Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
NO SAK : D022
U.P.F : DALAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RENCANA TINDAKAN
1. Perubahan Perfusi Jaringan Perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi
berhubungan dengan mekanisme selama ….X 24 jam klien akan mengalami: 1. Lakukan pendekatan sirkulasi perifer secara menyeluruh
penurunan aliran darah vena / Integritas jaringan : kulit dan (missal, cek denyut nadi, edema, kapilari refill, warna dan suhu
arteri, ditandai dengan: membrane mukosa (1101) pada skala ekstremitas)
Edema …, dengan kriteria hasil: 2. Evaluasi edema dan nadi perifer
Perubahan karakteristik kulit 1. temperature kulit dalam batas normal 3. Inspeksi kulit untuk adanya stasis ulser atau luka
(rambut, kuku, kelembaban) 2. sensasi dalam batas normal 4. Palpasi tungkai dengan hati-hati
Kelemahan atau tidak adanya 3. elastisitas dalam batas normal 5. Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri
nadi 4. hidrasi dalam batas normal 6. Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri,
Diskolorisasi kulit 5. pigmentasi dalam batas normal jika sesuai
Perubahan temperatur kulit 6. perspirasi dalam batas normal 7. Pasang stoking antiemboli (missal, stoking pneumatic atau
Perubahan tekanan darah di 7. warna dalam batas normal elastis), jika sesuai
ekstremitas 8. tekstur dalam batas normal 8. Lepaskan stoking antiemboli untuk 15-20 menit setiap 8 jam
9. ketebalan dalam batas normal 9. Elevasikan tungkai yang terpengaruh 20 derajat atau lebih dari
Bruits
10. bebas dari lesi jaringan jantung untuk meningkatkan pengembalian vena, jika sesuai
11. perfusi kulit 10. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, jika sesuai
12. pertumbuhan rambut pada kulit 11. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
dalam batas normal 12. Gunakan tempat tidur / matras terapeutik, jika sesuai
13. kulit intak 13. Dorong latihan ROM pasif atau aktif selama bedres, jika sesuai
keterangan skala: 14. Dorong pasien untuk latihan sesuai toleransi
1 : terkompromasi secara ekstrim 15. Instruksikan pasien pentingnya pencegahan stasis vena ( tidak
2 : terkompromasi sebagian menyilangkan kaki, latihan)
3 : terkompromasi secara moderat 16. Instruksikan pasien perawatan kaki yang tepat
4 : sedikit terkompromasi 17. Pertahankan kecukupan hidrasi untuk mencegah peningkatan
5 : tidak terkompromasi viskositas darah
18. Monitor status cairan, termasuk intake dan output
Perfusi jaringan: Perifer (0407) dalam 19. Kurangi merokok
skala…, dengan kriteria hasil:
1. Capillary refill brisk Manajemen cairan / elektrolit
2. Nadi perifer distal kuat 1. Monitor elektrolit
3. Nadi perifer proksimal kuat serum abnormal, sesuai kebutuhan
4. Tingkat sensasi normal 2. Tentuklan specimen
5. Warna kulit normal laboratorium untuk memonitor perubahan tingkat caioran dan
6. Fungsi otot intak elektrolit (missal, hematokrit, BUN, protein, natrium, klorida),
7. Suhu ekstremitas hangat jika sesuai
8. Tidak ada bruits pada ekstremitas 3. Timbang berat badan
9. Tidak ada edema perifer tiap hari dan catat tren
10. Tidak ada nyeri ekstremitas yang 4. Batasi intake cairan
terlokalisasi bbas dala adanya dilusi hiponatremia dengan level serum
Keterangan skala: kurang dari 130 mEq / liter
1 : terkompromasi secara ekstrim 5. Berikan cairan , jika
2 : terkompromasi sebagian sesuai
3 : terkompromasi secara moderat 6. Berikan penggantian
4 : sedikit terkompromasi nasogastrik yang diresepkan sesuai output, jika sesuai
