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Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Nathalie Nathan-Denizot

Département d’anesthésie Réanimation chirurgicale, CHU Dupuytren, Limoges

L’objectif de tout anesthésiste est de délivrer avec la plus grande précisons un agent anesthésique dont il connaîtrait précisément les effets et la concentration au niveau cérébral. La vitesse d’endormissement dépend de la vitesse d’obtention d’une concentration cérébrale donnée en agents halogénés. Le passage de l’agent anesthésique vers le cerveau est le résultat d’une succession de transferts entre plusieurs compartiments. Du vaporisateur au circuit, du circuit d’anesthésie à l’alvéole pulmonaire, de l’alvéole vers le sang, du sang vers le cerveau. La vaporisation des gaz et la pharmacocinétique des agents halogénés est certes connue, mais la remise à l’honneur des techniques d’induction par inhalation chez l’adulte et la mise à disposition de nouveau modes d’administration des agents halogénés rendent nécessaires de revoir l’étape de vaporisation et de distribution des gaz pour mieux comprendre les difficultés ou erreur techniques qui peuvent survenir en pratique clinique. De même si le mécanisme des effets hypnotiques des agents par inhalation n’est toujours pas clairement élucidé, les progrès des sciences fondamentales permettent d’envisager de nouvelles hypothèses et d’entrevoir un effet protecteur cérébral des agents anesthésiques. Cet effet est cependant tempéré par les effets de ces agents sur la circulation cérébrale, la pression intracrânienne ou l’électrogenèse cérébrale dans certaines conditions.

1. De la cuve au circuit Classiquement, les agents halogénés sont délivrés par un vaporisateur à calibration en concentration placé en dérivation sur le débit de gaz frais et possédant une chambre de vaporisation balayée par un débit de gaz frais (figure 1). La vaporisation des gaz est sous la dépendance des lois physiques et des caractéristiques des gaz (pression de vapeur saturante et température d’ébullition) (tableau 1). Plus la pression de vapeur saturante est élevée et plus le liquide est volatil. La pression de vapeur saturante augmente avec la température (figure 2). Le phénomène de vaporisation des gaz consommant de l’énergie, la température du gaz à l’état liquide diminue au fur et à mesure de la vaporisation (chaleur de vaporisation : quantité d’énergie thermique nécessaire pour transformer 1 g de liquide en vapeur à température constante – cf. tableau 1) et la vaporisation diminue dans le vaporisateur de façon non linéaire. La température du liquide augmentera de nouveau en fonction de sa chaleur spécifique (table 1) et des échanges thermiques entre la cuve et le gaz à l’état liquide (quantité d’énergie à délivrer pour augmenter de 1°C un g de ce liquide). La chaleur spécifique conditionne la quantité de chaleur que doivent transmettre les parois du vaporisateur pour empêcher son refroidissement pendant la vaporisation. La masse métallique élevée des vaporisateurs leur permet d’avoir une conductivité thermique faible et d’être des réservoirs de chaleur afin d’éviter les variations de température lors de leur utilisation. Le point d’ébullition est la 2 ème caractéristique des gaz conditionnant leur vaporisation. Le point d’ébullition est la température pour laquelle la pression de vapeur saturante égale la pression ambiante. Plus le point d’ébullition est bas et plus la vaporisation des gaz sera élevée à température ambiante. Ainsi, le desflurane dont le point d’ébullition est proche de la température ambiante doit être délivré par un vaporisateur spécial dont la température et la pression sont contrôlées pour maintenir constante la quantité de liquide transformée en gaz.

