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Plaies de la main aux urgences

Introduction

1,4 millions de cas par an en France


620 000 avec risques de séquelles


25% des accidents de travail provoquant un arrêt ou une
IPP


80% dépenses de santé sur ces plaies liées à
l'indemnisation (AT - Séquelles)
Introduction


Création du 1er SOS main en 1972 (Raymond Vilain au CH
Boucicaut à Paris)


Création de la confédération européenne des services
d'urgence de la main en 1979 par 9 chirurgiens français
qui est devenue en 1989 le FESUM (Fédération européenne services
urgences de la main)
Introduction


La FESUM se charge de l'accréditation des centres SOS
mains


Elle finance des projets de recherche et de
développement sur le thème des plaies de la main


Il existe actuellement 58 centres
Introduction

Centre SOS mains Occitanie


Urgence main – Toulouse CHU Purpan

Urgence main – Toulouse Clinique de l'Union

Urgence main – Perpignan

Institut de la main – Montpellier Clinique St Roch

Urgence main – Montpellier CHU Lapeyronie
Introduction

Pourquoi la plupart des plaies doivent-elles


être explorées au bloc ?


Structures nobles très superficielles

48% des plaies dépassant le derme présentent des lésions
partielles des structures nobles

L'étendue n'est pas corrélée à la gravité mais à la
profondeur
Introduction

Plaie complète des


fléchisseurs après une
simple lésion punctiforme
Introduction
Introduction

Essai clinique (1998 – Patel)


147 plaies explorées au bloc sur 6 mois
– 121 sections tendineuses complètes
– 72 lésions nerveuses


Le diagnostic était fait dans 60% des cas aux urgences
Introduction
The diagnostic accuracy of clinical examination
in hand lacerations (Nassab – 2007)
Anatomie
Anatomie

Lésion : Lésion :

Fléchisseurs S-P ●
Extenseurs

Vasculo-nerveuse ●
Articulaires (++)

Vasculo-nerveuse
Anatomie
Anatomie


3 tendons extenseurs ●
Tendons fléchisseurs ●
Tendons extenseurs


Nerf Radial ●
Nerf ulnaire ou médian ●
Vascularisation


Vasculaire ●
Vasculaire


Articulation
Anatomie
Anatomie


Artères

Nerfs médian – ulnaire

9 tendons fléchisseurs doigts

3 tendons fléchisseurs poignet
Anatomie – Os


8 os Carpes


5 Métacarpiens


5 doigts avec 3 phalanges
sauf pour le pouce
Anatomie - Os


1- Triquetrum

2- Pisiforme

3- Lunatum

4- Scaphoïde

5- Trapèze

6- Trapézoïde

7- Capitatum

8- Hamatum
Anatomie - Vascularisation
Anatomie - Vascularisation

Artères collatérales au niveau


du doigt
Anatomie - Nerveuse
Anatomie - Nerveuse

Nerf médian

Moteur = Pronation – Flexion – Opposition pouce (Manoeuvre pouce-index)


Sensitif
Anatomie - Nerveuse

Nerf radial

Moteur = Extension (Main ballante)


Sensitif
Anatomie - Nerveuse

Nerf ulnaire

Moteur = muscles interosseux (écartement doigt)


Sensitif
Anatomie - Nerveuse

Nerfs collatéraux doigts


Sensitif pur

Chaque hémipulpe
Anatomie - Tendons
Anatomie - Tendons


Fléchisseur profond = Flexion P3 sur P2 (Insertion sur P3)


Fléchisseur superficiel = Flexion P2 sur P1 (Insertion sur P2)


Extenseur = 3 bandelettes

Bandelette centrale s'insère sur P2

Bandelettes latérales s’insèrent sur la base P3


Gaine tendineuse (Phlegmon !!)
Examen clinique

Inspection

Lésion cutanée (Plaie simple ou complexe)

Déformation (Luxation – Fracture)

Visualisation structures nobles

Corps étranger
Examen clinique

Bilan clinique = PANTAO


Peau = Plaie ? Types ? Perte substance ?

Artères = Vascularisation

Nerf = Sensitif – Moteur

Tendon = Testing

Articulation = Ouverture ?

Os = Fracture
Examen clinique

Piège


Hypovascularisation sous-estimé par l'inflammation locale

Petite porte d'entrée peut provoquer de gros dégâts internes (Pulpe ++)

Section partielle tendons fléchisseurs (Testing normal)

Section nerveuse partielle (Absence déficit immédiat)
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique

Doigt bien rose et de la même


couleur que ses voisins

Vivant
Examen clinique
Examen clinique

Rupture extenseurs
Examen clinique
Prise en charge

Lieu accident


Saignement = pansement compressif (Δ Garrot)


Amputation = pansement compressif sur la partie
proximale et laver au sérum φ puis conserver au
sec dans un milieu froid (4°C) la partie distale
Prise en charge

Hospitalier


Mécanisme (Écrasement – Lacération …)

Horaire

Agent vulnérant (Verre, Métal ...)