5 : tidak terkompromasi 7. Berikan serat pada
apsien sesuai indikasi untuk p asien yang diit melalui selang
untuk mengurangi kehilangan cairan melalui diare
8. Minimalkan jumlah
konsumsi es atau jumlah intake oral untuk pasien dengan
selang lambung yang terhubung dengan suksion
9. Irigasi selang
lambung dnegan normal salin
10. Berikan cairan bebas
melalui selang makanan,jika sesuai
11. set infuse intravena
yang sesuai (atau transfuse darah ) dalam aliran rendah
12. Monitor hasil lab yang
sesuai untuk keseimbangan cairan (missal, hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas serum, dan gravity urin
khusus)
13. Monitor hasil lab
yang sesuai untuk kondisi retensi cairan (missal, peningkatan
gravity spesifik, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan tingkat osmolalitas urin)
14. Monitr status
hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingak PCWP, jika
tersedia
15. Jaga keakuratan
catatan intake dan output
16. Monitor tanda dan
gejala retensi cairan
17. Tetapakan restriksi
cairan, jika sesuai
18. Monitor tanda vital,
jika ssuai
19. Pertahankan cairan
intravena yang mengandung elektrolit pada alira rendah, jika
sesuai
20. Monitor respon
pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
21. Monitor manifestasi
ketidakseimbangan elektrolit
22. berikan diit yang
diresepkan secara tepat untuk ketidkaseimbangan cairan dan
elektrolit tertentu
23. Monitor efek samping
suplemen elektrolit yang dibertikan (missal iritasi GI)
24. Kaji membrane bucal
pasien, sclera, dan kulit untuk indikasi perubahan
keseimbangan cairan dan elektrolit
25. Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbngan cairan dan
elektrolit menetap atau membuiruk
26. Berikan suplemen
elektrolit yang diresepkan, jika sesuai
27. Tentukan pengkuran
kehil;angan elektrolit berlebihan (missal, pemberian antipiretik,
perubahan tipe diouresis)
Resusitasi
1. Monitor tingkat fungsi motorik, sensorik
2. Gunakan head tilt atau jaw trust untuk mempertahankan jalan
nafas
3. Bersihakn mulut, hidung dan sekresi trakea, jika sesuai
4. Berikan ventilasi manual, jika sesuai
5. Lakukan resusitasi jantung paru, jika sesuai
6. Bantu dengan massage pembukaan dada, jikas esuai
7. Panggil bantuan dokter, jika diperlukan
8. Hubungkan orang denga monitor EEG
9. Berikan IV linedan berikan cairan IV, jika diindikasikan
10. berikan obat / alat yang stand by
11. Lakukan EKG
12. Evaluasi perubahan nyeri dada
13. Bantu insersi selang ET
14. Kaji suara paru setelah intubasi untuk memastikan ketepatan
letak selang
15. Kaji dengan melakukan pemeriksaan roentgen setelah
intubasi
16. Persiapkan transport yang aman
Monitoring tanda – tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi, jika
sesuai
2. Catat trend an besarnya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor tekanandarah selampasien berbaring, duduk dan
berdiri, jika sesuai
4. Monitor tanda dan gejala hipotyermi dan hipertermi
5. Monitor adanya nadi dan kualitas nadi
6. Monitor pulsus alternan
7. Monitor luas atau sempitnya tekanan nadi
8. Monitor denyut dan irama jantung
9. Monitor tonus jantung
10. Monitor kecepatan dan ritme respirasi
11. Monitor suara paru
12. Monitor pulsus oksimetri
13. Monitor kulit akan adanya warna, suhu, dan kelembaban
14. Monitor sianosiss sentral dan perifer
15. Monitor adanya clubbing nail beds
16. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda vital
17. Cek secara berkala peralatan yang dipakai untuk
mengumpulkan data pasien