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Tableau 1 : Propriétés physicochimiques des agents halogénés actuellement utilisés

 

Halothane

Isoflurane

Desflurane

sévoflurane

Pression de vapeur saturante

243

238

664

160

mm

Hg, 20°C

Point d’ébullition °C , 760 mm Hg

50

49

24

59

Chaleur spécifique Cal/ml

0,19

     

Chaleur latente de vaporisation cal/ml

65 (20°C)

62 (25°C)

   

sang/gaz

2,54

1,46

0,42

0,68

Sang/muscle

3,38

2,92

2,02

3,13

Sang cerveau

1,94

1,57

1,29

1,70

La concentration de gaz est exprimée en pression partielle de gaz ou en volume %. La pression partielle de gaz est la fraction de pression totale exercée par chacun des gaz contenus dans le mélange. La somme des pressions partielles de gaz égale la pression ambiante (la pression atmosphérique). La pression partielle de gaz ne varie pas avec la pression atmosphérique mais avec sa température (cf. pression de vapeur saturante). La concentration de gaz exprimée en vol% est le nombre d’unités de volume de gaz par rapport à un total de 100 unités de volume du mélange gazeux total. =

Pression partielle

volume %

Pression totale

100

Ceci explique pourquoi en cas de pression barométrique basse, la pression totale diminue et sa

concentration en vol% augmente lors de l’utilisation de vaporisateurs calibrés en

concentration et la valeur délivrée est plus importante que celle indiquée sur le vaporisateur.

A

l’inverse, lorsqu’elle augmente (notamment, en cas de pression > 1ATA) la concentration

en

volume % diminue proportionnellement.

Les vaporisateurs actuels sont des vaporisateurs à by-pass variables (appelés encore à calibration de concentration) par opposition au vaporisateur calibré en débit. Avec les vaporisateurs à calibration de concentration, le débit de gaz traversant la chambre de vaporisation est fonction de l’ouverture du bouton de réglage gradué en vol% et calibré spécifiquement pour chaque agent anesthésique. Ces vaporisateurs possèdent une valve de compensation qui module la quantité de gaz balayant l’intérieur de la chambre de vaporisation en fonction de la température (figure 1). Ce système permet de compenser la baisse de température induite par la vaporisation en augmentant le débit de gaz admis dans la chambre de vaporisation. De plus l’augmentation de masse métallique des vaporisateurs permet

d’augmenter leur stabilité thermique ce qui évite les variations de température à l’intérieur de

la chambre de vaporisation au gré de la vaporisation et des variations climatiques.

Ces

vaporisateurs conçus initialement pour être utilisés avec un débit de gaz frais élevé ont

une

précision qui varie avec le débit de gaz frais. Deux phénomènes doivent être connus de

l’utilisateur :

- A faible débit de gaz frais, la quantité proportionnelle de gaz vaporisé augmente ce qui est source d’un possible sous évaluation par le bouton de réglage de la concentration à la sortie du vaporisateur.

- Lors du rajout de N2O au mélange en cours d’utilisation, un phénomène analogue à l’effet

2 ème gaz peut être observé et se traduit par une diminution de vaporisation et une sous

évaluation de la concentration de sortie de l’halogéné. Lors de l’arrêt d’administration de N2O l’effet inverse se produit.

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Ces deux phénomènes justifient donc de toujours utiliser un analyseur de gaz avec ces vaporisateurs. Des modifications récentes ont été effectuées sur les vaporisateurs à by-pass variable