Traitements

Profession – Main dominante

VAT

TOUT noter dans le dossier !


Prise en charge

Hospitalier

Réalisation bilan complémentaire ?


Radiographie systématique (++)

Aucun autre examen indiqué
Prise en charge – Urgences chirurgicales


Injection sous pression (Pistolet peinture – Gaz comprimé)


Dévascularisation – Amputation

Perte substance tissulaire (Lambeaux)


Lésion face palmaire
– Tendons fléchisseurs (Une plaie minime peut causer une lésion partielle qui
provoquera une rupture secondaire)
– Lésion vasculo-nerveuse dont le déficit n'est pas toujours évident sur les
premières heures du traumatisme


Lésion poignet ou carpe (Zone anatomique complexe, avec beaucoup de ligaments
et d'articulations, et source d'énormément de séquelles)
Prise en charge – Particularités des extenseurs

Fréquence lésions associées



Plaies articulaires (29%)

Fractures (35%)

Perte substance nécessitant lambeaux (++)


Prise en charge

Ce n'est qu'après que l'exploration ait certifié


l'absence de lésion d'éléments nobles que la plaie
peut être prise en charge aux urgences

Malgré tout une étude montre que 60% des plaies


explorées avec un examen « normal » présente des
lésions internes d'éléments nobles
(Études Fédération Européenne des urgences et du FESUM //

Luu-Ly DO-QUANG, au congrès de la SFFPC 2018)


Prise en charge - Exploration

Conditions

Bon éclairage

Asepsie chirurgicale

Anesthésie locale +/- garrot temporaire (<20min)

Instruments chirurgicaux
Prise en charge - Exploration

Asepsie


Décontamination = Bétadine rouge 15min + Lavage abondant sérum φ

Badigeonnage = Bétadine jaune

Champs – Gants stérile
Prise en charge - Exploration

Anesthésie = Xylocaïne 1% (Δ Adrénaline)

Anesthésie gaine tendons Anesthésie interdigitale Anesthésie en bague

Efficace – Simple Peu douloureux - Simple 2 injections (Douleur ++)

Injection 3mL Xylocaïne non Injection 5mL Xylocaïne non Risque ischémie sous pression
adrénalinée adrénalinée
(Éviter +++)
Prise en charge - Exploration

Ne pas hésiter à élargir la plaie superficiellement pour


permettre une bonne exploration

Éviter si possible un élargissement sur les plis de flexion


Prise en charge - Parage

Excision des berges souillées ou anciennes à minima

Conservation (++) pour suture


Prise en charge - Suture

Point simple

Absence traction

Introduire aiguille à une distance ½ profondeur plaie

Ne pas serrer points

Points sur côté (cicatrisation)
Prise en charge - Suture

Point Blair Donati



Traction

Introduire aiguille à une distance ½ profondeur plaie

Ne pas serrer points

Points sur côté (cicatrisation)
Prise en charge - Suture

Quelle plaie ne pas suturer ?


Petite perte substance sans atteinte

Morsure sans préjudice esthétique ou complication

Plaie haut risque infectieux = Cicatrisation dirigé +/- suture différé
Prise en charge - Suture

Retrait sutures

Durée moyenne si absence traction

Il ne faut pas craindre de laisser les fils si il y a une surveillance de la plaie
Prise en charge – Alternative suture

Stéri-strip

Petites plaies linéaires

Renforcement plaies après ablation suture

Limite inflammation

Colle biologique

Plaie propre sans traction

Hermétique
Prise en charge
Indication antibiothérapie (Durée 3-5J)


Plaie contaminée

Exposition éléments nobles

Morsure


+/- Ischémie - Diabète - Age
Orientation

● Urgences
● Bloc général
● SOS mains

Comment choisir ?
Orientation

Exploration

Absence lésion grave = Suture urgence

Lésion éléments nobles = Chirurgien ou SOS mains

Exploration par un médecin formé et qui a déjà


pratiqué des explorations

Chirurgien général si bonne connaissance de la


chirurgie de la main (Sauf lésion vasculo-nerveuse)
Orientation

Indication prise en charge aux urgences


Plaie du dos de la main pas en face d'une articulation

Plaie ne dépassant pas le derme

Médecin formé plaies de la main
Orientation

Indication transfert SOS mains


Plaie face palmaire

Plaie regard articulation

Doute déficit

Doute exploration
Orientation

Transfert SOS mains



Appel du centre

Aucun refus normalement (Convention signée avec FESUM)

Pansement attente

Bétadine

Compresse stérile en quantité

Bande velpeau

Bras surélevé
Orientation

Particularité des amputations


CF prise en charge

Prise en charge inférieure à 6h en cas d'ischémie froide (4°C) et 4h si ischémie
chaude (Température ambiante)
Orientation
Particularité des amputations = Mauvais pronostic


Mécanisme = Écrasement – Arrachement

Durée ischémie

Vascularisation = Age – Tabac (+++)

Compétence chirurgicale

Prévenir le patient des risques de non-réimplantation en cas


de facteur de mauvais pronostic