PANDUAN

FORMAT PENGKAJIAN
ANTENATAL CARE
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tgl.MRS :
No.RM :

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Obstetri:
 a. Menarche :............................tahun

b. Cyclus / lama / jumlah :............./............/.............

c. Dysmenorhe : ya / tidak
d. Hari pertama haid terakhir: Tgl............
e. Tafsiran persalinan : Tgl............

3. Riwayat Pernikahan:
Menikah......................kali, lama pernikahan dengan suami
sekarang.............tahun. Menikah pertama kali usia..............tahun.

4. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi:........................................................
b. Lamanya:.....................................................................
c. Keluhan:......................................................................
d. Rencana yang akan datang:........................................

No Kehamilan Persalinan Pe Keadaan Peny K

Suami Umur Penyulit Spo Tinda Ope nol Hidup Mati ebab e
on Umur Jenis Umur Jenis t
ntan kan rasi
g

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III:
7. Riwayat Kesehatan
a Penyakit yang pernah diderita

o Penyakit infeksi kronis : ya / tidak

o Pernah operasi : ya / tidak

o Kecelakaan / trauma : ya / tidak
o Penyakit keturunan : ya / tidak
b Kebiasaan-kebiasaan
o Minum jamu : ya / tidak
o Minum obat-obatan : ya / tidak
o Minum-minuman beralkohol : ya / tidak
o Kebiasaan merokok : ya / tidak
c Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit infeksi kronis : ya / tidak
o Keturunan: Gemelli : ya / tidak
o Hypertensi : ya / tidak
o Diabetes Mellitus : ya / tidak

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a Kebutuhan nutrisi

o Frekwensi

:....................................

o Porsi makan

:.....................................

o Makanan yang disukai

:....................................
 o Makanan pantangan

:....................................

o Kebiasaan minum sehari-hari

:.....................................
b Kebutuhan istirahat

o Lama tidur :....................................

o Kebiasaan tidur :.....................................

o Gangguan tidur
c Kebersihan Diri
o Kebiasaan mandi
o Frekwensi
o Kebiasaan gosok gigi
o Kebiasaan cuci rambut
o Penggunaan parfum / deodoran / dll
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:................................
:................................

d Pola eliminasi BAB

BAK

o Frekwensi :............................ .............................

o Warna :............................ ....................

.........

o Jumlah :............................ ....................

.........
o Konsistensi :............................ ....................
.........
o Gangguan :........................... ...........................
o Upaya mengatasi :........................... ...........................

e Pola sexual:
 9. Data Psikososial

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum : Baik / Cukup / Sedang
b Vital sign : Suhu
Rectal:.....................Suhu Axila:
Nadi:………….x/mnt, Respirasi………x/mnt
Tekanan darah:…………..mmHg
c Tinggi Badan / BB :……cm/…....Kg (BB
sebelum hamil: Kg)
d Inspeksi Kepala:
o Warna rambut : ……………………….
o Bentuk simetris / tidak simetris
o Mata: Conjuntiva anemia / tidak anemia
Sklera ikterus / tidak ikterus
o Hidung:………………………………..
o Mulut:…………………………………
o Telinga:……………………………….
o Muka:…………………………………

e Inspeksi Leher: Luka bekas operasi : ya / tidak

Pembesaran kelnjar gondok: ya / tidak
f Inspeksi Dada: Putting susu: menonjol / datar /
masuk
Colustrum: ya / tidak
Hyperpigmentasi areola mamae dan papila mamae:
Ya / tidak
g Inspeksi Perut: Pembesaran perut:
 ……………………….
Strie gravidarum lividae:………………………
Strie gravidarum albican:……………………..
Luka bekas operasi:………………………….
h Inspeksi genetalia: Cairan pervaginam:
……………………..
Oedem : ya / tidak
Varices : ya / tidak
Condiloma : ya / tidak
i Ekstremitas :
Oedem:............................/..........................
Varises:.........................../..........................
j Palpasi
Leopold I :……………………………………………….
Leopold II :……………………………………………….
Leopold III :………………………………………………
Leopold IV :………………………………………………
Osborn/Mc Donald:……………………………………………..
His : interval………………………lamanya……………
Kekuatan…………………….frekwensi………….
TBJ :……………………………………………………
k Auskultasi : Cortonen /
DJJ:.....................................................
l Perkusi : Reflek
patela:.................................../......................
2. Pemeriksaan Panggul Luar:

a. Distansia Spinarum :.............................cm

b. Distansia Cristarum:..............................cm

c. Cojugata Eksterna :..............................cm

 d. Lingkar Panggul:....................................cm

3. Pemeriksaan Dalam (VT) : Tgl.......................................Jam..................

....................................................................
......................................................... ...........
.....................................................................

