Vous êtes sur la page 1sur 31

31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®


www.uptodate.com © 2018 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Todos los derechos reservados.

Manejo de la apendicitis aguda en adultos

Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD


Editor de sección: Martin Weiser, MD
Editor Adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Última actualización de este tema: 07 de mayo de 2018.

INTRODUCCIÓN - La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un riesgo
de por vida de 8.6 por ciento en hombres y 6.9 por ciento en mujeres [ 1 ]. Durante más de un siglo, la apendicectomía
abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El manejo contemporáneo de la apendicitis es más
sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicectomía abierta, algunos pacientes con
apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos seguida de una apendicectomía de
intervalo, y varios ensayos europeos incluso han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada no operatorio
con antibióticos solo.

El manejo de la apendicitis en adultos se revisará aquí. La apendicitis en niños y mujeres embarazadas se analiza por
separado:

● (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" ).

● (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de apendicitis en adultos también se discuten en otra parte.

● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

● (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" ).

APENDICITIS NO PERFORADA - La apendicitis no perforada , también conocida como apendicitis simple o apendicitis
no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej.,
Masa inflamatoria, flemón o absceso).

La mayoría de los casos de apendicitis no están perforados en la presentación. Para pacientes adultos con apendicitis no
perforada, recomendamos la apendicectomía oportuna, ya sea abierta o laparoscópica ( algoritmo 1 ). Los antibióticos
pueden usarse para aumentar la cirugía en lugar de reemplazarla. Durante los últimos 120 años, la apendicectomía ha
resistido la prueba del tiempo como una terapia segura, efectiva y definitiva para la apendicitis. (Ver 'Apendicectomía para
apendicitis no perforada' a continuación).

A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la
apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada.
Creemos que su aplicación de rutina en la práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (p. Ej.,
Selección de pacientes, ataques recurrentes y neoplasias fallidas). Los antibióticos son una opción para aquellos que no
son aptos o rechazan la cirugía. (Ver "Evidencia para la gestión no operatoria" a continuación).

Nuestra sugerencia está en línea con las directrices de tratamiento del Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad de
Cirugía del Tracto Alimentario , la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses , la

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 1/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia [ 2-4 ], todas de los cuales
se recomienda la apendicectomía como el tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no perforada.

Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de tratamiento dominante para la apendicitis
aguda no complicada sigue siendo operativa, con apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282
pacientes consecutivos de 44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en
2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por ciento se sometió a cirugía (42.2 por ciento apendicectomía abierta, 51.7 por ciento
apendicectomía laparoscópica, 1.8 por ciento a otros procedimientos). Solo el 4.3 por ciento fue manejado de forma no
operativa.

Evidencia para el tratamiento no quirúrgico : hasta la fecha, seis ensayos aleatorizados han comparado los
antibióticos con la apendicectomía para la apendicitis no perforada en adultos [ 6-11 ]. Se han publicado muchas más
revisiones sistemáticas y metanálisis [ 12-18 ]. De estas publicaciones, sabemos que:

● La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el recuento de
glóbulos blancos [ 8 ], evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los síntomas [ 7,9,10 ]. En comparación
con aquellos que se sometieron a una apendicectomía inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen
puntuaciones de dolor más bajas o similares [ 6-8 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un retorno más
rápido al trabajo [ 7,8 ] y no tienen una mayor tasa de perforación.

● Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante la
admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin
embargo, no existe una forma confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos.

● Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tratados exitosamente con antibióticos durante la admisión inicial
pueden evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento finalmente requiere una apendicectomía para la
apendicitis recurrente o síntomas de dolor abdominal (tiempo medio para la apendicectomía de 4.2 a 7 meses [ 6,8,9
]).

Otro ensayo aleatorizado de Corea dio un paso más y comparó la atención de apoyo sola versus los antibióticos en 245
adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía computarizada (TC) [ 19].] Aproximadamente tres cuartas
partes de los pacientes seleccionados fueron excluidos; los criterios de exclusión incluyeron diámetro apendicular> 11
mm, apendicolito y apendicitis complicada. Los pacientes tratados con atención de apoyo solo se comportaron tan bien
como los pacientes tratados con cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por ciento en cada grupo falló el
tratamiento inicial, y la mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias
durante el seguimiento de 19 meses, y la mayoría requirió apendicectomía. La tasa de fracaso del tratamiento inicial y la
tasa de recurrencia con y sin antibióticos son sorprendentemente similares a los de ensayos aleatorizados anteriores, lo
que indica que tal vez la atención de apoyo, no los antibióticos, fue responsable del éxito de la terapia no quirúrgica.

Es concebible que si la apendicitis puede tratarse de forma no quirúrgica está predeterminado por la fisiopatología
subyacente, y que los pacientes cuya apendicitis está destinada a resolverse sin cirugía mejorarán con o sin antibióticos.
Sin embargo, aunque estos pacientes representan la mayoría (del 70 al 90 por ciento de los que presentan apendicitis no
perforada), no se pueden identificar a priori de manera confiable en base a los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos
actualmente disponibles y, lo que es más importante, tampoco pueden los pacientes están destinados a fallar en el
manejo no quirúrgico ser seleccionados para una apendicectomía temprana.

A pesar de la creciente evidencia de manejo no operatorio de la apendicitis no perforada, seguimos preocupados por
los siguientes problemas:

● La terapia con antibióticos está indicada solo para pacientes con apendicitis no perforada (no complicada). Sin
embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede distinguir confiablemente la apendicitis no complicada de la
enfermedad complicada. En un ensayo, por ejemplo, entre pacientes en el brazo de apendicectomía, el 20 por ciento
tenía apendicitis complicada identificada en el momento de la cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en imágenes
tienen una tasa alta de apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el manejo no quirúrgico no se
recomienda para esos pacientes [ 6,20,21 ].

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 2/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

● El tratamiento conservador representa un mayor riesgo para los pacientes que son mayores, están
inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de la enfermedad puede
subestimarse y el riesgo de lesiones inesperadas en el apéndice, como carcinoide y carcinoma, puede ser mayor [
22-26 ]. Aunque estos pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse al máximo del tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis, se excluyeron de todos los ensayos. Por lo tanto, se desconoce la eficacia del primer enfoque con
antibióticos para el tratamiento de la apendicitis en este grupo de pacientes. (Consulte "Hallazgos intraoperatorios
inesperados" a continuación).

Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia severa a la
apendicectomía, se podría ofrecer un abordaje no quirúrgico como alternativa a la cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 27 ].
Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los protocolos de prueba requieren antibióticos intravenosos
iniciales durante uno a tres días, seguidos de antibióticos orales durante hasta 10 días; las opciones de antibióticos no
están estandarizadas [ 16] Por lo general, los pacientes ingresan en el hospital durante los primeros uno o tres días para
observarlos de cerca en caso de deterioro clínico, lo que requiere una apendicectomía de rescate inmediata. No está
claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la utilización hospitalaria y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase
inicial del tratamiento como para las recidivas. Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico deben ser advertidos
de una tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero puede ser de hasta el 38 por ciento [ 6,28 ].
Tampoco está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata justifica el temor y la carga de la recurrencia potencial o la
neoplasia apendicular perdida (especialmente en adultos mayores).

Apendicectomía para apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la


apendicectomía, que se puede realizar abierta o laparoscópicamente [ 29 ].

Momento de la apendicectomía — Patients present with appendicitis at all times of the day. Whether a stable patient
with nonperforated appendicitis requires surgery overnight or the next morning is controversial. However, a meta-analysis
of 11 nonrandomized studies showed that a short in-hospital delay of 12 to 24 hours before surgery in that patient
population was not associated with an increased risk of perforation (odds ratio [OR] 0.97, 95% CI 0.78-1.19) [30]. The
randomized trials on treating appendicitis with antibiotics alone also provided additional indirect evidence in support of its
safety [15]. However, delaying appendectomy for >48 hours was associated with increased surgical site infections and
other complications [30].

El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de los cirujanos y los recursos de la sala de operaciones.
Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico de cuidados agudos interno las 24 horas del día y el personal de la
sala de operaciones pueden realizar una apendicectomía siempre que haya un quirófano disponible, de día o de noche.
Para el hospital sin dichos recursos, la apendicectomía cuando se abre el quirófano a la mañana siguiente es apropiada.
En cualquier situación, para la apendicitis aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la apendicectomía
en 12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y recibir hidratación intravenosa, control del dolor y
antibióticos por vía intravenosa mientras esperan la cirugía.

Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con líquidos
intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios [ 31 ]. Deben vigilarse de cerca los
signos vitales y la producción de orina del paciente; un catéter de Foley puede ser requerido en pacientes severamente
deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación para la apendicitis aguda, el paciente
debe pasar al quirófano con la menor demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a la perforación. (Ver
'Momento de la apendicectomía' más arriba.)

Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía [ 31 ]. La flora del apéndice refleja la del
colon e incluye aerobios gram-negativos y anaerobios.

Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias a la sala de operaciones para la apendicectomía sin
más demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial [
32,33 ]. En general, una sola dosis de antibiótico preoperatorio para la profilaxis de la herida quirúrgica es adecuada. Las
pautas establecidas por Medical Letter y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes opciones
para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV) o la combinación de cefazolina (2 g si

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 3/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

<120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) PLUS metronidazol (500 mg IV), o, en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas,
clindamicinaADEMÁS de uno de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , ).gentamicina o "Medidas de control para
evitar la infección del sitio quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección sobre
"Procedimientos gastroduodenales"aztreonam ( tabla 1 ) [ 34,35 ]. Los antibióticos postoperatorios son innecesarios [ 36 ].
(Ver "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y

Pacientes que toman aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se realiza comúnmente de manera


urgente o emergente. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes sometidos a apendicectomía
laparoscópica, aquellos que tomaron aspirina , clopidogrel (Plavix) o ambos no tuvieron más necesidad de transfusión o
pérdida de sangre que los controles emparejados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración de la
estancia hospitalaria, la readmisión o la mortalidad entre los dos grupos [ 37 ]. Por lo tanto, el uso prehospitalario de
aspirina o clopidogrel no debe excluir o retrasar la apendectomía laparoscópica.

Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ingresar
al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto como sea posible (a menudo en la sala de
emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista
destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para proporcionar una cobertura de amplio espectro (ver
"Antibióticos para la apendicitis perforada" a continuación). Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los
pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.

Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más de 70 ensayos


aleatorizados y se analizaron en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 38-42 ]. Una revisión sistemática de 2015
de nueve metanálisis de calidad moderada a alta (cada uno analizó de 8 a 67 ensayos aleatorizados) concluyó que [ 43 ]:

El abordaje laparoscópico fue superior para:

● Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis, O 0.3 a 0.52)

● Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de tres metanálisis, de 0,7 a 0,8 puntos en una escala analógica visual
de 10 puntos [EVA])

● Menor duración de la estadía en el hospital (siete de los ocho metanálisis, de 0,16 a 1.13 días)

El enfoque abierto fue superior para:

● Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis, OR 1.56 a 2.29)

● Un tiempo quirúrgico más corto (ocho metaanálisis, de 7,6 a 18,3 minutos)

Una revisión sistemática separada y un análisis combinado también encontraron que la apendectomía laparoscópica se
asocia con menos obstrucciones intestinales adhesivas a corto plazo (OR agrupado 0,43, IC 95% 0,3-0,63) y prolongada
(OR 0,33, IC del 95%: 0,19 a 0,56) [ 44 ].

Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado aceptación generalizada, existen beneficios y limitaciones para el
abordaje laparoscópico. Como resultado, el abordaje quirúrgico en pacientes con sospecha de apendicitis es mejor
decidido por el cirujano en función de la experiencia personal, las capacidades institucionales y los factores individuales
del paciente, como la confianza en el diagnóstico; antecedentes de cirugía previa; la edad del paciente, el género y el
habitus corporal; y severidad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido
en estos siguientes entornos:

● Un diagnóstico incierto: el abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en quienes el diagnóstico es
incierto, ya que permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las
mujeres en edad fértil, que tradicionalmente han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas, y en quienes
la laparoscopia puede revelar otras causas de patología pélvica [ 22,45 ]. En un estudio de 181 mujeres que se
sometieron a laparoscopia por sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento) fueron diagnosticadas con un
trastorno ginecológico como la etiología de los síntomas [ 45 ].

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 4/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

● Pacientes obesos: la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesos, ya que la
exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes
propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. (Consulte a continuación "Pacientes obesos" ).

● Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse significativamente del abordaje
laparoscópico, ya que la estadía hospitalaria es más corta y las tasas de alta hospitalaria son más altas en esta
población que con una apendicectomía abierta. (Ver 'adultos mayores' a continuación).

Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por Semm en 1983 [ 49 ].
Aunque la apendicectomía abierta la precedió por casi 100 años, la apendectomía laparoscópica ha superado a su
contraparte abierta en popularidad [ 38-40,50 ]. Un análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de
complicación, conversión, reoperación y duración de la estancia hospitalaria asociadas a la apendectomía laparoscópica
han disminuido en una década de observación [ 40 ].

● Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.

● Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca un tubo orogástrico para
descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo que el paciente se
vacíe inmediatamente antes de ingresar al quirófano.

● Colocación del paciente : el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de operaciones con el
brazo izquierdo metido. El monitor de video se coloca en el lado derecho del paciente porque una vez que se
establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se paran a la izquierda del paciente.

● colocación de los puertos - Varios colocaciones del puerto han defendido para la apendicectomía laparoscópica.
Estos métodos comparten el principio de triangulación de puertos de instrumentos para garantizar una visualización y
exposición adecuadas del apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto periumbilical
de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria. Los otros dos
puertos se colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico
de 5 mm en la línea media ( figura 1). ). Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a través del trocar del
cuadrante inferior izquierdo, y el trócar umbilical de 12 mm se puede utilizar para una engrapadora. La mayoría de
las engrapadoras requieren un puerto de 12 mm.

Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena triangulación de los
instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite que los instrumentos
o el laparoscopio se coloquen para acceder al canal entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de
conversión abierta es alto, todas las incisiones de la línea media deben estar orientadas verticalmente para que
puedan incorporarse fácilmente en una incisión en la línea media inferior.

Un método alternativo de acceso abdominal a la laparoscopia convencional es la laparoscopía de incisión única, en


la cual todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal multicanal colocado en el ombligo [
51,52 ]. En un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados que compararon incisión única con apendicectomía
laparoscópica convencional, la apendicectomía laparoscópica de incisión única se asoció con una estancia más corta
y un retorno más rápido a las actividades, pero un tiempo quirúrgico más prolongado y una tasa de conversión más
alta [ 53 ] .

● Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las estructuras circundantes se
puede lisar con una combinación de disección roma y aguda. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de
las inserciones peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe
tener cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales subyacentes, específicamente el uréter derecho y los
vasos ilíacos.

● Disección de mesoapéndice : el apéndice o el mesoapéndice pueden agarrarse suavemente con una pinza
Babcock y retraerse en dirección anterior. La arteria apendicular, o mesoapéndice que la contiene, puede dividirse
bruscamente entre clips hemostáticos, con una grapadora laparoscópica de anastomosis gastrointestinal (GIA),
cauterio monopolar o uno de los dispositivos de ligadura de vasos avanzados (por ejemplo, bisturí ultrasónico o

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 5/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

LigaSure). Las diversas tecnologías difieren en tiempo de operación y costo, pero no en resultados importantes para
el paciente, como la tasa de complicaciones y la duración de la estadía [ 54 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden elegir
una técnica basada en su experiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.

● Transección del apéndice : el apéndice se borra a su unión con el ciego, y la base del apéndice se divide con una
grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo [ 55 ]. A veces es necesario incluir
parte del ciego dentro de la engrapadora para garantizar que las grapas se coloquen en un tejido sano no infectado.
Alternativamente, el apéndice se puede dividir claramente entre endoloops. El uso de endoloops para cerrar el
muñón apendicular lleva más tiempo, pero cuesta menos que el uso de una grapadora GIA laparoscópica; de lo
contrario, la duración de la estancia y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no difieren [
56,57 ]. Por lo tanto, cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón apendicular basado en
su / supreferencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de
cierre del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de sutura, clip, LigaSure), pero se usan con menos frecuencia debido a
los datos limitados [ 58 ]. El muñón apendicular generalmente no está invertido después de la apendicectomía
laparoscópica.

● Cierre : luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para prevenir la infección
de la herida. El campo operatorio se inspecciona para detectar hemostasia y se irriga con solución salina si es
necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones de la piel.

Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 59 ]. Desde entonces, la técnica se
ha mantenido en gran medida sin cambios.

● Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia general o regional (espinal).

● Incisión : el paciente debe volver a examinarse después de la inducción de anestesia general, ya que esto permite la
palpación profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión
puede ubicarse sobre la masa. Si no se detecta masa apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de
McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en
un pliegue de la piel permite un excelente resultado cosmético.

Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada demasiado
medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los músculos oblicuos deseados, mientras que una
incisión demasiado lateral puede ser lateral a la cavidad abdominal. La incisión puede orientarse transversalmente u
oblicuamente (perpendicular a la línea que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo) ( figura 2 ).
Algunos cirujanos prefieren una incisión transversal porque se puede extender más fácilmente a una mayor
exposición si es necesario.

● Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hacia la fascia oblicua externa, que
está marcadamente incisa lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de división muscular, el oblicuo externo se
separa sin rodeos en la dirección de las fibras musculares; los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
están claramente separados de manera similar. El peritoneo está fuertemente introducido, evitando lesionar el
intestino subyacente.

El cirujano a menudo puede localizar el apéndice al deslizar un dedo lateralmente hacia medialmente en el canal
paracólico derecho. Las adherencias delgadas entre el apéndice y las estructuras circundantes generalmente pueden
liberarse con una disección roma; ocasionalmente, se requiere disección aguda para adherencias más densas. Si el
apéndice no puede identificarse a través de la palpación, puede localizarse siguiendo las teniae coli hasta su origen
en la base cecal.

Una vez identificado y liberado de las adherencias, el apéndice se administra a través de la incisión. El
mesoapéndice se puede agarrar con una pinza Babcock, teniendo cuidado de no romper la pared del apéndice y
provocar el derrame de los contenidos entéricos. La arteria apendicular, que se ejecuta en el mesoapéndice, se
divide entre pinzas hemostáticas y se ata con suturas absorbibles de 3-0.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 6/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Se coloca una sutura de cordón no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después de aplastar la base
del apéndice con una pinza Kelly, el apéndice está doblemente unido con 2-0 suturas absorbibles. El apéndice se
extirpa con un bisturí, y el muñón restante se cauteriza para prevenir un mucocele. El muñón del apéndice
generalmente se invierte en el ciego mientras se aprieta la sutura de la bolsa, aunque la utilidad de la inversión del
muñón es discutible [ 60-66 ]. El lecho quirúrgico se irriga con solución salina.

● Cierre : la incisión se cierra en capas con sutura absorbible 2-0 en ejecución, comenzando con el peritoneo, seguido
del transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo. El riego se realiza en cada capa. Para mejorar la
analgesia y limitar los requisitos narcóticos postoperatorios, la fascia oblicua externa puede inyectarse con
anestésico local. La fascia de Scarpa se cierra con una sutura absorbible 3-0 interrumpida, seguida de un cierre
subcuticular o grapas para la piel. En la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una baja
probabilidad de infección de la herida.

Manejo posoperatorio : después de la apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no perforada, los
pacientes pueden comenzar con una dieta líquida clara y avanzar según lo tolere una dieta regular. Los antibióticos no
son necesarios en el postoperatorio. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de las 24 a 48 horas de la
cirugía. La descarga en el mismo día es factible, más comúnmente después de una apendicectomía laparoscópica [
67,68 ].

APENDICITIS PERFECCIONADA - Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer agudamente enfermos y
tener una deshidratación significativa y anormalidades electrolíticas, particularmente si la fiebre y el vómito han estado
presentes por mucho tiempo. El dolor por lo general se localiza en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido
rodeada por estructuras intraabdominales circundantes como el epiplón, pero puede ser difusa si se produce una
peritonitis generalizada. En los estudios por imágenes, la apendicitis puede presentarse con una perforación contenida
(una masa inflamatoria a menudo denominada "flemón" o un absceso intraabdominal o pélvico) o, en raras ocasiones,
una perforación libre.

Pueden presentarse otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de abscesos
retroperitoneales debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la formación de abscesos hepáticos debido a la
diseminación hematógena de la infección a través del sistema venoso portal. Una fístula enterocutánea puede ser el
resultado de un absceso intraperitoneal que fistuliza a la piel. La perforación del apéndice puede provocar una
obstrucción del intestino delgado, que se manifiesta por vómitos biliosos y obstipación. Se pueden observar fiebres altas
e ictericia con la pileflebitis (trombosis portal venosa séptica) y se puede confundir con la colangitis.

