ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN GAGAL NAPAS

DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun Oleh :
MARIA PASKALILAUDES MEO
NIM: SN 152069

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2016
 BAB II
RESUME KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : banjarsari
No RM : 01352714
Tanggal MRS : 13-09-2016
Diagnosa Medis : gagal napas+ DM
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama: sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien dibawa keluarga ke RS Brayat
dengan keluhan sesak napas, sesak terus menerus tidak berkurang
dengan istirahat badan bengkak semua termasuk pada alat kelamin
pasien terasa nyeri, BAK tidak lancar dan terasa nyeri. Sampai di RS
Brayat pasien dirujuk ke RSDM diantar petugas RS Brayat. Dalam
perjalanan dari RS Brayat pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri (GCS:
E0V0M0, vital sign TD tidak terdeteksi, nadi tidak teraba, napas
terhenti). Sampai di RSDM dilakukan intubasi kurang lebih 30 menit
hingga akhirnya nadi teraba namun belum bisa napas spontan dan
kesadaran belum pulih. Tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak muntah,
tidak bicara pelo. Pasien baru pulang dirawat di RS Brayat 2 hari yang
lalu dan dirawat selama 10 hari karena gula drop hingga tidak
sadarkan diri (GCS: E0V0M0). Saat mondok terakhir oleh dr Sp pd
dikatakan karena sakit gula dan oleh dokter paru dikatakan ada cairan
di paru kanan lalu dipungsi pleura dan didapatkan cairan warna
kemerahan sebanyak 750 cc
 c. Indikasi Dirawat di ICU: pasien dirawat di ruangan ICU karena
terpasang alat bantu napas (ventilator) mode sim-vc FiO2 50%
terpasang ETT
3. Data Fokus
a. Breathing: pasien terpasang ventilator mode sim vc FiO2 50%,
saturasi oksigen 100%, pasien tampak sesak RR 22 x/menit, terpasang
ETT, pengembangan dada kiri kurang dari kanan, perkusi sonor/redup
SIC IV menurun, tidak ada whezing
b. Blood: irama jantung reguler, frekuensi 92x/menit, suhu 36,6°C, CRT
< 3 detik, saturasi oksigen 100%, akral hangat, tidak ada edema
c. Brain: tingkat kesadaran somnolent ( E3 Vx M5) pasien tampak lemah
d. Blader: terpasang cateter produksi urin jernih jumlah 200 cc
e. Bowel: terpasang NGT tidak dialirkan, diit sonde DM 1900 kkal,
tidak kembung
Status Nutrisi
A: BB 50 kg TB 160 cm IMT 19,5
B: tanggal 19-09-2016 hemoglobin 10,2 gr/dl hematokrit 34%
albumin 2,7 g/dl
C: mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis
D: pasien mendapatkan diit sonde DM 1900 kkal
4. Data Tambahan
Vital sign tanggal 21-09-2016 jam 15.00 WIB
TD: 110/77 mmhg, HR 92x/menit suhu 36,6°C respirasi 22 x/menit
saturasi oksigen 100% GDS 128 mg/dl. Terpasang infus pump
ringerfundin 30 ml/jam, terpasang syringe pump insulin 50 unit + Nacl 50
cc kecepatan 1,0 cc/jam terpasang kateter produksi urin 0,5 cc/kg BB/jam
Klien tampak lemah, ada sekret, pasien tidak bisa mengeluarkan sekret
secara mandiri karena terpasang ETT, aktivitas klien dibantu sepenuhnya
oleh perawat. Kekuatan otot 4 4
4 4
5. Pemeriksaan Diagnostik
Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Tanggal Normal
Senin/ Darah Rutin
19-09- Hemoglobin 10,2 gr/dl 13,5-17,5
2016 Hematokrit 34 % 33-45
Leukosit 7.6 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 277 ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.62 juta/ul 4.50-5.90
Kimia Klinik
Creatinin 1.0 mg/dl 0,9-1,3
Ureum 62 mg/dl <50
Cholesterol total 122 mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 49 mg/dl 89-197
Cholesterol HDL 48 mg/dl 28-63
Trigliserida 111 mg/dl <150
Albumin 2,7 g/dl 3.5-5.2
Senin/ Elektrolit
19-09- Natrium darah 153 mmol/L 136-145
2016 Kalsium darah 3,3 mmol/L 3,3-5,1
Chlorida darah 98 mmol/L 98-106
Selasa/ Analisa Gas Darah
13-09- PH 7.194 7.350-7.450
2016 BE 12.5 mmol/L -2-+3
PCO2 105.2 mmhg 27.0-41.0
PO2 91.5 mmhg 83.0-108.0
Hematokrit 36 % 37-50
HCO3 40.9 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 44.1 mmol/L 19.0-24.0
O2 saturasi 93.6 % 94.0-98.0
 Laktat
Arteri 4.60 mmol/L 0.36-0,75
Serologi