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar Hemoglobin (Hb) :
b. Albumin :
c. Reduksi :
d. WR / VDRL :

5. USG/NST :.............................................................
..............................................................
..............................................................

6. Kesimpulan:

Jombang,........................

STIKES Pemkab Jombang

Mahasiswa
 PANDUAN
FORMAT PENGKAJIAN
INTRANATAL CARE
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tgl.MRS :
No.RM :

DIAGNOSIS MEDIS:
2. ALASAN / KELUHAN UTAMA DATANG KE RUMAH SAKIT :

3. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah . . . . . . . . . . kali , lama pernikahan dengan suami sekarang . . . . . . . .
tahun. Menikah pertama kali usia . . . . . . . . . . tahun.

4. RIWAYAT HAID
Menarche umur . . . . . . . . . . . tahun : cyclus . . . . . . . . . . hari : teratur / tidak,
lamanya . . . . . . . . . hari, banyaknya darah : banyak / sedang / sedikit;
sifatnya darah : encer / beku, bau / tidak : . . . . . . . . . . . haid terakhir : . . . . .
. . . . . . . . , HPL : . . . . . . . . ., Fluor Albus : Ya / Tidak , warna . . . . . . . . . .
sifatmya : encer / kental , baunya . . . . . .

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

( G____P_____Ab_____)
ANAK
No Kehamilan Persalinan NIFAS KET
Umur BBL L/P H/M

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

No. ALAT / PASANG MULAI LEPAS / STOP KET
Tgl./ bln/thn Oleh Di Tgl./ bln/thn Oleh Di
BAHAN
7. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :

Operasi yang berhubungan dengan reproduksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alergi : . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………..

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang menurun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Melahirkan kembar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a Selama hamil periksa di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Mulai periksa pertama kali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Frekuensi : - Trimester I : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester II : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester III : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
d Suntikan TT I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e Obat yang diminum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f Senam hamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g Masalah / keluhan / keadaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET./DI
10. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Pola nutrisi
a Sebelum sakit
 Frekwensi ( dalam satu hari makan berapa kali )
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang tidak disukai
 Makanan pantang
 Makanan tambahan / vitamin
 Kebiasaan makan ( dirumah, diwarung, direstoran, dll )
 Nafsu makan: ( ) baik
( ) sedang, alasan: mual, muntah, sariawan
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan
 Banyaknya minum
 Jenis minuman
 Minuman yang tidak disukai
 Minuman yang disukai
 Minuman pantang
 Perubahan BB 6 bulan terakhir :
( ) bertambah . . . . . . Kg
( ) tetap
( ) berkurang . . . . . . Kg
b Selama sakit
 Jenis makanan
 Frekwensi
  Porsi makan yang dihabiskan
 Banyaknya minum dalam sehari . . . . . . . . jenis . . . . . . . . . .
 Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare,
banyak keringat, rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan mengunyah
 Masalah gigi
 Alat bantu memasukan zat makan ( sonde , infus dll )
 Pengetahuan tentang gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh.

2. Pola eliminasi
a Sebelum sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
 Warna
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Posisi waktu bab duduk / jongkok
 Penghantar untuk BAB
 Pemakaian obat . . .
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan

b Selama sakit :
  Buang air besar
 Frekwensi
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Warna
 Keluhan :
 Sembelit . . . . . . . .. sejak kapan
 Perdarahan selama / sesudah BAB
 Diare, berapa kali, bentuknya
 Sakit perut / kembung
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan :
 Rasa sakit saat berkemih, tertahan saat berkemih,
inkontinensia urine
 Sering buang air kecil di waktu malam, anuria
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Alat bantu buang air kecil, kateter , condom, dll , sejak . . . . . .