La perforación se encuentra en 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda [ 69 ]. La tasa de
perforación es más alta entre los hombres (18 por ciento de los hombres frente al 13 por ciento de las mujeres) y los
adultos mayores [ 22,69 ]. Aunque la perforación es una preocupación importante al evaluar a un paciente con síntomas
que han durado más de 24 horas, el curso temporal de la progresión de la apendicitis a la necrosis y la perforación varía
entre los pacientes, y la perforación puede desarrollarse más rápidamente y siempre debe considerarse.
Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con apendicitis perforada se presentan dentro de las 24 horas de la
aparición de los síntomas [ 70 ].

El manejo de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable frente a inestable), la naturaleza de la
perforación (perforación contenida versus libre) y si un absceso o un flemón está presente en los estudios de imagen (
algoritmo 1 ):

Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede causar
diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos pacientes suelen estar bastante
enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que requieren una reanimación preoperatoria.
El diagnóstico no siempre se aprecia antes de la exploración.

Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre del apéndice o
peritonitis generalizada, se requiere apendicectomía de emergencia, así como drenaje e irrigación de la cavidad
peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este contexto se puede realizar abierta o laparoscópicamente; la

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 7/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

elección está determinada por la preferencia del cirujano con la consideración de la condición del paciente y los recursos
locales. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).

Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas localizados en el
cuadrante inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos
enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia
era demasiado baja para hacer una recomendación [ 71 ]. Por lo tanto, la decisión finalmente recae en el cirujano
tratante. Sugerimos el siguiente enfoque inicial basado en los hallazgos de imagen en la presentación ( algoritmo 1 ):

● Los pacientes con un absceso apendicular deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa y drenaje percutáneo
guiado por imágenes del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para estos pacientes,
especialmente si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis
perforada' a continuación).

● Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa. La
repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o progresión) del flemón, y para excluir otras
complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo (p. Ej., Formación de abscesos). Los autores de este tema no
realizan una apendicectomía inmediata en pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.

Los pacientes que suspenden la antibioticoterapia inicial de forma clínica o radiográfica requieren apendicectomía de
rescate, mientras que aquellos que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos
orales para completar un ciclo de 7 a 10 días (en total) y regresar para seguimiento en seis a ocho semanas. (Ver 'Manejo
no operatorio inicial' a continuación).

Manejo no operatorio inicial : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados en
el cuadrante inferior derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) deben tratarse inicialmente con
antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal, en lugar de cirugía inmediata [ 72 ]. Estos pacientes a menudo
tendrán una masa palpable en el examen físico; una tomografía computarizada (TC) puede revelar un flemón o absceso.

La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de flemón o absceso se ha
asociado con un aumento de la morbilidad, debido a las adherencias densas y la inflamación [ 73 ]. En estas
circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere disección extensa y puede provocar lesiones en las estructuras
adyacentes. Pueden aparecer complicaciones como un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que
requieren una ileocolectomía o cecectomía. El tratamiento no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la
inflamación local disminuya; La apendicectomía de intervalo, si se elige, se puede llevar a cabo con un riesgo menor.
Afortunadamente, muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no quirúrgico dado que el proceso
apendicular ya ha sido "cerrado".

Un metaanálisis de 2010 de 17 estudios no aleatorizados mostró que, en comparación con la cirugía inmediata, el
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con absceso o flemon se asocia con menos complicaciones y
una duración similar de la estancia y la duración de los antibióticos [ 74 ]. Aunque un pequeño ensayo aleatorizado
publicado después del metanálisis mostró que la apendicectomía laparoscópica inmediata es factible para la apendicitis
perforada con absceso (duración media del síntoma de siete días) y dio lugar a menos readmisiones y menos
intervenciones adicionales que el tratamiento no quirúrgico, porciones sustanciales de pacientes que se sometieron la
cirugía inmediata requirió resección intestinal (10 por ciento), conversión requerida a cirugía abierta (10 por ciento), o
apendicectomía incompleta (13 por ciento) [ 73 ].

El tratamiento inicial no quirúrgico incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como el reposo intestinal; cualquier
absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imagen. Los pacientes deben ser monitoreados de
cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del tratamiento, como lo evidencia la obstrucción intestinal, la sepsis o
el dolor persistente, la fiebre o la leucocitosis, requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, la
sensibilidad y la leucocitosis mejoran, la dieta puede avanzar lentamente, por lo general, dentro de tres a cinco días. Los
pacientes son dados de alta en casa cuando los parámetros clínicos se han normalizado y regresan para un seguimiento
en seis a ocho semanas. (Ver 'Seguimiento después del tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada' a
continuación).

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 8/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe
consistir en una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra bacilos gramnegativos y organismos
anaeróbicos a la espera de los resultados del cultivo. La elección de los agentes se basa en los factores del paciente y la
enfermedad (ver "Enfoque antimicrobiano de las infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Regímenes" ):

● La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de infecciones


intraabdominales leves a moderadas adquiridas en la comunidad sin factores de riesgo de resistencia a los
antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de estreptococos, Enterobacteriaceae no resistentes y
(en la mayoría de los casos) anaerobios es generalmente suficiente ( tabla 3 ).

● En casos de apendicitis perforada que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o
resistencia ( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente incluimos un agente con
actividad gramnegativa suficientemente amplia para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae que son
resistentes a las cefalosporinas no pseudomonas además de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en la
mayoría de los casos) anaerobios ( tabla 4 ).

● Aunque es poco común para la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención médica, la
probabilidad de resistencia a los medicamentos es alta. Por lo tanto, para lograr una cobertura empírica de probables
patógenos, además de la cobertura contra estreptococos y anaerobios, los regímenes deberían incluir al menos
agentes con espectro expandido de actividad contra bacilos gramnegativos (incluidas P. aeruginosa y
Enterobacteriaceae que son resistentes a terceros no pseudomonales). -generación de cefalosporinas y
fluoroquinolonas). Por lo general, también usamos un régimen empírico que tiene actividad anti enterococo para
pacientes con infección intraabdominal relacionada con la atención médica, particularmente aquellos con infección
posoperatoria, aquellos que previamente han recibido cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos seleccionados
para Enterococcusespecies, pacientes inmunocomprometidos, y aquellos con enfermedad cardíaca valvular o
materiales intravasculares protésicos ( tabla 5 ).

Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que los resultados de
cultivo y susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debería sugerir una infección
polimicrobiana que incluye anaerobios, incluso si no se aislan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura
anaeróbica debe continuar. La duración de los antibióticos se analiza por separado. (Consulte "Aproximación
antimicrobiana a las infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).

Drenaje del absceso percutáneo : si los estudios de imagen demuestran un absceso intraabdominal o pélvico, el
drenaje guiado por tomografía computarizada o ecografía a menudo se puede realizar por vía percutánea o transrectal [
75 ]. Los estudios sugieren que el drenaje percutáneo de los abscesos apendiculares produce menos complicaciones y
una estancia general más corta que el drenaje quirúrgico [ 72,76,77 ]. También permite que la inflamación desaparezca
antes de la apendicectomía, lo que anula la necesidad de una resección intestinal más prolongada (p. Ej.,
Ileocecectomía) en algunos casos.

Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada : utilizando el enfoque
no operatorio inicial descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que presentan un proceso apendicular
"amurallado" (es decir, perforación contenida) pueden evitar una apendicectomía durante el inicio admisión [ 78 ].

Después del tratamiento no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser vistos en seis a ocho
semanas, momento en el cual a los mayores de 40 años que no se han sometido a exámenes de detección
colonoscópicos de rutina se les debe ofrecer una colonoscopia. El riesgo de que dichos pacientes alberguen una
neoplasia cecal o apendicular puede ser alto [ 25 ]. (Ver 'adultos mayores' a continuación).

Algunos cirujanos también ofrecen apendicectomía de intervalo de rutina, mientras que otros no [ 79 ]. Los defensores de
la apendicectomía de intervalo de rutina argumentan que:

● Previene la apendicitis recurrente (del 5 al 38 por ciento, según los estudios y la duración del seguimiento [
28,73,80,81 ]).

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~15… 9/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

● Excluye neoplasmas apendiculares. La prevalencia de neoplasia apendicular es significativamente mayor en las


muestras de apendicectomía de intervalo (5,9 a 12 por ciento [ 25,82,83 ]) que en las muestras de apendicectomía
de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 22,80,83 ]), especialmente en adultos mayores (16 porcentaje de apendectomías de
intervalo en pacientes mayores de 40 [ 82 ]). (Ver abajo 'Neoplasias apendiculares' y 'Adultos mayores' a
continuación).

Los oponentes argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después del manejo conservador exitoso de la
apendicitis perforada es demasiado baja como para justificar la cirugía de rutina en pacientes asintomáticos [ 84 ].

Los autores de este tema no realizan apendicectomía de intervalo de forma rutinaria. En cambio, seguimos pacientes
clínicamente y ofrecemos apendicectomía solo a aquellos con síntomas residuales o recurrentes.

Apendicectomía por apendicitis perforada : se puede requerir apendicectomía para tratar la apendicitis perforada
en uno de tres escenarios clínicos:

● Se requiere apendicectomía de emergencia para pacientes con perforación libre de la apendicitis, con peritonitis
difusa, o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de una apendicitis perforada. (Consulte
"Pacientes inestables o pacientes con perforación libre" más arriba).

● Los autores de este tema considerarían ofrecer una apendicectomía inmediata a los pacientes con apendicitis
perforada con un absceso pero no a un flemón en los estudios de imagen. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).

● La apendicectomía de rescate es necesaria para los pacientes con apendicitis perforada que no responden al
tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa con o sin drenaje percutáneo, independientemente de
los hallazgos iniciales de imagen. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).

Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba contraindicado
en la apendicitis perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad de la anatomía. En un estudio de
235,473 pacientes con sospecha de apendicitis aguda sometidos a una apendicectomía laparoscópica o abierta entre
2000 y 2005 de la Muestra nacional de pacientes hospitalizados, la proporción de pacientes con apendicitis no
complicada fue significativamente mayor en el grupo laparoscópico (76 versus 69 por ciento) [ 38] Para los pacientes con
apendicitis complicada, definida como perforación o absceso apendicular, el abordaje laparoscópico se asoció
significativamente con una estancia hospitalaria media más corta (3,5 versus 4,2 días), tasas más altas de
complicaciones intraoperatorias (odds ratio [OR] 1,61, IC del 95% 1,33 -1.94), y los costos hospitalarios más altos (9 por
ciento) en comparación con los pacientes sometidos a una apendicectomía abierta.