actuellement utilisés pour éviter l’effet de pompage lié au reflux de gaz et la surpression dans la chambre de vaporisation notamment en cas de ventilation contrôlée ou de l’utilisation du by-pass d’O2 (réduction de la taille de la chambre de vaporisation, tube d’admission à la chambre de vaporisation spiralé ou de grand diamètre, clapet/valve antiretour pour éviter), l’erreur de remplissage (valve de détrompage, couleur spécifique du vaporisateur), la mauvaise position et la mise en fonction simultanée de plusieurs vaporisateurs (rampe sélectatec), le reflux de liquide dans la chambre de vaporisation en cas d’inclinaison du vaporisateur (système de chicane interne ou système de verrouillage), mise en fonction involontaire (bouton de débrayage). Les caractéristiques physiques du desflurane (pression de vapeur saturante proche de 1 ATA et point d’ébullition proche de la température ambiante) ont conduit les constructeurs à concevoir le vaporisateur TEC 6 pressurisé et thermostaté. Le remplissage de la cuve se fait grâce à un système de remplissage muni d’un ressort et non grâce à un système d’entonnoir pour éviter la vaporisation du desflurane dans l’atmosphère lors du remplissage. Il n’existe pas de chambre de vaporisation à proprement parler car le desflurane est directement vaporisé dans une chambre de chauffage et la concentration délivrée dépend du rapport entre le débit de gaz frais traversant le réducteur de débit et le débit de desflurane gazeux passant au travers de la résistance variable (figure 3). De nouveaux vaporisateurs ont été mis à disposition de l’utilisateur depuis la fin des années 90 il s’agit du système à cassette de l’appareil ADU de Datex et le vaporisateur du respirateur Kion de chez Siemens (figures 4 et 5). Avec le système à cassette, la température dans la chambre de vaporisation est mesurée et régulée entre 17 et 20°C permettant une stabilité du phénomène de vaporisation. Il existe une valve d’entrée et de sortie de la chambre de vaporisation ainsi qu’une valve de surpression en cas de trop plein ou de surpression dans la cassette. La quantité en vol% délivrée par le vaporisateur est réglée par une valve proportionnelle qui fait varier électroniquement le débit sortant de la chambre de vaporisation en direction d’une chambre de mélange. Les débits de gaz frais shuntant ou passant par la chambre de vaporisation sont aussi mesurés par un capteur électronique. Lors de la mise en place de la cassette un tag magnétique placé à l’arrière de l’appareil permet la reconnaissance de l’agent halogéné et la clé de remplissage est spécifique de chaque agent. Le vaporisateur du desflurane du Kion de chez Siemens est basé sur le principe du carburateur. L’agent halogéné est injecté par une buse sous forme liquide, à partir d’une chambre de stockage pressurisée à 110 KPa. Le bouton de réglage de concentration module mécaniquement le débit de gaz frais qui va se charger en desflurane. Le système n’est pas chauffé comme dans le Tec 6. Avec ce système, l’analyse des gaz est un impératif quel que soit le débit de gaz frais compte tenu du risque de surdosage en anesthésique comme c’était le cas avec le vaporisateur du respirateur Elsa dont le dysfonctionnement de la valve électromécanique avait conduit par le passé à un surdosage mortel. Enfin l’injection sous forme liquide dans le circuit grâce à une seringue à piston constitue le

3 ème mode de délivrance des agents halogénés. Ce mode d’administration directe permet de

s’affranchir des contraintes de débit de gaz frais observé avec les systèmes placés en parallèle du débit de gaz frais et de réaliser une véritable anesthésie à objectif de concentration car la concentration cible est directement obtenue au niveau de la branche expiratoire du circuit. Il est utilisé par le physioflex et par le système Zeus bientôt commercialisé.

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2. De la cuve à l’alvéole : Ou comment endormir le respirateur avant le malade – Notion

de constante de temps Si on utilise le circuit filtre pour l’induction de l’anesthésie, le mélange gazeux contenu à l’intérieur du circuit doit être enrichi au maximum en vapeurs anesthésiques. Cependant, La position en parallèle des vaporisateurs ralentit l’obtention d’une concentration inspirée superposable à celle délivrée par le vaporisateur. Ce délai est d’autant plus court que le débit de gaz frais est élevé et le volume du circuit faible. Si l’utilisateur agit sur le seul débit de gaz frais, le surcoût et la pollution peuvent être élevé. Réduire le volume du circuit à saturer en agent anesthésique est une solution élégante et rapide. Ainsi, l’affaissement du soufflet et/ou du ballon réservoir permet de le réduire environ de moitié. Calculer a priori et précisément la durée optimale de saturation du circuit est aussi une nécessité économique pour éviter de prolonger la durée de saturation du circuit plus que nécessaire. Ce calcul est basé sur la notion de constante de temps. L’évolution des concentrations à la sortie d’une enceinte de volume V balayée par un débit de gaz de valeur Q permet de définir la constante de temps de cet espace comme étant le rapport V/Q. En pratique, la concentration de sortie égale 95% de la concentration d’entrée au bout de 3 constantes de temps. Sachant que le volume d’un circuit est de 4 l en moyenne, le simple calcul de 3 fois la constante de temps permet de savoir dans quel délai minimal peut être commencée l’induction en fonction des différents débits de gaz frais (tableau II). Le tableau montre clairement que l’affaissement du soufflet et/ou du ballon réservoir du respirateur réduit de moitié le délai et la consommation de gaz alors que l’augmentation du débit de gaz frais est la technique certes la plus simple à réaliser mais la plus coûteuse. En pratique, avec un débit de gaz frais de 8 l.min-1, la concentration des gaz recherchée sera atteinte en environ 1min à 2 min.

