LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HT EMERGENCY DI RUANG ISMAIL 2 RUMAH SAKIT
ROEMANI MUHAMMADIYAH KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH
ALFIAN MUSA
G3A017217

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
1
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DI RUANG ISMAIL 2 RUMAH SAKIT ROEMANI
MUHAMMADIYAH KOTA SEMARANG

A. Identitas Klien dan Keluarga

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Desember 2018 Jam 20.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2018 Jam 22.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 59 Tahun, 7 bulan, 28 hari
No. RM : 32-78-49
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat : Candisari RT.02/RT.08 Jawa Tengah
Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : HT emergency, febris H3, Dyspnea, Vertigo
Kelas Ruangan : III
DPJP : Dr. dr. Muchlis. Sp.PD KPTI
Jaminan : BPJS
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Candisari RT.02/RT.08 Jawa Tengah
Hubungan : Suami

2
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri epigastric, sesak napas, pusing dan demam ± 3
hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, dada terasa penuh, sesak napas,
pusing, terasa perut berputar-putar disertai mual dan muntah 1x di IGD
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien punya riwayat vertigo, Hipertensi, klien punya riwayat operasi
usus buntu dan kista.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: baik
Tingkat kesadaran: compos mentis
Sistem respirasi:I: simetris statis dinamis
P: SF kanan dan kiri
P: sonor SLP
A: SDV (+/+) ST (-/-)

Kulit : turgor cukup

Sistem kardiovaskuler: Lead I-II normal, ictus cordis. Teraba sic V
Sistem gastrointestinal:I: supel, kembung
A: bising usus normal 12x/menit
P: PS (+) PA (+) area teraba pekak
P: hepar tidak teraba
Kulit : turgor cukup, tampak kering
Pemeriksaan penunjang:
 Hasil USG: tak tampak kelainan di organ intraabdomen secara
sonografi.

3
 Hasil laborat:

Pemeriksaa
Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
n
Hematologi
Hemoglobin 12.8 g/dL 12.7 – 15.5
Leukosit 38.1 10^3/uL 3.6-11
Hematokrit 38.8 % 35-47
Eritrosit 4.30 10^6/uL 3.8 – 5.2
MCH 90.0 pg 27.00-32.00
MCV 29.9 fL 76.00-96.00
MCHC 33.1 g/dL 29.00-36.00
Trombosit 300 10^3/uL 150-440
RDW 12.3 % 11,60-14,80
MPV 7.8 fL 4.00 – 11.00
Albumin 2.9 g/dl 3.5-5.9
Hitung Jenis
Eosinofil 4.9 % 2-4 H
Basofil 0.7 % 0-1
Neutrofil 58.6 % 50-70
Limfosit 25.8 % 25-40
Monosit 10.0 % 2-8 H

4
5. Data Fokus
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, mual, muntah 1x
o P : Nyeri saat beraktivitas
o Q: Seperti perih dan tertusuk-tusuk
o R: bagian epigastric
o S: 4
o T: Hilang timbul selama 5 menit
 Klien mengatakan kepala terasa pusing dan berputar-putar, semakin
pusing jika klien berdiri mau ke toilet.
 Klien sebelum sakit BB 46 kg, dan setelah dirawat BB 42 kg.

DO:
 Klien tampak meringis
 Klien sulit tidur dan gelisah
 TTV: TD=165/100 mmHg, N=95x/menit, RR=24x/menit S=36,50C
 Tampak sesekali klien mual-mual
 Antropometri: Sebelum sakit: BB 46 kg, TB 153 cm, IMT 19,6
Setelah sakit: BB 42 kg, TB 153 cm, IMT 17,9
 Biomekanik: Albumin: 2.9 g/dL
 Clinical: kulit tampak kering, mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
 Diit: sebelum sakit klien mengatakan nafsu makan baik, sehari
makan 3x dengan porsi habis, setelah sakit klien mendapatkan diet
lunak, klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makannya
karena setiap makan mual dan muntah dan hanya makan ¼ porsi
dari yang diberikan.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronik b/d agen cedera fisiologis
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor biologis