A medida que los cirujanos ganaron más experiencia con la técnica, la apendicectomía laparoscópica se hizo factible
para los pacientes con apendicitis perforada sometidos a cirugía inmediata [ 85 ]. Una revisión sistemática de 2017 y
metaanálisis de dos ensayos y 14 estudios retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en comparación con la
cirugía abierta, la apendicectomía laparoscópica reducía el riesgo de infección del sitio quirúrgico, la duración de la
estancia hospitalaria y el tiempo de ingesta oral sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal. El tiempo de operación
fue un poco más largo con la apendectomía laparoscópica, pero solo en 14 minutos [ 86 ].

Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen para convertirse a
cirugía abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración laparoscópica.

Técnicas : las técnicas quirúrgicas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada descrita
anteriormente, con las siguientes excepciones (consulte "Técnicas laparoscópicas" arriba y "Técnicas abiertas" más
arriba):

● Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más grande para
proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material purulento. En
algunos casos, una incisión en la línea media inferior es preferible a una incisión en el cuadrante inferior derecho (p.
Ej., Perforación libre o peritonitis generalizada).

● Irrigación : tanto en abordajes abiertos como laparoscópicos para la apendicitis perforada, el objetivo es eliminar
cualquier material infectado y drenar todas las cavidades de absceso en el momento de la apendicectomía. El riego
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 10/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

copioso se utilizó tradicionalmente para reducir la probabilidad de formación de abscesos postoperatorios, aunque la
mayoría [ 87,88 ], pero no todos [ 89 ], los estudios contemporáneos no pudieron demostrar un beneficio. Para la
apendicitis perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos primero limpiar la colección purulenta
con succión. El riego peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con succión frecuente y repetida del irrigante. El
objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del abdomen.

● Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por apendicitis perforada [
90,91 ]. Una revisión sistemática Cochrane 2018 de seis ensayos encontró que el efecto del drenaje abdominal sobre
la prevención del absceso intraperitoneal o la infección de la herida después de la apendicectomía abierta es incierto
en pacientes con apendicitis complicada debido a la baja o muy baja calidad de la evidencia [ 92 ].

● Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con intención
secundaria. Debido a las tasas de infección de la herida que van del 30 al 50 por ciento con cierre primario de
heridas extremadamente contaminadas, muchos abogan por un cierre primario o secundario retrasado [ 93,94 ]. Sin
embargo, dos metanálisis mostraron que, en comparación con el cierre primario, el cierre diferido aumentó la
duración de la estancia hospitalaria en 1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 95,96 ]. Un análisis de
costo-utilidad de las heridas de apendicectomía contaminadas también mostró que el cierre primario es el método
más rentable del manejo de la herida [ 97 ].

Para pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos que no se retrase el
cierre de la herida. Nuestra técnica preferida de cierre de la piel después de una apendicectomía abierta se
interrumpe con suturas permanentes o grapas cada 2 cm con una herida suelta en el medio. La eliminación del
empaque en 48 horas a menudo deja un excelente resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de
la herida. Si hay una fuerte contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrarla de forma secundaria.
Generalmente, las heridas se cierran después de una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis perforada.

Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo postoperatorio
independientemente del abordaje quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo tanto, la dieta solo debe avanzar según
lo justifique la situación clínica. Los pacientes pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular, por lo
general en cinco a siete días. Se recomiendan tres a cinco días de antibióticos por vía intravenosa para la apendicitis
perforada después de una apendicectomía [ 98 ]. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las infecciones
intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS INESPERADOS

Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más del 15 por
ciento de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice normal en la laparotomía, con porcentajes más
altos en bebés, adultos mayores y mujeres jóvenes [ 22,99 ]. Sin embargo, el uso de estudios por imágenes y la
laparoscopia han reducido la tasa de apendicectomía negativa [ 100 ]. La tasa de apendicectomía negativa
contemporánea varía del 6 por ciento en los Estados Unidos (uso habitual de imágenes preoperatorias) y Suiza (uso de
laparoscopia de rutina) al 21 por ciento en el Reino Unido (uso selectivo de imágenes y laparoscopia) [ 100-102 ].

Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras causas de los síntomas del
paciente, incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de
Meckel; adenitis mesentérica; o patología uterina, de falopio u ovario en una mujer.

Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios tempranos intramurales o
serosos en la evaluación microscópica posterior [ 103,104 ]. En consecuencia, el apéndice de apariencia normal debería
eliminarse. Además, si se repite el dolor en el cuadrante inferior derecho, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico
diferencial [ 105 ].

Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación crónica o fibrosis del
apéndice en un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectomía [ 106107 ]. Estos pacientes se caracterizan
clínicamente por dolor prolongado (> 7 días) en el cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento
normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes tienen resolución del dolor con apendicectomía. La apendicitis

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 11/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

crónica puede estar presente en el 14 al 30 por ciento de los adultos sometidos a apendicectomía [ 106,107 ], pero es
mucho más rara en los niños.

Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del 1 por ciento de las
apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis, una masa palpable, intususcepción,
síntomas urológicos o una masa incidentalmente descubierta en imágenes abdominales o en laparotomía por otro motivo.
No es raro que los pacientes con una neoplasia apendicular tengan apendicitis aguda también [ 83,108,109 ].
Típicamente, el diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o evaluación patológica de la muestra de apendicectomía. Los
tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas [ 110 ].

● Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la mayoría de los


casos de carcinoide apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está indicada para tumores> 2 cm o si
están afectados los ganglios mesentéricos adyacentes. El manejo de los tumores carcinoides se discute en detalle
en detalle. (Consulte "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritoneal", sección sobre "Tumores neuroendocrinos" ).

● Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se recomienda la


reintervención si el diagnóstico se hace sobre la evaluación patológica de una muestra de apendicectomía. Esto se
discute en detalle en otra parte. (Consulte "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritoneal", sección sobre
"Adenocarcinoma" ).

● Mucocele del apéndice : a veces denominados mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice incluyen un
espectro de enfermedades que incluyen un quiste simple, cistadenoma mucinoso, cistadenocarcinoma mucinoso y
pseudomixoma peritoneal [ 111 ]. Si hay alguna sospecha preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener
cuidado para evitar el derrame de células secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se discuten en
detalle en otra parte. (Ver "Mucoceles apendiculares" .)

POBLACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES

Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente, por lo que la
apendicitis es una causa importante de dolor abdominal en este grupo de edad. Los adultos mayores tienden a tener una
respuesta inflamatoria disminuida, lo que resulta en hallazgos menos notables en la historia y el examen físico [ 112 ]. Por
estas razones, los pacientes de más edad a menudo retrasan la búsqueda de atención médica y, como resultado, tienen
una tasa de perforación considerablemente más alta en el momento de la presentación [ 113,114 ]. Los pacientes
mayores pueden tener condiciones comórbidas cardiacas, pulmonares y renales con la morbilidad y la mortalidad
resultante de la perforación. En una serie, la mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue
del 21 por ciento [ 115] Los pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar
dolor en el lado derecho de las enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía computarizada (TC) puede
mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 116 ].

La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da como resultado una
hospitalización más breve para pacientes mayores con apendicitis perforada y no perforada [ 117,118 ]. En una revisión
retrospectiva basada en los datos de resultado del Sistema de datos de pacientes de la Asociación hospitalaria de
Carolina del Norte sobre 29,244 apendicectomías realizadas en adultos, 2722 se realizaron en pacientes mayores
(definidos como edad> 65 años) [ 117 ]. Entre los pacientes de mayor edad, la apendicectomía laparoscópica tuvo los
siguientes beneficios en comparación con aquellos sometidos a una apendicectomía abierta:

● Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una menor estancia hospitalaria
(4.6 versus 7.3 días), una tasa más alta de alta hospitalaria en lugar de un centro de enfermería (91 versus 79 por
ciento), menos complicaciones (13 versus 22 por ciento) y una menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).

● Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una menor duración de la
estancia hospitalaria (6,8 frente a 9,0 días), una mayor tasa de alta domiciliaria (87 versus 71%) y tasas de
mortalidad equivalentes (0,37 versus 0,15%).

Debido a que los neoplasmas colónicos son más comunes en pacientes mayores y pueden simular apendicitis, los
pacientes mayores de 40 años que se manejan de manera no quirúrgica para apendicitis perforada deben someterse a

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 12/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

una prueba colónica con colonoscopia, CT o ambos [ 25 ], además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver
"Seguimiento después del tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más común en la práctica
quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que reciben terapia inmunosupresora para las
enfermedades autoinmunes, el cáncer y el SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado
inmunocomprometido, la apendicitis sigue siendo una preocupación [ 119,120 ]. (Consulte "Problemas quirúrgicos en la
infección por VIH" ).

Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección, y su respuesta inmune se atenúa debido a la medicación o
enfermedad inmunosupresora. Como resultado, es posible que no muestren los signos y síntomas típicos de la
apendicitis y que solo tengan sensibilidad leve durante el examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas
pueden no mostrar el nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones
oportunistas (micobacterias) y virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias secundarias (linfoma y sarcoma
de Kaposi) y tiflitis. Debido a los amplios diagnósticos diferenciales, a menudo hay un retraso en el diagnóstico y la
presentación para la evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar el riesgo de perforación [ 119,121]. ].

La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que puede no solo diagnosticar apendicitis, sino también
excluir o diagnosticar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Si se sospecha fuertemente una apendicitis, la
operación no debe demorarse, ya que no hay contraindicaciones específicas para la operación en pacientes
inmunocomprometidos.

Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que la
exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes
propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. En un metaanálisis de cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal>
30 kg / m 2 , la apendicectomía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se asoció con menos
complicaciones postoperatorias, incluidas infecciones de la herida y abscesos intraabdominales, operación breve tiempo
y estadía en el hospital, y menores gastos hospitalarios [ 122 ].

Niños : la apendicitis en los niños se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en niños: diagnóstico
por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños:
tratamiento" ).

Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de la apendicitis. La apendicitis aguda en el


embarazo se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

RESULTADOS

Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación geográfica. En los
países desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por ciento. En los países en desarrollo, la tasa de
mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 98 ].

En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por apendicitis aguda en
2016 (95 por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue de 0,28 por ciento [ 5 ]. En análisis univariables,
los predictores de mortalidad incluyeron edad> 80 años, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular severa, puntaje de
comorbilidad de Charlson> 5, episodios previos de sospecha de apendicitis, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de
la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y un informe patológico de perforación. Sin
embargo, en el análisis multivariado, solo la puntuación de comorbilidad de Charlson> 5 (odds ratio [OR] 52.45, p <0.05) y
WSES grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR 11.32, p <0.05) se confirmaron como independientes variables que fueron
predictores de mortalidad.

Morbilidad : se han notificado tasas de complicaciones generales de 8,2 a 31,4 por ciento, tasas de infección de la
herida de 3,3 a 10,3 por ciento y tasas de absceso pélvico de 9,4 por ciento después de la apendicectomía [ 98 ].

