ASUHAN KEPERAWATAN SUBDURAL HEMATOM PADA Nn.

S DI
RUANG GARDENA RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Akhmad Miftahul Huda, S.Kep
NIM 122311101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2016
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Akhmad Miftahul Huda

NIM : 122311101061
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena dr. Soebandi Jember
Tanggal : 19-10-2016

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. I No. RM :
Umur : 16 tahun Pekerjaan : Pelajar
Jenis : Perempuan Status : Belum awin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 10-10-2016
Pendidikan : SMP Tanggal : 10-10-2016
Pengkajian
Alamat : Jln Imam Bonjol 65 B Sumber : wawancara,
Jember Informasi observasi, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Subdural Hematoma + COR + vomiting

2. Keluhan Utama:
saat MRS : pasien mengeluhkan nyeri kepala
saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri kepala

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 19 Oktober 2016, kemudian
pasien dilarikan ke Puskesmas Pakem dengan keadaan yang kejang. Pasien
dirujuk ke RS Soebandi Jember untuk mendapatkan pananganan pada jam
11.00.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Kleuarga pasien mengatakan pernah mengalami sakit thypus dan TB
Paru
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan
makanan
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan tidak ingat mendapatkan imunisasi atau
tidak sewaktu kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Keluarga pasien mengatakan punya kebiasaan membersihkan dan
merapikan rumah.
e. Obat-obat yang digunakan:
-
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan sepupunya mempunyai penyakit TB Paru

Genogram:

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Pasien Ny. M

= Perempuan = Garis keturunan

= Meninggal
= Menikah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien dan pasien mengatakan sehat adalah keadaan mampu
melaksanakan aktivitas seperti biasanya terutama bersekolah. Pasien
menyatakan bila sakit dibawa ke layanan kesehatan. Pasien mengatakan
tidak pernah melkukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan Persepsi kesehatan & pemeliharaan
kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah

sakit)
Antropometeri
Interpretasi :
BMI = 45kg / (1.552)
= 45kg / 2.4025
= 19 kg (normal )
Ket : kurus (< 18), normal (18-25), kegemukan (25-27), obesitas (>27)

Biomedical sign :
Hemoglobin 12,7 12,0-16 gr/dl
Leukosit 29,7 4,5-13,0 10/L
Hematokrit 36,5 36-46 %
Trombosit 342 150-450 10/L

Clinical Sign :
Anemis (-), ikterik (-), badan lemas, kontur kulit normal
Interpretasi :
Tidak ada kelainan pada tanda-tanda klinis pasien

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Kleuarga pasien mengatakan pasien tidak menghabiskan porsi yang
diberikan selama di rawat di rumah sakit dan tidak banyak minum
air putih
Interpretasi : diet pattern tidak normal
3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 4-5x/hari 2-3x/hari
2 Jumlah ± 1500 ml ± 800 ml
3 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter normal (cair) normal (cair)
6 Bj tidak dikaji tidak dikaji
7 Alat bantu - kateter
8 Kemandirian Mandiri Dibantu
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1x/hari tidak BAB sejak 1 hari
yang lalu
2 Jumlah tidak dikaji tidak dikaji
3 Konsistensi tidak dikaji tidak dikaji
3 Warna Kecoklatan tidak dikaji
4 Bau Bau khas feses tidak dikaji
5 Karakter Padat tidak dikaji
6 Bj tidak dikaji tidak dikaji
7 Alat bantu tidak ada tidak ada
8 Kemandirian Mandiri dibantu
9 Lain-lain - -

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
SMRS : Pasien mengatakan SMRS setiap hari bersekolah
MRS : pasien hanya bisa tidur di tempat tidur saat MRS dan tidak
bersekolah
 c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 20x/ menit, tidak
terlihat retraksi dada dan tidak ada pernafasan cuping hidung.