Tableau II :

Préparation du circuit : Délai d’obtention d’une concentration de sortie égale à 95 % de la concentration d’entrée et consommation de sévoflurane (ml de liquide) Volume estimé du circuit et du respirateur = 4 L Réglage du vaporisateur = 8 vol % Un ml de sévoflurane liquide se vaporise en 183 ml de gaz

Débit de gaz frais

1

l.min -1

4 l.min-1

6

l.min -1

8

l.min -1

12

l.min -1

Consommation

       

de gaz

Soufflet

 

6 min

1 min 30

 

1 min

45 sec

30 sec

2,6 ml

affaissé

(480 ml)

 

Soufflet non

12 min

3 min

2 min

1 min 30

1 min

5,25 ml

affaissé

3. De l’alvéole au sang et du sang au cerveau : Importance de la solubilité des gaz et du

coefficient de partition sang / gaz ou sang / cerveau et de la concentration délivrée Une fois parvenu à l’alvéole, l’agent passe la barrière alvéolo-capillaire. Le passage de l’agent va dépendre de la différence entre les 2 compartiments de pression partielle de gaz (rôle de la concentration de gaz), de solubilité de l’agent dans ce compartiment (effet du coefficient de partage) et de débit sanguin d’organe. Au niveau de l’alvéole le gaz anesthésique se dilue dans la CRF. Plus la CRF est basse (enfant, obèse) et plus rapide est la vitesse d’endormissement. La technique de capacité vitale qui consiste à mobiliser les volumes de réserves est donc une technique qui permet théoriquement d’accélérer la vitesse d’induction. Cependant l’efficacité de cette technique, limitée par la coopération du sujet, n’est pas retrouvée par tous les auteurs. Elle est limitée par le délai incompressible de transfert de

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l’agent anesthésique de l’alvéole jusqu’au cerveau et probablement par la distribution de l’agent vers les différents compartiments de l’organisme. Ainsi, à partir du compartiment alvéolaire, l’agent halogéné est transféré vers trois compartiments de transfert. Le premier compartiment est constitué par le groupe des organes richement vascularisés de faible volume mais perfusés avec un débit élevé et rapidement saturé ; ce groupe inclut les organes cibles de l’effet pharmacologique recherché ou non comme le cœur, le cerveau, les reins, le foie. Le deuxième compartiment comporte le groupe muscle-peau assimilable à une citerne de plus grand volume mais alimenté par un plus faible débit de perfusion. Ce compartiment moins rapidement saturé constitue une zone de stockage rapide de l’agent halogéné. Enfin le troisième compartiment dit « profond », de très grand volume mais très faiblement vascularisé, inclut le tissu graisseux, les tendons. Plus la différence de pression partielle de gaz est élevée et plus la vitesse d’endormissement est rapide. L’augmentation de pression partielle peut être obtenue par une délivrance de gaz élevée (C ° élevée réglée sur le vaporisateur, hyperventilation) ainsi que par l’utilisation d’agent moins soluble. En effet, plus l’agent est soluble dans le compartiment et plus lente est la croissance des pressions partielles de gaz. Le faible coefficient de partition sang-gaz des agents les moins liposolubles permet d’expliquer une vitesse d’endormissement plus rapide comme avec le sévoflurane ou une maniabilité plus grande comme avec le sévoflurane et le desflurane par comparaison à l’isoflurane. Cependant, bien que le sévoflurane soit 2 fois plus soluble que l’isoflurane, la vitesse d’endormissement n’est pas 2 fois supérieure. Deux raisons peuvent être avancées :

- La concentration utilisée est un facteur plus important que la solubilité sang gaz de l’agent utilisé dans la cinétique d’endormissement.