3. Pola aktivitas istirahat – tidur

a Sebelum sakit :
1. Keadaan aktifitas sehari – hari
 Kebiasaan olahraga : waktu, lama, teratur / tidak
 Lingkungan rumah/ tempat kerja : luas / panjang / sempit, ada
tangga / eskalator , dll
 Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari : kursi roda,
tongkat, dll
 Kemampuan untuk aktifitas sehari- hari : makan, mandi ,
 BAB / BAK, memakai baju, turun naik tempat tidur,
bersolek , kerapian penampilan, mobilisasi umum,
pemeliharaan rumah, memasak
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri, bantuan
alat, orang lain, sangat tergantung dan sangat berpartisipasi

2. Kebutuhan tidur
 Jumlah jam tidur dalam sehari
- Tidur siang
- Tidur malam
 Apakah tidur malam yang diutamakan atau siang yang
diutamakan
 Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio,
minum obat tidur, dll.
 Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri
 Perangkat / alat yang biasa digunakan untuk tidur : selimut,
bantal, guling, selimut, dll.
 Keluhan dalam hal tidur:
- Menjelang tidur
- Sering / mudah terbangun
- Merasa tidak puas setelah bangun tidur
- Tidur sambil berjalan ( somnabolisme )
3. Kebutuhan istirahat
 Kapan
 Berapa lama
 Kegiataan untuk mengisi waktu luang
 Apakah menyediakan waktu istirahat pada siang hari
 Dalam suasana bagaimana klien bisa istirahat dan mengisi
waktu luang

b Selama sakit :
 1 Keadaan aktifitas
 Kemampuan untuk aktifitas : makan, mandi, bab/ bak,
memakai baju, turun dari tempat tidur, berjalan, duduk,
mobilisasi umum
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri , perlu
bantuan alat, orang lain atau sangat tergantung orang lain.

2 Kebutuhan tidur
 Tidur siang = . . . . . . jam
 Tidur malam = . . . . . . jam
 Apakah ada kesulitan tidur
 Penghantar untuk tidur
 Apakah klien kesakitan, sesak nafas
3 Kebutuhan istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau
capai / lelah, kurang istirahat. dsb.
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan
baru
 Apakah ada alat – alat medik yang dipakai klien / klien lain
yang mengganggu klien untuk istirahat

4. Pola kebersihan diri

 Kebersihan kulit
 Kapan kebiasaan mandi
 Apakah mandi menggunakan sabun, kosmetik / krem
 Perubahan yang terjadi pada kulit
 Kebersihan rambut
 Kebiasaan mencuci rambut, menggunakan sampho / tidak
 Apakah mengalami gatal – gatal pada kulit kepala
 Apakah memerlukan bantuan dalam menyisir rambut
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat / membersihkan telinga
  Apakah menggunakan alat pendengar , bila ya bagaimana cara
merawatnya
 Apakah sering keluar cairan : bau / tidak, warna
 Kebersihan mata
 Apakah mengalami gangguan pada mata, merah, gatal – gatal,
keluar air mata
 Kebersihan mulut
 Berapa kali menggosok gigi tiap hari , kapan
 Apakah menggunakan pasta gigi
 Apakah menggunakan gigi palsu
 Apakah memerlukan bantuan dalam menggosok gigi
 Kebersihan kuku
 Kapan memotong kuku
 Apakah anda pernah mengalami gangguan pada kuku
 Apakah anda memerlukan bantuan saat memotong kuku
 Apakah anda biasa menggunakan cat kuku

5. Pola reproduksi – seksualitas

 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
 Fertilitas
 Libido
 Ereksi
 Menstruasi
 Kehamilan
 Alat konstrasepsi
 Menopause
 Pemahaman terhadap fungsi seksual
 Perkembangan karakteristik sel sekunder

6. Pola persepsi sensori

 Alat bantu yang digunakan
 Kacamata
  Alat bantu pendengaran
 Gangguan pada pendengaran
 Gangguan pada penglihatan
 Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini
 Harapan setelah menjalani perawatan

11. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi kelahiran : senang / tidak.
Jika tidak ( ditulis ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................
Siapa orang yang sangat bermakna bagi kehidupan ibu. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
Siapa orang yang ibu harapkan menemani saat
melahirkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
12. PENGKAJIAN SOSIAL
Penerimaan keluarga saat ini bagi
keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................
Pengaruh kelahiran bagi keluarga ( keuangan, pekerjaan ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................... .........................
Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi
 ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................
Siapa pembuat keputusan dalam menghadapi
kelahiran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
Pengetahuan tentang melahirkan dan memelihara
bayi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................

13. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Hubungan yang paling bermakna adalah dengan :
Suami/ orang tua/ sahabat/ guru/ pemuka agama/ Tuhan
Makna kelahiran bagi ibu :
Peristiwa biasa / bagian kehidupan / kehendak Tuhan / lain – lain
Sumber pengharapan dalam menghadapi kelahiran :
Diri sendiri / perawat / obgyn / pemuka agama / Tuhan

14. PENGKAJIAN FISIK

BB = . . . . . . . . . . Kg, sebelum hamil . . . . . . . . . Kg. TB = . . . . . . cm.
Tanda vital : tekanan darah : . . . . . . . . . . nadi . . . . . . . . . .
Suhu : . . . . . . . . . . . . Pernafasan : . . . . . . . . . . .
Kesadaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KEPALA
a Rambut : bersih/ kotor / rontok / kusam
b Muka : pucat : ya / tidak
c Mata : Conjuctiva = anemia / tidak
Sclera = icteric / tidak
d Mulut dan gigi
Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . Caries : ada / tidak
Gigi palsu ada / tidak
e Telinga
 Pengeluaran cairan : ada / tidak
Jika ada , warna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak
f Leher
Pembesaran kelenjar gondok : ya / tidak
Pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening : ya / tidak

DADA DAN AXILA

a Mammae :
Simetris / tidak
Hiperpigmentasi areola : ya / tidak
Papilla mammae ; menonjol / rata / masuk
Colustrom : ada / tidak ada
Kebersihan mammae / papilla = bersih / tidak
Keluhan selama
nifas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Axilla :
Tumor = ada / tidak
Nyeri = ya / tidak

ABDOMEN
a Inspeksi :
Arah pembesaran perut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Strie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
Luka operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........
Kelainan lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b Palpasi :
Leopold I :..............................................
 Leopold II :..............................................
Leopold III :..............................................
Leopold IV :..............................................
Osborn :..............................................
His : interval . . . . . . . . . . . . . . . . . .lamanya . . . . . . . . . . . . . .
kekuatan. . . . . . . . . . . . . . . . . frekwensi . . . . . . . . . . . . . .
TBJ :..................................................

c Auskultasi
DJJ :..................................................

GENETALIA
Genetalia
Vulva dan vagina
- Kebersihan :.........................................
- Keluaran :........................................
- Varices :.........................................
- Kelainan :.........................................
- Keluhan :.........................................

KAKI
Simetris :.........................................
Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . . .
Varices : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .
Keluhan :.........................................

UKURAN PANGGUL LUAR

Distantia Cristarium :......................................
Distantia Boudeloque :......................................
Distantia spinarum :......................................
 Lingkar panggul :......................................

UKURAN PANGGUL DALAM ( bila perlu )

Promontorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

KALA I :
Pembukaan his : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . .
Pengeluaran lendir dan darah: tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Pengeluaran air ketuban : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Pertolongan pertama : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Oleh . . . . . . . . . . . . . . . . . . di. . . . . . . . . . . . .
Masuk rumah sakit / VK : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Periksa dalam ( mulai 1 dan seterusnya s.d. pembukaan lengkap )
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . . oleh . . . . . . . . . . . . .
Indikasi : . . . . . . . . . . . . .
Tujuan :.............
Hasil :.............

OBSERVASI
TGL/ KONTRAKSI DJJ TANDA VITAL IBU KETERANGAN
Jarak Lama Kuat TD S N P
JAM

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA II :
Pembukaan lengkap : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Pemecahan ketuban : tgl . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . . . . . . .
Bersamaan ada his, ibu dipimpin mengejan, episiotomi : ya / tidak
( laporan mekanisme persalinan )

Kesulitan persalinan kala II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perdarahan : . . . . . . . . . . . . . cc
Bayi lahir jam :
Keadaan umum bayi : normal / cacat / meninggal dunia
Jenis kelamin : L / P BB = . . . . . . . . . gram PB = . . . . . . . . .cm
UK= . . . . . . . . . cm UD = . . . . . . . . .cm
UL =. . . . . . . . . cm
Apgar Score
ASPEK YANG DINILAI 1 MENIT 5 MENIT 10MENIT 2 JAM
Usaha bernafas
Bunyi jantung
Tonus Otot
Refleks
menghisap/menangis
Warna kulit
JUMLAH