5
4. Intervensi
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri
hilang/berkurang dengan
kriteria hasil:
1. Klien melaporkan nyeri
berkurang (skala 1)
2. Klien mampu menggunakan
teknik non farmakologi
3. Tidak menunjukkan
ekspresi muka karena nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil:
1. Intake makanan dan cairan
adekuat
2. Massa tubuh sesuai
3. Ukuran kebutuhan nutrisi
secara biokimia dalam
rentang normal (albumin
>3,5 g/dL, Hb 12-14 gr%)
Intervensi
1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
3. Ajarkan teknik non
farmakologi (Relaksasi nafas
dalam)
4. Kolaborasi pemberian obat
analgesik
1. Monitor mual dan muntah
2. Monitor kalori dan intake
nutrisi
3. Monitor kadar albumin dan Hb
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
6
5. Implementasi
No Waktu Tindakan Respon Klien
Dx
1. Rabu 1. Memonitor TTV S:-
12/12/18 O : TD = 160/100 mmHg
07.30 N = 95 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,50C
08.15 2. Melakukan S: Klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri perut bagian atas
secara P: nyeri saat beraktivitas
komprehensif Q : seperti perih, panas
R : epigastric
S:4
T: hilang timbul 5 menit
O: - Klien tampak meringis
Klien sulit tidur dan gelisah

08.30 3. Mengajarkan S: Klien mengatakan mau

teknik non untuk diajarkan teknik
farmakologi relaksasi nafas dalam
(Relaksasi nafas O: Klien bisa melakukan
dalam) teknik relaksasi nafas dalam
13.00 4. Kolaborasi S: -
pemberian obat O: klien kooperatif
injeksi omeprazole
40 mg/24 jam IV
Injeksi ketorolac
30 mg/12 jam
Somperidon

7
 Peroral 1 tab/24
jam
2. 08.45 1 Monitor mual dan S: klien mengatakan mual tapi
muntah tidak muntah setiap makan.
O: klien tampak mual dan
sesekali mau muntah
09.00 2 Monitor kalori dan S: klien mengatakan makan
intake nutrisi 1/3 porsi makananannya
O: klien tidak menghabiskan
makanannya
09.15 3 Monitor kadar S: -
albumin dan Hb O: albumin= 2,9 g/dL
Hb= 12,8 g/dL
09.30 4 Anjurkan makan S: -
sedikit tapi sering O: klien kooperatif
09.45 5 Kolaborasi dengan S: -
ahli gizi untuk O: diet tinggi serat 1900 kkal
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien

6. Evaluasi
No Hari/ Tanggal Evaluasi TTD
1 Rabu S: Klien mengatakan nyeri di perut Alfian
12-12-2018 sebelah kiri bagian atas
14.00 P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti perih dan tertusuk-tusuk
R: pada epigastric
S: 4

8
 T: Hilang timbul selama 5 menit
O:
 Klien tampak kesakitan
 TTV:
 TD = 160/100 mmHg
 N = 95 x/menit
 RR= 20 x/menit
 S= 36,50C
A: Masalah nyeri akut b/d agen cedera
fisiologis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Ajarkan teknik non farmakologi
(Relaksasi nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian obat
analgesik

2 S: Klien mengatakan mual dan muntah

O:
 Antropometri:
 BB 42 kg, TB 153 cm
 IMT 17,9
 Hb: 12,2 g/dL
 Albumin: 2,9 g/dL.
 Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, konjungtiva

9
 anemis
 Diit: klien mendapatkan diet tinggi
serat, klien mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya karena
setiap makan mual.
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien

1 kamis S: Klien mengatakan nyeri di perut

13-12-2018 sebelah kiri bagian atas
07.00 P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti perih dan tertusuk-tusuk
R: pada epigastric
S: 4
T: Hilang timbul selama 5 menit
O:
 Klien tampak kesakitan
 TTV:
 TD = 1570/90 mmHg
 N = 95 x/menit
 RR= 20 x/menit
 S= 36,50C
A: Masalah nyeri akut b/d agen cedera

10
 fisiologis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Ajarkan teknik non farmakologi
(Relaksasi nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian obat
analgesik
2 S: Klien mengatakan mual dan muntah
O:
 Antropometri:
 BB 42 kg, TB 153 cm
 IMT 17,9
 Hb: 12,2 g/dL
 Albumin: 2,9 g/dL.
 Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
 klien mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya hanya 1/3
porsi yang dihabiskan karena setiap
makan mual.
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb

11
  Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
1 Jumat S: Klien mengatakan nyeri di perut
14-12- 2018 sebelah kiri bagian atas
21.00 P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti perih dan tertusuk-tusuk
R: pada epigastric
S: 3
T: Hilang timbul selama 5 menit
O:
 Klien tampak kesakitan
 TTV:
 TD = 150/90 mmHg
 N = 80 x/menit
 RR= 20 x/menit
 S= 36,50C
A: Masalah nyeri akut b/d agen cedera
fisiologis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Ajarkan teknik non farmakologi
(Relaksasi nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian obat
analgesik

12
2 S: Klien mengatakan mual dan muntah
O:
 Antropometri:
 BB 42 kg, TB 153 cm
 IMT 17,9
 Hb: 12,2 g/dL
 Albumin: 2,9 g/dL.
 Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
 Diit: klien mendapatkan diet tinggi
serat, klien mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya hanya ½
makanan bisa dihabiskan.
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien

13
6 Pengelolaan Pasien Baru
1. Proses penerimaan pasien baru
Klien datang ke IGD Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah pada
tanggal 12 desember 2018 pukul 20.00 WIB dengan keluhan tekanan
darah tinggi (HT emergency),mual (+), muntah 1x, dan pusing (+),
setelah diperiksa klien harus menjalani perawatan di ruang rawat inap
kemudian keluarga ke TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
untuk daftar. Setelah menandatangani formulir persetujuan rawat inap
dan terpasang gelang identitas, klien dan keluarga lalu diantar oleh
petugas pramuruang ke ruang Ismail 2 dengan menggunakan kursi roda.
Klien diantar oleh pramuruang karena level transfer pasien yaitu derajat
0 (pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa
dan hemodinamik stabil) klien dan keluarga tiba di ruang Ismail 2 pukul
20.20 WIB dan diterima oleh perawat penanggung jawab. Kondisi klien
saat tiba di ruangan, klien tampak baik namun sedikit pusing, mual (+),
muntah (-), nyeri pada bagian epigastric dengan kesadaran
composmentis dengan skore GCS 15 (E4-M6-V5).
Sistem penerimaan pasien dari petugas pramuruang kepada
perawat penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar
formulir transfer pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut
terdapat poin-poin seperti . tanggal dipindah, ruang rawat tujuan yaitu
Ismail 2, kondisi pasien saat transfer (kondisi pasien sebelum transfer,
selama transfer dan sesudah transfer), klasifikasi pasien, petugas
transfer dan standar peralatan transfer.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:

14
 Nama: Ny. S, umur 59 tahun, No.RM: 32-78-49, DPJP: Dr. dr. Muchlis
Sp. PD. KPTI, diagnosa medis Vertigo, HT, Dyspnea masuk pada
tanggal 12 desember 2018 jam 20.20 WIB.

S: Klien mengatakan nyeri perut bagian epigastric, badan terasa panas,

mual (+), muntah 1x, pusing terasa berputar, sesak napas.
B: febris H3, Hipertensi emergency, dyspnea
 TD= 172/108 mmHg,
 N=108 x/menit,
 RR= 28 x/menit,
 S= 37,90 C
 Hb: 12,2 g/dL
 Albumin: 2,9 g/dL
 Trombosit : 300 103/uL
A: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Ketergantungan ringan= 14
Resiko jatuh rendah= 20
R:

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Ny. S dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Ismail 2. Perawat menunjukan pada keluarga
tata letak ruang rawat, letak kamar mandi. Pasien masuk di ruang Ismail
2 yang merupakan kamar perawatan kelas 3, satu kamar berisi 7 bed atau
7 pasien serta 2 kamar mandi yang berada di samping kamar. Perawat
juga menjelaskan bahwa ruang perawat atau nurse station berada di
depan (tengah) diantara kamar pasien, serta menjelasan bagaimana cara
15
untuk menghubungi perawat jika kondisi pasien atau keluarga tidak
memungkinkan ke nurse station yaitu dengan cara memencet tombol
yang berada di atas tempat tidur pasien. Selain itu, perawat juga
menjelaskan mengenai sistem pelayanan yang berada di ruang Ismail 2.
Perawat jaga pagi mulai pukul 07.00 sampai 14.00, kemudian untuk jaga
siang dimulai pada pukul 14.00 sampai 21.00 dan jaga malam terhitung
mulai pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00. Setiap pasien berhak
mendapatkan kunjungan visit dokter sehari sekali di jam kerja. Apabila
dokter penanggung jawab berhalangan untuk mengunjungi maka akan
diwakilkan oleh asistennya. Perawat pelaksana juga menjelaskan jam
kunjung Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang hari Senin
sampai Jumat pukul 17.00 – 18.30 WIB sedangkan di hari libur mulai
pukul 11.00 – 12.00 WIB dan 17.00 – 18.30 WIB.
Perawat pelaksana juga menjelaskan tentang sistem pelayanan
makanan yang ada di ruangan, pasien mendapatkan sehari 3 kali makan
yaitu pagi siang dan sore serta mendapatkan makanan tambahan
sebanyak 3 kali. Perawat pelaksana juga menjelaskan pentingnya untuk
melakukan cuci tangan dengan benar baik menggunakan handwash
maupun handscrub dan lokasi sarana cuci tangan yang tersedia, Keluarga
juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi
dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RS Roemani Muhammadiyah Semarang serta
penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga barang-
barang miliknya.

