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Lesión cardíaca por traumatismo cerrado

Autores: Eric Legome, MD, Howard Kadish, MD, MBA

Editores de la sección: Maria E Moreira, MD, Susan B Torrey, MD
Editor Adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 29 de noviembre de
2017.

INTRODUCCIÓN - La lesión cardíaca roma (BCI) abarca un espectro de patologías que van desde arritmias
clínicamente silentes y transitorias hasta la ruptura mortal de la pared cardíaca. La forma más común es "contusión
cardíaca" (es decir, lesión del miocardio), que sigue siendo objeto de considerable debate. La ausencia de una
definición clara y el estándar de oro aceptado para las pruebas dificulta el diagnóstico de la contusión cardíaca. Las
consideraciones importantes en el traumatismo cardíaco cerrado incluyen arritmia, alteraciones del movimiento de la
pared cardíaca, que posiblemente progresen a shock cardiogénico, y ruptura de las válvulas, el tabique o una pared
ventricular, auricular o septal [ 1,2 ].

La evaluación y el manejo de las lesiones cardíacas sufridas en adultos por traumatismo torácico cerrado serán
revisados aquí. Otras lesiones por trauma cerrado y lesiones en niños se discuten por separado. (Consulte
"Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos" y "Trauma torácico en niños: estabilización
inicial y trauma de evaluación" ).

EPIDEMIOLOGÍA, DEFINICIONES Y PUNTUACIÓN : se desconoce la incidencia de lesión cardíaca contusa (ICC) y

las estimaciones varían ampliamente. De las BCI diagnosticadas, la "contusión miocárdica" o la "contusión cardíaca"
es la más común. Sin embargo, cada uno de estos términos se ha utilizado para referirse a una variedad de lesiones
cardíacas. La ausencia de criterios diagnósticos claros y pruebas de diagnóstico confiables dificultan la presentación
de informes. Los síntomas sugestivos pueden no estar relacionados con ICC, mientras que algunas lesiones pueden
ser clínicamente asintomáticas. Además, algunos criterios utilizados para definir un ICC significativo, como las
arritmias, pueden deberse a los efectos del traumatismo múltiple en un paciente susceptible (p. Ej., Un paciente con
cardiopatía preexistente). Se pueden observar otros criterios diagnósticos, como una troponina elevada, en un
traumatismo importante alejado del tórax [ 3].] (Consulte 'Biomarcadores cardíacos' a continuación).

Debido a la ambigüedad en torno a los términos "contusión miocárdica" y "contusión cardíaca", preferimos describir
las ICC en términos de lesiones específicas (p. Ej., Ruptura septal, infarto de miocardio) o disfunción cardíaca (p. Ej.,
Contractilidad disminuida en ausencia de arritmias o hemorragia). (Consulte "Tipos de lesiones" a continuación).

La ruptura cardíaca es la ICC más devastadora. La mayoría de los pacientes que sufren ruptura de una cámara del
corazón no llegan vivos al departamento de emergencias. La rotura de la cámara se describe principalmente en series
de autopsias [ 4,5 ]. (Ver "Anatomía y mecanismo de lesión" a continuación).

Aunque no se usa ampliamente en medicina de emergencia, la escala de lesión cardíaca desarrollada por la
Asociación Estadounidense de Cirugía del Trauma es fácil de usar, se aplica a lesiones cardíacas contusas y
penetrantes, y proporciona un esquema estándar para propósitos de investigación y documentación ( tabla 1 ). 6 ].
ANATOMÍA Y MECANISMO DE LESIÓN : la lesión cardíaca contusa (ICC) se produce con mayor frecuencia en las
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de motor (MVC) [ navegando enyeste
7 ]. Las caídas sitio, acepta
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un número menor.o
Commotio Cordis, un raro tipo de ICC en el cual el descubre más impacto
trauma de bajo . en el pecho causa un paro cardíaco
repentino, generalmente ocurre al ser golpeado por un proyectil durante los deportes. El arresto parece provenir del
momento del golpe durante un período de susceptibilidad eléctrica. (Consulte "Paro cardíaco repentino en ausencia
de enfermedad cardíaca estructural aparente", sección sobre "Commotio cordis" ).

La desaceleración rápida es el mecanismo responsable de la mayoría de los BCI. Un golpe directo al precordio
también representa una cantidad considerable de casos. Cualquier paciente involucrado en un MVC con
desaceleración repentina, o que sufre traumatismo significativo en el pecho o trauma múltiple severo está en riesgo.

Varias fuerzas pueden estar involucradas en ICC, incluida la compresión del corazón entre la columna vertebral y el
esternón, las fluctuaciones bruscas de presión en el tórax y el abdomen, el corte por deceleración rápida y la lesión
por explosión [ 2,8,9 ]. Además, los fragmentos de las fracturas costales pueden traumatizar directamente al corazón.

El corazón derecho se lesiona con mayor frecuencia. Esto es probablemente debido a su posición más cercana a la
pared torácica anterior. Las lesiones ventriculares de alta presión parecen ser tan comunes como las lesiones
auriculares de baja presión, pero los hallazgos varían según el tipo de estudio (es decir, clínico o de autopsia). En la
serie de autopsias, predominan las lesiones ventriculares. Otros hallazgos patológicos incluyen ruptura valvular o
ruptura, desgarros septales y trombosis o laceración de la arteria coronaria, pero estos son menos comunes [ 8 ].

MANEJO PREHOSPITAL - El manejo prehospitalario depende de los síntomas del paciente y la gravedad de la
enfermedad. Los proveedores prehospitalarios deben tratar a los pacientes con posible lesión cardíaca grave de
acuerdo con los principios de Advanced Trauma Life Support®, prestando especial atención a las vías respiratorias, la
respiración y la circulación del paciente. El transporte rápido al centro de trauma más cercano es crucial; las
intervenciones que causan un retraso innecesario deben ser evitadas. Una discusión detallada de la atención de
trauma prehospitalario se encuentra en otros lugares. (Ver "Cuidados prehospitalarios del paciente adulto con trauma"
).

