ENCEFALOPATIA HEPATICA

OCTUBRE - 2017

1.- Definición:
Es un síndrome neurosiquiátrico que ocurre debido a
una disfunción significativa de la función hepática y
que puede tener potencialmente una reversibilidad
completa de acuerdo al estadio en que la tratamos.
a.- Forma Sub clínica:

Frecuencia de 35 a 85 %
La definición de encefalopatía subclínica
la podríamos limitar al hallazgo de
anormalidades en el electroencefalograma o
pruebas electrofisiológicas y a alteraciones de
las pruebas sicométricas.
 Recientemente investigaciones con PET (
tomografía con emisión de positrones) ha permitido
detectar en casos de encefalopatía mínima subclínica

Por alteraciones en las zonas de integración de la

función visual, con déficit en la coordinación de
tareas, relacionada a zonas corticales en el lóbulo
frontal y temporal derechos, y zonas bilaterales de la
Língula.
 Dado que el grado de alteraciones en la
encefalopatía subclínica no perturba en demasía la
conciencia y sus funciones.

El impacto clínico es difícil de juzgar.

Por ejemplo la capacidad para conducir

automóviles y una pérdida en la calidad de vida se
detecta finalmente si se pone empeño en detectarla.
b.- Encefalopatía manifiesta
Está asociada a la presencia de asterixis, hiper-
reflexia y con el ritmo dominante lento en el
electroencefalogra-ma.

Cualquier otro signo neurológico no debe ser

atribuido a la encefalopatía sin pasar por una
investigación tomográfica computada de cerebro.
3.- Fisiopatologia

La patogénesis de la encefalopatía ha sido siempre

un tema de controversia y según las épocas los
mecanismos pasan a un primer o segundo plano.
 La barrera hematoencefálica sigue siendo la clave,
esta barrera asegura la protección del ambiente
bioquímico del cerebro.
Los pacientes con encefalopatía tienen un
desorden funcional en la barrera que tiene como
resultado alteraciones del transporte de aminoácidos
a su través.
El mecanismo de esta alteración no es claro
aunque se han comprobado que tienen relación con
el aumento de la concentración de Amonio y
Metandioles.
 Estudios de resonancia magnética con espectros-copia
han demostrado reducción de la colina en estos cerebros.

Esta alteración de la barrera haría que otros mediadores

que habitualmente no atraviesan dicha zona puedan hacerlo

Se han detectado además cambios en el flujo cerebral de

sangre y en el consumo de glucosa y oxígeno.

Estos cambios no sabemos si es causa o efecto de una

disminución global de tipo depresiva de la función cerebral.
 Las toxinas originadas en el intestino las sustancias
nitrogenadas, por la acción bacteriana intestinal, o por la
dieta, se encuentran en la circulación portal.

Son deficientemente metabolizadas en el hígado, y son

capaces de cruzar la barrera hematoencefálica.

Tradicionalmente el amonio cumple con estas premisas y

se la ha considerado el paradigma de la sustancia tóxica en la
génesis de la encefalopatía.

Esta sustancia (amoniaco) se halla aumentada tanto en

sangre como en el líquido cefalorraquídeo.
Inhibe los canales celulares del cloro que contribuye a la
depresión del SNC.
 El amoníaco además facilita la toma por el
cerebro de triptofano que es un substrato para
varios metabolitos neuroactivos, inclusive
serotonina , disminuye además la neurotrasmisión
del eje glutaminergico causando neurodepresión

La presentación de encefalopatía a pesar de tener

concentraciones normales de amonio en sangre, y
efectos contradictorios del amoníaco con resultados
de excitación y neurodepresión en ensayos de
laboratorio. Por esto se ha enfocado la atención en
otras substancias tales como el ácido aminobutírico
(GABA), benzodiazepinas y serotonina.
 Las alteraciones en los mercaptanos, fenoles y
ácidos grasos no hay evidencia sólida que ellos
sean de una gran importancia en la encefalopatía.

Un metabolito del triptofano el Oxindol, es un

metabolito creado por la acción bacteriana capaz
de producir sedación, debilidad muscular,
hipotensión y finalmente coma.
 El manganeso también ha sido hallado en altas
concentraciones de pacientes con encefalopatía.

El manganeso es secretado nominalmente por la

bilis y recaptado en parte por el intestino con una
vida media de entre 10 a 42 días.