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA III :
 Tanda vital ibu :
TD = . . . . . . .S=. . . . . . . . . . N= . . . . . . . . . . . .P=. . . . . . . . . . . .
 Placenta lahir = jam . . . . . . . . . . . . spontan / manual
 Tinggi fundus uteri = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Perdarahan =. . . . . . . . . . . .cc , kontraksi uterus. . . . . . . .
 Keadaan placenta =........................ ...........
Berat placenta =. . . . . . . . . . gram, kotiledon = . . . . . . . . . . .
Insertio tali pusat =. . . . . . . .Panjang tali pusat . . . . . . . . . . .cm
Robekan placenta . . . . . . . . . . . , pembuluh darah di TP . . . . . . . .
 Keadaan perineum :
Luba episiotomi / ruptura tingkat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jahitan luka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA IV :
Tanda vital ibu :
TD = . . . . . . S=. . . . . . . . . . . . N= . . . . . . . . . . . . P=. . . . . . . . . . . .
Perdarahan = . . . . . . . . . . . cc , kontraksi uterus . . . . . . . . . .
Tinggi fundus uteri = . . . . . . . . .vesica urinaria. . . . . . . . . . .
Perineum =...........
Keluhan =...........

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

 LAMA PERSALINAN
Kala I = . . . . jam . . . . menit (tgl. . . . . jam . . . .s.d.tgl. .......jam........)
Kala II = . . . .jam . . . . menit (tgl. . . . . jam . . . .s.d.tgl. . .. jam . . . . )
Kala III= . . . jam . . . . menit (tgl. . . . . jam . . . s.d.tgl. . . . . jam . . . .)
Kala IV= . . . .jam . . . . .menit (tgl. . . . . jam . . . s.d.tgl. . . . . .jam . . . )

Jumlah = . . . .jam . . . . .menit

PERDARAHAN SELAMA PERSALINAN :

Kala I = . . . . . . . . . . . . . cc
Kala II = . . . . . . . . . . . . . cc
Kala III = . . . . . . . . . . . . . cc
Kala IV = . . . . . . . . . . . . . cc

Jumlah = . . . . . . . . . . . . . cc

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Mahasiswa:

Tgl. Jam : Tgl. Jam : Tgl. Jam:
 PANDUAN
FORMAT PENGKAJIAN
POSTNATAL CARE
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL (NIFAS)

Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
 Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tgl.MRS :
No.RM :

DIAGNOSIS MEDIS:

2. ALASAN / KELUHAN UTAMA DATANG KE RUMAH SAKIT :

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah . . . . . . . . . . kali , lama pernikahan dengan suami sekarang . . . . . . . .
tahun. Menikah pertama kali usia . . . . . . . . . . tahun.

4. RIWAYAT HAID
Menarche umur . . . . . . . . . . . tahun , cyclus . . . . . . . . . . hari , teratur / tidak,
lamanya . . . . . . . . . hari, banyaknya darah : banyak / sedang / sedikit;
sifatnya darah : encer / beku, bau / tidak : . . . . . . . . . . . haid terakhir : . . . . .
. . . . . . . . , HPL : . . . . . . . . ., Fluor Albus : Ya / Tidak , warna . . . . . . . . . .
sifatmya : encer / kental , baunya . . . . . .

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

( G____P_____Ab_____)
ANAK
No Kehamilan Persalinan NIFAS KET
Umur BBL L/P H/M
 6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
No. ALAT / PASANG MULAI LEPAS / STOP KET
BAHAN Tgl./ bln/thn Oleh Di Tgl./ bln/thn Oleh Di

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :

Operasi yang berhubungan dengan reproduksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alergi : . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………..

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang menurun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Melahirkan kembar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a Selama hamil periksa di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Mulai periksa pertama kali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Frekuensi : - Trimester I : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester II : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester III : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
d Suntikan TT I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e Obat yang diminum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f Senam hamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 g Masalah / keluhan / keadaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET./DI

h Persalinan sekarang:

i Ditolong oleh:

10. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
 Frekwensi ( dalam satu hari makan berapa kali )
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang tidak disukai
 Makanan pantang
 Makanan tambahan / vitamin
 Kebiasaan makan ( dirumah, diwarung, direstoran, dll )
 Nafsu makan: ( ) baik
( ) sedang, alasan: mual, muntah, sariawan
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan
 Banyaknya minum
 Jenis minuman
  Minuman yang tidak disukai
 Minuman yang disukai
 Minuman pantang
 Perubahan BB 6 bulan terakhir :
( ) bertambah . . . . . . Kg
( ) tetap
( ) berkurang . . . . . . Kg

b Selama sakit
 Jenis makanan
 Frekwensi
 Porsi makan yang dihabiskan
 Banyaknya minum dalam sehari . . . . . . . . jenis . . . . . . . . . .
 Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare,
banyak keringat, rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan mengunyah
 Masalah gigi
 Alat bantu memasukan zat makan ( sonde , infus dll )
 Pengetahuan tentang gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh.