La complicación más común después de la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya sea una infección
simple de la herida o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en pacientes con apendicitis perforada y

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 13/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

son muy raros en aquellos con apendicitis simple. Se usa una irrigación completa y antibióticos de amplio espectro para
minimizar la incidencia de infecciones postoperatorias. El cierre primario retardado de la herida no ha disminuido la tasa
de infección de la herida en comparación con el cierre primario. (Ver 'Técnicas' arriba.)

En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un menor riesgo de
infección incisional (OR 0,37; IC del 95%: 0,32-0,43) pero un alto riesgo de infección del espacio orgánico (intraabdominal
o pélvica) (OR 1,44; IC del 95% 1.21-1.73) [ 123 ]. (Consulte "Abierto versus laparoscópico" más arriba).

Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de los pacientes que
son de forma conservadora, dependiendo del estudio y la duración del seguimiento. La apendicectomía de intervalo
elimina el riesgo de apendicitis recurrente. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no operatorio inicial de la
apendicitis perforada" más arriba).

La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una apendicectomía incompleta
que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica, más comúnmente para la
apendicitis perforada. Para minimizar la apendicitis del muñón, se debe seccionar el apéndice a no más de 0,5 cm de su
unión con el ciego y extraerlo en conjunto. En caso de que se presente apendicitis en el muñón, la resección del muñón
se puede realizar abierta o laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular perforado generalmente requiere
una resección intestinal más extensa para controlar [ 124 ].

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de
países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la
sociedad: apendicitis en adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico"
y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 °
a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una
condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente
en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos la apendicectomía en lugar del tratamiento no
quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden
ser tan efectivos como la cirugía para manejar la presentación inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas
de recurrencia moderadas y neoplasmas omitidos. Los pacientes que eligen para la terapia con antibióticos solo
deben ser claramente asesorados sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'apendicitis no perforada'
arriba).

● Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de las 12 horas
posteriores al diagnóstico. (Ver 'Momento de la apendicectomía' más arriba.)

• Para pacientes que procedan directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones para
apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos profilácticos dentro de una
"ventana" de 60 minutos antes de la incisión ( tabla 1 ). Los antibióticos profilácticos son importantes para
prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía. (Ver 'Preparación
preoperatoria' más arriba).

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 14/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

• Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana siguiente
deben ingresar al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto como sea posible (a
menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso,
sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para
proporcionar una cobertura de amplio espectro. Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los
pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Consulte
"Preparación preoperatoria" más arriba y "Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).

● Tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados para todos los
pacientes; la elección es por preferencia del cirujano. En general, los pacientes tratados con una apendectomía
laparoscópica tienen menos infecciones de la herida, menos dolor y una menor duración de la estancia hospitalaria,
pero más abscesos intraabdominales y un mayor tiempo de funcionamiento. (Consulte "Abierto versus
laparoscópico" más arriba).

● Los pacientes con apendicitis perforada que causan inestabilidad hemodinámica, sepsis, perforación libre o
peritonitis generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal, y en
ocasiones resección intestinal ( algoritmo 1 ). Tanto los abordajes abiertos como los laparoscópicos son apropiados,
dependiendo de la experiencia del cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte "Pacientes
inestables o pacientes con perforación libre" arriba).

● Para pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho, sugerimos
el tratamiento inicial no quirúrgico en lugar de la apendicectomía inmediata ( Grado 2C ). El tratamiento no quirúrgico
consiste en antibióticos por vía intravenosa y, si hay absceso, drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La elección de los
antibióticos depende de si la enfermedad es de leve a moderada ( tabla 3 ), severa ( tabla 4 ) o si el paciente ha sido
recientemente hospitalizado ( tabla 5).) Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren una
apendicectomía de rescate. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para los pacientes que presentan
un absceso apendicular, especialmente si el absceso no es apto para el drenaje percutáneo. (Consulte 'Pacientes
estables' más arriba).

● Después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada con un absceso apendicular o flemón, los
pacientes deben verse en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores de 40 años que no se hayan sometido a
exámenes de detección colonoscópicos de rutina se les debe ofrecer una colonoscopia. Ya sea para realizar la
apendicectomía de intervalo rutinaria o selectiva es controvertido; los autores solo realizan una apendicectomía de
intervalo en pacientes con síntomas persistentes o recurrentes. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no
operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

● Sugerimos eliminar un apéndice de aspecto anormalmente normal en el momento de la exploración quirúrgica en


lugar de dejarlo in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica puede detectarse mediante evaluación microscópica.
Además, si se repite el dolor en el cuadrante inferior derecho, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico
diferencial. (Consulte 'Apéndice normal' más arriba).

neoplasmas apendiculares se producen en el 1 por ciento de todas las apendicectomías, pero en el 10 por ciento de
● Los
las apendicectomías de intervalo. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides,
adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por separado. (Ver 'Neoplasias
apendiculares' arriba y "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritoneal" .)

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

REFERENCIAS

1. Körner H, Söndenaa K, Söreide JA, y col. Incidencia de apendicitis agudas no perforadas y perforadas: análisis
específicos por edad y sexo. World J Surg 1997; 21: 313.
2. Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. Guías WSES 2013 para el manejo de infecciones intraabdominales. World J
Emerg Surg 2013; 8: 3.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 15/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

3. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Directrices de Jerusalén para el diagnóstico y tratamiento de la
apendicitis aguda. World J Emerg Surg 2016; 11:34.
4. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, y col. Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda. Conferencia de
desarrollo de consenso EAES 2015. Surg Endosc 2016; 30: 4668.
5. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al. Estudio observacional prospectivo sobre apendicitis aguda en el mundo
(POSAW). World J Emerg Surg 2018; 13:19.
6. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicilina más ácido clavulánico versus apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada: un ensayo controlado aleatorizado, de no inferioridad, de etiqueta abierta. Lancet
2011; 377: 1573.
7. Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, y col. Ensayo clínico aleatorizado de la terapia con antibióticos versus
apendicectomía como tratamiento primario de la apendicitis aguda en pacientes no seleccionados. Br J Surg 2009;
96: 473.
8. Eriksson S, Granström L. Ensayo controlado aleatorizado de apendicectomía versus tratamiento con antibióticos
para la apendicitis aguda. Br J Surg 1995; 82: 166.
9. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Apendicectomía versus tratamiento con antibióticos en la apendicitis aguda. un
ensayo controlado aleatorizado multicéntrico prospectivo. World J Surg 2006; 30: 1033.
10. Turhan AN, Kapan S, Kütükçü E, et al. Comparación del manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apendicitis aguda.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15: 459.
11. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, y col. Terapia con antibióticos versus apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada: el ensayo clínico aleatorizado APPAC. JAMA 2015; 313: 2340.
12. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Apendicectomía versus tratamiento con antibióticos para la
apendicitis aguda. Cochrane Database Syst Rev 2011; : CD008359.
13. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. La seguridad y la eficacia de los antibióticos en comparación con la
apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. BMJ 2012; 344: e2156.
14. Terapia con antibióticos para la apendicitis aguda en adultos. Menos complicaciones inmediatas que con la cirugía,
pero más fracasos posteriores. Prescrire Int 2014; 23: 158.
15. Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al. Metaanálisis de antibióticos versus apendicectomía para apendicitis aguda no
perforada. Br J Surg 2016; 103: 656.
16. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, y col. Antibióticos versus terapia quirúrgica para apendicitis no complicada:
revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg 2017;
265: 889.
17. Ehlers AP, Talan DA, Moran GJ, y col. Evidencia de una estrategia de antibióticos primero para la apendicitis no
complicada en adultos: una revisión sistemática y análisis de brecha. J Am Coll Surg 2016; 222: 309.
18. Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. La primera estrategia de antibióticos para la apendicitis aguda no
complicada en adultos se asocia con mayores tasas de peritonitis en la cirugía. Una revisión sistemática con
metanálisis de ensayos controlados aleatorios que comparan la apendicectomía y el tratamiento no quirúrgico con
antibióticos. Cirujano 2017; 15: 303.
19. Park HC, Kim MJ, Lee BH. Ensayo clínico aleatorizado de la terapia con antibióticos para la apendicitis no
complicada. Br J Surg 2017; 104: 1785.
20. Singh JP, Mariadason JG. Papel del faecolito en la apendicitis moderna. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95:48.
21. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG. Cálculos apendiculares y fecalitos como indicaciones para la apendicectomía. Surg
Gynecol Obstet 1990; 171: 185.
22. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Revisión de los resultados patológicos de 2660 especímenes de
apendicectomía. J Gastroenterol 2006; 41: 745.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 16/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

23. Kırkıl C, Yiğit MV, Aygen E. Resultados a largo plazo del tratamiento no quirúrgico para la apendicitis aguda no
complicada. Turk J Gastroenterol 2014; 25: 393.
24. McCutcheon BA, Chang DC, Marcus LP, et al. Resultados a largo plazo de pacientes con apendicitis no complicada
administrada no quirúrgicamente. J Am Coll Surg 2014; 218: 905.
25. Carpenter SG, Chapital AB, Merritt MV, Johnson DJ. Mayor riesgo de neoplasia en la apendicitis tratada con
apendicectomía de intervalo: experiencia de una sola institución y revisión de la literatura. Am Surg 2012; 78: 339.
26. Chandrasegaram MD, Rothwell LA, An EI, Miller RJ. Patologías del apéndice: una revisión de 10 años de 4670
especímenes de apendicectomía. ANZ J Surg 2012; 82: 844.
27. Chhabra KR, Sacks GD, Dimick JB. Toma de decisiones quirúrgicas: cuestionar el dogma e incorporar las
preferencias de los pacientes. JAMA 2017; 317: 357.
28. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. El Estudio NOTA (Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis aguda):
estudio prospectivo sobre la eficacia y seguridad de los antibióticos (amoxicilina y ácido clavulánico) para tratar
pacientes con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y seguimiento a largo plazo de la sospechada
apendicitis tratada de forma conservadora. Ann Surg 2014; 260: 109.
29. Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, y col. Apendicitis aguda. BMJ 2017; 357: j1703.
30. United Kingdom National Surgical Research Collaborative, Bhangu A. Seguridad de los retrasos breves en el
hospital antes de la cirugía para la apendicitis aguda: estudio de cohortes multicéntrico, revisión sistemática y
metaanálisis. Ann Surg 2014; 259: 894.
31. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibióticos versus placebo para la prevención de la infección
postoperatoria después de la apendicectomía. Cochrane Database Syst Rev 2005; : CD001439.
32. Fry DE. Infecciones del sitio quirúrgico y el proyecto de mejora de la atención quirúrgica (SCIP): evolución de las
medidas nacionales de calidad. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 579.
33. Bratzler DW, Houck PM, Pautas de Prevención de Infección Quirúrgica Writers Workgroup, et al. Profilaxis
antimicrobiana para cirugía: una declaración de asesoramiento del Proyecto Nacional de Prevención de Infección
Quirúrgica. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706.
34. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, y col. Guías de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía.
Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.
35. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
36. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Guía
para la Prevención de la Infección del Sitio Quirúrgico, 2017. JAMA Surg 2017; 152: 784.
37. Pearcy C, Almahmoud K, Jackson T, y col. ¿Negocio riesgoso? Investigar los resultados de pacientes sometidos a
apendicectomía laparoscópica urgente en terapia antitrombótica. Am J Surg 2017; 214: 1012.
38. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, y col. Apendicectomía laparoscópica: ¿vale la pena el costo? Análisis de
tendencias en los EE. UU. De 2000 a 2005. J Am Coll Surg 2009; 208: 179.
39. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, et al. Tendencias en la utilización y los resultados de la apendicectomía
laparoscópica versus abierta. Am J Surg 2004; 188: 813.
40. Brügger L, Rosella L, Candinas D, Güller U. Mejora de los resultados después de la apendicectomía laparoscópica:
un análisis de tendencias poblacionales, a 12 años de 7446 pacientes. Ann Surg 2011; 253: 309.
41. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Cirugía laparoscópica versus abierta para sospecha de apendicitis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; : CD001546.
42. Andersson RE. Complicaciones a corto plazo y morbilidad a largo plazo de la apendicectomía laparoscópica y
abierta en una cohorte nacional. Br J Surg 2014; 101: 1135.
43. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EA. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes
con sospecha de apendicitis: una revisión sistemática de metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMC
Gastroenterol 2015; 15:48.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 17/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