El diagnóstico de lesión cardíaca contusa (BCI) en el campo puede ser difícil. Los pacientes con traumatismos pueden
tener lesiones múltiples y signos sugestivos de ICC, como arritmias, que pueden provenir de hipotensión, acidosis o
enfermedad cardíaca preexistente. Para pacientes con lesiones menores y sin dificultad respiratoria, dolor en el pecho
u otros síntomas preocupantes, no se necesita intervención.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Descripción general : las características clínicas de la lesión cardíaca contusa (ICC) pueden variar ampliamente [ 1
]. Las lesiones concomitantes a menudo afectan la presentación, y puede ser difícil determinar si los síntomas se
derivan principalmente de la lesión cardíaca. La mortalidad por lesiones estructurales mayores, como rotura o
perforación de la cámara, es alta y la mayoría de estos pacientes mueren en el campo. Los tipos básicos de BCI se
describen a continuación; el enfoque y la gestión diagnóstica se abordan a continuación. (Consulte "Enfoque de
diagnóstico" a continuación y "Gestión" a continuación).

Tipos de lesiones

● Rotura del miocardio : los signos inespecíficos y las lesiones concomitantes dificultan el diagnóstico clínico de la
lesión del miocardio. Los signos como la hipotensión asociada con venas del cuello distendidas y sonidos
cardíacos amortiguados sugieren un taponamiento pericárdico (es decir, rotura o rotura miocárdica contenida),
que puede ocurrir con ICC. Sin embargo, tales signos pueden no estar presentes (p. Ej., Un paciente con
hemorragia e hipotensión puede no haber dilatado las venas del cuello). La ecografía inmediata junto a la cama
puede revelar el diagnóstico. (Ver 'Ecocardiograma' a continuación).

La mayoría de los pacientes con ICC grave, como la rotura miocárdica no contenida, no llegan vivos al servicio de
urgencias (DE) [ 10,11 ]. De aquellos que lo hacen, la hipotensión puede reducir la presión sobre el miocardio
lesionado, que luego puede empeorar a medida que la reanimación con fluidos restablece la presión arterial. En
 una minoría de pacientes, el diagnóstico rápido por ecocardiografía o TAC e intervención quirúrgica puede salvar
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retrasada y o
manifestarse como una ruptura demorada a losdescubre
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del .ingreso.

La ruptura auricular ocurre con mucha menos frecuencia que la ruptura ventricular (muy probablemente debido a
la ubicación de las aurículas y su cumplimiento más bajo) y la presentación puede ser tardía y menos aguda [ 13
]. La ruptura de la aurícula derecha se observa en alrededor del 10 por ciento de las roturas de la pared por
traumatismo cerrado y la rotura de la aurícula izquierda con menos frecuencia.

● Lesión septal y valvular: la lesión septal parece ser rara y su presentación variable. La lesión septal puede
implicar desgarros insignificantes o ruptura franca, y puede ocurrir en forma aislada o con lesión valvular. Los
hallazgos pueden incluir insuficiencia valvular aguda con aumento de la presión del pulso y signos de
insuficiencia cardíaca aguda.

La lesión valvular aislada es igualmente rara [ 9,14,15 ]. La válvula aórtica se daña con mayor frecuencia, seguida
de las válvulas mitral y tricúspide. La lesión puede consistir en una rotura de la valva o una rotura de espesor
parcial o total del músculo papilar o de las cuerdas tendinosas. La presentación puede variar, en parte
dependiendo de la lesión, pero cae en algún lugar del espectro de insuficiencia valvular aguda con insuficiencia
cardíaca derecha o izquierda y un nuevo soplo cardíaco. Una presión de pulso ensanchada puede estar presente
con una lesión valvular aórtica. El tratamiento para la lesión septal y valvular es generalmente quirúrgico y el
tiempo depende de los signos y la agudeza de presentación [ 16,17 ].

Una revisión retrospectiva encontró un aumento significativo en la insuficiencia valvular tricúspide y aórtica, la
incompetencia y la regurgitación entre los pacientes con antecedentes de ICC. Los casos más leves pueden no
diagnosticarse inicialmente y presentarse tardíamente con insuficiencia cardíaca por una disfunción valvular
prolongada [ 18 ]. Si bien es menos común, también se ha informado de insuficiencia de la válvula mitral [ 15,19 ].

● Infarto de miocardio : el infarto de miocardio (IM) es una complicación rara de la ICD informada en víctimas de
colisiones de vehículos de motor y traumatismos menores. Las causas incluyen disección de la arteria coronaria,
laceración y trombosis [ 20-27 ]. La arteria descendente anterior izquierda parece estar involucrada con mayor
frecuencia [ 28 ]. Se debe obtener un electrocardiograma (ECG) al principio de la evaluación de cualquier
paciente con traumatismo torácico contuso significativo para detectar la disfunción cardíaca secundaria a una
lesión roma y para descartar el inusual IM. (Consulte 'Electrocardiograma' a continuación y 'Enfoque de
diagnóstico' a continuación).

● Disfunción cardíaca : la falta de una definición clara para la contusión miocárdica es problemática, y preferimos
el término disfunción cardíaca. (Ver 'Epidemiología, definiciones y puntuación' más arriba).

La incidencia exacta de ICC con disfunción cardíaca (p. Ej., Disminución de la contractilidad) es desconocida. La
causa de tal disfunción puede ser difícil de determinar en el paciente con múltiples lesiones con muchas razones
para la hipotensión. Un ecocardiograma es útil en pacientes con trauma con signos de disfunción cardíaca para
diagnosticar la causa y ayudar con el tratamiento. (Ver 'Ecocardiograma' a continuación).

