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CONALEP 070
SERVICIO: PEDIATRÍA II
GRUPO: 5101
N.L: 1
FECHA: 19/OCTUBRE/16
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Índice:
Introducción……………………………………………………………………pag. 4
Justificación……………………………………………………………………pag. 4
Objetivos………………………………………………………………………pag. 5
Diagnostico………………………………………………………………..…pag. 21
Planeación……………………………………………………………………pag. 22-26
Ejecución……………………………………………………………………..pag. 27
Evaluación……………………………………………………………………pag, 28
Plan de alta……………………………………………………………………pag. 29
Bibliografías………………………………………………………………..…pag,30
2
Introducción:
La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería
necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas,
analizadas y evaluadas.
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Justificación:
El PAE realizado a continuación se hace con la finalidad aplicar los correctos cuidados que
debo brindar a mi paciente de acuerdo a su enfermedad y los patrones alterados que son
vitales para un buen estado de salud, principalmente busca disminuir los riesgos de salud a
largo plazo de acuerdo a su afección.
Desde hace varios años, la práctica de enfermería ha ido cambiando con la aplicación del
PAE como un método de prestación de cuidados, la incorporación de sistemas
estandarizados de lenguaje y diagnósticos propios incorporando la taxonomía North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), intervenciones Nursing Interventions
Classification (NIC) y por último la incorporación de la clasificación Nursing Outcomes
Classification (NOC) que contiene criterios de resultado sensibles a la práctica de
enfermería con indicadores específicos.
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Objetivos:
General:
Identificar todo aquel factor que ponga en riesgo o que pueda complicar el estado
de salud del paciente de acuerdo a un TCE, basándome en los patrones fisiológicos
alterados de acuerdo a Marjory Gordon y las intervenciones de la taxonomía NIC.
Tiene como fin Principal ser de ayuda en un futuro para el personal de enfermería
pues en este PAE se describen las principales características de un TCE que
podrían servir para una evaluación, una investigación u otros propósitos.
Específicos:
Permite a la persona participar en su propio cuidado.
Garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.
Ofrece atención individualizada continua y de calidad.
Ayuda a identificar problemas únicos de la persona y a elaborar los planes de
cuidado para su afección.
Evaluar los resultados alcanzados en base al plan de cuidados.
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Marco teórico:
Definición y magnitud del problema:
Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o
funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de
sus cubiertas. Esta definición incorpora fractura craneal y de los huesos de la cara y
traumatismo intracraneal sin fractura de cráneo. El TCE infantil constituye un
motivo frecuente de consulta en Urgencias. Aunque en su mayoría no conlleva
consecuencias graves, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en
niños mayores de 1 año en los países desarrollados. Se estima que 1 de cada 10
niños sufrirá un TCE no banal a lo largo de la infancia. Por otra parte se considera
que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12
meses que en el resto de edades pediátricas.
Epidemiologia:
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El grupo que es
atendido con mayor frecuencia es el de menores de dos años. En la pubertad existe
otro pico de gran incidencia por la participación de los jóvenes en actividades de
riesgo. Los TCE son más frecuentes en varones en todos los grupos de edad, siendo
más marcadas las diferencias a partir de los 4 años.
Las causas de los traumatismos están ligadas a la edad de los sujetos que los sufren.
Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de
tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones
graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que
afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. Aunque su incidencia es
incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas
irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional.
Fisiopatología y complicaciones:
Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos presentan
con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del
paciente. Esta mayor susceptibilidad de los niños ante los TCE se debe a una
superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical
relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de
agua y menor de mielina, lo que origina daño axial difuso en los accidentes de
aceleración y desaceleración.
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Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de
aparición. Esta diferenciación ha de ser considerada en el manejo diagnóstico y
terapéutico del paciente:
Manifestaciones clínicas:
- Alteraciones de la consciencia. La pérdida de consciencia inmediata al
traumatismo es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de
riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos. Sin embargo las
variaciones del nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de
la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro.
– Signos neurológicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las áreas
cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo,
acompañar a una alteración de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo
libre de síntomas. Debido a su alto valor predictivo de lesión intracraneal, se debe
realizar la exploración neurológica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y
ante su presencia, la valoración periódica de su evolución.
– Alteración de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos
iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y
la tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas
manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele
acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.
Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial
o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma.