2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
:
 Buang air besar
 Frekwensi
 Warna
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
  Posisi waktu bab duduk / jongkok
 Penghantar untuk BAB
 Pemakaian obat . . .
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan

b. Selama sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Warna
 Keluhan :
o Sembelit . . . . . . . .. sejak
kapan
o Perdarahan selama / sedudah
BAB
o Diare, berapa kali, bentuknya
o Sakit perut / kembung
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan :
 o Rasa sakit saat berkemih,
tertahan saat berkemih, inkontinensia urine
o Sering buang air kecil di waktu malam, anuria
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Alat bantu buang air kecil, kateter , condom, dll , sejak . . . . . .

3. Pola aktivitas istirahat – tidur

a. Sebelum sakit :
1. Keadaan aktifitas sehari – hari
 Kebiasaan olahraga : waktu, lama, teratur / tidak.
 Lingkungan rumah/ tempat kerja : luas / panjang / sempit,
ada tangga / eskalator , dll.
 Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari : kursi
roda, tongkat, dll.
 Kemampuan untuk aktifitas sehari- hari : makan, mandi ,
BAB / BAK, memakai baju, turun naik tempat tidur,
bersolek , kerapian penampilan, mobilisasi umum,
pemeliharaan rumah, memasak.
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri, bantuan
alat, orang lain, sangat tergantung dan sangat berpartisipasi
2. Kebutuhan tidur
 Jumlah jam tidur dalam sehari.
- Tidur siang
- Tidur malam
 Apakah tidur malam yang diutamakan atau siang yang
diutamakan.
 Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio,
minum obat tidur, dll.
 Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri.
 Perangkat / alat yang biasa digunakan untuk tidur :
selimut, bantal, guling, selimut, dll.
 Keluhan dalam hal tidur:
 - Menjelang tidur
- Sering / mudah terbangun
- Merasa tidak puas setelah bangun tidur
- Tidur sambil berjalan ( somnabolisme )
3. Kebutuhan istirahat
 Kapan.
 Berapa lama.
 Kegiataan untuk mengisi waktu luang.
 Apakah menyediakan waktu istirahat pada siang hari.
 Dalam suasana bagaimana klien bisa istirahat dan
mengisi waktu luang.

b Selama sakit :
1. Keadaan aktifitas
 Kemampuan untuk aktifitas : makan,
mandi, bab/ bak, memakai baju, turun dari tempat tidur,
berjalan, duduk, mobilisasi umum.
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan
sendiri , perlu bantuan alat, orang lain atau sangat
tergantung orang lain.
2. Kebutuhan tidur
 Tidur siang = . . . . . . jam
 Tidur malam = . . . . . . jam
 Apakah ada kesulitan tidur
 Penghantar untuk tidur
 Apakah klien kesakitan, sesak nafas
3. Kebutuhan istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau
capai / lelah, kurang istirahat dsb.
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana
lingkungan baru.
  Apakah ada alat – alat medik yang dipakai klien / klien
lain yang mengganggu klien untuk istirahat.

4. Pola kebersihan diri

 Kebersihan kulit
 Kapan kebiasaan mandi.
 Apakah mandi menggunakan sabun, kosmetik / krem.
 Perubahan yang terjadi pada kulit.
 Kebersihan rambut
 Kebiasaan mencuci rambut, menggunakan sampho / tidak.
 Apakah mengalami gatal – gatal pada kulit kepala.
 Apakah memerlukan bantuan dalam menyisir rambut.
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat / membersihkan telinga.
 Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana
cara merawatnya.
 Apakah sering keluar cairan : bau / tidak, warna.
 Kebersihan mata
 Apakah mengalami gangguan pada mata, merah, gatal –
gatal, keluar air mata.
 Kebersihan mulut
 Berapa kali menggosok gigi tiap hari , kapan.
 Apakah menggunakan pasta gigi.
 Apakah menggunakan gigi palsu.
 Apakah memerlukan bantuan dalam menggosok gigi.
 Kebersihan kuku
 Kapan memotong kuku.
 Apakah anda pernah mengalami gangguan pada kuku.
 Apakah anda memerlukan bantuan saat memotong kuku.
 Apakah anda biasa menggunakan cat kuku