- De même la vitesse d’endormissement dépend aussi du transfert du sang vers le cerveau. Or le coefficient de partage sang-cerveau du sévoflurane est similaire voire légèrement supérieur à celui de l’isoflurane ce qui aboutit à une constante de transfert sang/cerveau similaire et à un ralentissement de la vitesse d’endormissement. Avec le desflurane par contre l’adaptation du niveau d’anesthésie est plus rapide car sa constante de transfert est trois fois supérieure [1, 2]. Du fait de ce décalage entre la pression partielle de gaz au niveau du sang et celle au niveau du cerveau, le délai d’endormissement ne peut être apprécié par la concentration alvéolaire. L’analyse de la concentration expirée ne peut donc pas aider à déterminer la profondeur d’anesthésie lors d’une induction par inhalation ou moins de 2 min après une adaptation de posologie. En pratique clinique, il est classique de considérer que seul le compartiment richement vascularisé influence la cinétique d’endormissement. Ceci supposerait que les compartiments ne sont mis en fonction que progressivement. Ceci n’est évidemment pas vrai notamment chez les sujets possédant un compartiment musculaire fortement développé et/ou alimenté par un débit cardiaque d’autant plus élevé que le sujet est stressé ou est augmenté lors des gestes douloureux (intubation par exemple). Un endormissement rapide suivi d’un réveil transitoire a été observé chez des sujets jeunes au cours de l’induction au masque. Ces phases de réveil secondaires pourraient s’expliquer par une redistribution de l’agent anesthésique du cerveau vers les autres compartiments. D’autres hypothèses sont cependant à envisager comme l’existence d’une activité pointe onde au niveau cérébral induite par cette technique et responsable d’une élévation réflexe de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

4. Au niveau du cerveau : Quel mode d’action des agents halogénés ? Le mode d’action des agents halogénés reste incomplètement élucidé. Les techniques d'imagerie médicale, tomographie à émission de positons et imagerie par résonance magnétique, ont permis de montrer que les agents halogénés modifiaient l'activité

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métabolique cérébrale de zones cérébrales spécifiques, comme le thalamus et la formation réticulée. Ces modifications suggèrent que l’effet anesthésique des agents halogénés résulte d’une modification du fonctionnement physiologique des neurones cérébraux de zones spécifiques. Outre cette activité au niveau cérébral, les agents halogénés inhibent aussi l'activité neuronale de la moelle en bloquant la transmission synaptique des voies somesthésiques et motrices. L'effet hypnotique global des agents halogénés résulte de l’effet conjoint sur les structures spinales et supra-spinales. En effet, la CAM des halogénés est augmentée chez l'animal lorsque sa circulation médullaire a été isolée et n'est plus soumise à l'effet des agents anesthésiques. A l’échelle du neurone, les agents halogénés inhibent in vitro la transmission de l’influx au niveau synaptique, et à plus fortes concentrations la propagation axonale de l’influx nerveux. Cette inhibition se traduit par une diminution de libération de catécholamines, de glutamate ou au contraire une augmentation de glutamate dans certaines populations neuronales. Cette dernière pourrait expliquer l'effet excitant ou des convulsions induites par certains halogénés comme l’enflurane. Avec le sévoflurane, une activité pointe onde a été aussi observée dans de nombreuses circonstances. Les halogénés utilisés pour l'anesthésie potentialisent l'effet inhibiteur du GABA sur la fréquence de décharge spontanée des neurones corticaux. A l'inverse, les agents halogénés dénués d'effet anesthésique n'ont pas cette propriété. Les agents halogénés augmentent, de

plus, la sensibilité des récepteurs du GABA à leurs agonistes et prolongent la désensibilisation de ces récepteurs. Cette action sur le récepteur du GABA se traduit cliniquement par une potentialisation des halogénés par les benzodiazépines. D’autres récepteurs sont aussi impliqués. Ainsi, les agents anesthésiques halogénés désensibilisent le récepteur nicotinique à l'acétylcholine (récepteur appartenant à la même famille que le récepteur GABAergique) à l'inverse des agents halogénés non anesthésiques. Un effet similaire est observé pour les récepteurs muscariniques. Les neurones gliaux pourraient aussi participer à l'effet hypnotique des halogénés, comme le suggère l'augmentation de captation du glutamate par les astrocytes. Les modifications de fonctionnement des neurones corticaux et gliaux induites par les agents halogénés pourraient être liées au blocage des conductances neuronales sodiques, calciques