En estudios en animales, la disfunción cardíaca por traumatismo cerrado a menudo manifiesta múltiples
trastornos hemodinámicos no relacionados con la arritmia [ 29,30 ]. Los trastornos potenciales incluyen
disminución de la contractilidad, disminución de los índices de volumen cardíaco y de ictus, y baja presión arterial
media. El metabolismo miocárdico puede verse afectado, como lo reflejan las disminuciones en el consumo de
oxígeno y la extracción de lactato, y las presiones cardíacas del lado derecho pueden aumentar. Muchos de estos
cambios se resuelven en menos de un día.

● Arritmia : los médicos deben suponer que la hemorragia es la causa de la taquicardia en el paciente
traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. Una vez que se descarta la hemorragia, hallazgos como
taquicardia persistente inexplicable, bloqueo de rama nueva y arritmia leve (p. Ej., Contracciones ventriculares
prematuras ocasionales) generan preocupación por ICC. Los pacientes con cualquiera de estos hallazgos deben
 ser admitidos para monitoreo cardíaco. Los informes de casos describen una amplia gama de arritmias asociadas
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y fibrilación Continúa
ventricular [ 31,32 ].o
(Ver 'Administración' a continuación). descubre más .

Pocos pacientes con ICC desarrollan una arritmia que requiere tratamiento. Si bien los criterios de diagnóstico
varían, dificultando la determinación del número, el rango que se cita a menudo es de 0 a 5 por ciento entre los
pacientes con BCI [ 33-35 ]. Los criterios pueden incluir biomarcadores cardíacos elevados, un ECG o
ecocardiograma anormales, o alguna combinación de estos. La mayoría de los pacientes ingresados para control
manifiestan arritmias menores.

● Lesión concomitante y fractura esternal : la ICC a menudo se presenta con lesiones concomitantes. Estos
pueden incluir lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen y la columna vertebral [ 7,8 ]. En una serie de
autopsias, se encontraron fracturas de esternón en el 76 por ciento de los casos con lesión cardíaca, pero solo el
18 por ciento de las muertes sin BCI [ 5 ]. Una revisión de una base de datos traumática alemana informó un
riesgo sustancial de ICC entre los pacientes con fractura esternal, pero utilizó una definición liberal de ICC, que
puede haber inflado el número de lesiones [ 36 ].

A pesar de estos informes, una fractura esternal no implica necesariamente la presencia de ICC, particularmente
si la fractura es visible solo en la TC, y varias series informan que el ICC rara vez ocurre en casos de fractura
esternal aislada [ 37-42 ]. Como ejemplo, un gran estudio retrospectivo observó pacientes con traumatismo
torácico que fueron evaluados con radiografías simples de tórax y tomografías computarizadas de tórax [ 43 ]. De
los 292 pacientes con fracturas esternal (2 por ciento de la población total del estudio), 94 por ciento sufrieron
lesiones observadas solo en la TC, siete fueron diagnosticados con una contusión cardíaca y solo uno requirió un
procedimiento quirúrgico relacionado con la lesión esternal. La presencia de una fractura esternal no se asoció
con una mayor mortalidad. (Ver"Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos", sección
sobre "Fractura esternal" ).

EVALUACIÓN

Estabilización inicial : mientras que la lesión cardíaca directa (ICB) a menudo se asocia con un traumatismo
torácico, puede ocurrir en cualquier paciente con traumatismo multisistémico. La evaluación inicial se lleva a cabo
según los protocolos estándar de Advanced Trauma Life Support®, que comienzan con la estabilización de las vías
respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" ).

Los médicos deben suponer que la hipotensión en el paciente traumatizado se debe a una hemorragia , no a una
disfunción cardíaca , hasta que se demuestre lo contrario. Con hipotensión en el contexto de un traumatismo
torácico aislado, los médicos deben buscar el taponamiento pericárdico o un neumotórax a tensión además de la
hemorragia. La evaluación y el manejo inicial del paciente con trauma torácico se discuten por separado. (Consulte
"Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos" y "Evaluación inicial y tratamiento del trauma
torácico penetrante en adultos" y "Ecografía de emergencia en adultos con trauma abdominal y torácico" ).

Pruebas de diagnóstico

Electrocardiograma : el electrocardiograma (ECG) es una prueba de detección importante para pacientes

hemodinámicamente estables con ICC potencial. Un ECG compatible con ICC puede revelar taquicardia sinusal
persistente, otra arritmia, un nuevo bloqueo de rama o depresiones o elevaciones de ST [ 44,45 ]. Puede ser difícil
determinar si la anomalía es un evento primario (p. Ej., Un síndrome coronario agudo que precedió al trauma), un
resultado directo de una lesión cardíaca o un problema provocado por el estrés fisiológico de un traumatismo grave.

Un gran estudio retrospectivo encontró que los pacientes diagnosticados con BCI tienen de dos a cuatro veces el
riesgo basal de arritmia, dependiendo de la edad del paciente, en comparación con los controles emparejados que
sufren un traumatismo torácico cerrado sin ICC [ 46 ]. Aunque el estudio tiene limitaciones metodológicas
significativas, señala que la incidencia de arritmias distintas de la taquicardia sinusal (ST) es <1 por ciento, y la
arritmia más común que la ST es la fibrilación auricular. Las anomalías de ECG, como los cambios ST y los bloques
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Ecocardiograma : la ecocardiografía puede proporcionar información importante en el paciente que manifiesta
signos consistentes con una ICC significativa, pero contribuye poco al manejo de pacientes hemodinámicamente
estables sin arritmia [ 8,47-49 ]. Obtenemos un ecocardiograma en cualquier paciente con traumatismo torácico
cerrado y choque inexplicable y persistente fuera de proporción con lesiones aparentes o a pesar de una resucitación
agresiva, y en cualquier paciente con signos compatibles con una ICC significativa. (Consulte 'Enfoque de diagnóstico'
a continuación).

La evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST) proporciona el enfoque inicial preferido para la evaluación
ecográfica. Permite a los médicos entrenados determinar la presencia de derrame pericárdico y neumotórax de forma
rápida y precisa. (Consulte "Ecografía de emergencia en adultos con traumatismo abdominal y torácico", sección
sobre "Examen cardíaco pericárdico y limitado" ).

Una vez descartado el taponamiento pericárdico, un ecocardiograma es útil en pacientes con trauma con signos de
disfunción cardíaca para diagnosticar la causa de la disfunción, estimar la necesidad de reanimación volumétrica o
soporte inotrópico e identificar otras lesiones que requieren intervención [ 2,8,50 ]. Los signos sugestivos incluyen
movimiento anormal de la pared cardíaca y disminución de la contractilidad cardíaca. Tales hallazgos pueden ser
anteriores al trauma actual en pacientes con enfermedad cardíaca crónica. Sin embargo, cualquier anormalidad debe
investigarse con un ecocardiograma completo formal realizado por médicos expertos para definir las anomalías del
movimiento de la pared, identificar el trombo e identificar la ruptura o disfunción valvular [ 51 ].

Un ecocardiograma transesofágico (ETE) es superior a la ecocardiografía transtorácica para investigar la causa de la

inestabilidad hemodinámica persistente u otros problemas que se cree que están relacionados con ICC. TEE
proporciona una visión clara de las anomalías del movimiento de la pared y las lesiones valvulares y septales. Si bien
sus beneficios se ven atenuados por una mayor capacidad de invasión, la TEE mejora la sensibilidad para las
lesiones que requieren intervención.

En un estudio prospectivo donde los pacientes con "lesiones torácicas graves" se sometieron a TEE y ecocardiografía
transtorácica (TTE), TEE proporcionó imágenes óptimas en aproximadamente el 98 por ciento de los pacientes en
comparación con el 60 por ciento para TTE [ 52 ]. Además, múltiples lesiones graves, incluidas las roturas valvulares y
de pared, no eran visibles en TTE [ 52 ].

Biomarcadores cardíacos : la utilidad de los biomarcadores cardíacos en el contexto de una ICC sigue sin estar
clara [ 53,54 ]. Hay varias razones para esto, incluida la falta de un estándar de oro para BCI, resultados clínicos muy
variables y el uso de diferentes biomarcadores. En el raro caso del paciente traumatizado torácico contundente con
evidencia de infarto de miocardio en el ECG, se deben medir los biomarcadores en serie y obtener una consulta
inmediata con cardiología y cirugía cardíaca.

El uso de biomarcadores cardíacos puede no afectar el tratamiento de pacientes con traumatismo cerrado con
inestabilidad hemodinámica o un ECG anormal que no demuestra infarto de miocardio. Dichos pacientes
generalmente se someten a ecocardiografía y son admitidos para una evaluación adicional.

En un estudio prospectivo de 187 pacientes con traumatismo cerrado de tórax, un aumento de troponina al ingreso o
dentro de las seis horas posteriores a la llegada se correlacionó con el aumento del riesgo de arritmia y disminución
de la fracción de eyección [ 55 ]. En otro estudio prospectivo, no se produjeron resultados adversos en un subgrupo
de 16 pacientes con alguna anomalía ECG inicial, pero sin elevación de la troponina a las cuatro a seis horas [ 53 ].
Según una revisión de 10 estudios prospectivos con 1609 pacientes admitidos en el hospital después de un
traumatismo cerrado de tórax, una troponina de alta sensibilidad normal que utiliza un límite de referencia inferior se
asoció con un alto valor predictivo negativo para complicaciones cardíacas clínicamente significativas [ 56] Es de
destacar que las complicaciones, los niveles de referencia y los criterios de diagnóstico fueron heterogéneos entre los
estudios incluidos. Si bien todos estos estudios son limitados, sugieren que las mediciones de troponina pueden ser
útiles en pacientes con anormalidades ECG. Sin embargo, con un ECG marcadamente anormal o una arritmia
compleja, es dudoso que una troponina negativa proporcione seguridad de que no se producirán más complicaciones,
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In the absence of hemodynamic instability, signs of severe injury, or an abnormal ECG, several observational studies
suggest that an elevated CK-MB or cardiac troponin is nonspecific for the presence of a clinically significant BCI and
has little prognostic value [53,55,58,59]. Moreover, abnormally elevated troponins occur more frequently among
patients with significant nonthoracic trauma [3]. This latter finding may stem from catecholamine-induced stress,
hypovolemic shock with reperfusion injury, oxidative injury, bacterial or viral toxins, or microcirculatory dysfunction.

Por estas razones, no obtenemos rutinariamente biomarcadores cardíacos en pacientes sin inestabilidad
hemodinámica, signos de lesión grave o ECG con anormalidades significativas. Con respecto a las anomalías del
ECG se incluyen arritmias distintas de la taquicardia sinusal leve, un nuevo bloqueo de conducción y anomalías de la
onda ST o T sugestivas de isquemia. En lugar de biomarcadores, utilizamos exámenes repetidos, ECG en serie y
monitoreo cardíaco durante un breve período de observación (cuatro a seis horas) para detectar BCI, si existe
preocupación. El uso de biomarcadores no ha demostrado ser más preciso que este enfoque [ 53,59 ]. Si bien algunos
estudios sugieren que los biomarcadores son indicadores sensibles de ICC, aún no está claro si tales lesiones son
significativas en pacientes sin signos o síntomas clínicos [ 60].] En un paciente con hallazgos clínicos o ECG
compatibles con ICC, una troponina elevada puede estar asociada con una mayor morbilidad y mortalidad, pero el
umbral preciso no está claro [ 61 ].

Otras imágenes de diagnóstico : varios estudios observacionales sugieren que las imágenes con CT o MRI
pueden identificar áreas de contusión en el miocardio en pacientes con sospecha de daño cardíaco cerrado. Sin
embargo, no está claro cómo estos hallazgos pueden informar la atención clínica, y el uso de tales imágenes debe
considerarse de investigación en espera de nuevos estudios [ 62-64 ].