5. Pola reproduksi – seksualitas

  Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
 Fertilitas
 Libido
 Ereksi
 Menstruasi
 Nifas
 Alat konstrasepsi
 Menopause
 Pemahaman terhadap fungsi seksual
 Perkembangan karakteristik sex sekunder

6. Pola persepsi sensori

 Alat bantu yang digunakan
 Kacamata
 Alat bantu pendengaran
 Gangguan pada pendengaran
 Gangguan pada penglihatan
 Persepsi diri
1. Hal yang amat dipikirkan saat ini
2. Harapan setelah menjalani perawatan

11. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi kelahiran : senang / tidak.
Jika tidak ( ditulis ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................
 Siapa orang yang sangat bermakna bagi kehidupan ibu. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
Siapa orang yang ibu harapkan menemani saat
melahirkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................

12. PENGKAJIAN SOSIAL

Penerimaan keluarga saat ini bagi
keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................
Pengaruh kelahiran bagi keluarga ( keuangan, pekerjaan ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................... .........................
Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi
ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................
Siapa pembuat keputusan dalam menghadapi
kelahiran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
Pengetahuan tentang melahirkan dan memelihara
bayi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................
13. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Hubungan yang paling bermakna adalah dengan :
Suami/ orang tua/ sahabat/ guru/ pemuka agama/ Tuhan
Makna kelahiran bagi ibu :
Peristiwa biasa / bagian kehidupan / kehendak Tuhan / lain – lain
Sumber pengharapan dalam menghadapi kelahiran :
Diri sendiri / perawat / obgyn / pemuka agama / Tuhan

14. PENGKAJIAN FISIK

BB = . . . . . . . . . . Kg, sebelum hamil . . . . . . . . . Kg. TB = . . . . . . cm.
Tanda vital : tekanan darah : . . . . . . . . . . nadi . . . . . . . . . .
 Suhu : . . . . . . . . . . . . Pernafasan : . . . . . . . . . . .
Kesadaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KEPALA
a Rambut : bersih/ kotor / rontok / kusam
b Muka : pucat : ya / tidak
c Mata : Conjuctiva = anemia / tidak
Sclera = icteric / tidak
d Mulut dan gigi
Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . Caries : ada / tidak
Gigi palsu ada / tidak
e Telinga
Pengeluaran cairan : ada / tidak
Jika ada , warna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak
f Hidung
Pernafasan cuping hidung: ada / tidak
g Leher
Pembesaran kelenjar gondok : ya / tidak
Pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening : ya / tidak

DADA DAN AXILA

a Mammae :
Simetris / tidak
Hiperpigmentasi areola : ya / tidak
Papilla mammae ; menonjol / rata / masuk
Colustrom : ada / tidak ada
Kebersihan mammae / papilla = bersih / tidak
Keluhan selama nifas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Axilla :
Tumor = ada / tidak
Nyeri = ya / tidak
ABDOMEN
a Inspeksi :
Pembesaran perut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luka operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Palpasi :
TFU :............................................
Kontraksi Uterus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GENETALIA
a Genetalia
Vulva dan vagina
Kebersihan :.........................................
Keluaran :........................................
Varices :.........................................
Kelainan :.........................................
Keluhan :.........................................

b Perineum
Bekas Luka :.........................................
Jahitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KAKI
Simetris :.........................................
Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . . .
Varices : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .
Keluhan :.........................................
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Mahasiswa:
Tgl. Jam : Tgl. Jam : Tgl. Jam:
 PANDUAN
FORMAT PENGKAJIAN
ASKEP DENGAN MASALAH
GYNEKOLOGY /
KANDUNGAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006
FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU DENGAN MASALAH
GYNEKOLOGY / KANDUNGAN
 Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTIT
AS
PASIEN SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tgl.MRS :
No.RM :
Diagnosa Medis :

Cara Klien Datang:

- Diterima dari/ rujukan dari
- Datang sendiri / diantar keluarga
II. RIWAYAT
KEPERAWATAN :
1. Keluhan utama