voltage dépendantes et

potassique à l’origine d’une dépolarisation membranaire et la libération spontanée de dopamine ou de GABA par un effet présynaptique. Plusieurs hypothèses ont été mises en avant pour expliquer les mécanismes d'action des halogénés au niveau membranaire. La relation existant entre liposolubilité et puissance d'un anesthésique halogéné, connue sous le nom de loi de Meyer-Overton, suggérait une action directe des agents halogénés au niveau des membranes cellulaires. Cette hypothèse d'un site d'action hydrophobe et unitaire des halogénés, certes séduisante, souffre de nombreuses exceptions. Comment expliquer ainsi la différence d'efficacité des isomères (enflurane et isoflurane), l'effet convulsivant induit par la localisation terminale de l'halogénation ou la rupture d'effet liée à l'augmentation de taille du squelette de l'hydrocarbure. Elle ne permet pas non plus d'expliquer le déterminisme génétique de l'action des halogénés à l'origine des différences interindividuelles (notamment des sujets roux à l’effet des agents anesthésiques) ou celles liées au sexe. Le site d'action membranaire des halogénés reste inconnu. Plusieurs sites d'action, notamment protéiques, pourraient aussi expliquer l'action anesthésique des agents halogénés. Deux hypothèses sont actuellement prédominantes. En modifiant la conformation de la double couche lipidique, les agents halogénés pourraient modifier le fonctionnement de certains récepteurs membranaires de nature protéique, comme celui de lysophosphatidate et ainsi la transmission transmembranaire du signal. L’absence d’effet de la conformation stéréospécifique de l’agent halogéné contredit cette théorie. Selon une autre hypothèse, la fixation intramembranaire

potassiques notamment par blocage d’un sous type de canal

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directe de l'agent sur les protéines (voire à l'intérieur) des canaux ioniques serait à l'origine de la modification de fonctionnement du récepteur au GABA ou à l'acétylcholine.

5. Au niveau du cerveau : Les agents halogénés ont-ils un effet neuroprotecteur ou un effet délétère ? L’effet neuroprotecteur des agents halogénés a été démontré depuis de nombreuses années sur des modèles in vitro et sur l’animal entier. Cet effet neuroprotecteur expérimental se traduit par des lésions cérébrales moins étendues, par un pH intracellulaire moins altéré, et par une récupération plus rapide des stocks d’ATP après ischémie cérébrale. De plus, l’halothane, l’enflurane, l’isoflurane et le sévoflurane réduisent la libération de glutamate, d’aspartate et de dopamine induite par l’ischémie de neurones en culture ou chez l’animal entier. Chez des rats soumis à une ischémie par hypotension hémorragique et ligature de la carotide, un effet neuroprotecteur est observé pour 1 CAM d’isoflurane et de desflurane associée à une moindre libération de catécholamine et de glutamate intracérébrale, qui sont incriminés dans la genèse des lésions ischémiques [3]. En l’absence d’hypotension associée et sous halogénés, ces taux intracérébraux de catécholamine sont moins élevés et les lésions moins étendues [4]. Un effet antioxydant des halogénés a été écarté. Parallèlement, l’effet protecteur cérébral est associé à une moindre augmentation des taux de calcium intracellulaire [5]. Le rôle des récepteurs potassiques n’a pas été analysé au niveau cérébral.

Cet effet neuroprotecteur peut être contrebalancé chez l’homme par des effets variables selon l’agent considéré sur l’électrogenèse cérébrale, sur l’hémodynamique ou la cinétique du LCR.