ENFOQUE DIAGNÓSTICO : la función del médico de urgencias es identificar e iniciar rápidamente el tratamiento de
cualquier lesión corregible quirúrgicamente o afección potencialmente mortal, e identificar a aquellos pacientes con
riesgo de daño cardíaco cerrado (ICB) e iniciar la consulta y las pruebas apropiadas.

El médico debe realizar un examen de ultrasonido de cabecera estándar (es decir, evaluación enfocada con ecografía
para trauma, o FAST). El FAST es una excelente prueba de detección para hemopericardio clínicamente significativo.
(Consulte "Ecografía de emergencia en adultos con traumatismo abdominal y torácico" .)

Si el FAST no es un diagnóstico para el hemopericardio, el médico debe obtener ecocardiografía al lado de la cama
en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado y shock inexplicable y persistente fuera de proporción con
lesiones aparentes o a pesar de una resucitación agresiva. Un ecocardiograma formal identificará mejor las anomalías
del movimiento de la pared y los trastornos valvulares. Las lesiones identificadas se manejan como se describe a
continuación. Los médicos deben recordar que la hemorragia sigue siendo la causa principal del shock traumático y
considerar otras causas comunes de shock no cardíaco (p. Ej., Neumotórax a tensión). (Ver 'Administración' a
continuación).

Se debe obtener un ECG y una ecocardiografía para los pacientes con antecedentes o hallazgos clínicos compatibles
con ICC grave. Estos pueden incluir signos de insuficiencia cardíaca (por ejemplo, edema pulmonar, venas yugulares
dilatadas) o sonidos cardíacos anormales (por ejemplo, sonidos apagados, soplo holosistólico o diastólico).

Se obtiene un ECG de detección en todos los pacientes con trauma cerrado con cualquiera de los siguientes:

● Dolor o sensibilidad en el pecho

● Historial sugestivo de enfermedad cardíaca (p. Ej., Accidente precedido por síncope o dificultad para respirar)

● signos o síntomas activos consistentes con enfermedad cardíaca

Los pacientes con taquicardia inexplicable que persiste durante varias horas a pesar de la reanimación y el control del
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ecocardiografía. En el raro caso del paciente traumatizado más .contundente con evidencia de infarto de miocardio
torácico
en el ECG, se deben medir los biomarcadores en serie y obtener una consulta inmediata con cardiología y cirugía
cardíaca. (Ver 'Electrocardiograma' arriba).

Otros pacientes sin antecedentes o hallazgos clínicos compatibles con una lesión cardíaca grave, pero sobre quienes
persiste la preocupación, pueden evaluarse con exámenes repetidos, ECG y monitorización cardíaca durante un
breve período de observación del departamento de emergencia (DE) (cuatro a seis horas). Se debe realizar un
mínimo de dos ECG, obtenidos al comienzo y al final del período de observación.

Si bien continúa la controversia con respecto al papel de los biomarcadores, no obtenemos rutinariamente una
troponina en el paciente estable con traumatismo cerrado de tórax en ausencia de anormalidades ECG significativas,
síntomas sugestivos de isquemia o edad> 60 años. En presencia de tales hallazgos, es razonable obtener una
troponina en la presentación y de cuatro a seis horas después. (Ver "biomarcadores cardíacos" más arriba).

MANEJO - La presentación del paciente y los hallazgos clínicos determinan la gestión.

Miocardio o contusión cardíaca : la ausencia de una definición clara y el estándar de oro aceptado para las
pruebas dificulta el diagnóstico de "contusión miocárdica" o "contusión cardíaca". Debido a la ambigüedad que rodea
estos términos tradicionales, nosotros y muchos investigadores de trauma preferimos describir las lesiones cardíacas
contusas (BCI) en términos de patología específica (p. Ej., Ruptura septal, infarto de miocardio) o disfunción cardíaca
(p. Ej., Contractilidad disminuida en ausencia de arritmia o hemorragia) [ 1,65-67 ]. Este enfoque evita la ambigüedad
y permite a los médicos administrar a los pacientes basándose en problemas discretos identificados a través de la
evaluación clínica y las pruebas de diagnóstico. Tal gestión se describe a continuación.

Válvula, septum, o ventricular lesión de la pared - Los pacientes con evidencia clínica o ecocardiográfica de
lesión cardiaca grave (por ejemplo, válvula, tabique, pared o ruptura ventricular; taponamiento cardíaco) requieren
consulta quirúrgica emergente.

Los agentes de inducción con efectos cardiodepresivos y ventilación con presión positiva después de la intubación
pueden comprometer aún más la función cardíaca en pacientes con estas lesiones. Si es posible (es decir, el paciente
no presenta dificultad respiratoria aguda y puede proteger sus vías respiratorias), puede ser útil retrasar la intubación
hasta que el paciente esté en la sala de operaciones.

Si se sospecha de taponamiento clínicamente (p. Ej., Hipotensión, venas yugulares dilatadas, ruidos cardíacos
amortiguados) o se identifica mediante ecografía, se realiza una pericardiocentesis. El taponamiento que resulta de
una ruptura auricular puede ser susceptible de pericardiocentesis con drenaje periódico usando un catéter pigtail
hasta que se pueda realizar una reparación quirúrgica definitiva.

Entre los pacientes inestables que no pueden sobrevivir la transferencia a una sala de operaciones, la toracotomía del
departamento de urgencias (DE), en lugar de la pericardiocentesis, puede ser el mejor tratamiento para el
taponamiento cardíaco [ 68 ]. La pericardiocentesis puede ser una medida contemporizadora efectiva y puede
intentarse. Sin embargo, en el contexto de un traumatismo cerrado, la toracotomía ED rara vez da como resultado una
resucitación exitosa. La toracotomía ED se analiza en otro lugar. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento del trauma
torácico penetrante en adultos", sección sobre "Toracotomía del departamento de emergencia (EDT)" y
"Pericardiocentesis de emergencia" ).