Es transportado por la albúmina y la transferrina

en el plasma, con los eritrocitos la mayor parte, y se
acumulan en el SNC.
 Los aminoácidos aromáticos aumentados también
son un hallazgo frecuente en la encefalopatía, tanto
como una disminución de los de cadena ramificada.
El glutamato es el principal mediador del sistema
activador responsable de nuestro estado e
conciencia.
Esto es dependiente del ciclo glutamina a
glutamato, el glutamato es liberado en la neurona
presináptica donde interactúa con las postsinápticas
y es inactivado a glutamina en el astrosito.
 En pacientes con encefalopatía el glutamato
general disminuye.

Los mecanismos de recaptación están

disminuidos, por lo que el resultado es una
neuroexitación disminuida.
 El GABA por el contrario es el neurotrans-misor
neuroinhibidor por excelencia, relacio-nado con los
receptores benzodiacepínicos.

El tono del GABA aumenta en la encefalo-patía.

Las benzodiazepinas endógenas aumen-tan en

dosajes del líquido cefalorraquídeo

La dieta y las bacterias también jugarían un rol

importante en la génesis aumentada de estas
substancias.
 Las concentraciones de catecolaminas disminuyen
en los modelos animales con encefalopatía hepática.

Aumentan las concentraciones de serotonina en

estos mismos modelos.

Las concentraciones aumentadas de aminoácidos

aromáticos facilitan la sín-tesis falsos
neurotransmisores que com-piten con las
catecolaminas ( octopami-na, tiramina,
feniletalonamina ).
 Últimamente se ha investigado el efecto del virus
C en el cerebro en forma directa con resonancia
magnética nuclear

Daniel Forton demostró elevación en los ganglios

basales de pacientes con hepatitis C, del índice de
colina/creatina, confirmando una alteración directa
del virus C sobre el metabolismo cerebral.
1.- Circulación portosistémica

Llegada de sangre portal al cerebro, sin ser

adecudamente depurada.

Falla hepatocelular y consiguiente incapacidad

metabólica.

By pass por colaterales.

2.- Bacterias Intestinales

Es conocido el rol de los productos nitrogenados

(amonio, aminas, etc.) producidas por la flora intestinal.
 3.- Toxicidad por amonio, amo-niaco y
derivados
Controversial

Aaumento de la síntesis de glutamina (precursor de

neurotransmisores inhibitorios).

Reducción en la aminación del Ketoglutarato (tóxico).

Depresión de la neurotransmisión excitatoria.

Aumento de la metionina.
4.- Falsos neurotransmisores

Incluye la octopamina formada en el colon

No existe disminución de catecolaminas en el SNC

Aumento de aa precursores de neurotransmisores (falla

en su denimación).

Hiperinsulinismo: metabolismo inapropiado de

aminoácidos.
5.- Receptores para BZ y ácido
gamma aminobutírico (GABA)
Aumento en el GABA cerebral y corporal

Aumento de receptores para el GABA

El receptor GABA posee legando para Barbitúricos y

BZ (sinergismo).

Aumenro de la BZ endógenas.

Efecto del Flumazenil: mejoraría.

6.- Otros

Los cirróticos son “alcalóticos”, por ello hay

hipocapnia que disminuye el flujo sanguíneo cerebral
(sinergia): hipoxia.

Hipokalemia: facilita el ingreso de amoniaco y otros

lesivos al SNC.
 Factores precipitantes de
encefalopatía aguda.

Infección
PBE
Urinaria
Bronquial - neumonía
Sangrado
Esófago- gástrico (Várices y GHP)

Erosines

Mallory- Weiss

Ulcera gastrica y/o duodenal

Desbalance Eklectrolítico:
Diurético
Vómitos
Diarrea
Estreñimiento
Alcohol
Dieta rica en proteínas.
 Factores en la enceflopatía hepática
Tipo de encefalopatía % superviciencia Etiología

Crónica Porto-sistémica 100 Shunt porto sitémico

Ingesta de proteínas
Bacterias intestinales
Crónica con precipitante 70-80 Diuresis, hemorragia,
paracentesis, diarrea,
vómito, cirugía, exceso de
alcohol, sedantes,
infecciones, estreñimiento
Falla Hepática Aguda 20 Hepatitis Viral,
Hepatitis alcohólica
Drogas-sobredosis