5.1. Effets sur l’électrogenèse cérébrale

L’Isoflurane et le desflurane n’ont pas d’effets proconvulsivants. Des anomalies électriques de types pointe-ondes ou ondes delta à front raide ont été observées lors de l’utilisation du sévoflurane pour l’induction chez l’adulte et l’enfant. De façon inconstante, sont associés des mouvements anormaux et une perte d’urine en faveur d’une crise d’épilepsie. De même, ces anomalies sont contemporaines d’une élévation de tension artérielle et de fréquence cardiaque, potentiellement délétère chez les sujets à risque cardiovasculaire. Ces crises EEG sont observées en moyenne 2 à 3 min suivant le début de l’induction anesthésique, délai compatible avec le transfert cérébral et l’obtention d’une forte concentration cérébrale de l’halogéné. Ces crises sont réduites par une prémédication avec une benzodiazépine et paradoxalement par l’usage de N2O. Attribuée initialement à une augmentation brutale de sévoflurane à forte concentration, ces crises ont été décrites récemment lors de l’induction avec du sévoflurane augmenté progressivement par paliers. L’incidence de ces anomalies chez le sujet sain n’est pas connue et son retentissement sur le réveil, bien qu’apparemment inexistant, n’a pas été évalué. Des petites séries chez le sujet souffrant d’épilepsie n’ont pas retrouvé d’anomalie EEG lors de l’utilisation de sévoflurane pour l’entretien de l’anesthésie. Cet agent n’est donc pour le moment pas contre-indiqué chez cette catégorie de patient.

5.2. Effets sur la circulation cérébrale

Tous les agents halogénés ont un effet vasodilatateur cérébral concentration dépendant mais avec des degrés divers (Halothane > isoflurane = desflurane = sévoflurane). L’effet vasodilatateur est contrebalancé par l’hypocapnie modérée induite par l’hyperventilation avec les 3 halogénés les plus récents mais pas avec l’halothane grâce à un maintien de l’autorégulation cérébrale entre 1 et 1,5 CAM (mais pas 2 CAM) y compris chez des patients souffrant d’ischémie cérébrale chronique [6]. Une étude en PET-scan chez des sujets sains a montré que le sévoflurane réduisait la consommation d’oxygène de l’ensemble du cortex cérébral alors qu’il existait une réduction de débit sanguin cérébral localisée à certaines zones cérébrales suggérant un découplage métabolique [7]. Ainsi, il existe une redistribution sous-

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corticale du flux sanguin et une réduction du débit dans certaines zones du cerveau comme le thalamus et les amygdales cérébelleuses, le lobe pariétal à 1 CAM de sévoflurane puis frontal

à 2 CAM.

En cas de pathologie intracrânienne (tumeur cérébrale, hémorragie méningée, traumatisme crânien), la perte de l’autorégulation dans les territoires lésés et dans la zone de pénombre, se traduit par une vasodilatation en cas d’utilisation de tous les agents halogénés. En dessous de 1 CAM de sévoflurane, de desflurane et d’isoflurane en condition clinique (avec maintien de la PAM, hyperventilation modérée), l’utilisation de ces agents semble sûre chez le patient de neurochirurgie en l’absence d’hypertension intracrânienne manifeste.

5.3. Effets sur la PIC Contrairement au sévoflurane et l’isoflurane, une augmentation de pression intracrânienne due

à une augmentation de volume du LCR a été observée avec le desflurane avant l’ouverture de

la dure-mère chez des patients opérés d’une tumeur sus- tentorielle [8]. Cet effet n’a pas été retrouvé lors de trois études plus récentes dans des conditions d’hypocapnie modérée avec ou sans N2O, ce qui permet de ne pas contre-indiquer le desflurane pour la chirurgie tumorale cérébrale [9-11].

Bibliographie

1. Bruhn J, Rehberg B, Röpcke H, Bouillon T, Hoeft A. Application of semilinear canonical correlation to the measurement of the electroencephalographic effects of volatile anaesthetics. Eur J Anaesth 2002 ; 19: 735-741.

2. Rehberg B, Bouillon T, Zinserling J, Hoeft A. Comparative pharmacodynamic modeling of the electroencephalography-slowing effect of isoflurane, sevoflurane, and Anesthesiology 1999 ; 91: 397-405.

3. Engelhard K, Werner C, Hoffman WE, Matthes B, Blobner M, Kochs E. The effect of sevoflurane and propofol on cerebral neurotransmitter concentrations during cerebral ischemia in rats. Anesth Analg 2003; 97: 1155-1161.

