Hospital Dr.

Gustavo Domínguez
Zambrano

Internado Rotativo de Obstetricia

Tema. Ruptura Prematura de

Membranas y Corioanmionitis

Tutora. Mónica Puente

Expositora. Xiomara Hernández

Arias

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Ruptura prematura de membranas
Introducción
La RPMP es la solución de continuidad o pérdida de la integridad de las
membranas corioamnióticas que se producen desde las 20 semanas de
gestación hasta antes del inicio del trabajo de parto. Se denomina ruptura
prematura de membranas prolongada cuando tiene una duración mayor de 24
horas. El periodo de latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura
de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Por lo tanto, el periodo de
latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y el manejo de acuerdo
a la posibilidad o no de terminación del embarazo. La ruptura prematura de
membranas se produce en el 10% de las gestaciones, y la ruptura prematura de
membranas pretérmino ocurre en el 3% y se asocian a un 30-40% de los casos
de prematuridad.
Esta patología obstétrica puede afectar a todos los embarazos y complicar los
mismos con mayor riesgo de morbimortalidad materno perinatal, entre las
principales complicaciones tenemos: corioamnionitis, infección posparto,
desprendimiento prematuro de placenta, sepsis materna, membrana hialina,
sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor
compromiso neurológico y mayor riesgo de compresión de cordón umbilical. La
RPM previable es la que ocurre antes de la viabilidad fetal. Este límite de
viabilidad varía de acuerdo a cada institución y experiencia de su unidad de
cuidados intensivos neonatales. En algunos países se le considera cuando es
menor de 24 semanas de gestación.
La RPMP que ocurre antes de las 26 semanas complica del 0.6-0.7% de los
embarazos. El pronóstico neonatal es muy malo, ya que el nacimiento inmediato
es letal. 4,5 Es una causa importante de morbimortalidad materna y se le ha
relacionado hasta con un 10% de la mortalidad perinatal. La frecuencia y
severidad de las complicaciones neonatales después de la RPMP varían de
acuerdo a la edad gestacional. Existe, además, riesgo de corioamnioitis,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) (4-12%), y
compresión del cordón umbilical debido al oligohidramnios.
El riesgo de infección se eleva con la disminución de la edad gestacional al
momento de la RPM y con el tiempo de duración de la latencia. La corioamnioitis
se presenta del 13 al 60% en pacientes con RPMP lejos de término, y la
endometritis posparto complica del 2 al 13% de estos embarazos. El riesgo de
sepsis materna es del 0.8% y de muerte de 0.14%. El riesgo de muerte fetal es
del 1-2% en la RPMP lejos de término y está relacionada con infección y
compromiso del cordón umbilical. En embarazos a término, la apoptosis, la
activación de enzimas catabólicas como las colagenasas y fuerzas mecánicas
resultan en la ruptura de membranas. La RPMP probablemente ocurre por la
prematura activación de estas vías y también está relacionada a procesos

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patológicos vinculados con infección o inflamación. Los riesgos más importantes
para el feto con RPMP son las complicaciones de la prematurez.
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la complicación más seria en
todas las edades gestacionales antes del término. La enterocolitis necrotizante
hemorragia intraventricular y sepsis son poco comunes en la RPMP cerca de
término. La sepsis perinatal es 2 veces más común en la RPMP, en comparación
con los recién nacidos pretérmino, después del parto con membranas intactas.
La RPMP y la infección intrauterina han sido asociadas a daño neurológico fetal
y con posibilidad de daño a la sustancia blanca cerebral. Se ha reportado mayor
incidencia de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia
broncopulmonar, parálisis cerebral y muerte neonatal en fetos expuestos a
infección intrauterina. Se considera que existe una relación entre la infección
subclínica intraamniótica y estas complicaciones neonatales graves, ya que
estudios realizados en humanos y animales sugieren una asociación entre las
concentraciones elevadas de citoquinas proinflamatorias en el líquido amniótico
incluyendo la interleucina y estas complicaciones neonatales
Definición
Se define como la solución de la continuidad espontanea de las membranas
corianmioticas desde las 22 semanas de gestación hasta antes del inicio del
trabajo de parto (PUBLICA, 2015)
Ruptura de membranas pretermito es aquella que ocurre a partir de las 22 y
36 semanas de gestación responsable del 30% de los partos pre términos y está
asociada a mayor riesgo de mortalidad perinatal