2. Riwayat kesehatan / keperawatan klien sekarang

3. Riwayat kesehatan / keperawatan masa lalu

4. Riwayat kesehatan / keperawatan keluarga

5. Riwayat kesehatan lingkungan

6. Riwayat pernikahan
Menikah....................kali, lama pernikahan............................., menikah
pertama kali usia ..................tahun.
7. Riwayat kebidanan
Riwayat menstruasi :
Menarche umur :
Siklus menstruasi : lama:
Jumlah darah : warna: sifat perdarahan:
Kelainan / gangguan menstruasi: sejak kapan:
HPHT
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi yang lalu:
Kehamilan dan persalinan mulai anak pertama dan seterusnya

9. Riwayat KB
Alat kontrasepsi: lama pemakaian: keluhan:
Alasan drop out:

10. Latar belakang budaya

11. Riwayat psikososiospiritual

III. POLA
FUNGSI KESEHATAN: (di rumah dan selama dirawat di RS)
1. Pola persepsi Di Rumah Di RS
- Persepsi terhadap kesehatan / sakit
- Pengobatan / penatalaksanaan
keperawatan
- Penggunaan tembakau, alkohol dan
obat-obatan dll.

2. Pola aktivitas sehari-hari / latihan

- Makan, mandi, berpakaian,
toileting, tingkat mobilitas di
tempat tidur, berpindah, berjalan,
berbelanja, memasak, kekuatan
otot, kemampuan ROM.
Tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas, yaitu:
0 = berarti mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang dan peralatan
4 = ketergantungan atau tidak mampu.

3. Pola nutrisi Di Rumah Di RS

- Diet khusus
- Nafsu makan
- Jumlah makan / minum / cairan
yang masuk
- Mual / muntah
- Stomatitis
- Kesulitan menelan
- Penggunaan gigi palsu

4. Pola eliminasi Di Rumah Di RS

a Defekasi / BAB
- Kebiasaan
- Jumlah
- Konsistensi
- Warna
- Konstipasi
- Diare
b BAK
- Kebiasaan
- Jumlah
- Konsistensi
- Warna
- Gangguan / kelainan: (disuria,
 hematuri, retensi, inkontinensia,
nocturia)
- Pemasangan kateter
5. Pola tidur / istirahat
- Jumlah jam tidur (pagi, siang,
malam)
- Gangguan selama tidur
- Terbangun dini
- Insomnia / mimpi buruk
6. Kognitif- perceptual
- Orientasi (waktu, tempat, orang)
- Tidak ada respons
- Kemampuan berkomunikasi
- Gangguan penginderaan.
7. Toleransi-koping stress
- Mekanisme koping
- Tingkat toleransi stress yang pernah
dialami
8. Persepsi diri / konsep diri
- Masalah yang dialami (kecemasan,
ketakutan, penilaian terhadap diri):
 Peran
 Ideal diri
 Harga diri
 Gambran diri
 Identitas diri

9. Pola sexual-reproduksi
- Periode menstruasi terakhir
- Masalah Pap Smear
- Pemeriksaan payudara
10. Pola hubungan & peran
- Hubungan klien dengan keluarga
- Kemampuan bekerja
- Gangguan terhadap peran yang
dilakukan
11. Pola nilai & keyakinan
- Kegiatan keagamaan

IV. PEMERIK
SAAN FISIK (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Umum:
 TB: BB sekarang: BB sebelum
 sakit:
Khusus:
1. Keadaan Umum / KU
 Ekspresi wajah
 Posisi klien
 Kesadaran
2. Pemeriksaan tanda vital
 Nadi (frekwensi, irama, kualitas).
 Pernafasan (frekwensi, irama, kedalaman, pola nafas).
 Tekanan darah
 Suhu
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelnjar getah bening
 Kulit (pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema).
 Turgor kulit.
 Kelembaban kulit
 Oedema
 Rambut

 Kelenjar getah bening

4. Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala:

 Leher:

5. Pemeriksaan dada
 Bentuk dada: simetris / tidak
 Paru:

 Jantung:
 6. Pemeriksaan abdomen

7. Pemeriksaan anus / rectum

8. Pemeriksaan genetalia luar

9. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis

V. PEMERIK
SAAN PENUNJANG (dignostik, vagina toucher, laboratorium)

Jombang, ...........................

Mahasiswa

FORMAT
1. ANALISA DATA
2. DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
3. DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. RENCANA
KEPERAWATAN
5. IMPLEMENTASI/TIND
AKAN KEPERAWATAN
6. CATATAN
PERKEMBANGAN
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA

DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS
TANGGAL
DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

EVALUASI/
NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KLIEN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P I E R)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P I E R)