4. Homi HM, Mixco JM, Sheng H, Grocott HP, Pearlstein RD, Warner DS. Severe hypotension is not essential for isoflurane neuroprotection against forebrain ischemia in mice. Anesthesiology 2003; 99: 1145-1151.

5. Moe MC, Berg-Johnsen J, Larsen GA, Kampenhaug EB, Vinje ML. The effect of isoflurane and sevoflurane on cerebrocortical presynaptic Ca2+ and protein kinase C activity. J Neurosurg Anesthesiol 2003; 15: 209-214.

6. Kitaguchi K, Ohsumi H, Kuro M, Nakajima T, Hayashi Y. Effects of sevoflurane on cerebral circulation and metabolism in patients with ischemic cerebrovascular disease. Anesthesiology 1993; 79: 704-709.

7. Kaisti KK, Langsjo JW, Aalto S, Oikonen V, Sipila H, Teras M, Hinkka S, Metsahonkala L, Scheinin H. Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology 2003; 99: 603-613.

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9. Ornstein E, Young WL, Fleischer LH, Ostapkovich N. Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology 1993; 79 : 498-502.

10. Fraga M, Rama-Maceiras P, Rodino S, Aymerich H, Pose P, Belda J. The effects of isoflurane and desflurane on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral arteriovenous oxygen content difference in normocapnic patients with supratentorial brain tumors. Anesthesiology 2003; 98: 1085-1090.

11. Kaye A, Kucera IJ, Heavner J, Gelb A, Anwar M, Duban M, Arif AS, Craen R, Chang CT, Trillo R, Hoffman M. The comparative effects of desflurane and isoflurane on lumbar cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniotomy for supratentorial tumors. Anesth Analg 2004; 98: 1127-1132.

Pour en savoir plus :

- Dorsch JA, Dorsch SE : Matériel d’anesthésie. pradel eds, Paris 1995 (pp 91-147).

- Otteni JC et coll. Physique des vapeurs et des gaz appliquée à l’anesthésie par inhalation. Encycl Med Chir, Paris. Anesthésie, 36100 B-20, 1994.

- Mantz J : Mode d’action des anesthésiques généraux et théorie de l’anesthésie générale. In Dalens B, Traité d’anesthésie générale, Partie II, chapitre 1. Arnette Eds.

- Nathan N. Agents anesthésiques par inhalation et systèmes de délivrance. In Samii K. Anesthésie Réanimation Chirurgicale. 3 ème ed. Medecine Sciences Flammarion eds, pp 95-

113.

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Figure 1 : Vaporisateur à by-pass variable et « à léchage » (flow over)

halogénés : De la cuve aux neurones Figure 1 : Vaporisateur à by-pass variable et «

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Figure 2 : Effet de la température sur la pression de vapeur saturante

halogénés : De la cuve aux neurones Figure 2 : Effet de la température sur la

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Figure 3 : Vaporisateur Tec 6 pour le desflurane

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones Figure 3 : Vaporisateur Tec 6 pour

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Figure 4 : Vaporisateur à by-pass variable et à injection du desflurane pour le respirateur Kion

Vaporisation du desflurane/ Kion

Bouton de Clapet antiretour réglage Raccord de sortie Buse d ’injection réservoir Canaux 110kPa
Bouton de
Clapet antiretour
réglage
Raccord de
sortie
Buse
d ’injection
réservoir
Canaux
110kPa

S de régulation de P

à ressort

d ’acheminement

Agents anesthésiques halogénés : De la cuve aux neurones

Figure 5 : Vaporisateur à cassette de l’ADU de datex

Vaporisateur électronique à cassette

unité de commande électronique + vaporisateur à cassette Aladin

de commande électronique + vaporisateur à cassette Aladin Avantage : reconnaissance auto de la cassette +
de commande électronique + vaporisateur à cassette Aladin Avantage : reconnaissance auto de la cassette +

Avantage : reconnaissance auto de la cassette + agent - position pendant le transport indifférente - hors service si DGF < 150ml/min -arrêt vaporisateur si panne électrique-