Fungsi kardiovaskuler :
TD = 110/80 mmHg, N = 88 x/menit, status kardiovaskuler normal

Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
pola aktivitas dan latihan tidak normal

5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi
No Pola tidur Sebelum MRS Setelah MRS
1 Durasi malam (± 8 jam) malam (± 8 jam dan
siang (jarang tidur, kalau sering terbangun), siang
tidur ± 1 jam) (tidak menentu

2 Gangguan tidur pasien mengatakan tidak pasien mengatakan

ada gangguan tidur sering terbangun di
malam hari karena nyeri
kepala
 3 Keadaan bangun pasien mengatakan saat pasien mengatakan saat
tidur bangun tidur tubuhnya bangun tidur tubuhnya
lemas
lebih enakan

Interpretasi : Pola tidur dan istirahat tidak normal

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori
Pasien masih mampu mengingat dan berhitung memori jangka pendek dan
jangka panjang, namun saat diajak berkomunikasi pasien bingung.

Fungsi dan keadaan indera :

Keadaan indera masih normal
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola kognitif dan perseptual

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien tidak merasa ada yang erubah terhadap badannya.

Identitas diri :
Pasien mengatakan sebagai seorang pelajar, dia ingin menjadi anak sekolah
yang baik..

Harga diri :
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya sekarang.

Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya saat ini

Peran Diri :
Selama sakit pasien dapat meaksanakan peran sebagai pelajar

Interpretasi :
Gangguan pola persepsi diri akibat sakit yang diderita

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan belum menikah dan tidak mempunyai seorang suami
 Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak memiliki anak, dan saat ini masih menstruasi
teratur tiap bulan
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi normal

9. Pola peran & hubungan

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungannya baik

Interpretasi :
Pola peran dan hubungan baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga pasien menyatakan saat ada masalah pasien menceritakan pada
orang tuanya
Interpretasi :
Pola mamajemen koping baik

11. System nilai & keyakinan

Pasien meyakini bahwa sakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan lemah, compos mentis, GCS : 3-5-5
Tanda vital:
TD : 100/50 mmHg, Nadi : 65 kali/menit, RR : 20 kali/menit, dan suhu : 37,5 0
C , MAP = 50x2+100/3 = 67 (normal)
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, hanya tekanan darah yang tidak normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
In : bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
rambut tidak berbau, tidak ada ketombe atau kutu
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area kepala, tidak ada penonjolan tulang
kepala
2. Mata
In: mata simetris kanan dan kiri, tidak ikterik, sklera putih, konjungtiva
tidak anemis, palpebra tidak edema, pupil beraksi terhadap cahaya, tidak
ada gangguan penglihatan, reflek cahaya positif, pupil dekstra dan sinistra
isokor
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mata

3. Telinga
In : telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar seperti nanah atau darah, tidak ada bloody otorhea
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area telinga

4. Hidung
In : hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, persebara silia merata,
tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada bloody rhinorhe
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area hidung

5. Mulut
In : mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah, lidah terlihat bersih, jumlah
gigi merata
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mulut

6. Leher
In : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid, tidak ada
deviasi bentuk trakea, tidak ada kaku kuduk, tidak ada jejas
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area leher, teraba pulsasi nadi karotis, tidak
ada bendungan di vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

7. Dada
Paru
In : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat retraksi dada
Pal : integritas baik, tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus seimbang,.
Per : sonor dari ICS 1-6 dekstra, suara sonor dari ICS 1-4 sinistra
Aus : suara nafas normal vesikuler
Jantung
In : ictus cordis tidak terlihat
Pal : ictus cordis teraba di ICS V
Per : pekak
 Aus : terdengar bunyi S1 dan S2
8. Abdomen
In : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada acites
Aus : peristaltik usus 6x /menit, tidak ada jejas
Pal : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba hepatomegali, tidak teraba
splenomegali
Per : timpani

9. Urogenital
Pasien memakai kateter urin hari ke dua, produksi urin 1000 cc/24 jam

10. Ekstremitas
Pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik, terpasang infus RL pada tangan
kanan
Kekuatan otot:
D S
5 5
5 5

11. Kulit dan kuku

Ins : kulit sawo matang, turgor kulit kering tidak ada dekubitus, kuku
pendek dan bersih, tidak terlihat kelainan kulit seperti ruam kulit, jaundice,
sianosis, kulit kering,
Pal : integritas kulit utuh, kulit teraba kasar, tidak kenyal