Si se sospecha una lesión cardíaca en un paciente hipotenso y no se dispone de una ecografía de cabecera para
excluir el taponamiento o la lesión valvular, los servicios de cardiología y cirugía cardíaca deben consultarse
inmediatamente. Dichos pacientes deben ser admitidos en un servicio quirúrgico con consulta de cardiología a menos
que el manejo quirúrgico sea claramente innecesario.

Síndrome coronario agudo : el manejo del infarto de miocardio (IM) en el contexto de una ICC es controvertido
debido a la rareza de la enfermedad y la presencia frecuente de lesiones múltiples. El cateterismo con colocación de
stent puede ser el mejor enfoque, aunque algunos recomiendan la cirugía de derivación [ 20,69,70 ]. Es mejor evitar
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informes de tratamientos exitosos con trombolíticos,descubre más .complicaciones hemorrágicas graves [ 70-72 ]. La
pueden ocurrir
gestión debe determinarse en consulta con la cardiología. La consulta de cirugía cardíaca es necesaria en el raro
caso de que se identifique una laceración o disección de la arteria coronaria.

Para los pacientes con características sugestivas de ICC y en los que se encuentran elevados los biomarcadores
cardíacos, se obtiene una consulta de cardiología y el paciente es admitido para un seguimiento cardíaco y una
evaluación adicional.

Un ecocardiograma de cribado y biomarcadores cardíacos NO parecen sumarse al tratamiento del paciente

hemodinámicamente estable sin características históricas o clínicas que sugieran una ICB significativa, y no
obtenemos rutinariamente estas pruebas [ 48 ]. (Consulte "Pruebas de diagnóstico" más arriba).

Disfunción cardíaca : la ecocardiografía está justificada en pacientes con ICC por cualquier hallazgo clínico que
sugiera hipotensión o insuficiencia cardíaca aguda [ 41 ]. Las lesiones identificadas se manejan de manera apropiada;
los pacientes sin lesión identificable pero con disfunción persistente (p. ej., episodios de hipotensión) son admitidos
para control cardíaco. La telemetría de piso es apropiada para el paciente con anomalías menores, sin lesiones
concomitantes significativas y hemodinámica normal. Todos los demás pacientes deben tener un mayor nivel de
control (por ejemplo, unidad de cuidados intensivos cardíacos). La consulta de cardiología es necesaria para cualquier
paciente con inestabilidad hemodinámica en la que no se pueda excluir una lesión cardíaca.

Arritmia : ningún estudio ha estudiado específicamente el tratamiento de la arritmia relacionada con BCI, pero la
mayoría de los médicos recomiendan el tratamiento con protocolos ACLS estándar cuando sea necesario. En
pacientes con una nueva arritmia (p. Ej., Bloqueo de conducción de alto grado, fibrilación auricular de nueva aparición,
taquicardia supraventricular o ventricular) después de una ICC, es apropiado realizar un ecocardiograma de cabecera
para detectar anomalías del movimiento de la pared o lesiones que requieran cirugía urgente [ 41]. 73 ]. (Ver
'Ecocardiograma' arriba).

Los médicos deben suponer que la hemorragia es la causa de la taquicardia en el paciente traumatizado hasta que se
demuestre lo contrario. Una vez que se descarta la hemorragia, los hallazgos como la taquicardia inexplicada que
persiste durante varias horas a pesar de la reanimación y control del dolor adecuados, bloqueo de rama nueva o
arritmia generan preocupación por ICC. Los pacientes con tales hallazgos son admitidos para monitoreo cardíaco y
probable ecocardiografía.

La consulta de cardiología es necesaria para cualquier paciente con una nueva arritmia (que incluya taquicardia
persistente), signos de insuficiencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica probablemente debido a una disfunción
cardíaca.

La telemetría de piso es apropiada para el paciente con anomalías menores (p. Ej., Contracciones ventriculares o
auriculares prematuras intermitentes), sin lesiones concomitantes significativas y hemodinámica normal [ 41,74,75 ].
Todos los demás pacientes deben tener un mayor nivel de control. Los criterios establecidos para el monitoreo no
existen, pero 24 a 48 horas de monitoreo son razonables para anomalías menores. En raras ocasiones las anomalías
se presentan primero después de 24 horas. Si las arritmias persisten durante el monitoreo, se debe obtener una
consulta de cardiología.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS

Epidemiology — Reports of blunt cardiac injury (BCI) in children are uncommon, and thus, it is difficult to know the
precise incidence or to determine if these injuries occur by different mechanisms than in adults. Motor vehicle collisions
(MVC) are routinely cited as the most common cause of BCI in both children and adults [7,76-78]. As the majority of
children are now restrained by seatbelts or car seats and sit in the back seats of cars, MVC may now account for fewer
cases of BCI in children.
La BCI ocurre en menos del 5 por ciento de los niños con trauma torácico cerrado [ 76,79,80 ]. Las contusiones de
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ventricular Continúa
y la ruptura del o
descubre
músculo papilar son poco frecuentes [ 76 ]. De acuerdo más
con una .
revisión retrospectiva, las lesiones torácicas y no
torácicas más frecuentemente asociadas con ICC en niños incluyen contusión pulmonar, fracturas de costillas o
clavículas, lesión cerebral y lesiones abdominales [ 76 ].