Ruptura de membranas precoz ruptura que va seguida desde el inicio del

trabajo de parto en las siguientes 2 horas
Ruptura de membranas a término es aquella que ocurre a partir de las 37
semanas
Ruptura de membranas prolongada cuando el periodo de latencia es mayor a
24 horas
Causas
 Infecciones vaginales
 Enfermedades de transmisión sexual
 Infecciones urinarias
 Embarazos múltiples
 Incompetencia cervical
 Bacteriuria asintomática
 Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones nutricionales
 Pacientes fumadoras

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Factores de riesgo
 Cirugía genital previa como amniocentesis, cerclaje
 Desgarros cervicales
 Malformaciones uterinas
 Cervicitis
 Vaginitis
 Polihidramnios
 Mala posición fetal
 Desproporción cefalopelvica
 Hemorragia ante parto
 Tabaco
 Drogadicción
 Actividad sexual
Diagnóstico
La RPM puede documentarse utilizando varias técnicas:
 Visualización directa de la salida del líquido amniótico transcervical o
acumulación de líquido en fondo de saco vaginal.
 Ecografía con cuantificación de líquido amniótico
Prueba de Nitrazina: cambio de coloración del papel de amarillo a azul por
alcalinización debido a la presencia de líquido amniótico. Prueba
de arborización en helecho: Frotis + cristalización de líquido amniótico
obtenido de fondo de saco vaginal. Investigación de la proteína Placenta alfa
microglobulina-1 (PAMG-1). Es una proteína que se sintetiza en la decidua.
La concentración en el líquido amniótico es de 100-1000 veces superior a la
que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas
como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una
especificidad que varía del 87.5-100%
Diagnóstico Diferencial Se debe realizar diagnóstico diferencial con:
Leucorrea: flujo genital blanco amarillento infeccioso asociado con prurito.
Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina, frecuente en la segunda
mitad del embarazo en multíparas por relajación perineal y cistocele,
descartar Infección de Vías Urinarias.
Eliminación de tapón mucoso: fluido mucoso a veces sanguinolento.

Manejo expectante en embarazadas con RPMP

La presencia ultrasonográfica de oligohidramnios puede ser útil para el
diagnóstico de RPM.

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 De las pacientes con RPMP en manejo expectante, lejos de término (24 a 34
semanas 6 días) con un adecuado tratamiento, el 50-60% nacerán en la
primera semana después de la RPM; el 70-75% tendrá su parto en 2
semanas y el 80-85% en los 28 días siguientes a la RPMP.
Las pacientes con RPMP lejos de término, deben manejarse en forma
expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales.
El beneficio del manejo expectante en la RPMP, tiene su límite al cumplir la
semana 35; observándose que no existe una diferencia significativa en la
morbilidad en comparación con los nacimientos en la semana 36 o más Se
recomienda la terminación del embarazo a toda RPMP que se presenta a
partir de la semana 35. Cuando el manejo expectante esté recomendado
antes de la semana 35 de gestación, la madre debe ser informada sobre el
incremento en el riesgo de corioamnionitis contra la disminución de
problemas respiratorios del neonato, admisión a la terapia intensiva neonatal
y cesárea. Se recomienda que el manejo expectante de la paciente con
RPMP lejos de término, se efectúe en el hospital, ya que no existen
suficientes estudios que demuestren la seguridad de este manejo en el
domicilio de la paciente.
En casos de manejo expectante de la paciente con RPM cuando el producto
es previable (menor a 22 semanas), en virtud del pronóstico neonatal malo y
del riesgo materno, una vez que se ha realizado todos los estudios para
confirmación del diagnóstico, se recomienda interrumpir el embarazo
En las mujeres con RPMP se debe vigilar signos clínicos de corioamnionitis
cada 6 horas. Se recomienda obtener cultivos cervicales para Clamidia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, así como para Estreptococo del grupo
B en caso de no haber sido tomados en las últimas 6 semanas; y considerar
el tratamiento profiláctico para este último. Se recomienda realizar vigilancia
materno–fetal clínica, por exámenes de gabinete diariamente y documentar
en la historia clínica. Se recomienda realizar diariamente biometría hemática,
PCR.
Tratamiento
Corticoides Un esquema único de esteroides antenatales debe
administrarse para maduración fetal entre 24 y 34 semanas 6 días (menos de
35 semanas) para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad perinatal,
sin que se relacione a un incremento del riesgo de infección materna.
Se recomienda como tratamiento de primera elección la Betametasona 12
mg intramuscular glútea cada 24 horas, por un total de dos dosis
Alternativa Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por cuatro
dosis.