12. Keadaan lokal

Compos mentis, pasien terlihat lemas

13. Pengkajian 12 syaraf kranial

N. I (olfaktori) : pasien dapat membedakan bau makanan
N. II (optikus) : ketajaman dan lapang pandang pasien normal
N. III (Okulomotoris) : Tidak ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva,
dan ptosis kelopak mata
N. IV (Troklear) : pupil bereaksi terhadap cahaya, tidak ada perdarahan
pupil
 N. V (N. Trigeminus) : pasien bisa merasakan sentuhan, rangsang nyeri,
rangsang suhu, rangsang getar pada daerah maxila, mandibula, frontal,
pemeriksaan corneal normal
N. VI (Abdusen) gerakan bola mata dapat bererak lateral, lateral ke atas,
medial atas, medial bawah lateral bawah.
N. VII (Fasial) : gerakan motorik daerah wajah normal
N. VIII (Vestibulokoklear) : test pendengaran dan keseimbangan normal
N. IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus) : uvula terletak di tengan dan
palatum sedikit terangkat, terdapat gag refleks
N. XI (Asesoris) : kedua bahu dapat mendorong tekanan yang diberikan
N. XII (Hipoglosus) : gerakan lidah normal

V. Terapi
NO Jenis terapi Dosis dan Indikasi dan Efek samping Implikasi
rute Kontra keperawatan
pemberian Indikasi
1 Antrain 1 ampul Indikasi ruam pada Sebagai
melalui IV pasien nyeri kulit. Risiko tindakan
kolaborasi
hebat, penggunaan
menangani nyeri
kontraindik metamizole pasien
asi pasien yang
dengan berbahaya
hipersensiti adalah
vitas agranulositos
metamizole, is atau
wanita pemecahan
hamil dan sel darah
menyusui, putih non-
pasien granul, risiko
bertekanan ini meningkat
darah dengan
rendah penggunaan
(sistolik < jangka
100 panjang.
mmHg), Mengkonsum
pasien bayi si metamizole
di bawah 3 dan alcohol
bulan atau secara
bayi dengan bersamaan
berat badan dapat
kurang dari menimbulkan
5 kg, pasien lelah/fatigue
dengan yang muncul
gangguan dengan cepat
ginjal dan dan bertahan
hati berat, lama.
serta Pemberian
gangguan p natrium
embekuan metamizole
darah/kelain pada pasien
an darah yang
mengkonsum
si
Chlorpramazi
ne harus
diberikan
secara
seksama
karena dapat
menimbulkan
hipotermia.
2. Cairan infus 500 ml Indikasi Panas, infeksi Tindakan
Ringer Laktat melalui IV Mengembal pada tempat kolaborasi
pemberian
ikan penyuntikan,
nutrisi dan obat
keseimbang trombosis tambahan untuk
an elektrolit vena atau pasien

pada flebitis yang

dehidrasi, meluas dari
Kontra tempat
Indikasi penyuntikan,
Hipernatre ekstravasasi
mia,
kelainan
ginjal,
kerusakan
sel hati,
laktat
asidosis.