Presentación, diagnóstico y manejo : es difícil determinar si los niños son más susceptibles a una lesión cardíaca
contusa (BCI) que los adultos. Sin embargo, la pared torácica de un niño es más dócil que la del adulto y, por lo tanto,
durante el traumatismo torácico cerrado se puede transmitir más energía cinética a las estructuras intratorácicas del
niño sin causar una lesión ósea. Por lo tanto, la ICC en niños puede no ser diagnosticada porque los hallazgos del
examen externo no reflejan la fuerza de las fuerzas involucradas. La mayoría de los BCI en tales casos son
contusiones cardíacas que se resuelven por sí solas sin secuelas, mientras que la mayoría de los pacientes con un
BCI clínicamente significativo tienen algún hallazgo anormal en el examen de tórax, la radiografía de tórax o el ECG.
(Ver"Trauma torácico en niños: trauma inicial de estabilización y evaluación", sección sobre "Anatomía" ).

Commotio cordis es un tipo de BCI que ocurre con mayor frecuencia en atletas infantiles, más a menudo como
resultado de un proyectil (por ejemplo, baseball, disco de hockey) golpeando el cofre durante un momento sensible
durante el ciclo cardíaco. Commotio cordis a menudo resulta en fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca. (Ver
"Commotio cordis" ).

A diferencia de los adultos, los niños con ICB a menudo tienen pocos signos o síntomas de presentación por lo que el
diagnóstico puede ser más difícil [ 44,81 ]. La presencia de cualquiera de las siguientes características en el contexto
de un traumatismo cerrado aumenta la posibilidad de una ICC clínicamente significativa:

● Una arritmia o insuficiencia cardíaca

● Equimosis, abrasiones o deformidad de la pared torácica

● Sensibilidad focal sobre las costillas superiores, el esternón o la escápula

● Tonos cardíacos amortiguados o un nuevo soplo

● pulsos anormales de las extremidades superiores o inferiores

● fracturas de costillas

● contusión pulmonar

Además, de acuerdo con una revisión retrospectiva, el ICC en niños a menudo se asocia con contusión pulmonar y
fracturas costales [ 76 ]. Los signos de insuficiencia cardíaca o hipotensión en el contexto de un traumatismo torácico
cerrado pueden ser causados por ICC, pero estos hallazgos están ausentes en muchos niños y la hipotensión es
mucho más probable que se deba a una hemorragia. En la misma serie retrospectiva citada anteriormente, menos del
25 por ciento de los niños con BCI tuvieron un examen cardíaco anormal. De aquellos con ICC aislada, el 26 por
ciento eran hipotensos en el servicio de urgencias y menos del 9 por ciento tenían signos de insuficiencia cardíaca.

El enfoque de diagnóstico de BCI en niños es similar a los adultos (ver 'Evaluación' más arriba):

● Realice un ultrasonido al lado de la cama (examen FAST) al principio de la evaluación de cualquier niño con
trauma torácico cerrado que es hemodinámicamente inestable. El ultrasonido es ideal para identificar el
hemopericardio. Si no hay hemopericardio presente pero persiste la preocupación por el shock cardiogénico, se
debe obtener un ecocardiograma transtorácico formal que busque el movimiento de la pared o anomalías
valvulares / septales . En los niños más pequeños, generalmente se prefiere un ecocardiograma transtorácico
porque es menos invasivo, menos difícil de realizar y generalmente proporciona suficiente información. (Consulte
"Gestión del trauma: enfoque para el niño inestable", sección sobre "FAST (evaluación enfocada con ecografía
para el trauma)" ).
 ● Obtenga una radiografía de tórax simple para cualquier niño con trauma significativo de tórax. En los casos de
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costales).
descubre más .
● Obtenga un electrocardiograma (ECG) en cualquier niño con dolor en el pecho, sensibilidad, equimosis en la
pared torácica, ruidos cardíacos anormales o pulsos anormales en las extremidades superiores o inferiores. (Ver
'Electrocardiograma' arriba).

Cuando los hallazgos clínicos y del ECG sugieren que el ICC, en lugar de la hemorragia, puede explicar la
inestabilidad hemodinámica del niño, también se debe realizar un ecocardiograma transtorácico de emergencia. Es
improbable que los niños hemodinámicamente estables con ritmo sinusal normal desarrollen una arritmia o
insuficiencia cardíaca [ 76 ].

Al igual que con los adultos, el uso apropiado de troponina cardíaca en la evaluación de niños con posible BCI sigue
sin estar claro. BCI es poco probable en un niño asintomático con una troponina cardíaca inferior a 1,05 mcg / L en la
presentación y nuevamente dentro de las primeras seis horas de ingreso (se debe tener en cuenta que los valores
basales y de umbral para la troponina varían según la institución y el ensayo) [ 55,82 ] Además, la importancia clínica
de una troponina elevada es cuestionable en un niño hemodinámicamente estable sin hallazgos en el examen que
sugieran una ICC y un ECG normal y una radiografía de tórax. Por lo tanto, no recomendamos obtener una troponina
en un niño asintomático.

Por el contrario, cualquier niño con un ECG anormal y troponina elevada después de un traumatismo torácico cerrado
justifica la evaluación con ecocardiografía transtorácica y la admisión o observación minuciosa, incluida la
monitorización cardíaca, durante al menos 24 horas. La troponina se puede usar como un complemento en pacientes
que son clínicamente sintomáticos (p. Ej., Arritmia, hipotensión) o que tienen hallazgos anormales en la radiografía de
tórax o el ECG.

El manejo y la disposición generales de los niños con traumatismo torácico cerrado se tratan por separado (ver
"Trauma torácico en niños: estabilización inicial y trauma de evaluación" ). En general, cualquier niño que haya sufrido
un traumatismo contuso significativo en el tórax y manifieste cualquiera de los hallazgos enumerados a continuación
que sugiera una ICC debe ser admitido para observación, incluso en ausencia de lesiones intratorácicas o
intraabdominales detectadas en estudios de imagen:

● inestabilidad hemodinámica

● Hallazgos anormales del ECG, incluida la taquicardia sinusal persistente

● Troponina cardíaca elevada asociada a síntomas, signos o anomalías relacionados con el ECG o la
monitorización cardíaca

El manejo definitivo de BCI en niños depende de la lesión específica sufrida. Las secuelas cardíacas (como
insuficiencia mitral o tricúspide o comunicación interventricular) pueden desarrollarse como resultado de ICC. En
consecuencia, todos los niños con BCI confirmado o sospechado deben someterse a una evaluación de seguimiento
por parte de un cardiólogo con experiencia pediátrica [ 76 ].