44. Markar SR, Penna M, Harris A. El abordaje laparoscópico de la apendicectomía reduce la incidencia de obstrucción
intestinal postoperatoria a corto y largo plazo: revisión sistemática y análisis agrupado. J Gastrointest Surg 2014; 18:
1683.
45. Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, y col. Laparoscopia diagnóstica en 1043 pacientes con sospecha de
apendicitis aguda. Eur J Surg 1998; 164: 833.
46. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, et al. Apendicectomía laparoscópica vs abierta en pacientes con sobrepeso.
Surg Endosc 2001; 15: 387.
47. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Apendicectomía laparoscópica versus abierta: un metaanálisis. J Am Coll Surg 1998;
186: 545.
48. Mason RJ, Moazzez A, Moroney JR, Katkhouda N. Laparoscopia versus apendicectomía abierta en pacientes
obesos: resultados utilizando la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad de la American
College of Surgeons. J Am Coll Surg 2012; 215: 88.
49. Semm K. Apendicectomía endoscópica. Endoscopy 1983; 15:59.
50. Faiz O, Clark J, Brown T, y col. Apendicectomía tradicional y laparoscópica en adultos: resultados en hospitales de
NHS en inglés entre 1996 y 2006. Ann Surg 2008; 248: 800.
51. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, y col. Estudio prospectivo aleatorizado para comparar apendicectomía
laparoscópica versus apendicectomía de incisión única umbilical. Ann Surg 2013; 257: 413.
52. Kim JH, Kim HY, Park SK, et al. Apendectomía laparoscópica de una sola incisión versus apendicectomía
laparoscópica convencional: experiencias de 1208 casos de apendicectomía laparoscópica de incisión única.
Experiencias de 1208 casos de apendicectomía laparoscópica de incisión única. Ann Surg 2015; 262: 1054.
53. Deng L, Xiong J, Xia Q. Una sola incisión versus apendicectomía laparoscópica convencional de tres incisiones: un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Evid Based Med 2017; 10: 196.
54. Lee JS, Hong TH. Comparación de varios métodos de disección del mesoapéndice en apendicectomía
laparoscópica. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014; 24:28.
55. Mangi AA, Berger DL. Apendicitis de tocones Am Surg 2000; 66: 739.
56. Sajid MS, Rimple J, Cheek E, Baig MK. Uso de endo-GIA versus endo-loop para asegurar el muñón apendicular en
la apendicectomía laparoscópica: una revisión sistemática. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:11.
57. Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, y col. Métodos de cierre del apéndice del muñón para las
complicaciones durante la apendicectomía laparoscópica. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD006437.
58. Mayir B, Ensari CÖ, Bilecik T, y col. Métodos para el cierre del muñón del apéndice durante el procedimiento de
apendicectomía laparoscópica. Ulus Cerrahi Derg 2015; 31: 229.
59. McBurney C. II. Indicaciones para laparotomía temprana en apendicitis. Ann Surg 1891; 13: 233.
60. Arnbjörnsson E. Invaginación del muñón apendicular para la reducción de la contaminación bacteriana peritoneal.
Curr Surg 1985; 42: 184.
61. Watters DA, Walker MA, Abernethy BC. El tocón del apéndice: ¿debería invaginarse? Ann R Coll Surg Engl 1984;
66:92.
62. Engström L, Fenyö G. Apendicectomía: evaluación de la invaginación del muñón frente a la simple ligadura: un
ensayo prospectivo, aleatorizado. Br J Surg 1985; 72: 971.
63. Calle D, Bodai BI, Owens LJ, et al. Ligadura simple versus inversión de muñón en apendicectomía. Arch Surg 1988;
123: 689.
64. Poole GV. Manejo del tocón apendicular difícil: cómo lo hago. Am Surg 1993; 59: 624.
65. Lavonius MI, Liesjärvi S, Niskanen RO, y col. Ligadura simple versus inversión de muñón en apendicectomía. Ann
Chir Gynaecol 1996; 85: 222.
66. van der Graaf Y, Obertop H. [Ligadura simple mejor que la invaginación del muñón del apéndice; un estudio
prospectivo aleatorizado]. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1525.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 18/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

67. Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, y col. Apendicectomía laparoscópica para pacientes ambulatorios: ¿es hora
de finalizar la discusión? J Am Coll Surg 2016; 222: 473.
68. Frazee RC, Abernathy SW, Davis M, y col. La apendicectomía laparoscópica para pacientes ambulatorios debería
ser el tratamiento estándar para la apendicitis no complicada. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:79.
69. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Precisión diagnóstica y tasa de perforación en la apendicitis: asociación con
la edad y el sexo del paciente y con la tasa de apendicectomía. Eur J Surg 1992; 158: 37.
70. Temple CL, Huchcroft SA, Templo WJ. La historia natural de apendicitis en adultos. Un estudio prospectivo. Ann
Surg 1995; 221: 278.
71. Cheng Y, Xiong X, Lu J, y col. Apendicectomía temprana versus tardía para el flemón o absceso apendicular.
Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD011670.
72. Oliak D, Yamini D, Udani VM, y col. Manejo inicial no quirúrgico para el absceso periapendicular. Dis Colon Rectum
2001; 44: 936.
73. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. ¿Cirugía laparoscópica o tratamiento conservador del absceso
apendicular en adultos? Un ensayo controlado aleatorizado. Ann Surg 2015; 262: 237.
74. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. Un metanálisis que compara el tratamiento conservador versus
la apendicectomía aguda para la apendicitis complicada (absceso o flemón). Cirugía 2010; 147: 818.
75. Gee D, Babineau TJ. El manejo óptimo de pacientes adultos que presentan absceso apendicular: "conservador"
versus tratamiento quirúrgico inmediato. Curr Surg 2004; 61: 524.
76. Siewert B, Raptopoulos V. TC del abdomen agudo: hallazgos e impacto en el diagnóstico y tratamiento. AJR Am J
Roentgenol 1994; 163: 1317.
77. Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Absceso apendicular: ¿operación inmediata o drenaje
percutáneo? Am Surg 2003; 69: 829.
78. Fagenholz PJ, Peev MP, Thabet A, et al. Absceso debido a apendicitis perforada: factores asociados con el drenaje
percutáneo exitoso. Am J Surg 2016; 212: 794.
79. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. ¿Una revisión sistemática de la apendicitis perforada y el flemón:
apendicectomía a intervalos o esperar y ver? Am Surg 2016; 82:11.
80. Andersson RE, Petzold MG. Tratamiento no quirúrgico del absceso apendicular o del flemón: una revisión
sistemática y un metanálisis. Ann Surg 2007; 246: 741.
81. Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, y col. La apendicectomía de intervalo de rutina no se justifica después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis aguda. Arch Surg 2005; 140: 897.
82. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, y col. ¿Existe realmente una indicación oncológica para la apendicectomía de
intervalo? Am J Surg 2015; 209: 442.
83. Teixeira FJR Jr, Couto Netto SDD, Akaishi EH, y col. Apendicitis aguda, masa apendicular inflamatoria y riesgo de
un tumor maligno oculto: una revisión sistemática de la literatura. World J Emerg Surg 2017; 12:12.
84. Deakin DE, Ahmed I. Apendicectomía de intervalo después de la resolución de la masa adulta inflamatoria del
apéndice - ¿es necesario? Cirujano 2007; 5:45.
85. Lin HF, Lai HS, Lai IR. Tratamiento laparoscópico de apendicitis perforada. World J Gastroenterol 2014; 20: 14338.
86. Yu MC, Feng YJ, Wang W, et al. ¿Es factible la apendicectomía laparoscópica para la apendicitis complicada? Una
revisión sistemática y un metanálisis. Int J Surg 2017; 40: 187.
87. Moore CB, Smith RS, Herbertson R, Toevs C. ¿El uso de irrigación intraoperatoria con apendicectomía abierta o
laparoscópica reduce el absceso intraabdominal postoperatorio? Am Surg 2011; 77:78.
88. St Peter SD, Adibe OO, Iqbal CW, y col. Irrigación versus succión sola durante la apendicectomía laparoscópica
para apendicitis perforada: un ensayo aleatorizado prospectivo. Ann Surg 2012; 256: 581.
89. Sun F, Wang H, Zhang F, y col. Irrigación copiosa versus succión sola durante la apendicectomía laparoscópica para
la apendicitis complicada en adultos. J Invest Surg 2018; 31: 342.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 19/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