3. Manitol 4x75 g profilaksis  Gangguan Kolaborasi

melalui IV gagal ginjal keseimbanga sebagai diuretik
n cairan
akut, suatu
tubuh dan
keadaan elektrolit.
yang dapat  Gangguan
timbul pencernaan.
akibat  Merasa haus.
operasi  Sakit kepala.
jantung,  Menggigil.
luka  Demam.
traumatik  Tromboflebit
berat, dan is.
menderita  Hipotensi.
ikterus
berat.
Manitol
juga banyak
digunakan
untuk
menurunkan
tekanan
serebrospin
al dan
tekanan
intraokuler,
serta pada
pengelolaan
terhadap
reaksi
hemolitik
transfusi.
Kontraindik
asi: Pada
penderita
payah
jantung
pemberian
manitol
berbahaya,
karena
volume
darah yang
beredar
meningkat
sehingga
memperbera
t kerja
jantung
 yang telah
gagal.
Pemberian
manitol
juga
dikontraindi
kasikan
pada
penyakit
ginjal
dengan
anuria,
kongesti
atau udem
paru yang
berat,
dehidrasi
hebat, dan
perdarahan
intra
kranial,
kecuali bila
akan
dilakukan
kraniotomi,
serta pada
pasien yang
hipersensiti
vitas
terhadap
manitol.
5. Ranitidin 2x1 mg Selain Sakit kepala ; Kolaborasi
untuk sakit Sulit buang untuk
meurunkan
maag, air besar ;
asam lambung
ranitidin Diare ;
juga dapat Mual
digunakan Nyeri perut
untuk
pengobatan Gatal-gatal
radang pada kulit
saluranan
pencernaan
bagian atas
(kerongkon
gan), dan
luka
lambung.
Ranitidin
termasuk
kedalam
obat maag
yang aman.
Pada
beberapa
kondisi
berikut
ranitidin
sebaiknya
tidak
diberikan,
yakni:
Riwayat
alergi
terhadap
ranitidin;
Ibu yang
sedang
menyusui;
 Pemberian
ranitidin
juga perlu
diawasi
pada
kondisi
gagal ginjal.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Jenis Hasil Nilai Normal Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12,7 12,0-16 gr/dl
Leukosit 29,7 4,5-13,0 10/L
Hematokrit 36,5 36-46 %
Trombosit 342 150-450 10/L
FAAL HATI
SGOT 36 10-31 U/L
SGPT 15 9-36 U/L
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 184 < 200 mg/dl
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 0,7 0,5-1,1 mg/dl
BUN 9 6-20 mg/dl
Urea 20 12-43 mg/dl

Jember, 2016
Pengambil Data,

Akhmad Miftahul Huda, S.Kep

 NIM 122311101061

ANALISA DATA

NO HARI/ DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARA

TANGGAL F&
/ NAMA
JAM
1. 20-10-2016 DS: Trauma kepala Nyeri akut
1. Pasien mengatakan
nyeri kepala
Peningkatan
DO: TIK
1. Pasien terlihat
meringis Nyeri akut
2. P: nyeri karena
benturan
Q: seperti ditekan
R: nyeri di kepala
S: skala nyeri 5
dengan numeric
rating scale
T: tidak menentu
3. TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:370C
2. DS: Kurangnya Intoleransi
1. keluarga pasien oksigen di otak aktivitas

mengatakan pasien lemas

Kesadaran
2. keluarga pasien menurun
mengatakan pasien
Kelemahan
sering tidur
umum

DO: Intoleransi
aktivias
1. pasien terlihat lemas
2. pergerakan sendi
terbatas
TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:370C

3. 20-10-2016 DS: Penekanan Resiko

syaraf fagus kekurangan
1. keluarga pasien
volume
mengatakan pasien
kurang dari
Asam lambung
sering muntah kebutuhan
meningkat
2. keluarga pasien tubuh
Mual dan
mengatakan pasien
muntah
jarang minum
3. keluarga pasien
Resiko
mengatakan pasien lemas kekurangan
volume kurang
dari kebutuhan
D: tubuh
1. Pasien terlihat lemas
2. kulit kering
 3. sklera anemis
TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:370C
-mukosa kering
-penurunan haluaran
urine
4. mendapatkan obat
diuretik

4. DS: Hematoma di Resiko

otak
1. keluarga pasien gangguan
mengatakan pasien Aliran darah perfusi
otak terganggu
sering tertidur jaringan otak
DO:
Suplai O2
1. hasil CT Scan
menurun
menunjukkan otak
hemtoma
Resiko
2. pasien sering tidur gangguan
perfusi
jaringan otak

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri dengan 1. Mengetahui data awal
tindakan menggunakan skala nyeri dengan tentang nyeri
keperawatan PQRST 2. Memenuhi kebutuhan
selama 1x24 jam 2. Atur posisi sesuai kebutuhan anak kenyamanan pasien
diharapkan pasien untuk mengurangi nyeri. 3. Mengurangi penyebab nyeri
 akan merasa 3. Kurangi rangsangan. 4. Penurun nyeri
nyaman dengan 4. Pemberian obat analgetik antrain. 5. Lingungan yang nyaman
kriteria hasil: 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman dapat menurunkan nyeri
pasien tidak termasuk tempat tidur. 6. Menurunkan nyeri dengan
mengeluh nyeri, 6. Berikan sentuhan terapeutik, non farmakologi
dan tanda-tanda lakukan distraksi dan relaksasi.
vital dalam batas
normal.

2. Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan tiap kali 1. Penjelasan dapat mengurangi

tindakan melakukan tindakan pada pasien. kecemasan dan
keperawatan 2. Beri bantuan untuk memenuhi meningkatkan kerja sama
selama 1x24 jam kebersihan diri. yang dilakukan pada pasien
diharapkan 3. Berikan bantuan untuk memenuhi dengan kesadaran penuh atau
kebutuhan dasar kebutuhan nutrisi dan cairan. menurun.
pasien dapat 4. Jelaskan pada keluarga tindakan 2. Kebersihan perorangan,
terpenuhi secara yang dapat dilakukan untuk eliminasi, berpakaian, mandi,
adekuat.dengan menjaga lingkungan yang aman membersihkan mata dan
kriteria hasil : dan bersih. kuku, mulut, telinga,
kebersihan terjaga, 5. Berikan bantuan untuk memenuhi merupakan kebutuhan dasar
kebersihan kebersihan dan keamanan akan kenyamanan yang harus
lingkungan terjaga, lingkungan. dijaga oleh perawat untuk
nutrisi terpenuhi meningkatkan rasa nyaman,
sesuai dengan mencegah infeksi dan
kebutuhan, oksigen keindahan.
adekuat. 3. Makanan dan minuman
merupakan kebutuhan sehari-
hari yang harus dipenuhi
untuk menjaga kelangsungan
perolehan energi. Diberikan
sesuai dengan kebutuhan
 pasien baik jumlah, kalori,
dan waktu.
4. Keikutsertaan keluarga
diperlukan untuk menjaga
hubungan klien - keluarga.
Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami
peraturan yang ada di
ruangan.
5. Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.

3 Setelah dilakukan 1. Kaji intake dan out put. 1. Menentukan balance cairan
tindakan 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor 2. Turgor kulit menurun,
keerawatan selama kulit, membran mukosa, dan mukosa bibir kering dan mata
2x24 jam ubun-ubun atau mata cekung dan cekung merupakan tanda
diharapkan tidak out put urine. dehidrasi
ditemukan tanda- 3. Ajarkan pentingnya cairan 3. Memberikan pengetahuan
tanda kekurangan 4. Berikan cairan intra vena sesuai pentingnya cairan
volume cairan atau program. 4. Memberikan bantuan asupan
dehidrasi dengan cairan
kriteria hasil:
membran mukosa
lembab, integritas
kulit baik, dan nilai
elektrolit dalam
batas normal.
4. Setelah dilakukan 1. Monitor dan catat status 5. Refleks membuka mata
tindakan neurologis dengan menggunakan menentukan pemulihan
keperawatan metode GCS. tingkat kesadaran. Respon
selama 2x24 jam 2. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 motorik menentukan
diharapkan pasien menit. kemampuan berespon
dapat 3. Pertahankan posisi kepala yang terhadap stimulus eksternal
mempertahankan sejajar dan tidak menekan. dan indikasi keadaan
dan memperbaiki 4. Perubahan kepala pada satu sisi kesadaran yang baik. Reaksi
tingkat kesadaran dapat menimbulkan penekanan pupil digerakan oleh saraf
fungsi motorik pada vena jugularis dan kranial oculus motorius dan
dengan kriteria menghambat aliran darah otak, untuk menentukan refleks
hasil : tanda-tanda untuk itu dapat meningkatkan batang otak.
vital stabil, tidak tekanan intrakranial. 6. Peningkatan sistolik dan
ada peningkatan 5. Hindari batuk yang berlebihan, penurunan diastolik serta
intrakranial. muntah, mengedan, pertahankan penurunan tingkat kesadaran
pengukuran urin dan hindari dan tanda-tanda peningkatan
konstipasi yang berkepanjangan. tekanan intrakranial. Adanya
6. Observasi kejang dan lindungi pernapasan yang irreguler
pasien dari cedera akibat kejang indikasi terhadap adanya
7. Berikan oksigen sesuai dengan peningkatan metabolisme
kondisi pasien. sebagai reaksi terhadap
infeksi.
7. Untuk mengetahui tanda-
tanda keadaan syok akibat
perdarahan.
8. Pergerakan mata membantu
menentukan area cedera dan
tanda awal peningkatan
tekanan intracranial adalah
terganggunya abduksi mata.
 9. Dapat mencetuskan respon
otomatik penngkatan
intrakranial.
10. Kejang terjadi akibat
iritasi otak, hipoksia, dan
kejang dapat meningkatkan
tekanan intrakrania.
11. Dapat menurunkan hipoksia
otak.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1 1. Mengkaji keluhan nyeri dengan
menggunakan skala nyeri dengan S:
PQRST 1. pasien mengatakan nyeri kepala
Hasil : nyeri karena benturan di terasa berkurang
kepala, nyeri seperti ditekan, nyeri di
kepala, skala nyeri 5, waktu nyeri O:
tidak menentu 1. Pasien masih terlihat meringis
2. Skala nyeri 4
2. Mengatur posisi sesuai kebutuhan
A:
anak untuk mengurangi nyeri.
Masalah nyeri akut teratasi
Hasil : pasien nyaman dengan posisi
sebagian
supinasi 180 derajat

P:
3. Mengurangi rangsangan.
Lanjutkan intervensi
Hasil : keluarga asien mengerti untuk
mengurangi rangsangan pada pasien
 4. Memberikan obat analgetik antrain.
Hasil : antrain diberikan 3x1 mg

5. Meniptakan lingkungan yang

nyaman termasuk tempat tidur.
Hasil :pasien menyukai suasana yang
nyaman

6. Memerikan sentuhan terapeutik,

lakukan distraksi dan relaksasi.
Hasil : pasien bisa melakukan teknik
nafas dalam

2. 1. Memberikan penjelasan tiap kali

melakukan tindakan pada pasien. S:
Hasil : pasien selalu mendapat Keluarga pasien mengatakan asien
penjelasan saat akan tindakan masih sering tidur

2. Memberi bantuan untuk memenuhi O:

kebersihan diri. 1. Pasien masih terlihat lemas
Hasil : mengajarkan pasien cara 2. pasien terlihat sering tertidur
menjaga kebersihan diri
A:
3. Memberikan bantuan untuk Masalah teratasi sebagian
memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan. P:
Hasil : memberikan anjuran pada Intervensi dilanjutkan
pasien untuk makan dan minum
sedikit tapi sering
 4. Menjelaskan pada keluarga tindakan
yang dapat dilakukan untuk menjaga
lingkungan yang aman dan bersih.
Hasil : keluarga pasien mengerti cara
menjaga kebersihan lingkungan

5. Memberikan bantuan untuk

memenuhi kebersihan dan keamanan
lingkungan.
Hasil : kebersihan dan keamanan
lingkungan terjaga

3. 1. Mengkaji intake dan out put.

Hasil : pasien jarang minum S:
sedangkan mendapat obat diuretik 1. Keluarga pasien mengatakn
mengerti pentingnya menjaga
2. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi: asupan cairan
turgor kulit, membran mukosa, dan
ubun-ubun atau mata cekung dan out O:
put urine. 1. mukosa bibir pucat
Hasil : turgor kulit baik, membran 2. turgor kulit baik
mukosa kering, kulit kasar, urin
output 24 jam 800 cc A:
Masalah teratasi sebagian
3. mengajarkan pentingnya menjaga
asuhan cairan P:
hasil : keluarga pasien mengerti Lanjutkan intervensi
pentingnya menjaga asupan cairan
 4. Memberikan cairan intra vena sesuai
program.
Hasil : terpasang infus RL

4 1. Memonitor dan catat status neurologis

dengan menggunakan metode GCS. S:
2. Memonitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Keluarga pasien mengatakan pasien
3. Mempertahankan posisi kepala yang sejajar
masih sering tidur
dan tidak menekan.
4. Memberikan perubahan kepala pada satu
O:
sisi dapat menimbulkan penekanan pada
1. GCS 4-4-6
vena jugularis dan menghambat aliran darah
otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan
2. pasien akan bangun saat

intrakranial. dipanggil namanya

5. Menghindari batuk yang berlebihan,
muntah, mengedan, pertahankan A:
pengukuran urin dan hindari konstipasi yang Masalah teratsi sebagian
berkepanjangan.
6. Menobservasi kejang dan lindungi pasien P:
dari cedera akibat kejang
Intervensi dilanjutkan
7. Memberikan oksigen sesuai dengan kondisi
pasien.