Hepatitis
HbsAg nonreac nonreactive
tive
Senin/ Sekresi
19-09- Makroskopis
2016 Warna yellow
Kejernihan cloudy
Kimia Urin
Berat jenis 1.018 1.015-1.025
PH 6,0 4,5-8,0
Leukosit 500 /ul negatif
Nitrit negatif negatif
Protein 100 mg/dl negatif
Glukosa normal mg/dl normal
Keton negatif mg/dl negatif
Urobilinogen normal mg/dl normal
Bilirubin negatif mg/dl negatif
Eritrosit 0,2 mg/dl negatif
Mikroskopis
Leukosit 240,7 /LPB 0-12
Epitel
Epitel squamous - /LPB negatif
Epitel transisional - /LPB negatif
Epitel bulat - /LPB negatif
Silinder
Hyline 0 /LPK 0-3
Granulated - /LPK negatif
Leukosit - /LPK negatif
 6. Terapi
a. Terapi Intravena
1) Nacl 0,9% 16 ml/jam
2) Insulin rapid 50 unit dalam 50 cc kecepatan 1cc/jam
3) Amukasin 1dosis/12 jam
4) Injeksi furosemid 20 mg/8jam
5) Omeprazole 40 mg/12 jam
6) Manitol 50 cc/24 jam bila tidak ada kontraindikasi
7) Citicolin 500 mg/12 jam
8) Ceftriaxone 1gr/12 jam
9) Levofloxacin 750 mg/12 jam
10) Methylprednisolone 62,5 mg/12 jam
b. Terapi Oral
1) Aspilet 1x80 mg
2) KSR 3x1 tab
B. ANALISA DATA
N Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
o Tanggal/
Jam
1 Rabu/ DS: - Ketidakefekti Keletihan
21-09- DO: klien tampak fan pola otot-otot
2016 lemah, pasien terpasang napas pernapasan
15.00 ventilator mode sim vc,
saturasi oksigen 100%,
pasien tampak sesak
RR 20 x/menit,
terpasang ETT,
pengembangan dada
kiri kurang dari kanan,
perkusi sonor/redup
 SIC IV menurun, tidak
ada whezing. Hasil
rontgen thorax tidak
terkaji
2 Rabu/ DS:- Inefektif Adanya
21-09- DO: klien tampak bersihan jalan sekret
2016 lemah, pasien terpasang napas
15.00 ventilator mode sim vc,
ada sekret (warna
kuning tidak ada darah,
tampak encer) tidak
bisa mengeluarkan
sekret secara mandiri
karena terpasang ETT
3 Rabu/ DS:- Intoleransi Ketidakseimb
21-09- DO: pasien tampak aktivitas angan suplai
2016 lemah, aktivitas dibantu dan
15.00 sepenuhnya oleh kebutuhan
perawat, kekuatan otot oksigen
skala 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan
hambatan yang ringan)
4 4
4 4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot-otot
pernapasan
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya sekret
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
o DX
1 1 Setelah mendapatkan Airway Management
perawatan selama 2x24 jam 1. Posisikan pasien untuk
diharapkan pola napas memaksimalkan jalan napas
kembali efektif 2. Identifikasi pasien perlunya
NOC: pemasangan jalan napas
- Respiratory status: buatan
ventilation 3. Pasang mayo bila perlu
- Respiratory status: airway 4. Keluarkan sekret dengan
patency batuk atau suction
- Vital sign status 5. Auskultasi suara napas
Kriteria Hasil: 6. Atur intake cairan untuk
- Suara napas bersih saat mengoptimalkan
diauskultasi, tidak ada keseimbangan
sianosis 7. Monitor respirasi dan status
- tidak sesak napas RR 16- O2
18x/menit Oxygen Therapy
1. Bersihkan hidung, mulut
bila ada sekret
2. Pertahankan jalan napas
yang paten
3. Monitor aliran oksigen
2 2 Setelah mendapatkan Airway status
perawatan selama 2x24 jam 1. Auskultasi suara napas
diharapkan jalan napas sebelum dan sesudah
kembali bersih suction
NOC: 2. Informasikan pada keluarga
- Respiratory status: tentang suction
 ventilation 3. Minta klien untuk napas
- Respiratory status: airway dalam sebelum suction
patency 4. Beri oksigen melalui nasal
Kriteria Hasil: untuk memfasilitasi suction
- Suara napas pasien bersih 5. Gunakan alat yang steril
saat diauskultasi, pasien setiap melakukan tindakan
tidak tampak sianosis 6. Monitor status oksigen
- Pasien tidak sesak napas RR pasien
16-18x/menit 7. Hentikan suction dan beri
oksigen bila menunjukkan
tanda bradikardi
Airway Management
1. Buka jalan napas
menggunakan tehnik chin
lift atau jaw trust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi bila perlu
dilakukan pemasangan jalan
napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk efektif atau suction
7. Auskultasi suara napas catat
adanya suara napas
tambahan
8. Monitor respirasi dan
saturasi oksigen