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Signos y síntomas:
Los síntomas del traumatismo cerebral pueden ser leves, moderados o graves,
dependiendo del grado del daño al cerebro. Algunos síntomas se hacen evidentes de
inmediato, mientras que otros no aparecen hasta días o semanas después de la
lesión.
Una persona con traumatismo cerebral leve, puede permanecer consciente o
inconsciente por algunos segundos o minutos. El paciente puede sentirse aturdido o
distinta a lo habitual por algunos días o semanas luego de la lesión inicial.
Una persona con traumatismo cerebral moderado o grave puede presentar estos
mismos síntomas, pero también puede padecer de una cefalea intensa que no
desaparece, vómitos repetidos o náuseas, convulsiones, derrame cerebral,
incapacidad para despertar, dilatación de una o de ambas pupilas de los ojos, el
habla entorpecida, debilidad o adormecimiento de las extremidades, falta de
coordinación y/o un aumento de confusión, desasosiego o agitación.
Los niños pequeños con traumatismo cerebral moderado a grave, pueden presentar
algunos de estos signos así como otros que se presentan específicamente en niños
pequeños, tales como el llanto persistente, el desconsuelo, y/o el rechazo al
amamantamiento o a la comida.
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Diagnóstico y valoración de los TCE:
La mayor reducción de la mortalidad resulta de prevenir el deterioro y daño cerebral
secundario que se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La
actuación del pediatra estará determinada por el riesgo de lesión intracraneal,
establecido por la historia clínica, la exploración y, en casos seleccionados, las
pruebas de imagen.
Tomografía computadorizada
Imágenes por resonancia magnética
Tratamiento :
Tratamiento de la lesión en cuero cabelludo y cráneo.
Por lo general, las facturas sin depresión del cráneo no requieren tratamiento
quirúrgico; es necesario observar estrechamente el paciente.
Las fracturas craneales con depresión requieren cirugía.
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HISTORIA NATURAL DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
CONCEPTO: Lesión de los tejidos cefálicos por agentes mecánicos
generalmente extremos. Cualquier impacto súbito en la cabeza con o sin
pérdida.
Accidentes de trafico
Caídas MUERTE
FACTORES DEL
vegetativo
COMPLICACIONES
Estado
Ser humano vegetativo
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SIGNOS Y SINTOMAS
Hematoma Estado de
Masculino SIGNOS Y SINTOMAS
ESPECIFICOS
crónico
epidural agudo coma
FACTORES DEL
Impacto súbito en la
Hematoma Epilepsias
cabeza Cefalea conciencia
subdural agudo
Alteraciones Cefalea
y crónico
Letargo Amnesia
Ceguera
Ciudades variable
Aumento de la traumática
FACTORES DEL MEDIO
sobrepobladas Hemiplejia
PIC
Exceso de trafico Decorticación
Descerebración
AMBIENTE
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Educación sobre la Uso de protección y Evaluación Coma inducido Readiestramiento
prevención de cinturón de neurológica Descompresión cognoscitivo
accidentes seguridad cuando Evolución del estado cerebral Reintegración social
este en un auto de coma Alimentación Crear conciencia en la
Educación a través Tac balanceada familia
de medios de Respetar las leyes de Sedación y analgesia inmovilización
educación transito al conducir Reducción de la PIC
Mejorar las
condiciones de las
carreteras
Valoración de acuerdo a los 11 patrones
funcionales de Gordon:
Formato Para la Valoración de Salud del Paciente Según Patrones Funcionales
HISTORIA DE ENFERMERÍA:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Ocupación: estudiante
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2. PERFIL DEL ENTORNO DE LA PERSONA O PACIENTE (Anotar una X en el paréntesis
correspondiente)
• Vivienda
• Servicios Sanitarios
Drenaje: Sí ( x) No ( )
Pavimentación: Sí (x ) No ( )
Privado ( ) Otros ( )
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Composición Familiar
– ¿Cuáles son las cosas más importantes que hace para mantener su salud? (incluir remedios
familiares o populares en caso necesario) ¿Se realiza autoexamen de las mamas? (en caso de sexo
femenino) ¿Fuma? ¿Toma drogas? ¿Ingiere alcohol?
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Un vaso de agua por cada comida
– ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? (cuantificar)
n/a
– ¿Tiene apetito?
n/a
– Con ciertos alimentos o comidas: ¿tiene malestar?, ¿dificultad en la deglución?, ¿tiene
restricciones dietéticas?
Intolerante a la lactosa
– ¿Tiene problemas de cicatrización?