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 Antibióticos
Se recomienda durante el manejo expectante de la RPMP, un curso de 48 horas
de antibióticos: Ampicilina intravenosa y Eritromicina vía oral, seguido de 5 días
con Amoxicilina y Eritromicina vía oral para prolongar la latencia del embarazo y
reducir la infección materna y perinatal, así como la morbilidad neonatal asociada
a prematuridad. Para lo cual se recomienda el siguiente esquema:
La terapia con antibióticos para RPMP lejos de término debe darse por 7 días: -
Las primeras 48 horas Ampicilina 2 gramos intravenosa en dosis inicial, seguido
de 1 gramo intravenosa cada 6 horas + Eritromicina 250 mg vía oral cada 6
horas. -Luego continuar los siguientes 5 días con Amoxicilina 500 mg vía oral
cada 8 horas + Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas
Interrupción del embarazo en gestantes con RPMP
Las pacientes con RPMP y con evidente: trabajo de parto, corioamnionitis,
compromiso fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, o de 35
semanas o más de edad gestacional, requieren interrupción del embarazo.
Se recomienda la interrupción del embarazo cuando la RPMP ocurre a las 35
semanas de gestación o más
Corioamnionitis
Se define como la presencia de gérmenes en el líquido amniótico (estéril en
condiciones normales) que conllevará manifestaciones clínico-analíticas para la
madre y/o para el feto. Es más frecuente cuando se asocia RPM en una
gestación pre término (DETTOMA, 2009).
Diagnóstico – Clínico.
 Presencia de fiebre (≥37,8 °C) y al menos dos de los siguientes
criterios17:
 Taquicardia materna >100 lpm
 Taquicardia fetal >160 lpm.
 Dolor uterino.
 Líquido amniótico maloliente, fétido.
Leucocitosis materna > 15.000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda.
Analítica (realizar de forma sistemática)
 Hemograma: leucocitos >15.000 y desviación a la izquierda
 Proteína C reactiva elevada.
 Hemocultivo.
El resultado tarda 48 horas y suele ser positivo en el 10% de las corioamnionitis.
 Comprobar bienestar fetal (realizar de forma sistemática)
 Cardiotocografía basal no estresante. Un patrón no reactivo junto a
taquicardia fetal puede ser un signo precoz de infección intraamniótica.

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  Ecografía. La ausencia de movimientos respiratorios y de forma más
tardía con ausencia de movimientos fetales y de tono fetal se asocia a
corioamnionitis.
 Amniocentesis. Es un método invasivo que puede realizarse si existen
dudas con la clínica y las exploraciones complementarias.
En el líquido amniótico se pueden determinar:
• Recuento de leucocitos. Si >50 leucocitos/mm3
• Glucosa cultivo del líquido amniótico
Tratamiento
Consiste en tratamiento antibiótico y finalizar la gestación.
La administración de antibióticos debe ser terapéutica y no profiláctica.
Ampicilina, 2g/6h ev o penicilina, 5 millones UI/6h ev + gentamicina, 1,5 mg/
Kg/8 h o 7 mg/Kg de peso ideal/24 h.
Clindamicina, 900 mg/8h ev +gentamicina, 1,5 mg/Kg/8 h o 7 mg/Kg de peso
ideal/24 h en alérgicos a beta-lactámicos.
Si se realiza parto por cesárea es conveniente añadir postoperatoriamente
clindamicina, 900/8h ev o metronidazol, 500 mg/8-12 h para cubrir anaerobios.
Los niveles séricos de ampicilina y gentamicina son máximos a las 2-6 h de su
administración (SPONG)
DETTOMA, P. (2009). AMENAZA DE PARTO PREMATURO RUPTURAPREMATURA DE
MEMBRANAS CORIOAMNIONITIS . SCIELO , 11.

PUBLICA, M. D. (2015). RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS . GUIA DE PRACTICA CLINICA .

SPONG, C. L. (s.f.). WILLIAMS OBSTETRICIA . PANAMERICANA .

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