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DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 10/01/2019

POLIZA 5570-0044693-01 ENDOSO 26 RIESGO 3358 VIGENCIA 27/09/2018 - 30/09/2018


SINIESTRO 5420-0000524 FECHA SINIESTRO 28/09/2018 HORA 10:00 FECHA DENUNCIA 08/10/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 22/10/2018
CAUSA MODIFICACION 005 - MODIFICACION DE DATOS FECHA MODIF 09/11/2018
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS 8AD4DNFP0HG017253 PATENTE AB407MM MOTOR 10DG080013849
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE IBANEZ, SEBASTIAN MIGUEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO MEDRANO 1398 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO CL NRO. DOCUM. 20296727238 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 01/11/1982 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 06/12/2016 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 06/12/2021 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE GENERICO, DE JUICIOS TIPO DOCUMENTO LE NRO. DOCUM. 28000
MARCA FORD KA FULL MODELO 2000 PATENTE XXX00111
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR VERDE
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO BILLINGHURST Y PACHECO DE MELO
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL CIRCULANDO POR BILLINGHURST, AL LLEGAR AL CRUCE CON MELO, EL OFICIAL AL VOLANTE REALIZA UNA MANIOBRA CON EL FIN DE
CAMBIAR DE CARRIL, MOMENTO EN EL CUAL UN TAXI (PROPIETARIO LALORENZO, MARCELO DANIEL DNI 23516045) QUE CIRCULABA DELANTE DEL MISMO
REALIZA UNA FRENADA BRUSCA, A LO QUE EL PATRULLERO NO LLEGA A DETENER SU MARCHA, IMPACTANDO DE ESA MANERA CON LA PARTE TRASERA DE
DICHO RODADO. SE DEJA CONSTANCIA DE QUE EL SEMAFORO SE ENCONTRABA HABILITADO EN COLOR VERDE. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL NO
SUFRIO DAÑOS. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES MED AB407MM IALORENZO MARCELO ARIEL C/ CAJA DE SEGUROS SA F.AUD.. 18-oct-2018 - Asig .IRIGOYEN / Sofia Andrea MONTELEON//Hora del Ocurrencia a
las 18:15 hs

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

08/10/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE