BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kaki berfungsi sebagai organ penyangga tubuh, pengatur keseimbangan
dan untuk mobilitas. Seringkali tanpa disadari, kita telah menuntut kaki untuk
selalu dapat melakukan fungsinya tanpa adanya perawatan yang cukup.1
Bunion dalam bahasa medis disebut Hallux valgus. Sebenarnya ini salah
satu masalah kaki yang paling umum. Terjadi perubahan struktur tulang dan sendi
antara kaki dan ibu jari yang membuat tulang di sekitar sendi ibu jari menonjol
keluar. Masalah ini juga lebih sering memengaruhi perempuan daripada laki-laki
karena mungkin jaringan pengikat sendi yang menghubungkan tulang-tulang kaki
pada perempuan lebih longgar daripada kaki laki-laki. 2
Perubahan bentuk ini dapat berkembang dari ketidaknormalan pada fungsi
kaki, atau sendi, tetapi paling banyak karena mengenakan sepatu yang tidak pas.
Sepatu yang haknya terlalu tinggi membuat beban tubuh condong ke depan dan
menekan jari-jari kaki. Sedangkan sepatu yang terlalu ngepas atau sempit, dengan
ujung yang meruncing, dapat menyebabkan kaki mulai mengikuti bentuk ujung
sepatu. Jari-jari mereka seakan diremas di dalam sepatu, menyebabkan tulang
telapak kaki pertama menonjol keluar. 4
Sepatu memang bukan satu-satunya penyebab ibu jari bengkak. Ada pula
perempuan yang mewarisinya dari keluarga. Trevor Prior, konsultan bedah
podiatric dari Society of Chiropodists and Podiatrists, mengatakan, ”Tidak hanya
satu penyebab saja dari perubahan bentuk ibu jari. Kadang-kadang bahkan tak ada
hubungannya dengan sepatu.” Namun, Prior mengingatkan, sepatu memang
merupakan faktor pemicu. Jika Anda mendapatkan kecenderungan untuk masalah
kaki ini, sepatu yang tidak layak bisa memperparah masalahnya. 4
Mengenakan sepatu yang baik (misalnya dengan ujung yang tak terlalu
sempit) bisa memperlambat perkembangannya. Perawatan tanpa operasi juga bisa
dilakukan dengan merendam kaki Anda di dalam air hangat untuk mengurangi
rasa sakitnya. Namun, apabila kondisi kaki Anda sudah parah, satu-satunya cara
untuk memperbaiki pembengkakan ini adalah dengan melakukan operasi. 4

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi kaki ?
2. Apa definisi hallux valgus ?
3. Bagaimana klasifikasi hallux valgus ?
4. Apa etiologi hallux valgus ?
5. Bagaimana patofisiologi hallux valgus ?
6 Bagaimana gambaran klinis hallux valgus ?
7. Bagaimana mandiagnosa hallux valgus ?
8. Bagaimana penatalaksanaan hallux valgus ?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui anatomi kaki
2. Mengetahui definisi hallux valgus
3. Mengetahui klasifikasi hallux valgus
4. Mengetahui etiologi hallux valgus
5. Mengetahui patofisiologi hallux valgus
6 Mengetahui gambaran klinis hallux valgus
7. Mengetahui mandiagnosa hallux valgus
8. Mengetahui penatalaksanaan hallux valgus

1.4 Manfaat
1. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu
penyakit rehabilitasi medik pada khususnya.
2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu rehabilitasi medik

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Tulang Kaki

a. Tulang Metatarsal. Terdapat lima tulang metatarsal. 1
Tulang-tulang ini tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung. Ujung
proximal atau ujung tarsal bersendi dengan tulang tarsal. Ujung distal atau
falangeal bersendi dengan basis falanx proximal. Metatarsal pertama adalah
gemuk dan pendek; metatarsal kedua panjang. Falanx-falanx-nya sama dengan
jari-jari tangan tetapi lebih pendek. Fungsinya untuk membagi beban pada tubuh
dan mengadaptasikan tubuh pada tanah yang tidak rata. 12
b. Phalangs

Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di

ibu jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi
pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.
12

12
Gambar 1: Anatomi Tulang Kaki

3
 12
Gambar 2: Anatomi Otot Kaki

4
 Otot – otot bagian tengah telapak kaki

Otot Origo Insertio Fungsi

(Persarafan)

Mm. Lumbricales pedis I –
IV
Nn. Olantaris medialis ( N.
Tibialis)
Mm. Lumbricales pedis I: Phalanx Proksimal jari Persendian Pangkal
tendo M. fleksor digitorum kaki ke 2 – ke 5 ( sisi jari kaki: Fleksi
longus kearah jari kaki ke 2 (sisi medial), kadang2
medial) menyebar kedalam
aponeurosis dorsalis
Mm. Lumbricales pedis II –
IV:

Tendo M. Fleksor digitorum

longus kearah jari kaki ke 3 – ke
5

Mm. Interosei plantares I –
III
N. Plantaris Lateralis (N.
Tibialis)
Mm. Interossei dorsales
pedis I – IV
N. Plantaris lateralis ( N.
Tibialis)
Ossa metatarsi III – IV
( permukaan plantar)
Sisi berhadapan ossa metatarsi I
– IV (berkepala ganda), lig
plantare longum
Basis Phalanx proximalis
jari kaki ke 3 – ke 5 sisi (
medial )
M. interosseus dorsalis
I: basis phalanx proximal
jari kaki ke 2 (sisi
medial)
N. Interossei dorsales II
– IV: basis phalanx
proksimal jari kaki ke 3
Persendian pangkal
jari kaki: fleksi,
adduksi kearah jari ke 2
Persendian pangkal
jari kaki: fleksi,
abduksi jari kaki ke 3
dan ke 4 ke arah lateral,
dan adduksi jari kaki ke
2 kearah medial
Persendian jari kaki
ekstensi

Otot – otot lateral telapak kaki

M. Fleksor digiti minimi
brevis
N. plantaris lateralis (N.
Tibialis)
M. opponens digiti
minimi
N. plantaris lateralis
( N. Tibialis)
Basis metatarsalis V, lig. Plantare Phalanx proximal V Sendi pangkal jari
longum, sarung tendo, M. kaki ke 5: abduksi,
fibularis longus fleksi, oposisi
Basis metatarsalis V, lig. Plantare Os. Metatarsi V (tepi Sendi pangkal jari
longum, sarung tendo, M. Lateral) kaki ke 5: abduksi,
fibularis longus fleksi, oposisi

Tabel 1. Otot dan persarafan pada kaki 12

Tabel 2: Otot Pada Jari Kaki 12

Jari Otot Ekstensor Otot Fleksor Otot Abduksi Otot Adduksi

5
1 M. Ekstensor hallucis M. Abduktor hallucis, M. Ekstensor M. Adductor hallucis
brevis Mm. lumbricales digitorum brevis
pedis
2 M. Ekstensor M. fleksor digitorium Mm. interossei Mm. interossei
digitorum brevis brevis, Mm. Dorsalis pedis plantar
lumbricales pedis,
Mm. interossei
plantar
3 M. Ekstensor M. fleksor digitorium Mm. interossei
digitorum brevis brevis, Mm. Dorsalis pedis
lumbricales pedis,
Mm. interossei
plantar
4 M. Ekstensor M. fleksor digitorium Mm. interossei
digitorum brevis brevis, Mm. Dorsalis pedis
lumbricales pedis,
Mm. interossei
plantar
5 M. fleksor digitorium M. abductor digiti
brevis, M. flexor minimi, M. flexor
digiti minimi digiti minimi
brevis, M. opponens brevis, M. opponens
digiti minimi digiti minimi

2. 2 Definisi
Hallux valgus (bunion) adalah suatu kondisi kaki dimana jempol kaki
membengkok ke arah kelingking. Dari asal katanya, ‘hallux’ berarti jempol kaki,
‘valgus’ berarti pembesaran sudut sendi tulang ke arah luar sumbu tubuh. Keadaan
yang menyertai pembengkokan jempol kaki ini adalah ‘bunion’. Bunion adalah
pembesaran tulang atau jaringan yang ada di sekitar sendi pangkal jempol kaki
yang biasanya akan bengkak dan menimbulkan rasa nyeri. Semakin besar bunion
yang terbentuk, maka sudut kemiringan jempol kaki juga bertambah. Biasanya
kondisi kaki seperti ini hanya disebut sebagai ‘bunion’ saja (untuk mewakili
Hallux valgus dan bunion). 10
Hallux valgus (juga disebut sebagai hallux abductovalgus) adalah kondisi
umum yang mempengaruhi kaki bagian depan dimana sendi metatarsofalangeal I
semakin subluksasi sebagai akibat dari deviasi lateral hallux/ibu jari dan
penyimpangan medial tulang metatarsal I. Kondisi ini sering disertai dengan nyeri
jaringan lunak dan penonjolan prominen osseus pada aspek medial dari kepala

6
metatarsal I, sering disebut sebagai 'bunion'. Adanya deformitas yang profresif,
perpindahan ke lateral dari hallux mengganggu posisi normal dan fungsi jari kaki
lebih rendah, sehingga terbentuk hammer toe atau kelainan bentuk claw toe,
mengubah pola berat tubuh dan menimbulkan lesi plantar keratotik, tekanan dari
alas kaki juga dapat menyebabkan pembentukan bursa diatas sendi, yang mungkin
menjadi inflamasi 13

2.3 Klasifikasi Hallux Valgus

Hallux valgus umumnya dianggap muncul ketika sudut yang dibentuk oleh
pembelahan tulang metatarsal I dan falang proksimal (sudut hallux abductus)
lebih besar dari 15 ° dan sudut yang dibentuk oleh pembelahan metatarsal I dan
metatarsal II (sudut intermetatarsal) lebih besar dari 9°14. Beberapa klasifikasi
sistem telah diusulkan berdasarkan derajat deformitas sudut dan keparahan gejala,
15
terutama untuk membantu dalam seleksi prosedur bedah. Mann telah
mengajukan penilaian sistem sederhana berdasarkan sudut abductus hallux dan
intermetatarsal, yang telah banyak diadopsi untuk perencanaan sebelum
pembedahan. (Tabel 8.1). Sistem penilaian klinis sederhana adalah skala
Manchester, 16 yang terdiri dari empat foto standar mencakup spektrum deformitas

Gambar 3. Klasifikasi hallux valgus berdasarkan

pengukuran sudut

2. 4 Etiologi 15, 17
Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan munculnya bunion, diantaranya :
 Sepatu.
Sepatu sempit yang menyebabkan jempol terjepit tak diragukan lagi
merupakan penyebab utama terbentuknya bunion. Oleh sebab itu bunion

7
 ini banyak terjadi pada wanita. Ini adalah fisiologis masuk akal bahwa
mengenakan sepatu sempit dapat mengakibatkan kaki beradaptasi ke ruang
sempit dalam sepatu melalui deviasi lateral yang dari hallux dan bahwa,
seiring waktu, kontraktur jaringan lunak dan remodeling tulang dapat
menyebabkan kaki menganggap bahwa ini adalah posisi baru. Kontribusi
elevasi tumit kurang jelas, namun, ada bukti bahwa ketinggian tumit
mengubah kinematika dari sendi metatarsophalangeal pertama dan
mengarah ke pergeseran medial dalam tekanan berat tubuh selama berjalan
faktor yang dapat berkontribusi terhadap pergeseran lateral bertahap
hallux.
 Cara jalan.
Cara jalan yang tidak seimbang akan menimbulkan gerakan dan tekanan
yang abnormal pada sendi.
 Keturunan.
Bunion bukan merupakan penyakit keturunan, namun cenderung terjadi
dalam satu keluarga akibat bentuk atau tipe kaki yang serupa, misalnya
telapak kaki datar dapat menigkatkan insiden terjadinya bunion,
diperburuk lagi bila menggunakan sepatu yang sempit. Sekitar 67 persen
bunion disebabkan oleh faktor keturunan.
 Metatarsus primus varus
Metatarsus primus varus (juga disebut sebagai metatarsus primus
adductus) mengacu angulasi berlebihan metatarsal I relatif terhadap
metatarsal kedua, dan umumnya dianggap hadir ketika sudut
intermetatarsal lebih besar dari 14 °. Metatarsus primus varus adalah
varian anatomi yang inheren disebabkan oleh orientasi miring/oblik dari
sendimmetatarsocuneiform pertama, dan dianggap predisposisi hallux
valgus sebagai akibat dari bowstringing dari tendon fleksor halusis longus
menarik falang proksimal pada posisi abduksi. Namun, sementara ada
korelasi yang kuat antara metatarsus primus varus dan hallux valgus, juga
telah diamati bahwa, deviasi lateral hallux meningkat dengan
meningkatkan keparahan kondisi tersebut, sudut intermetatarsal

8
 juga meningkat. Dengan demikian, tidak tertutup kemungkinan metatarsus
primus varus adalah hasilnya, bukan menyebabkan, hallux valgus.
 Panjang Metatarsal pertama
Sebuah metatarsal pertama yang terlalu panjang sebagai penyebab
potensial hallux valgus adalah diusulkan oleh Hardy & Clapham, yang
melaporkan bahwa metatarsal pertama itu rata-rata 4 mm lebih panjang
dari metatarsal kedua pada 91 pasien dengan hallux valgus, dibandingkan
dengan rata-rata 2 mm pada 84 orang tanpa hallux valgus. Mekanisme
yang diusulkan untuk hubungan antara panjang metatarsal pertama dan
hallux valgus adalah bahwa segmen berlebih pada metatarsal pertama yg
ukurannya lebih panjang mungkin mengalami kompresi dari alas kaki dan
karena angulasi relatif terhadap metatarsal ke kedua, hallux cenderung
untuk menyimpang lateral terhadap jari kaki yang lebih rendah.
 Bentuk kepala metatarsal
Dua kategori luas dari bentuk kepala metatarsal pertama yang diidentifi
kasi oleh Mann & Coughlin2 tahun 1981 adalah bulat dan persegi. Secara
teoritis, hallux valgus akan lebih mungkin terjadi pada metatarsal pertama
dengan bentuk kepala bulat, karena konfigurasi artikular akan
memfasilitasi rotasi bidang tranversal dari falang proksimal. Sebaliknya,
metatarsal pertama dengan bentuk kepala persegi akan bertindak untuk
menahan kekuatan bidang tranversal ditempatkan pada hallux dari alas
kaki. Ada bukti terbatas untuk mendukung bentuk kepala metatarsal
sebagai kontribusi pembentukan valgus hallux. Hubungan bentuk kepala
metatarsal terhadap hallux valgus pada orang tua akan sulit, karena
degenerasi arthritis yang lama pada hallux valgus menghasilkan perubahan
arsitektur dari kepala metatarsal.

 Disfungsi otot
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa ketidakseimbangan antara otot
abductor dan adduktor halusis, dengan pembentukan tenaga yang berlebih
, mungkin memiliki efek menarik falang proksimal ke lateral, sehingga

9
 memulai pengembangan hallux valgus. Penelitian elektromiografi telah
menunjukkan bahwa ada penurunan aktivitas otot abductor halusis pada
orang dengan hallux valgus. Insersi tendon anomali juga telah diusulkan
sebagai penyebab potensial hallux valgus. Namun, studi mayat oleh
Brenner gagal untuk menemukan perbedaan dalam pola penyisipan baik
tibialis anterior atau abduktor hallucis pada kaki dengan atau tanpa kondisi
hallux valgus
 Pronasi kaki
Teori inididukung oleh Akar et al, menunjukkan bahwa pronasi sendi
subtalar menerjemahkan hypermobile kaki depan, sehingga
memungkinkan tekanan reaksi ke bawah terhadap dorsofleksi dan
membalikkan metatarsal pertama, yang kemudian mengakibatkan erosi
intersesamoidal oleh sesamoid tibialis dan selanjutnya perpindahan lateral
falang proksimal. Bukti yang mendukung pernyataan ini langka. memang,
dua studi yang membandingkan pengukuran postur kaki antara anak
dengan dan tanpa valgus hallux memiliki gagal menemukan perbedaan
signifi antara dua groups. Sebaliknya, Kernozek et al54 baru-baru ini
melaporkan bahwa 40 pasien dengan hallux valgus memiliki posisi sikap
kalkanealis lebih eversi (indikasi pronasi kaki yang lebih besar)
dibandingkan dengan 51 kontrol.

2. 5 Patofisiologi
Bunions yang sebagian besar akibat genetik dan terdiri dari otot, ligamen,
dan struktur pendukung metatarsal. Ini adalah suatu anomali bio-mekanis yang
dapat disebabkan oleh berbagai kondisi intrinsik struktur kaki - seperti kaki datar,
fleksibilitas berlebihan ligamen, struktur tulang tidak normal, dan kondisi
neurologis tertentu. Bunions adalah jenis umum dari cacat yang terjadi ketika otot-
otot melemah dan ligamen memegang tulang metatarsal pertama di pergeseran
tempat jauh dari jari kaki lain. Pada saat yang sama, jempol kaki tergelincir ke
dalam dan menyebabkan kelainan bentuk sudut. 4
Faktor-faktor ini sering dianggap genetik. Meskipun beberapa ahli yakin
bahwa alas kaki yang buruk adalah penyebab utama pembentukan bunion,

10
sumber-sumber lain hanya mengakui bahwa alas kaki memperburuk masalah yang
disebabkan oleh struktur genetik asli.
Bunions yang umumnya terkait dengan penyimpangan posisi jempol kaki
menuju kaki kedua, dan penyimpangan dalam sudut antara tulang metatarsal
pertama dan kedua kaki. Tulang sesamoid kecil yang ditemukan di bawah
metatarsal pertama (yang membantu tendon fleksor menekuk ke bawah jempol
kaki) juga bisa menjadi menyimpang dari waktu ke waktu sebagai drift tulang
metatarsal pertama jauh dari posisi normalnya. Terjadinya arthritis pada jempol
kaki akibat pergerakan struktur yang abnormal, dan ketidaknyamanan akibat
tekanan pada benjolan atau dengan gerakan dari sendi, semua dapat menyertai
pembentukkan bunion. 4
Hallux valgus menyebabkan pelebaran pada kaki karena dasar tonjolan ibu
jari kaki keluar dari kaki. Penyimpangan pada ibu jari kaki juga terjadi, sehingga
ibu jari kaki itu menunjuk keluar jari kaki yang lebih kecil. Akibatnya benjolan
pada tepi jari kaki, dimana kepala metatarsal bertemu dasar ibu jari kaki. Di
bawah benjolan ini adalah bursa (kantung berisi cairan). Bursa tersebut menjadi
teriritasi dengan pergesekkan dengan sepatu, mengakibatkan pembengkakan pada
bursa di bawah benjolan, dengan demikian meningkatkan ukuran benjolan-hal ini
disebut bunion. Iritasi berlanjut pada bunion dengan pergesekkan dengan sepatu
menyebabkan meningkatnya pertumbuhan tulang dan pembengkakan lebih lanjut
pada bursa, pembesaran bunion dan pelebaran lebih lanjut pada kaki. 4

2. 6 Tanda dan Gejala

Bunion dimulai dengan miringnya jempol kaki ke arah jari ke-2, sendi
pada pangkal jempol menonjol. Mungkin pada awalnya belum terasa sakit.
Selanjutnya saat jempol bertambah miring, bunion bisa tersasa sangat nyeri, kulit
teriritasi disekitar bunion. Melepuh mungkin dapat ditemukan di sekitar lokasi
bunion juga. Di sekitar pangkal jempol akan terasa nyeri dan tampak bengkak
serta kemerahan. Dan kemungkinan pergeseran jempol kaki ke arah jari-jari kaki
lainnya. Nyeri biasanya timbul karena 2 hal, yaitu akibat tekanan sepatu, atau
radang sendi yang terjadi. 5

11
 Penderita bunions menjadi lebih sulit untuk menemukan sepatu yang
sesuai dengan benar, bunions dapat memaksa seseorang untuk harus membeli
sepatu ukuran yang lebih besar untuk mengakomodasi lebar bunion. Ketika
deformitas bunion menjadi cukup parah, kaki bisa terluka di berbagai tempat
bahkan tanpa penyempitan sepatu karena kemudian menjadi masalah fungsi
mekanis dari kaki depan. 2

Gambar 4: Gambaran Klinis Hallux Valgus

12
2. 7 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
a. Anamnesa
Riwayat pekerjaan pasien sangat penting dan satu yang harus ditanyakan
apakah pekerjaan mereka mengharuskan mereka berdiri menggunakan kaki
mereka sepanjang hari, bekerja di ketinggian, atau memakai gaya sepatu dengan
kaki sempit. Informasi harus diperoleh juga tentang frekuensi kegiatan dan
aktivitas fisik lainnya seperti berlari, melompat, berolahraga, senam, dan basket.
Keinginan pasien untuk berpenampilan menarik dengan menggunakan sepatu ber
hak tinggi dan sempit juga harus didiskusikan, Mann dan associates menemukan
bahwa 41% dari pasien tidak dapat memakai pilihan mereka setelah perbaikan
Hallux valgus. 10
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus menyeluruh. Pemeriksaan fisik harus dilakukan
dengan pasien baik duduk dan berdiri. Pemeriksa harus mengevaluasi pasien
untuk penilaian planus dan contractur dari tendon Achilles. Lengkungan
longitudinal dan besar kaki, dengan hubungannya dengan jari-jari kaki lebih kecil,
juga diperiksa. 4
Pengukuran yang cermat dilakukan mengenai besarnya Hallux Vlagus
yang pronasi dari kaki yang makin membesar, kelainan gaya berjalan, kelemahan
motorik, atau keselarasan tidak normal dari ekstremitas bawah. Pasif dan aktif
rentang gerakan dari sendi metatarsophalangeal (MTP) harus dilakukan. Nyeri
dan Krepitus dapat menunjukkan degeneratif bersama penyakit Degenerative
Joint Disease (DJD). Dokter harus berusaha secara manual memperbaiki
deformitas Hallux valgus, memindahkan besar ujung kaki dan plantar fleksi
dorsofleksi. Manuver ini akan menunjukkan perkiraan jumlah koreksi bedah yang
dapat dilakukan dengan tetap mempertahankan rentang gerak. Untuk
mengevaluasi hipermobilitas metatarsocuneiform (MTC), pemeriksa harus
memegang metatarso kedua pada satu tangan dan metatarso pertama di tangan
lainnya. Metotarsal pertama digerakkan menyimpang kearah dorsomedially dan
kemudian ke plantar lateral. Penyimpangan lebih besar dari 9 mm merupakan
hypermobility. Ketidakstabilan yang signifikan diamati dan dijumpai pada sekitar

13
5% dari pasien dengan HV. Kondisi ini sering dikaitkan dengan deformitas tingkat
sedang hingga parah. Selanjutnya, yang lebih ringan jari-jari kaki diperiksa. Jari-
jari kaki kecil dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan, meskipun mereka
deformitas sekunder HV. Keratosis permukaan plantar, dan callosities dapat
ditemui. 4
2.8 Diagnosis
Penilaian dan diagnosis hallux valgus relatif mudah. Pasien biasanya akan
datang dengan pembesaran dan rasa sakit pada sendi metatarsophalangeal I,
dengan gejala diperburuk oleh kegiatan berat tubuh dan pemakaian sepatu hak
tinggi. Pemeriksaan fisik akan mengungkapkan penyimpangan lateral dari hallux
dan, tergantung pada tingkat keparahan deformitas, adanya keadaan penuh sesak
pada jari-jari kaki yang lebih rendah mungkin menghasilkan perkembangan cacat
bentuk hammaer toe atau claw-toe.Penonjolan medial dari sendi
metatarsophalangeal I('Bunion') mungkin terjadi inflamasi, dan dalam beberapa
kasus cairan pengisi bursa mungkin telah terbentuk selama pembesaran aspek
dorsomedial sendi. Para kuku hallux mungkin akan dystrophi karena tekanan dari
alas kaki, dan tendon ekstensor halusis longus mungkin menonjol dan bergeser ke
lateral karena melemahnya kap ekstensor. Perubahan dalam pola berat tubuh
sering menimbulkan pengembangan dari kapalan atau jagung di bawah kepala
metatarsal paling sering terletak di bawah kepala metatarsal II karena
hipermobilitas. 14
Pemeriksaan lebih lanjut umumnya tidak diperlukan untuk mendiagnosa
valgus hallux, namun radiografi penyangga berat tubuh, dilihat terutama
dorsoplantar, memungkinkan penilaian deformitas akurat dan sangat penting
untuk perencanaan bedah. Beberapa pengukuran dapat dilaukan dari sebuah
radiograf dorsoplantar: sudut hallux abductus, sudut intermetatarsal (hallux
interphalangeus abductus. Gambaran ini juga memberikan wawasan yang berguna
dalam derajat degenerasi rematik pada sendi. Observasional analisis cara jalan
dapat mengungkapkan penurunan kecepatan berjalan dan panjang langkah, dan
analisis tekanan plantar umumnya akan mengungkapkan penurunan beban di
bawah hallux dan kepala metatarsal I tetapi peningkatan yang sesuai dengan
beban dibawah kepala metatarsal lateral. 14

14
 Dokter biasanya bisa membuat diagnosa pada Hallux valgus dan bunion
dengan secara langsung lihat gambaran klinis pada kaki. Adanya deformitas dapat
terlihat dengan jelas. 5
Untuk sepenuhnya mengevaluasi kondisi tersebut, ahli bedah kaki dan
pergelangan kaki dapat mengambil x-ray untuk menentukan derajat deformitas
dan menilai perubahan yang telah terjadi. Karena bunions bersifat progresif, dan
biasanya akan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Tetapi tidak semua kasus
serupa - beberapa bunions kemajuan lebih cepat daripada yang lain. Setelah
dokter mengevaluasi bunion, rencana perawatan dapat dikembangkan yang telah
disesuaikan dengan kebutuhan anda. 7

2.9 Penatalaksanaan
2.9.1 Konservatif
Tujuan awalnya pilihan pengobatan adalah untuk mengurangi tekanan
pada bunion dan gejala yang mungkin timbul dan untuk menghentikan atau
memperlambat perkembangan cacat sendi. Tidak ada yang lebih efektif dalam
mengatasi bunion selain operasi. Tetapi ada beberapa hal yang dapat dilakukan
untuk membantu mengurangi gejala dan memperlambat pembesaran bunion,
walaupun tidak mengoreksi perubahan bentuk sendi. 5

Terapi fisik, untuk meningkatkan ruang gerak sendi dan mengurangi nyeri.
Beberapa latihan yang dapat dilakukan antara lain dengan cara menarik
jempol kaki ke segala arah dan menahannya selama sekitar 10-15 detik
untuk setiap arah, lakukan beberapa kali sehari. Cara lain adalah dengan
membebat kedua jempol kaki dengan perban elastis, kemudian
renggangkan kedua kaki sehingga kedua jempol kaki jadi meregang, tahan
beberapa menit, lakukan beberapa kali.

Gunakan sepatu yang tepat. Pilihlah sepatu yang longgar pada bagian
depannya. Hal ini dapat mengurangi penekanan pada sendi. Hindari
penggunaan sepatu high heels. 8

Foot orthotics, yaitu beberapa jenis peralatan yang dapat dapat digunakan
utnuk membantu ketidakstabilan sendi, misalnya sepatu khusus untuk kaki
dengan bunion.

15
 
Beristirahat, pemberian kompres serta obat-obatan penghilang rasa nyeri.

Gambar 5: Contoh Alat Terapi 8

Beberapa teknik konservatif telah diketahui untuk mengurangi tingkat hallux

valgus dan / atau mencegah deformitas lebih lanjut, termasuk splints ibu jari,
mobilisasi dan manipulasi, dan orthoses kaki. Namun, tinjauan sistematis terbaru
Cochrane menemukan hanya dua uji coba terkontrol secara acak dari perawatan
konservatif yang melibatkan orang dewasa. Juriansz membandingkan hallux
valgus splint malam atau tidak ada pengobatan pada 28 orang mulai usia 10-77
tahun dan tidak menemukan perbedaan klinis yang ditentukan dari derajat
deformitas. Torkki membandingkan efektivitas operasi, disesuaikan orthoses dan
tidak ada pengobatan pada 211 pasien dan melaporkan bahwa dengan orthoses
nyeri signifikan berkurang setelah 6 bulan dibandingkan dengan tanpa
pengobatan, tetapi perbedaan ini tidak jelas pada 12 bulan. Karena tidak ada
radiografi atau pengukuran klinis diambil, tidak jelas apakah tingkat cacat
dipengaruhi oleh pengobatan. Dalam studi terkontrol secara acak percobaan yang
tidak memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam Cochrane review, Budiman-Mak
et al menunjukkan bahwa orang dengan rheumatoid arthritis yang dikeluarkan
dengan kaki orthoses mungkin kurang menunjukkan perkembangan dari sudut
hallux abductus dibandingkan kelompok kontrol tanpa perlakuan setelah periode
follow up 3-tahun. 16

16
 Sejak publikasi dari tinjauan Cochrane, dua tambahan studi pengobatan
konservatif telah dipublikasikan. Tang et al 59 melakukan studi dengan pemisah
jari kaki untuk memposisikan kembali hallux pada 17 pasien berusia 14-75 tahun,
dan dilaporkan sebuah rata 6,5 ° pengurangan sudut abductus hallux dan
perbaikan dalam nyeri dan kemampuan berjalan pada 3 bulan. Baru-baru ini,
Brantingham et al melakuakn uji coba terkontrol secara acak membandingkan
manipulasi chiropractic dan mobilisasi (termasuk gangguan longitudinal dan
adduksi dari hallux) untuk pengobatan palsu dan dilaporkan perbaikan signifikan
pada ambang nyeri dan skor Foot Fungtion Index dalam kelompok pengobatan
selama periode 3 minggu. 18
Jelas, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk benar-benar mengevaluasi
efektifitas dari perawatan konservatif untuk valgus hallux. Sangat penting studi
terhadap pada orang tua, sehubungan dengan tingkat degenerasi rematik terkait
dengan hallux valgus yang mungkin mempengaruhi keberhasilan hasil
pengobatan 17

2.9.2 Penatalaksanaan Bedah

Jika gejala bunion tidak merespon dengan tindakan konservatif atau jika
bunion telah berkembang melewati ambang batas di mana langkah-langkah diatas
tidak efektif, operasi bunion mungkin diperlukan untuk memperbaiki bentuk
sendi dan menghilangkan bunion. Berbagai macam prosedur bedah tersedia dan
pilihan akan tergantung pada beberapa hal seperti tulang apa saja yang terlibat,
hubungan sudut antara tulang-tulang yang berbeda, jumlah kerusakan pada sendi
dan adanya kelainan bentuk selain bunion. 5
Prosedur dirancang dan dipilih untuk memperbaiki berbagai patologi yang
mungkin terkait dengan bunion tersebut. Misalnya, prosedur dapat menangani
beberapa kombinasi dari: 10

Menghilangkan pembesaran abnormal tulang metatarsal pertama,

Realigning tulang metatarsal pertama relatif terhadap tulang metatarsal
yang berdekatan

Meluruskan kaki besar relatif terhadap metatarsal pertama dan berdekatan
jari kaki.

Realigning permukaan cartilagenous dari sendi jari kaki besar.

17
 
Menangani perubahan rematik berhubungan dengan sendi jari kaki besar.

Reposisi sesamoid tulang di bawah tulang metatarsal pertama.

Memperpendek, memperpanjang, menaikkan, atau menurunkan tulang
metatarsal pertama.

Mengoreksi setiap membungkuk abnormal atau misalignment dalam kaki
besar.
Umur, kesehatan, gaya hidup, dan tingkat aktivitas pasien juga mungkin
memainkan peran dalam pilihan prosedur.
Tindakan operasi buinon dapat dilakukan dengan pembiusan lokal, tulang
belakang, atau umum. Kecenderungan ini sesuai dengan penggunaan anestesi
lokal kurang invasif selama bertahun-tahun. Seorang pasien dapat
mengharapkan pemulihan dalam 6 – 8 minggu. Cast ortopedi jauh kurang
umum hari ini sebagai yang lebih baru, lebih prosedur stabil dan bentuk yang
lebih baik dari fiksasi (menstabilkan tulang dengan sekrup dan perangkat
keras lain) digunakan. 11
a. Penanganan Hallux Vlagus dengan metatarsal primus varus

Hallux valgus dengan

metatarsus primus varus

Degenerasi MTP MTP joint normal

Joint

Silastic implant Keller bunionectomy Hypermobile short first ray

Long first ray

Chevron or mitchell procedure Lapidus type MTP correction

(Distal Osteotomy) ( Proximal Osteotomy)

Gambar 6: Penanganan Hallux Vlagus dengan metatarsal primus varus

18
 Bunions terkait dengan hallux valgus yang umumnya memiliki beberapa
derajat varus pares metatarsal. Timbul awal sebagai kontroversi predisposisi
dengan penyebaran kedaerah lain. Jika bunion dikaitkan dengan perubahan
degeneratif dari sendi MTP, prosedur Keller adalah prosedur pilihan. Implan
Silastic juga merupakan alternatif. Kontroversi yang tersering adalah deformitas
langsung hallux valgus pada berbagai sendi. Prosedur pada normal MTP dengan
memperpendek atau mlepaskan jaringan lunak, seperti prosedur Mcbride untuk
kombinasi dari penyesuaian jaringan lunak dan osteotomy. Sejumlah prosedur
mungkin memberikan hasil yang baik, asalkan terapi penunjang untuk first ray
hypermobile pendek atau first ray abnormaly panjang.
Penyesuaian bantalan berat bisa dicapai dengan: 1 Memperpendek dengan
first ray, 2 Plantar fleksi dengan first ray, 3 kombinasi keduanya. Pada first ray
menjadi hypermobile dan pendek, sehingga dapat dilakukan osteotomy proksimal
atau fusi Tarso pada jenis metatarsal Lapidus, dengan koreksi jaringan lunak dari
deformitas valgus. Pada first ray normal atau panjang yang tidak hypermobile
dapat ditangani dengan berbagai osteotomy distal, seperti Mitchell atau tipe
chevron.
b. Osteotomy
Deformitas mungkin tidak signifikan, sering terjadi penyimpangan dari
pembesaran sendi dan medial metatarsal phalang pertama. Biasanya, jaringan
lunak tendon tidak berfungsi dengan sempurnasehingga exostectomy dengan /
osteotomy dilakukan untuk memperbaiki deformitas. Jika interphalangeus hallux
abductus ditemukan, osteotomy phalangeal dapat dilakukan.
Intervensi bedah untuk hallux valgus sering dijalankan, karena manajemen
konservatif umumnya hanya efektif dalam mengurangi gejala dan memiliki
sedikit atau tidak berdampak pada perkembangan deformitas atau terdapat efek
sekunder pada mobilitas dan kualitas hidup. Namun, karena hallux valgus cukup
variabel dalam presentasiny, tidak ada 'standar emas' untuk prosedur bedah yang
dapat diterapkan untuk semua pasien.
Ketika mempertimbangkan intervensi bedah untuk hallux valgus, harus hati-
hati dan dampak negatif harus dipertimbangkan. Meskipun sulit untuk
memprediksi hasil dalam operasi hallux valgus, Rowley telah menyarankan

19
bahwa, secara umum, 70-80% pasien melakukannya dengan baik, 10-15%
memiliki hasil yang memuaskan dan 5-10% memiliki hasil yang tidak memuaskan
atau sebenarnya lebih buruk jika mengikuti prosedur. Namun, baru-baru ini
Cochrane menyatakan dari 18 percobaan acak dilaporkan bahwa sampai sepertiga
dari pasien tidak puas dengan hasil bedah mereka. Komplikasi umum yang terkait
dengan operasi hallux valgus termasuk rasa sakit yang sedang berlangsung,
Transfer lesi (perkembangan lesi pada daerah yang sebelumnya bebas lesi gratis
karena perubahan fungsi kaki), kekakuan sendi, patah tulang akibat stres, 'floating
hallux' (kehilangan fungsi hallux karena kelemahan plantar fleksi) dan iritasi dari
perangkat fiksasi interna (K-wire dan sekrup)
Lebih dari 150 prosedur yang berbeda telah dijelaskan untuk hallux valgus,
yang melibatkan koreksi jaringan tulang atau lunak, atau kombinasi dari
keduanya. Prosedur sederhana adalah bunionectomy Silver, yang melibatkan
penghapusan eminensia medial tulang tanpa mengoreksi deformitas angular yang
mendasarinya. Prosedur yang lebih kompleks mungkin melibatkan fusi terlebih
dulu pada sendi metatarsophalangeal, perpindahan terlebih dulu kepala metatarsal,
pemendekan metatarsal pertama, plantarfleksi atau dorsiflexing , mengurangi
sudut intermetatarsal dengan menghapus seiris tulang dari pangkal metatarsal
terlebih dulu, dan berbagai procedures memanjang dan memperpendek tendon.

20
 Gambar 7: Rontgen Distal Metatarsal Osteotomy
A. Perioperativ
B. Pstoperativ

Teknik bedah osteotomi yang bisa digunakan adalah : 19, 20

1. Prosedur Keller
Teknik ini umum digunakan dan prosedur teknis mudah, dimana
melibatkan penghapusan basis falang proksimal dan penonjolan medial
metatarsal I. Karena tidak ada koreksi lebih lanjut dari deformitas angular,
kekambuhan umum terjadi karena itu telah disarankan bahwa prosedur ini
cocok untuk orang tua yang tidak aktif secara fisik.

2. Prosedur Akin
Prosedur Akin melibatkan reseksi penonjolan medial diikuti oleh
penghapusan sepotong tulang berbentuk baji dari basis falang proksimal
dalam praktek kontemporer, prosedur ini jarang dilakukan sebagai operasi
yang berdiri sendiri namun dapat dikombinasikan dengan osteotomies
lainnya. Selain memperbaiki alignment tranversal dari hallux, osteotomi
yang dapat dilakukan miring untuk memberikan koreksi bagian frontal jika
dibutuhkan.

21
3. Scarf osteotomi
Teknik ini dilakukan dengan cara membuat garis longitudinal, dengan
langkah memotong berbentuk Z osteotomy melalui metatarsal. Kepala
metatarsal dan fragmen plantar kortikal tersebut kemudian dipindahkan
secara lateral dan difiksasi dengan dua sekrup kompresi (Gambar 8.7).
Pada osteotomy scarf ini berguna untuk mengoreksi intermetatarsal
dengan sudut besar dan relatif stabil, namun, merupakan teknik operasi
yang membutuhkan tenaga bedah yang ahli.

22
4. Prosedur Lapidus
Teknik ini melibatkan penghapusan penonjolan medial, diikuti oleh fusi
dari sendi metatarsocuneiform bersama dengan penyisipan chip tulang
diambil dari penonjolan medial di ruang antara metatarsal pertama dan
metatarsal kedua. Prosedur ini dianggap sangat berguna untuk koreksi
bedah dari hallux valgus dengan sudut intermetatarsal besar dan / atau
degenerasi rematik dari sendi metatar-socuneiform, namun, komplikasi
umum terkait dengan teknik ini termasuk non-union, koreksi berlebih over
menyebabkan hallux varus, dan osteoarthritis sekunder pada sendi yang
berdekatan.
5. Mitchel osteotomi
Mitchell osteotomy melibatkan penghilangan bagian persegi panjang
tulang dari leher metatarsal dan membuang kepala metatarsal lateral dan
proksimal. Prosedur selalu menghasilkan pemendekan dari metatarsal,
yang mungkin bertanggung jawab untuk terjadinya lesi transfer dalam
beberapa pasien.

6. Wilson osteotomy
Para osteotomy Wilson mirip dengan osteotomi Mitchell, namun, bukan
menghapus bagian persegi panjang tulang, sebuah osteotomy miring

23
 dilakukan melalui leher metatarsal, memungkinkan kepala metatarsal akan
meluncur ke lateral dan proksimal Seperti prosedur Mitchell, transfer lesi
dan metatarsalgia relatif umum (hingga 33%) karena pemendekan
metatarsal.

7. Chevron prosedur
Prosedur Chevron telah menjadi salah satu teknik bedah yang paling
umum dilakukan untuk hallux valgus dewasa. Prosedur ini melibatkan
memisahkan kepala metatarsal dari leher metatarsal menggunakan
osteotomy berbentuk V, geser kepala metatarsal lateral dan memasukkan
K-wire atau sekrup untuk menahan kepala metatarsal di posisi barunya
Keuntungan dari teknik adalah kesederhanaan teknis dan stabilitas, namun,
nekrosis avascular relatif umum sebagai akibat dari pemutusan suplai
arteri ke kepala mmetatarsal Selanjutnya, studi menyarankan bahwa teknik
ini tidak tepat dalam kasus di mana sudut intermetatarsal lebih besar dari
15 °.

24
8. Basal osteotomi
Osteotomies basal dilakukan dengan membuat potongan osteotomy
melalui dasar metatarsal pertama dan kemudian levering metatarsal ke
lateral untuk 'menutup' sudut intermetatarsal. Dua jenis yang paling umum
adalah menutup closing wedge osteotomy, dimana irisan tulang dihapus
pada penonjolan lateral dasar metatarsal pertama, dan cresentic osteotomy,
di mana osteotomy cekung diarahkan proksimal dibuat 1 cm distal sendi
metatarsocuneiform dan metatarsal diputar ke lateral (Gambar 8.11). Dasar
Osteotomies adalah diindikasikan untuk koreksi sudut intermetatarsal
besar, namun karena hasil teknik ini terjadi pemendekan metatarsal,
transfer metatarsalgia adalah komplikasi umum.
9. Artrodesis
Arthrodesis (fusi) dari sendi metatarsophalangeal I berikut reseksi tulang
rawan dari kepala metatarsal dan falang proksimal adalah prosedur
destruktif yang umumnya dicadangkan untuk hallux valgus dengan
degenerasi sendi yang parah. Setelah menyatu, posisi hallux tidak dapat
diubah, dan untuk alasan ini sudut di mana fusi dilakukan sangat penting.
Dorso fleksi berlebihan dapat menyebabkan pengembangan kalus di
bawah kepala metatarsal pertama, sedangkan dorsofleksi tidak adekuat
dapat mengakibatkan degenerasi artritis dari sendi interphalangeal dari

25
 yang hallux. Untuk alasan ini, arthrodesis umumnya pilihan terakhir dan
keputusan untuk fusi sendi harus harus sangat hati-hati.

c. Capsule-tendon balancing
Tindakan dilakukan pada cacat lebih signifikan dan memiliki sudut ≤ 16 ˚
C atau pada hallux vlagus dengan sudut 25 °. Kelainan pada sendi harus
dievaluasi. Tendon kapsul-balancing dilakukan dengan atau tanpa osteotomy dari
metatarsal pertama dan / atau falang proksimal. Ketika hipermobilitas dari jari
phalang pertama telah ditemui atau jika telah terjadi deformitas yang sangat berat,
sebuah arthrodesis runcing metatarsal dapat dipertimbangkan. Jika
interphalangeus hallux abductus dijumpai, maka sebuah osteotomy pada daerah
phalang harus dilakukan.

Gambar 8: Operasi Hallux Vlagus Cacat Dengan Sudut Lebar

A. Perioperativ
B. Pstoperativ

d. Prosedur Tali Tegang Mini

Prosedur baru, yang dikembangkan oleh ahli bedah ortopedi Dr George
Holmes, kepala program kaki dan pergelangan kaki pada Rush dan asisten
profesor bedah ortopedi di Universitas Rush, menggunakan bahan jahit khusus

26
yang disebut fiberwire untuk mengikat bersama metatarsal pertama dan kedua,
tulang di kaki di jempol kaki dan kaki kedua. Hal ini menarik metatarsal
pertama ke dalam keselarasan. 6
Secara tradisional, orang yang menderita sakit bunions membutuhkan
bunionectomy osteotomy di metatarsal pertama untuk memperbaiki
deformitas. Hal ini memerlukan seorang ahli bedah untuk memecahkan tulang
atau dipotong menjadi tulang dan reposisi yang metatarsal pertama, yang
dapat mengakibatkan periode pemulihan panjang enam sampai delapan
minggu, di mana pasien tidak tahan berat badan pada kaki dan harus
menggunakan tongkat ketiak. 6
"Mengapa kita harus mematahkan tulang di kaki jika kita tidak perlu
melakukannya untuk memperbaiki deformitas sudut," kata Holmes. "Ini
adalah asal-usul teknik baru."
"Ini prosedur baru menurunkan derajat nyeri pasca operasi dan sangat
mengurangi potensi komplikasi pasca operasi," kata Holmes. "Hal ini juga
mengurangi waktu pemulihan, penyebab kurang luka, dan pasien dapat pulang
hari yang sama." 6
Selama prosedur tali tegang Mini, lubang-lubang kecil sekitar satu
milimeter diameter dibor melalui tulang metatarsal pertama dan kedua di kaki.
Kemudian, dua set jahit fiberwire, terbuat dari mesh, kuat rambut tipis dan
bahan kawat-seperti, yang threaded melalui bukaan, berlabuh di kedua sisi
metatarsal, dan setelah jahitan berada di tempat, mereka diperketat untuk
benar posisi dan penyelarasan jempol kaki. 6
Setelah itu, pasien memakai sepatu pascaoperasi atau pendek berjalan
boot. Jahitan umumnya dibuang di dua sampai tiga minggu. Kebanyakan
pasien bebas rasa sakit dalam waktu dua sampai tiga minggu. 6

27
 Gambar 9: Prosedur Thight Rope 6

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
- Hallux valgus (bunion) adalah suatu kondisi kaki dimana jempol kaki
membengkok ke arah kelingking. Dari asal katanya, ‘hallux’ berarti jempol
kaki, ‘valgus’ berarti pembesaran sudut sendi tulang ke arah luar sumbu
tubuh. Keadaan yang menyertai pembengkokan jempol kaki ini adalah
‘bunion’.
- Bunion bukan merupakan penyakit keturunan, namun cenderung terjadi
dalam satu keluarga akibat bentuk atau tipe kaki yang serupa, misalnya
telapak kaki datar dapat menigkatkan insiden terjadinya bunion, diperburuk
lagi bila menggunakan sepatu yang sempit. Sekitar 67 persen bunion
disebabkan oleh faktor keturunan
- Karena bunions bersifat progresif, dan biasanya akan menjadi lebih buruk
dari waktu ke waktu.

28
 - Tujuan awalnya pilihan pengobatan adalah untuk mengurangi tekanan pada
bunion dan gejala yang mungkin timbul dan untuk menghentikan atau
memperlambat perkembangan cacat sendi. Tidak ada yang lebih efektif
dalam mengatasi bunion selain operasi.
-
3.2 Saran
1. Dilakukan penelitian epidemiologi tentang penatalaksanaan secara empiris
pada kasus hallux valgus di Indonesia khususnya di tiap-tiap daerah
2. Dilakukan penelitian terkait faktor-faktor yang mempengaruhi
keberhasilan terapi hallux valgus

DAFTAR PUSTAKA

1. Pengantar ilmu bedah orthopedi, Chairuddin rasjad 2003. Bintang

lamumpatue, makasar.
2. Sabiston text boox of modern surgical practice 18 th ed. Saunders, an
imprint of Elsevier inc.
3. Essential of orthopedics. Philip wiles and Rodney swetnam, forth edition,
little brown and company boston 1985
4. Thomas N. et.al 2007 Decision Making in the Treatment of Hallux valgus
Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases; 65(1): 19-23
5. John V, Clinical Practice Guidline Diagnosis and Treatment of First
Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 1: Hallux valgus, The
Journal Of Foot & Ankle Surgery, Volume 42, Number 3, May/June 2003
6. Holmes GB, 2008‘Tightrope’ Spares Bone Alternative to osteotomy
corrects bunions Orthopaedic Excellence volume 4. Issue 7, is published
by QuestCorp Media Group, Inc.

29
7. Bi-Monthly Newsletter for Doctor's Circulation February 2003,
avalaiable on: http://www.dorsetrehab.com/pdf/Hallux_Valgus.pdf
(accsesed 19 maret 2011)
8. Sami S. Al-Abdulwahab, PhD; Reffa D. Al-Dosry,
8. 2000 Hallux valgus and and Prefered Shoe types Among Young Healthy
Saudi Arabia Females Annals of Saudi Medicine, Vol 20, Nos 3-4
9. Singer et. al 2010 Traumeel for pain relief following Hallux valgus
surgery: a randomized controlled trial BMC Clinical Pharmacology 10:9
10. Bunion avalaiable on: http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion (accsesed 19
maret 2011)
11. Jenis Jenis Kelainan telapak Kaki avalaiable on:
http://wordpress.com/2009/06/24/jenis-jenis-kelainan-tapak-kaki/
(accsesed 19 maret 2011)
12. Putz R and Pabst R, Sobota atlas anatoni manusia jilid 2, ed 21, jakarta:
EGC, 2000
13. Hardy RH, Clapham JCR. Observations on hallux valgus. Based on a
controlled series. Journal of Bone and Joint Surgery 1951; 33B: 376–391.
14. Mann R, Coughlin M. Hallux valgus – etiology, anatomy, treatment and
surgical considerations. Clinical Orthopaedics and Related Research 1981;
157: 31–41.
15. Thomas S, Barrington R. Hallux valgus. Current Orthopaedics 2003; 17:
299–307.
16. Meyer M. A comparison of hallux abducto valgus in two ancient
populations. Journal of the American Podiatry Association 1979; 69: 65–
68.
17. 28. Kato T, Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Japan. Clinical
Orthopaedics and Related Research 1981; 157: 78–81. 29. Mays SA.
Paleopathological study of hallux valgus. American Journal of Physical
Anthropology 2004; 126: 139–149.
18. Menz HB, Lord SR. Gait instability in older people with hallux valgus.
Foot and Ankle International 2005; 26: 483–489.

30
19. Lazarides SP, Hildreth A, Prassanna V et al. Association amongst angular
deformities in hallux valgus and impact of the deformity in health-related
quality of life. Foot and Ankle Surgery 2005; 11: 193–196.
20. 14. LaPorta G, Mellilo T, Olinsky D. X-ray evaluation of hallux abducto
valgus deformities. Journal of the American Podiatry Association 1974;
64: 544–566.

31