Cicatrización queloide
– Problemas cutáneos: ¿lesiones? ¿Resequedad?
negado
• Patrón de Eliminación
negado
• Patrón de Actividad-Ejercicio
– Capacidad percibida para: (clasificar el nivel de acuerdo con la clave de códigos de nivel funcional
que se presenta a continuación y anotar en el espacio vacío el nivel) actualmente:
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Movilización en cama: 0 Realizar labores domésticas: 0
•Patrón de Reposo-Sueño
– Después de haber dormido ¿generalmente se siente descansado y a punto para realizar las
actividades diarias?
afirmado
• Patrón cognitivo-perceptual
Ninguna
Negado
– ¿Ha notado últimamente cambios de memoria?
n/a
– ¿Le resulta fácil o difícil tomar decisiones?
Fácil
– ¿Cómo aprende más fácilmente? ¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje?
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Observando, ninguna
– ¿Tiene alguna molestia? ¿Dolor? ¿Cómo lo maneja?
n/a
• Patrón de autopercepción-autoconcepto
– ¿Cómo se describiría a sí mismo? La mayor parte del tiempo: ¿Se siente a gusto (o no) consigo
mismo?
N/a
– ¿Ha notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? ¿Estos cambios representan
un problema para usted?
N/a
– ¿Nota que frecuentemente se siente enfadado? ¿Preocupado? ¿Temeroso? ¿Ansioso?
¿Deprimido? ¿Qué le resulta de ayuda?
n/a
– ¿Se siente a veces desesperado? ¿Incapaz de controlar su propia vida? ¿Qué le resulta de ayuda?
n/a
• Patrón de rol-relaciones
n/a
– ¿Cómo maneja habitualmente los conflictos su familia?
n/a
– ¿La familia depende de usted para algo? ¿Cómo se las arregla usted?
n/a
– ¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos íntimos? ¿Se siente solo (a)?
– ¿Normalmente las cosas le van bien en el trabajo? (escuela). Si procede: ¿sus ingresos son
suficientes para satisfacer sus necesidades?
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Solía irle bien
• Patrón de sexualidad-reproducción
N/A
– ¿Ha habido grandes cambios en su vida en los últimos dos años? ¿Crisis?
n/a
– ¿Quién le resulta de más ayuda para superar los problemas? ¿Dispone ahora de esa persona?
Sus padres
– ¿Se siente muchas veces tenso? ¿Qué le resulta de ayuda? ¿Toma medicinas, drogas o alcohol?
n/a
– Cuando tiene cualquier problema en su vida, ¿Cómo lo maneja?
n/a
• Patrón de valores-creencias
– Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes importantes para el
futuro?
Si, siempre
– Si procede: su estancia aquí, ¿Podría interferir con alguna práctica religiosa?
no
• Otros
no
– ¿Tiene alguna pregunta?
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no
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección
se encontró una alteración en los patrones de sueño, de conducta o del estado anímico, y
problemas de memoria, concentración, atención, o pensamiento.
• Exámenes de laboratorio
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Fecha Tipo Valores paciente Valores paciente
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-----------------
• Exámenes de Gabinete:
Tipo Resultado
Tomografía computadorizada
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Diagnóstico de enfermería:
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.
Relacionado con:
Lesiones cerebrales
Hipotensión sistémica con hipotensión intracraneal
Manifestado con:
Aumentos desproporcionados de la pic después de un estimulo
Variación de la respuesta a la prueba de volumen / presión (volumen proporción de
la presión 2. Índice volumen/presión < 10)
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PLANEACIÓN DE ACUERDO
TAXONOMÍA:
NIC NOC Y NANDA
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Ejecución:
Riesgo de disfunción neurovascular periférica:
Actividades de enfermería:
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Evaluación:
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Evaluación:
Se mantiene una buena atención al paciente manteniendo los signos vitales dentro
del rango normal, se brindara al paciente una buena posición bajo las lesiones
cefálicas para la mayor seguridad de su establecimiento a su enfermedad.
Evaluación:
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Plan de alta:
Objetivo:
Medicamentos:
Higiene:
Alimentación:
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Bibliografías:
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen
T, Schunk J. Evaluation and management of chidren younger than two years old with
apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-93.
Marchio PS: Previgliano IJ. Guias para evaluación y tratamiento del traumtismo
craneoencefálico. En: Previgliano IJ (ed). Neurointensivismo basado en la evidencia.
Rosario (Argentina): Corpus Editorial, 2007: 149-62,
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