Administración Cardiovascular en el embarazo

Fisiología Cardiovascular del Embarazo

El embarazo es un proceso dinámico asociado con cambios fisiológicos
significantes en el sistema cardiovascular. Estos cambios son mecanismos que
el cuerpo se ha adaptado para satisfacer las demandas metabólicas aumentadas
de la madre y del feto y para asegurar la circulación útero-placentaria adecuada
para el desarrollo y crecimiento fetal. Los cambios insuficientes hemodinámicos
pueden resultar en morbilidad materna y fetal, como se ve en la preeclampsia y
en retraso del crecimiento intrauterino. En adición, la inhabilidad materna para
adaptarse a estos cambios fisiológicos puede expresar la patología cardíaca
subyacente, previamente silenciosa, por lo que algunos llaman prueba de estrés
de la naturaleza del embarazo. En efecto, la enfermedad cardiovascular en el
embarazo es la causa líder de la mortalidad materna en Norte América. Por lo
tanto aquí revisamos la fisiología cardiovascular normal del embarazo para
proveer a los clínicos con una base para entender cómo la presencia de la
enfermedad cardiovascular puede comprometer a la madre y al feto y cómo sus
decisiones sobre la atención médica pueden necesitar ajustes.
Cambios hemodinámicos maternos
El embarazo está asociado con vasodilatación de la vasculatura sistémica y los
riñones maternos. La vasodilatación sistémica del embarazo ocurre tan
temprano como a las 5 semanas y por ende precede a la placentación total y el
desarrollo completo de la circulación útero-placentaria. En el primer trimestre,
hay un descenso substancial en la resistencia vascular periférica, el cual decrece
a un punto más bajo durante la mitad del segundo trimestre con una subsecuente
meseta o ligero incremento para el resto del embarazo (Figura 1). El descenso
es ≈35% a 40% de la línea de base. La resistencia vascular sistémica incrementa
a los niveles postparto cerca del parto, y en 2 semanas después del parto, la
hemodinámica materna en gran parte habrá regresado a los niveles del no
embarazo. Se ha observado un aumento de la distensibilidad vascular, o
sumisión, en el embarazo humano normal a partir del primer trimestre. La
resistencia vascular sistémica aumenta a los niveles postparto cerca del parto.
La vasodilatación de los riñones resulta en un incremento del 50 % en el flujo del
plasma renal y en las tasas de filtración glomerular antes del final del primer
trimestre. Esto resulta en descenso en los valores de úrea, creatinina sérica, y
ácido úrico.
Gasto cardíaco
El gasto cardíaco incrementa durante todo el embarazo. Las técnicas de medida
invasiva son raramente usadas durante el embarazo, así que la ecocardiografía
se usa más comúnmente para evaluar la hemodinámica en el embarazo. Las
medidas del gasto cardíaco son usualmente hechas con la madre en posición
decúbito lateral izquierda para evitar la variación posicional. El aumento más
agudo en el gasto cardíaco ocurre antes del inicio del primer trimestre, y hay un
aumento continuo dentro del segundo trimestre. Después que el segundo
trimestre, hay un debate en cuanto a si el gasto cardíaco incrementa, desciende
o se queda en meseta. Para antes de las 24 semanas, el incremento en el gasto
cardíaco puede ser de hasta el 45 % en un único embarazo normal.
La imagen de resonancia magnética cardíaca y ecocardiografía estiman la
tendencia del gasto cardíaco similarmente en el embarazo. En un estudio
comparativo de 34 mujeres normales embarazadas con toma de imágenes en el
tercer trimestre y al menos con 3 meses de postparto, ambas modalidades
demostraron un aumento en el volumen diastólico final en el ventrículo izquierdo,
un incremento en la masa ventricular izquierda, y un ascenso en el gasto
cardíaco durante el embarazo, pero los valores fueron consistentemente
subestimados por la ecocardiografía transtorácica.
El gasto cardíaco en un embarazo de gemelos es 15% más alto que de un
embarazo de un feto, y se ve un aumento significativamente más largo en el
diámetro atrial izquierdo, consistente con la sobrecarga del volumen. Se cree
que el gasto cardíaco temprano en la gestación está mediado por el aumento en
el volumen sistólico, mientras que más tarde en la gestación, el aumento es
atribuible a la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico incrementa gradualmente
en el embarazo hasta el final del segundo trimestre y luego permanecer
constante o disminuir al final del embarazo.
Presión sanguínea
Hay un descenso en las presiones arteriales, incluyendo la presión sanguínea
sistólica (SBP), presión sanguínea diastólica (DBP), presión arterial media, y
SBP central durante el embarazo. La DBP y la presión arterial media decrecen
más que el SBP durante el embarazo. Las presiones arteriales descienden a un
punto más bajo durante el segundo trimestre (cayendo 5-10mmHg debajo de la
línea de base), empero la mayoría del descenso ocurre pronto en el embarazo
(edad gestacional de 6 a 8 semanas) comparado con valores preconcepcionales.
Porque muchos de estos cambios ocurren muy temprano en el embarazo, ellos
enfatizan la importancia de comparar las mediciones hemodinámicas con los
valores preconcepcionales más bien que los valores del embarazo temprano
cuando los cambios ya han ocurrido. Las presiones arteriales empiezan a
aumentar durante el tercer trimestre y regresa cerca a los niveles postparto
preconcepcionales. En un estudio longitudinal de la presión sanguínea a las 16
semanas del postparto, ambas SBPs braquiales y centrales permanecían bajas
que los valores preconcepcionales pero similares a los niveles tempranos del
embarazo. Pese a que un descenso en la presión sanguínea durante el
embarazo ha sido encontrado en la mayoría de los estudios (Figura 2), un
reciente estudio retó este “dogma” y demostró un incremento progresivo en la
presión sanguínea a través de la gestación. La mujeres con un índice de masa
corporal >25kg/m2 antes del embarazo han sido mostradas por algunos al tener
significativamente el SBP más alto, DBP, y presión arterial media (medidas por
un dispositivo oscilométrico automatizado) en cualquier punto durante el
embarazo y postparto que las mujeres con una masa corporal más baja. En un
estudio de cohorte en base a la población (The Generation R Study), con presión
sanguínea medida por un esfigmomanómetro oscilométrico digital automatizado,
las mujeres obesas y con sobrepeso tenían una presión sanguínea más alta en
el primer trimestre que una mujer de peso normal, y esta diferencia fue sostenida
a lo largo del embarazo. Otras han mostrado ni una diferencia en los cambios
hemodinámicos basados en el peso antes del embarazo o la ganancia de peso
total durante el embarazo. Los diferentes métodos de evaluar la presión
sanguínea en estos estudios (dispositivos oscilométricos automatizados contra
la presión arterial del dedo basado en el método de fijación de volumen) pueden
contribuir a las variaciones en los datos y, lo que es más importante, las
diferencias étnicas en gran parte inexplicables pero substanciales en los niveles
de presión sanguínea observadas durante el embarazo y el riesgo de la
hipertensión gestacional.
Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca aumenta durante la gestación normal. A diferencia de
muchos de los parámetros anteriores que alcanzan su cambio máximo durante
el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta progresivamente a lo largo
del embarazo de 10 a 20 bmp. El cambio general en la frecuencia cardíaca
representa un incremento del 20% a 25% sobre la línea de base.
Contractilidad
Pese a que múltiples parámetros cardiovasculares son alterados durante el
embarazo, la contractilidad miocárdica y las fracciones de eyección ventricular
derecha y ventricular izquierda no aparecen para cambiar durante el embarazo.