16
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)

Index Hari Hari Hari Keterangan

1 2 3
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
2 2 2
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 1 1 1
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 1 1 1 1 : Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0: Inkontinensia (tidak teratur/
perlu enema)
BAB
1 1 1 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bladder)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (pakai kateter/
terkontrol)
BAK
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bowel)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer 2 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri

17
 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 2 2 2 : berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
1 1 1
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 14 14 14 Ketergantungan ringan

Interpretasi hasil Barthel Index :

a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Ny. S dari hari pertama

sampai hari ketiga didapatkan skor 20 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan mandiri. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas
(1984) standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan
perawatan mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah
kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
18
4. Prinsip pasien safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI
Ny.S telah terpasang gelang pengenal utama berwarna pink yang
berisi identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No.
Rekam Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayanan
seperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi
identitas pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan no.
rekam medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang
mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu
contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga:

Nama: Ny. S, umur 59 tahun, No.RM: 32-78-49, DPJP: Dr. dr.

Muchlis Sp. PD. KPTI, diagnosa medis Vertigo, HT, Dyspnea
masuk pada tanggal 12 desember 2018 jam 20.20 WIB.

S: Klien mengatakan nyeri perut bagian epigastric, badan terasa

panas, mual (+), muntah 1x, pusing terasa berputar, sesak
napas.
B: febris H3, Hipertensi emergency, dyspnea
 TD= 172/108 mmHg,
19
  N=108 x/menit,
 RR= 28 x/menit,
 S= 37,90 C
 Hb: 12,2 g/dL
 Albumin: 2,9 g/dL
 Trombosit : 300 103/uL
A: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
 Ketergantungan ringan= 14
 Resiko jatuh rendah= 20
R:

 Monitor tanda-tanda vital

 Kaji nyeri secara komprehensif
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Kolaborasi pemberian obat
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit,
Ny. S mendapatkan obat-obatan. Pada Ny. S tidak mendapatkan
obat yang tergolong dalam sound A like, Look A Like dan High
alert.
d. Safety surgery
Ny. S tidak ada rencana operasi
e. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung

20
 serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup
baik, hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir. Selain itu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi
terkait pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6
langkah cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di
ruangan.
f. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scale untuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. S:

21
 Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

N PENGKAJIAN SKALA NILAI

O

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu

Ya 15 15
penyakit?

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat 0

0
Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di 30

sekitar (kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien Ya
terpasang infus? 20 20
Tidak

5 Gaya berjalan/cara berpindah:

- Normal/ bed rest/immobile 0

(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 0

- Ganguan tidak normal 20

(pincang/diseret)

22
 6 Status Mental

- Pasien menyadari kondisi 0 0

dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
TOTAL NILAI 35

(Resiko
sedang)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
> 45 :Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. S didapatkan hasil skore 35
(beresiko sedang), tetapi apabila diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh
pada Ny. S yaitu:

a. Sarankan untuk minta bantuan

b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
e. Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
f. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
g. Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.

23
3. Kebutuhan waktu keperawatan pasien
Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan
tanggal yang dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
langsung

Melakukan operan jaga 15 menit

Orientasi pasien baru 5 menit

Memberikan edukasi
tentang cuci tangan 6
5 menit
langkah dan 5 moment
cuci tangan
12/12/
2018 Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Memposisikan klien
5 menit
13/12/ semifowler
2018
Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam 5 menit
saat nyeri timbul

24
 Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 10 menit

Menanyakan keluhan 5 menit

Melakukan pemeriksaan
5 menit
14/12/ TTV

2018 Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 40 menit

25
 Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Pagi 50 menit

2 Malam 50 menit

3 Siang 40 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

yaitu shift pagi 2 kali, shift malam 1 kali dan shift siang 1 kali masing-
masing memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien
untuk mendapatkan perawatan.

4. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal

Pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

5. Kebutuhan Logistic pasien

Total Harga Total

No Tindakan Logistik
penggunaan Satuan Biaya

1. Laboratorium USG Abdomen 1 400.000 400.000

dan (oleh: dr. oktina
pemeriksaan Rachmi
diagnostik Dachlina
26
 Sp.Rad)
Film hitam putih 1 25.000 25.000
(oleh: dr. oktina
Rachmi
Dachlina
Sp.Rad)
Biaya
laboratorium uji 1 75.000 75.000
widal

2. Pemberian RL 500 ML 13 11.213 145.769

terapi obat infus (wida)
melalui IV
line & alat O2 Ruang 27 1260 34.520
dan bahan
Nasal O2 DWS 1 16.700 16.700
Cosmed

Alcohol swab 10 362 3.620

onemed

Ultraffix 5cm x1 1 4.955 4.955

meter BPJS

Paracetamol 500 10 3.55 3.550

mg/kamolas tab

RL 500 ML 1 11.546 11.546

infus (wida)

Aqua pro injeksi 1 22.775 22.775

Sucralfate Syrup 1 27.230 27.230

100 ml

Dispo 1 cc 1 1540 1540

onemed
tuberculin

Ketorolac 30 mg 4 4581 18.324

inj

Dispo 3 cc one 2 1735 3470

med

Domperidon 10 10 595 5950

mg tab

27
 Amlodipin 5mg 5 614 3.070
tablet

Omeprazole 10 595 5.950

caps (30)

3. Ruang a. Tempat Tidur Selama 275.000 1.650.000

Perawatan : b. Meja Perawatan
c. Kasur
Kelas 2 d. Sprei 6 hari
e. Bantal
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan+l
ampu
m. Air
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
4. Visit Dokter  DPJP : Dr. dr. 2 40.000 80.000
Spesialis Muchlis, Sp.
PD KPTI
 Dr. dr. Shofa 1 40.000 40.000
Chasani H
Sp.PD
FINASIM
 dr. Kuntio
Herlambang
2 40.000 200.000
Sp.PD

Tindakan Perawatan infus 1 10.000 10.000

medis dan
Keperawatan Lepas infus 1 10.000 10.000
5.

Asuhan 6 10.000 60.000

keperawatan

Total Biaya Rp

28
6. Edukasi pasien dan keluarga
Perawat memberikan edukasi kepada Ny. S dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul.

7. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Ismail 2 ke rumah dapat efektif.
Beberapa elemen dari pengkajian discharge planning diantaranya
adalah :
1. Data Kesehatan.
Diagnosa klien HT emergency + febris H3, klien pertama
pengkajian mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri bagian atas.
Masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri kronis.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah BPJS.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri akut.

29
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat).
Amlodipine 1x5 mg.
Omeprazole 1 tablet/ 12 jam.
Sucralfat syyr 3x1 sendok.
Disflatil 2x1 (punya sendiri).
Donperidon 2x1 tab.
2. Environment (Lingkungan).
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan).
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus
kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah sakit
dan tanggal kontrol 20 desember 2018 jam 20.00 WIB.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan).
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.
5. Outpatient referral.
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien diet tinggi serat, rendah garam.

30
 d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan pada
catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.
8. Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Ismail 2 dinilai dari hasil
kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Klien dan keluarga
menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan oleh perawat di ruang Ismail 2. Berikut merupakan hasil
pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan quisioner
tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum

melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham

3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya

sebagai pasien

4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang

perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini

31
 6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah
dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya,

apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)

11. Perawat merespon dengan cepat saat saya

membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya

13. Perawat mendampingi saya saat dokter

melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar

dan mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau

memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau

keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama

di rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Ismail 2.

9. Komunikasi interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. S dengan
32
 dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga
klien juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi
klien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
10. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan.
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai
dan mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai
waktu dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi.
Untuk penanda tangananan discharge planning pada saat pertama
masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk setiap
tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
b. Pendukung.
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.
11. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan
pasien.
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit.
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatab baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.

33
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali.

34