 3 3 Setelah mendapatkan Activity Therapy
perawatan selama 2x24 jam 1. Bantu klien
diharapkan dapat melakukan mengidentifikasi aktivitas
aktivitas secara mandiri yang dapat dilakukan
NOC: 2. Bantu memilih aktivitas
- Energy conservation yang sesuai kemampuan
- Activity tolerance fisik, psikologis dan sosial
- Self care: Adls 3. Bantu mendapatkan alat
Kriteria Hasil: bantu aktivitas
- Pasien mampu miring kiri 4. Bantu klien membuat
dan kanan tanpa bantuan jadwal dan latihan di waktu
luang bantu pasien
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
5. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No Ttd
Tanggal/ DX Implementasi Respon
Jam
Rabu/ 21-
09-2016 1,2 Mencuci tangan S:-
15.00 ,3 Melakukan O: pasien tampak lemah,
pengkajian, terpasang ventilator mode
pemeriksaan fisik, sim vc, saturasi oksigen
monitor vital sign dan 100%, pasien tampak sesak
saturasi oksigen RR 20 x/menit, terpasang
 ETT, pengembangan dada
kiri kurang dari kanan,
perkusi sonor/redup SIC IV
menurun, tidak ada whezing
ada sekret (warna kuning
tidak ada darah, tampak
encer) tidak bisa
mengeluarkan sekret secara
mandiri karena terpasang
ETT, aktivitas dibantu
sepenuhnya oleh perawat,
kekuatan otot skala 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan yang ringan),
terpasang cateter dengan
produksi urin 0,5 cc/kg BB/
jam
15.30 1,3 Mengatur posisi S:-
semifowler O: pasien tampak berbaring
RR 20x/menit
16.00 1,2 Memonitor vital sign S:-
,3 dan saturasi oksigen O: TD 102/67 mmhg, HR
92x/menit, suhu 36°C RR
18x/menit
17.00 3 Memberi makan pada S:-
pasien lewat NGT O: diit DM 1900 kkal sudah
masuk lewat NGT
18.00 1,2 Memonitor vital sign S:-
,3 dan saturasi oksigen O: TD 102/67 mmhg, HR
92x/menit, suhu 36°C RR
18x/menit
 20.00 1,2 Memonitor keadaan S:-
,3 umum pasien, vital O: TD 99/60 mmhg, HR
sign, saturasi oksigen 92x/menit suhu 36°C, RR
15x/menit saturasi oksigen
100%
Kamis/
22-09-
2016 Mencuci tangan
07.00 1,2 Memonitor vital sign S:-
,3 saturasi oksigen O: TD: 99/63 mmhg, HR:
16 Suhu: 36°C, respirasi
16x/menit saturasi O2 100%
07.30 3 Memberi makan lewat S:-
NGT O: diit DM 1900 kkal sudah
Melakukan oral masuk lewat NGT, rongga
higiene mulut dan gigi tampak
bersih
08.00 1,2 Memonitor vital sign S:-
,3 saturasi oksigen dan O: TD: 99/63 mmhg, HR:
memasukkan injeksi 16 Suhu: 36°C, respirasi
intravena 16x/menit saturasi O2 100%
08.30 3 Membantu S:-
memandikan pasien O: pasien tampak bersih dan
dan mengganti sprei segar, sekret keluar warna
laken dan verlak putih jumlah sedikit (kurang
Melakukan suction lebih 10cc)
pada ETT
09.00 1,2 Monitor vital sign dan S:-
,3 mengecek GDS O:TD 100/82 mmhg, HR
86x/menit, respirasi
16x/menit, suhu 36°C
 saturasi 100% GDS 133
10.00 1,2 Monitor vital sign, S:-
3 saturasi dan O: TD 97/76 mmhg HR
membuang urin 84x/menit respirasi
16x/menit, saturasi 100%
Urin 350 cc
11.00 1,2 Memonitor vital sign S:-
,3 dan saturasi oksigen O: TD 100/86 mmhg, HR
86x/menit suhu 36°C RR
21x/menit
13.00 1,2 Mengobservasi S: sesak berkurang
,3 keadaan umum dan O: pasien tampak lemah,
memonitor vital sign TD 70/44 mmhg HR
saturasi oksigen 84x/menit Suhu 36°C RR
15x/menit saturasi O2 98%

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ No
Tanggal/ DX Evaluasi Ttd
Jam
Kamis/ 1 S:-
22-09- O:pasien tampak lemah, TD 70/44 mmhg HR
2016 84x/menit Suhu 36°C RR 15x/menit saturasi O2 98%
13.00 suara napas bronchial
A: masalah ketidakefektifan pola napas sebagian
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kamis/ 2 S:-
22-09- O: klien tampak lemah, pasien terpasang ventilator
2016 mode sim vc, tidak ada sekret, suara napas bronchial
13.00 tidak bisa mengeluarkan sekret secara mandiri karena
terpasang ETT, tidak tampak sianosis, RR 15x/menit
A: masalah inefektif bersihan jalan napas sebagian
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kamis/ 3 S:-
22-09- O: aktivitas dibantu sepenuhnya oleh perawat, pasien
2016 miring kiri dan kanan dibantu oleh perawat dan
13.00 keluarga
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi