenteritis, así como los disturbios hidroeletrolíticos. En la tabla V se muestran las
características que generalmente indican un mal pronóstico en enfermos con desnutrición:
En general, se consideran factores de riesgo para desarrollar desnutrición los que figuran en el
siguiente cuadro:
- Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto medio entre el acromion y el olécranon del brazo
no dominante. Evalúa los depósitos de grasa.
5. Determinaciones analíticas:
- Hemograma y coagulación.
- Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio.
- Hierro sérico y ferritina.
- Creatinina y urea (balance nitrogenado): Valora el recambio proteico y permite valorar la
eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es positivo, anabolismo.
Se calcula mediante la siguiente fórmula: 4 0 .85 gr .urea / orina 24 h 6 .25 gr .proteinas
/ingeridos 24 h BUN = − +
- Triglicéridos y colesterol plasmáticos.
- Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.
- Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína transportadora del
retinol
El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas:
Desde el punto de vista cualitativo:
− Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores
de los distintos parámetros antropométricos por encima del 90%.
− Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo): Afectación del compartimento graso
(pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteico-muscular.
− Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente del compartimento proteico
visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina fundamentalmente)
− Desnutrición mixta: Características de marasmo y kwashiorkor simultáneamente.
Desde el punto de vista cuantitativo:
− Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albúmina sérica > 3.5 g/dl
− Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl
− Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.5-2.9 g/dl
− Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina sérica < 20 kg/m2
- Normal: 20 - 24.9 kg/m2
- Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m2
- Obesidad: > 30 kg/m
La caquexia se diagnostica cuando existe una pérdida de peso de, al menos, 5% del peso actual
durante los 12 meses previos o menos o bien cuando el índice de masa corporal (IMC) es menor
a 20 kg/m2; además de la presencia de más tres de las cinco siguientes características:
Fatiga.
Anorexia.
Alteraciones bioquímicas:
La caquexia se clasifica como leve, moderada o grave de acuerdo a una pérdida de peso del 5%,
10% o 15% en los 12 meses previos, respectivamente. Aún cuando en la práctica clínica resulta
difícil contar con los recursos para evaluarla debidamente, la pérdida de peso es bastante
indicativa de caquexia y, de hecho, se considera un indicador altamente predictivo de
morbilidad y mortalidad en estos casos.
La caquexia se distingue de la sarcopenia porque esta última se caracteriza por falta de
hormonas anabólicas y actividad física; y de la desnutrición, ya que contrariamente a la
caquexia se resolvería con alimentación adecuada o apoyo nutricio.
La anorexia se define como la pérdida de deseo de comer y está mediada, al igual que la
caquexia, por citocinas y factores derivados de tumores. La disminución en la ingestión de
alimentos y la profunda pérdida de tejido adiposo y esquelético que ocurren en el síndrome
anorexia-caquexia producen hipoalbuminemia y astenia que, junto con la anemia, limitan la
actividad física y, consecuentemente, inhiben la síntesis de proteínas. Especialmente en los
pacientes con cáncer de páncreas o pulmón, el gasto energético en reposo no disminuye en
forma compensatoria por la pérdida progresiva de peso, sino que puede incluso aumentar, lo
que exacerba los efectos producidos en el estado de nutrición por el desgaste y la reducción de
la ingestión.
La caquexia es más difícil de diagnosticar porque puede ser un proceso latente hasta que resulta
clínicamente aparente pero se caracteriza por el aumento de actividad de las rutas proteolíticas
intracelulares.
El impacto clínico del síndrome de anorexia-caquexia es bien conocido pero poco saben los
clínicos de su tratamiento.
Los dos modelos que explican el desarrollo de la desnutrición en las enfermedades malignas
son:
Los pacientes caquécticos tienen muy bajo peso, pérdida importante de masa grasa y reducción
de la masa muscular, aunque con proteínas séricas normales, mientras que en la anorexia franca
el metabolismo es casi normal y la desnutrición puede corregirse con suplementación
(alimentación enteral o parenteral). Desafortunadamente, el éxito terapéutico en la caquexia
por cáncer con frecuencia está limitado por las alteraciones metabólicas y centrales presentes.