PITFALLS

● Atribución de shock en un paciente traumatizado a una lesión cardíaca en lugar de una hemorragia.

● Asumir que la lesión cardíaca contusa con anomalías hemodinámicas se debe a un miocardio contuso solo y no
obtener un ecocardiograma para buscar una lesión más grave (p. Ej., Ruptura valvular o septal, taponamiento
pericárdico).

RESULTADOS : El resultado para los pacientes con lesión cardíaca contusa (ICC) se correlaciona con los hallazgos
clínicos en la presentación. Los factores asociados con aumento de la mortalidad incluyen un puntaje de severidad de
traumatismo alto (p. Ej., Gravedad de Lesión o Escala de Lesión Ósea), un tiempo más corto para el diagnóstico (que
implica hallazgos clínicos más significativos), taponamiento o ruptura cardíaca, ausencia de signos vitales al ingreso y
coexistencia lesión de la aorta, el hígado, el bazo o los riñones [ 83 ]. Cuando el diagnóstico se realiza debido a un
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mayoría deo
los pacientes [ 59,84,85 ]. descubre más .

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

lesión cardíaca roma (BCI) es una enfermedad poco caracterizada con presentaciones variadas y sin criterios
● La
diagnósticos claros. Las lesiones pueden incluir la ruptura de la pared ventricular o auricular, tabique o una
válvula; disfunción cardíaca; arritmia; o, raramente, infarto de miocardio. (Ver 'Epidemiología, definiciones y
puntuación' arriba y 'Tipos de lesión' más arriba).

● Los protocolos ACLS estándar se usan para controlar la arritmia severa; Se requiere una consulta quirúrgica
inmediata para una lesión grave, como una rotura de la válvula o una rotura de la pared septal o ventricular.
(Consulte "Arritmia arriba " y "Válvula, tabique o lesión de la pared ventricular" más arriba).

ecocardiografía y la consulta de cardiología son necesarias para cualquier paciente con traumatismo torácico
● La
cerrado y una arritmia compleja, disfunción cardíaca, soplo diastólico (que no se conoce como viejo) o signos de
insuficiencia cardíaca. (Consulte 'Enfoque de diagnóstico' arriba y 'Ecocardiograma' más arriba).

cribado con electrocardiogramas seriados (ECG), la monitorización cardíaca y la observación durante cuatro a
● El
seis horas son suficientes en el paciente hemodinámicamente estable al que le preocupa la ICD. No obtenemos
rutinariamente biomarcadores cardíacos en el paciente estable con traumatismo cerrado de tórax en ausencia de
anomalías en el ECG o síntomas sugestivos de isquemia, o a menos que el paciente tenga 60 años o más.
(Consulte "Enfoque diagnóstico" arriba y "Biomarcadores cardíacos" más arriba).

● La pared torácica de un niño es más compatible que la del adulto y, por lo tanto, durante el traumatismo torácico
cerrado se puede transmitir más energía cinética a las estructuras intratorácicas del niño sin lesión ósea. Por lo
tanto, la ICC puede ser difícil de diagnosticar en los niños porque los signos externos de la lesión pueden ser
mínimos o inexistentes. Cuando está presente, tales signos externos, sensibilidad focal en la parte superior del
tórax o hallazgos anormales en los exámenes cardiacos o pulmonares aumentan la posibilidad de ICC. (Consulte
"Consideraciones pediátricas" más arriba).

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Tema 359 Versión 17.0

GRÁFICOS
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Escala de lesión cardíaca

Grado Descripción de la lesión

yo Lesión cardíaca roma con anomalía mínima del ECG (cambios inespecíficos de la onda ST o T, contracción auricular
o ventricular prematura o taquicardia sinusal persistente)

Herida pericárdica roma o penetrante sin lesión cardíaca, taponamiento cardíaco o hernia cardíaca

II Lesión cardíaca contusa con bloqueo cardíaco o cambios isquémicos sin insuficiencia cardíaca

Herida cardíaca tangencial penetrante hasta, pero no se extiende a través del endocardio, sin taponamiento

III Lesión cardíaca contusa con contracciones ventriculares sostenidas o multifocales

Lesión cardíaca roma o penetrante con ruptura septal, incompetencia pulmonar o tricúspide, disfunción del músculo
papilar u oclusión de la arteria coronaria distal sin insuficiencia cardíaca

Laceración pericárdica roma con hernia cardíaca

Lesión cardíaca roma con insuficiencia cardíaca

Penetración de miocardio tangencial penetrante hasta, pero no a través de endocardio, con taponamiento

IV Lesión cardíaca roma o penetrante con ruptura septal, incompetencia pulmonar o tricúspide, disfunción del músculo
papilar u oclusión distal de la arteria coronaria que produce insuficiencia cardíaca

Lesión cardíaca roma o penetrante con incompetencia aórtica o mitral

Lesión cardíaca roma o penetrante del ventrículo derecho, aurícula derecha o izquierda

V Lesión cardíaca roma o penetrante con oclusión de la arteria coronaria proximal

Perforación ventricular izquierda roma o penetrante

Lesiones estrelladas <50 por ciento de pérdida de tejido del ventrículo derecho, aurícula derecha o izquierda

VI Avulsión Blunt del corazón

Herida penetrante que produce> 50 por ciento de pérdida de tejido de una cámara

Avance de un grado para heridas múltiples penetrantes a una sola cámara o participación de múltiples cámaras.

Reproducido con permiso de: Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al. Escalado de lesiones de órganos. IV: vascular torácico,
pulmón y diafragma. J Trauma 1994; 36: 299. Copyright © 1994 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 75627 Versión 5.0