90. Greenall MJ, Evans M, Pollock AV. ¿Debe drenar un apéndice perforado? Br J Surg 1978; 65: 880.
91. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Valor basado en la evidencia del drenaje profiláctico en cirugía
gastrointestinal: una revisión sistemática y metanálisis. Ann Surg 2004; 240: 1074.
92. Li Z, Zhao L, Cheng Y, y col. Drenaje abdominal para prevenir el absceso intraperitoneal después de la
apendicectomía abierta para apendicitis complicada. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD010168.
93. Lemieur TP, Rodriguez JL, Jacobs DM, et al. Manejo de heridas en apendicitis perforada. Am Surg 1999; 65: 439.
94. Cohn SM, Giannotti G, Ong AW, y col. Ensayo prospectivo aleatorizado de dos estrategias de manejo de heridas
para heridas abdominales sucias. Ann Surg 2001; 233: 409.
95. Bhangu A, Singh P, Lundy J, Bowley DM. Revisión sistémica y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que
comparan el cierre cutáneo primario frente al tardío en las incisiones abdominales contaminadas y sucias. JAMA
Surg 2013; 148: 779.
96. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Thakkinstian A. Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos
controlados aleatorios de cierre primario diferido de la herida en heridas abdominales contaminadas. World J Emerg
Surg 2014; 9:49.
97. Brasel KJ, Borgstrom DC, Weigelt JA. Análisis de costo-utilidad de heridas de apendicectomía contaminadas. J Am
Coll Surg 1997; 184: 23.
98. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, et al. Apendicitis aguda: comprensión moderna de la patogénesis, el diagnóstico
y el tratamiento. Lancet 2015; 386: 1278.
99. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. ¿El diagnóstico erróneo de apendicitis ha disminuido con el tiempo? Un
análisis basado en la población. JAMA 2001; 286: 1748.
100. Colaboración de SCOAP, Cuschieri J, Florence M, et al. Apendicectomía negativa y precisión de la imagen en el
Programa de Evaluación de Cuidados y Resultados Quirúrgicos del Estado de Washington. Ann Surg 2008; 248:
557.
101. Colaboración Nacional de Investigación Quirúrgica. Estudio observacional multicéntrico de la variación del
rendimiento en la provisión y el resultado de la apendicectomía de emergencia. Br J Surg 2013; 100: 1240.
102. Güller U, Rosella L, McCall J, y col. Apendicectomía negativa y tasas de perforación en pacientes sometidos a
cirugía laparoscópica por sospecha de apendicitis. Br J Surg 2011; 98: 589.
103. Phillips AW, Jones AE, Sargen K. ¿Debería eliminarse el apéndice macroscópicamente normal durante la
laparoscopía para el dolor agudo de la fosa ilíaca derecha cuando no se encuentra otra patología explicativa? Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 392.
104. Strong S, Blencowe N, Bhangu A, Colaboración Nacional de Investigación Quirúrgica. ¿Qué tan buenos son los
cirujanos para identificar la apendicitis? Resultados de un estudio de cohorte multicéntrico. Int J Surg 2015; 15: 107.
105. Grimes C, Chin D, Bailey C, y col. Las heces apendiculares se asocian con dolor en la fosa ilíaca derecha. Ann R
Coll Surg Engl 2010; 92:61.
106. Mussack T, Schmidbauer S, Nerlich A, y col. [Apendicitis crónica como entidad clínica independiente]. Chirurg 2002;
73: 710.
107. Leardi S, Delmonaco S, Ventura T, y col. [Dolor abdominal recurrente y "apendicitis crónica"]. Minerva Chir 2000;
55:39.
108. Olsen J, Skovdal J, Qvist N, Bisgaard T. Tratamiento de la masa apendicular - una revisión sistemática cualitativa.
Dan Med J 2014; 61: A4881.
109. Tannoury J, Abboud B. Opciones de tratamiento de masas apendiculares inflamatorias en adultos. World J
Gastroenterol 2013; 19: 3942.
110. Charfi S, Sellami A, Affes A, et al. Hallazgos histopatológicos en muestras de apendicectomía: un estudio de 24,697
casos. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1009.
111. Rymer B, Forsythe RO, Husada G. Mucocoele y tumores mucinosos del apéndice: revisión de la literatura. Int J Surg
2015; 18: 132.

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 20/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

112. Watters JM, Blakslee JM, March RJ, Redmond ML. La influencia de la edad en la gravedad de la peritonitis. Can J
Surg 1996; 39: 142.
113. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. La epidemiología de la apendicitis y apendicectomía en los Estados
Unidos. Am J Epidemiol 1990; 132: 910.
114. Horattas MC, Guyton DP, Wu D. Una reevaluación de la apendicitis en los ancianos. Am J Surg 1990; 160: 291.
115. Paajanen H, Kettunen J, Kostiainen S. Apendicectomías de emergencia en pacientes mayores de 80 años. Am Surg
1994; 60: 950.
116. Hui TT, Major KM, Avital I, et al. Resultado de pacientes ancianos con apendicitis: efecto de la tomografía
computarizada y la laparoscopia. Arch Surg 2002; 137: 995.
117. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, y col. Ventajas de la apendectomía laparoscópica en los ancianos. Am Surg
2006; 72: 474.
118. Guller U, Hervey S, Purves H, y col. Apendicectomía laparoscópica versus abierta: comparación de resultados
basada en una base de datos administrativa grande. Ann Surg 2004; 239: 43.
119. Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY, Wallack MK. Apendicitis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida. J Am Coll Surg 1997; 184: 481.
120. Bova R, Meagher A. Apendicitis en pacientes con VIH. Aust NZJ Surg 1998; 68: 337.
121. Whitney TM, Macho JR, Russell TR, y col. Apendicitis en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida Am J Surg
1992; 164: 467.
122. Ciarrocchi A, Amicucci G. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes obesos: un metanálisis de
estudios prospectivos y retrospectivos. J Minim Access Surg 2014; 10: 4.
123. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Equilibrar el riesgo de infecciones quirúrgicas postoperatorias: un análisis
multivariado de los factores asociados con la apendicectomía laparoscópica de la base de datos NSQIP. Ann Surg
2010; 252: 895.
124. Kanona H, Al Samaraee A, N agradable C, Bhattacharya V. Apendicitis de tocones: una revisión. Int J Surg 2012;
10: 425.

Tema 1383 Versión 54.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 21/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

GRÁFICOS

Manejo de la apendicitis aguda en adultos

* La apendicitis perforada, también conocida como apendicitis complicada, se caracteriza por una masa palpable en el cuadrante inferior
derecho en el examen físico o por un flemón (masa inflamatoria) o absceso en los estudios de imagen. La apendicitis no perforada, también
conocida como apendicitis simple o no complicada, no presenta signos clínicos o radiológicos de perforación.
¶ La elección de los antibióticos varía según la situación clínica y está en constante evolución. Consulte los temas relacionados en UpToDate
para obtener información sobre la selección de antibióticos.
Δ La apendicectomía inmediata, a diferencia de la apendicectomía de intervalo, debe realizarse dentro de las 12 horas de la decisión de
operar, excepto en el caso de paciente inestable / séptico o la presencia de perforación libre o perforación generalizada, donde la cirugía debe
realizarse de forma emergente.
Ap La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para los pacientes con un absceso apendicular, especialmente si el absceso no es
apto para el drenaje percutáneo.

Gráfico 115333 Versión 1.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 22/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Profilaxis antimicrobiana para cirugía gastrointestinal en adultos

Naturaleza de la Patógenos Antimicrobianos Dosis usual para Intervalo de



operación comunes recomendados adultos * Redose

Cirugía gastroduodenal
Δ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos que Bacilos gramnegativos Cefazolin Cuatro horas
involucran la entrada entéricos, cocos ≥120 kg: 3 g IV
a la luz del tracto grampositivos
gastrointestinal
◊ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos que Bacilos gramnegativos Alto riesgo Cuatro horas
Δ
no involucran la entéricos, cocos solamente: cefazolina ≥120 kg: 3 g IV
entrada a la luz del grampositivos
tracto
gastrointestinal
(vagotomía selectiva,
antirreflujo)

Cirugía del tracto biliar (incluidos los procedimientos pancreáticos)


Δ ¥ <120 kg: 2 g IV
Procedimiento Bacilos gramnegativos Cefazolin Cuatro horas
abierto o entéricos, enterococos, ≥120 kg: 3 g IV
procedimiento clostridios
O cefotetan 2 g IV Seis horas
laparoscópico (alto
§ O cefoxitina
riesgo) 2 g IV Dos horas

O ampicilina-sulbactam 3 g IV Dos horas

Procedimiento N/A Ninguna Ninguna Ninguna


laparoscópico (bajo
riesgo)

Apendicectomía
Δ
Bacilos gramnegativos Cefoxitin 2 g IV Dos horas
entéricos, anaerobios, O cefotetan Δ
2 g IV Seis horas
enterococos
O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV Cuatro horas
≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

Cirugía de intestino delgado


Δ <120 kg: 2 g IV
No obstruido Bacilos gramnegativos Cefazolin Cuatro horas
entéricos, cocos ≥120 kg: 3 g IV
grampositivos
Δ
Obstruido Bacilos gramnegativos Cefoxitin 2 g IV Dos horas
entéricos, anaerobios, O cefotetan Δ
2 g IV Seis horas
enterococos
O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV Cuatro horas
≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

Reparación de hernia
Δ <120 kg: 2 g IV
Organismos Cefazolin Cuatro horas
grampositivos aerobios ≥120 kg: 3 g IV

Cirugía colorrectal

Bacilos gramnegativos Parenteral:


entéricos, anaerobios, Δ
Cefoxitin 2 g IV Dos horas
enterococos
Δ
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 23/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate
O cefotetan Δ 2 g IV Seis horas

O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV Cuatro horas


≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

O ampicilina- 3 g IV (basado en la Dos horas


Δ,
sulbactam ** combinación)

Oral (usado junto con la preparación mecánica del intestino):

Neomicina PLUS ¶¶ ¶¶
eritromicina base o
metronidazol

IV: intravenoso.
* Los antimicrobianos profilácticos parenterales se pueden administrar como una única dosis intravenosa iniciada dentro de los 60
minutos previos al procedimiento. Si se usa vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse entre 60 y 120 minutos antes
de la incisión inicial para tener niveles adecuados de tejido en el momento de la incisión y para minimizar la posibilidad de una reacción
de infusión cerca del momento de la inducción de la anestesia.
¶ Para procedimientos prolongados (> 3 horas) o aquellos con mayor pérdida de sangre o en pacientes con quemaduras extensas, se
deben administrar dosis intraoperatorias adicionales a intervalos de una a dos veces la vida media del medicamento.
Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina (900 mg) o vancomicina (15 mg / kg IV, que no exceda 2 g) con
gentamicina (5 mg / kg IV), ciprofloxacina (400 mg IV), levofloxacina (500 mg IV) o aztreonam (2 g IV) es una alternativa razonable. El
metronidazol (500 mg IV) más un aminoglucósido o fluoroquinolona también son regímenes alternativos aceptables, aunque no se debe
usar metronidazol más aztreonam, ya que este régimen no tiene actividad grampositiva aeróbica.
Obes Obesidad mórbida, obstrucción gastrointestinal (GI), disminución de la acidez gástrica o motilidad GI, hemorragia gástrica,
malignidad o perforación o inmunosupresión.
§ Los factores que indican alto riesgo pueden incluir edad> 70 años, embarazo, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, ictericia
obstructiva, cálculos en el conducto biliar común, inmunosupresión. a las fluoroquinolonas y a la ampicilina-sulbactam, los perfiles de
sensibilidad locales deben revisarse antes de su uso.
¥ Cefotetan, cefoxitin y ampicillin-sulbactam son alternativas razonables.
‡ Para una víscera rota, la terapia a menudo se continúa durante aproximadamente cinco días.
† El uso de ertapenem u otros carbapenems no se recomienda debido a preocupaciones de resistencia.
** Debido a la resistencia creciente de Escherichia coli
¶¶ Además de la preparación mecánica del intestino, se administra el siguiente régimen de antibióticos orales: neomicina (1 g) más base
de eritromicina (1 g) O neomicina (1 g) más metronidazol (1 g) . El régimen oral debe administrarse en tres dosis durante
aproximadamente 10 horas la tarde y la noche anterior a la operación. Los problemas relacionados con la preparación mecánica intestinal
se discuten más por separado; consulte el tema UpToDate sobre la descripción general de la resección de colon.

Datos de:
1. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, y col. Guías de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía. Surg Infec
(Larchmt) 2013; 14:73.

Gráfico 65369 versión 32.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 24/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Apendicectomía laparoscópica

Ilustración de Jenny Wang.

Gráfico 78264 Versión 5.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 25/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Apendicectomía abierta

Gráfico 53185 Versión 1.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 26/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Factores de riesgo que justifican una amplia cobertura antimicrobiana empírica para las
infecciones intraabdominales

Factores asociados con la mortalidad

Edad> 70 años

Comorbilidad médica (p. Ej., Enfermedad renal o hepática, presencia de malignidad, desnutrición crónica)

Condición inmunocomprometida (p. Ej., Diabetes mellitus mal controlada, uso crónico de altas dosis de corticosteroides, uso de
otros agentes inmunosupresores, neutropenia, infección avanzada por VIH, deficiencia de leucocitos B o T)

Alta gravedad de la enfermedad (es decir, sepsis)

Implicación peritoneal extensa o peritonitis difusa

Retraso en la intervención inicial (control de fuente)> 24 horas

Incapacidad para lograr desbridamiento o control de drenaje adecuados

Factores asociados con la infección con bacterias resistentes a los antibióticos

Infección adquirida en la asistencia sanitaria

Viaje a áreas con tasas más altas de organismos resistentes a los antibióticos * dentro de las pocas semanas previas al inicio de
la infección o si se recibieron antibióticos durante el viaje.

Colonización conocida con organismos resistentes a los antibióticos

* Se han informado altas tasas de resistencia a los antibióticos en el sudeste de Asia, Asia oriental, Medio Oriente y África.

Referencias
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, y col. Diagnóstico y tratamiento de la infección intraabdominal complicada en adultos y
niños: directrices de la Surgical Infection Society y la Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 133.
2. Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Tendencias en el transporte fecal humano de β-lactamasas de espectro
extendido en la comunidad: hacia la globalización de CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013; 26: 744.

Gráfico 105865 Versión 2.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 27/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Regímenes antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales adquiridas en la


comunidad de bajo riesgo

Dosis

Régimen de agente único

Ertapenem 1 g IV una vez al día

Piperacilina-tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas

Ticarcillin-clavulanate 3.1 g IV cada 4 horas

Régimen de combinación con metronidazol

Uno de los siguientes:

Cefazolin 1 a 2 g IV cada 8 horas

Cefuroxime 1.5 g IV cada 8 horas

Ceftriaxona 2 g IV una vez al día

Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas

Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o

500 mg PO cada 12 horas

Levofloxacina 750 mg IV o PO una vez al día

MÁS:

Metronidazol 500 mg IV o PO cada 8 horas

Las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo son aquellas de gravedad leve a moderada (incluido
el apéndice perforado o el absceso apendicular) en ausencia de factores de riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso del
tratamiento. Tales factores de riesgo incluyen viajes recientes a áreas del mundo con altas tasas de organismos resistentes a los
antibióticos, colonización conocida con tales organismos, edad avanzada, afecciones inmunocomprometidas u otras
comorbilidades médicas importantes. Consulte otro contenido de UpToDate sobre el tratamiento antimicrobiano de las
infecciones intraabdominales para obtener más información sobre estos factores de riesgo.
Para la terapia empírica de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo, cubrimos los
estreptococos, Enterobacteriaceae y anaerobios.
Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal.

IV: por vía intravenosa; PO: oralmente.

Gráfico 106948 Versión 7.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 28/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Regímenes antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales adquiridas en la


comunidad de alto riesgo

Dosis

Régimen de agente único

Imipenem-cilastatin 500 mg IV cada seis horas

Meropenem 1 g IV cada ocho horas

Doripenem 500 mg IV cada ocho horas

Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada seis horas

Régimen de combinación con metronidazol

Uno de los siguientes:

Cefepime 2 g IV cada ocho horas

Ceftazidime 2 g IV cada ocho horas

MÁS:

Metronidazol 500 mg IV o PO cada ocho horas

Las infecciones intraabdominales de alto riesgo adquiridas en la comunidad son aquellas que son graves o en pacientes con alto
riesgo de resultados adversos o resistencia antimicrobiana. Estos incluyen pacientes con viajes recientes a áreas del mundo con
altas tasas de organismos resistentes a los antibióticos, colonización conocida con tales organismos, edad avanzada, afecciones
inmunocomprometidas u otras comorbilidades médicas importantes. Consulte el tema sobre el tratamiento antimicrobiano de las
infecciones intraabdominales para obtener más información sobre estos factores de riesgo.

Para la terapia empírica de infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo, cubrimos estreptococos,
Enterobacteriaceae resistentes a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosay anaerobios La terapia
antifúngica empírica generalmente no está justificada, pero es razonable para pacientes críticamente enfermos con una fuente
gastrointestinal superior.

Las tasas locales de resistencia deben informar la selección de antibióticos (es decir, deben evitarse los agentes para los cuales
existe> 10 por ciento de resistencia entre Enterobacteriaceae). Si el paciente está en riesgo de infección con un organismo
productor de betalactamasa de espectro extendido (ESBL) (p. Ej., Colonización conocida o infección previa con un organismo
productor de ESBL), se debe elegir un carbapenem. Cuando se eligen betalactámicos o carbapenémicos para pacientes que
están gravemente enfermos o tienen un alto riesgo de infección por patógenos resistentes a los fármacos, favorecemos una
estrategia de dosificación de infusión prolongada. Consulte otro contenido de UpToDate en infusiones prolongadas de antibióticos
betalactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar betalactámicos o
carbapenémicos (p. Ej., Debido a reacciones graves).

Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal.

IV: intravenoso; PO: oralmente.

Gráfico 106949 Versión 5.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 29/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Regímenes antibióticos empíricos para las infecciones intraabdominales asociadas a la


asistencia sanitaria

Dosis

Régimen de agente único

Imipenem-cilastatin 500 mg IV cada seis horas

Meropenem 1 g IV cada ocho horas

Doripenem 500 mg IV cada ocho horas

Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada seis horas

Régimen de combinación

Uno de los siguientes:

Cefepime 2 g IV cada ocho horas

Ceftazidime 2 g IV cada ocho horas

MÁS:

Metronidazol 500 mg IV o PO cada ocho horas

MÁS UNO de los siguientes (en algunos casos *):

Ampicilina 2 g IV cada cuatro horas

Vancomicina 15 a 20 mg / kg IV cada ocho a doce horas

Para la terapia empírica de las infecciones intraabdominales asociadas a la asistencia sanitaria, cubrimos estreptococos,
enterococos, Enterobacteriaceae que son resistentes a cefalosporinas y fluoroquinolonas de tercera generación, Pseudomonas
aeruginosa y anaerobios. Incluimos cobertura contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina(MRSA) con vancomicina en
aquellos que se sabe que están colonizados, aquellos con falla previa al tratamiento y aquellos con una exposición previa a
antibióticos significativa. La cobertura antifúngica empírica es apropiada para pacientes con riesgo de infección por Candida spp,
incluidos aquellos con perforaciones gastrointestinales superiores, perforaciones intestinales recurrentes, pancreatitis tratada
quirúrgicamente, colonización intensa con Candida spp y / o levaduras identificadas en la tinción de Gram de muestras de líquido
peritoneal infectado o tejido. Consulte otro contenido UpToDate sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva.

Si el paciente está en riesgo de infección con un organismo productor de betalactamasa de espectro extendido (ESBL) (p. Ej.,
Colonización conocida o infección previa con un organismo productor de ESBL), se debe elegir un carbapenem. Para pacientes
que se sabe que están colonizados por bacterias gramnegativas altamente resistentes, la adición de una combinación de
aminoglucósidos, polimixina o betalactámicos novedosos (ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam) a un régimen
empírico puede estar justificada. En tales casos, se aconseja consultar con un experto en enfermedades infecciosas.

Cuando se eligen betalactámicos o carbapenémicos para pacientes que están gravemente enfermos o tienen un alto riesgo de
infección por patógenos resistentes a los fármacos, favorecemos una estrategia de dosificación de infusión prolongada. Consulte
otro contenido de UpToDate en infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar betalactámicos o
carbapenémicos (p. Ej., Debido a reacciones graves).

Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal.

IV: intravenoso; PO: oralmente.


* Agregamos ampicilina o vancomicina a un régimen basado en cefalosporinas para proporcionar cobertura de enterococos,
particularmente en aquellos con infección postoperatoria, uso previo de antibióticos que seleccionan Enterococcus , afección
inmunocomprometida, enfermedad cardíaca valvular o materiales intravasculares protésicos. Por lo general, no se recomienda la
cobertura contra enterococos resistentes a la vancomicina (VRE), aunque es razonable en pacientes que tienen antecedentes de
colonización por ERV o en receptores de trasplante hepático que tienen una infección de origen hepatobiliar.

Gráfico 106950 Versión 6.0

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 30/31
31/7/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Divulgaciones del colaborador


Douglas Smink, MD, MPH Nada que revelar David I Soybel, MD Nada que revelar Martin Weiser, MD Nada que
revelar Wenliang Chen, MD, PhD Nada para revelar

Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión de múltiples niveles, y a través de requisitos para
que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido apropiadamente referenciado de
todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.

Política de conflicto de intereses

https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 31/31