Bibliografía
Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al.Cachexia: a new definition., 27 (Clin Nutr 2008), pp. 793-799
Springer J, von Haehling S, Anker SD.The need for a standardized definition for cachexia in chroni i
llness., 2 (Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006), pp. 416-7
Wolfe RR.Control of muscle protein breakdwon: effects of activity and nutritional states., 11 (Int J S
port Nutr Exerc Metab 2001), pp. S164-S169
METABOLISMO DE LIPIDOS
El intestino absorbe los lípidos y son digeridos y metabolizados antes de ser utilizados
por el cuerpo. La mayor parte de los lípidos son grasas y moléculas complejas que el
cuerpo tiene que descomponer antes de se las pueda utilizar y se pueda obtener
energía de ellas.
1. Absorción
2. Emulsión
3. Digestión
4. Metabolismo
5. Degradación
Los ácidos grasos de cadena corta (hasta 12 átomos de carbono) son absorbidos
directamente.
Los triglicéridos y otras grasas de la dieta son insolubles en el agua lo que dificulta su
absorción. Para lograrlo, las grasas son descompuestas en pequeñas partículas que
aumentan el àrea de la superficie expuesta a las enzimas digestivas.
Las grasas de la dieta pasan a ser una emulsión descomponiéndose en ácidos grasos.
Esto tiene lugar mediante una simple hidrólisis de los enlaces éster en los triglicéridos.
Las sales biliares (tales como el àcido cólico) tienen una parte hidrofóbica (insoluble en
agua) y otra hidrofílica (soluble en agua). Esto permite que se disuelvan en una interfaz
óleo-acuosa, en la cual la superficie hidrofóbica está en contacto con el lípido y la
superficie hidrofílica entra en contacto con el medio acuoso. Esto se llama acción
detergente y emulsifica las grasas dando como resultado micelas mixtas. Las micelas
mixtas sirven de vehículo de transporte a las grasas menos hidrofílicas provenientes de
la dieta así como para el colesterol y las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Trás la emulsión, las grasas son hidrolizadas o descompuestas por enzimas secretadas
por el páncreas. La enzima más importante es la lipasa pancreática. La lipasa
pancreática descompone enlaces de tipo éster (del 1er o 3er enlace éster). Esto
convierte los triglicéridos en 2-monoglicéridos (2-monoacilgliceroles). Menos del 10%
de los triglicéridos quedan sin hidrolizar en el intestino.
Metabolismo de las grasas
Los ácidos grasos de cadena corta penetran la sangre de forma directa pero la mayoría
de los ácidos grasos son re-esterificados con glicerol en el intestino para formar
triglicéridos que se incorporan en la sangre como lipoproteínas conocidas como
quilomicrones. La lipasa lipoproteica actúa sobre estos quilomicrones para sintetizar
àcidos grasos. Estos pueden almacenarse como grasa en el tejido adiposo; utilizándolos
como energía en cualquier tejido con mitocondrios utilizando oxígeno, y convertidos en
triglicéridos en el hígado para ser exportados como lipoproteínas llamadas VLDL (very
low density lipoproteins - lipoproteínas de muy baja densidad).
Degradación
Los ácidos grasos se descomponen por oxidación beta. Esto tiene lugar en los
mitocondrios y en los peroxisomas para generar acetil-CoA. El proceso es el inverso al
de la síntesis de los àcidos grasos: dos fragmentos de carbono se extraen del grupo
carboxílico del àcido.Esto ocurre tras la deshidrogenación, hidratación y oxidación para
formar in Beta àcidoacetato.
El acetil CoA se convierte en ATP, CO2 y H2O en ciclo de ácido cítrico produciendo 106
ATP de energía. Los ácidos grasos insaturados requieren pasos y enzimas adicionales
para su degradación.
Fuentes
www.med.unc.edu/.../OVERVIEW%20OF%20LIPID%20METABOLISM.p
df
www.unifr.ch/.../Voet_chap_20_new.pdf
http://nsdl.niscair.res.in/bitstream/123456789/561/1/Lipids.pdf