Vous êtes sur la page 1sur 18

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PERIODE POST NATAL


DENGAN KOMPLIKASI EKLAMPSIA

A. PENGKAJIAN AWAL
Identitas Klien
Identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
1 Nama klien : Ny. SR
2 Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Nama suami : Tn. Wahyunta
5 Umur suami : 29 tahun
6 Alamat : Pasaman barat
7 Status perkawinan : Kawin
8 Agama : Islam
9 Suku : Jawa
10 Pendidikan : SLTP
11 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12 Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13 No. RM : 00986926

B. PENGKAJIAN DATA DASAR


1 Riwayat Keperawatan Kesehatan Sekarang
a Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya pada tanggal 06 April
2015 pukul 14.30 WIB dengan normal dan ibu mengatakan seluruh
tubuhnya rasanya gemetar, kepala pusing dan ibu muntah 2 kali.
b Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Klien:
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak mempunyai penyakit menurun seperti
Hipertensi, DM, penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis serta
penyakit menahun seperti jantung, dan asma
2 Riwayat Kesehatan masa lalu
a Kesehatan Umum Masa Lalu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak mempunyai penyakit menurun seperti
Hipertensi, DM, penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis serta
penyakit menahun seperti jantung, dan asma
b Riwayat Obstetri
1) Riwayat Menstruasi
Siklus mestruasi : 28 hari Menarche : 12 Tahun
Lama : 6 hari HPHT : 28 Juni 2014
Warna : merah Disminorhea : Ya.
Bau : anyir
Fluor Albus : tidak
2) Riwayat Kehamilan dan Persalinaan yang Lalu
Sua Jenis
N Penolon BB/P Jns Menet
mi UK Persalina Penyulit H/M KB
o g B Kel eki
ke n
1 1 9 Spontan Dukun Tidak BB: Hidu Perempua Ya Pil
bul B ada 2000 p n
2 1 an Bidan gr Ya -
9 Spontan PER BB Hidu Laki-Laki
bul B 2800 p
an gr/49
cm
c Riwayat Psikososial, Spiritual dan Kultural
1 Respon Ibu terhadap Bayi
Ibu mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat bahagia dengan
kelahiran bayi pertamanya
2 Rencana Menyusukan Bayi
Ibu mengatakan bahwa ia akan menyusui anaknya dan memberikan
makanan pedamping ASI mulai dari umur 6 bulan.
3 Tingkat Pengetahuan Ibu
Ibu belum mengetahui tentang tanda dan bahaya masa nifas.
4 Rencana KB
Ibu belum merencankan untuk menggunakan kontrasepsi apa setelah
persalinan.
d Pola Aktivitas Sehari-Hari
1) Nutrisi
Setelah melahirkan ibu belum makan, Ibu minum sedikit air putih
kira-kira 1 gelas dan sedikit teh hangat.
2) Eliminasi
Ibu belum dapat BAK dan BAB
3) Aktivitas
Setelah melahirkan ibu belum dapat miring kiri maupun kanan.
4) Istirhat
Setelah bersalin ibu belum dapat berisitirahat dengan cukup.
5) Personal Hygiene
Ibu belum mandi hanya di sabun dan diganti pakaian baru serta
pembalut.

5 Pemeriksaan Fisik
a Kesadaran : composmentis
b Keadaan Umum : Lemah
c Tanda-Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36.5 0C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg

d Pemeriksaan Kepala dan Leher


1) Kulit : Warna sawo matang.
2) Kepala : Bentuk Kepala oval, kulit kepala bersih, warna
rambut hitam.
3) Wajah : Wajah terlihat lemah dan pucat, wajah tidak
oedem.
4) Leher : Trachea simetris, tidak ada pembesaran tyroid dan
limfa
5) Mata : Mata lengkap dan simetris, kelopak mata tidak ada
oedem dan peradangan, kornea mata tidak keruh, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterus, pupil isokor dan iris reflek terhadap
cahaya, tekanan bola mata kiri dan kanan sama.
6) Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, septum nasi simetris, lubang
hidung tidak ada sekret dan lendir.
7) Telinga
Bentuk telinga normal, pada lubang telinga tidak ada serumen.
8) Mulut
Bibir tidak sianosis, tidak ada karies.
e Pemeriksaan Thorak
1) Terdapat hyperpigmentasi pada aneola mammae
2) Putting susu menonjol, bersih dan keluatan kolostrum.
3) Bentuk dada elips, suara nafas broncho-vesikuler.
4) Tidak ada pembesaran jantung.
f Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tinggi fundus
uteri 2 jari di bawah pusat dan kontraksi uterus baik. Tidak ada massa,
benjolan, dan distensi.
g Pemeriksaan Genitalia :
1 Pengeluaran pervaginam/lochea
Warna lochea : merah (rubra)
Jumlah : + 150 cc
Bau : anyir
Konsistensi : encer
2 Perineum
Bekas jahitan : ada luka bekas jahitan derajat 2 dilakukan
hecting dengan anestesi dan tidak ada pus.
Kebersihan : bersih
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Warna : merah kehitaman
3 Anus : tidak ada hemoroid

4 Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 L : 13,5-18 g/dl
P : 11,5-16,5 g/dl
Leukosit 14.600 4000-11000/cmm
Trombosit 392.000 150.000-
450.000/cmm
PCV 36% L : 40-45 %
P : 35-47 %
HbsAg (-) negatif
Albumin urine + (+1)

b) Terapi dari Dokter


Pemasangan kateter
 Infus RL : D5 20 tpm
 Injeksi MgSO4 full dose
 Injeksi ceftriaxone 2 x 1
 Pemasangan infus 2 jalur kanan RL drip MgSO4 40%, kiri Infus
RL drip ketorolac dan Ranitidin 1 ampul.
 Gastrul per rectal 2 tab.

c) Data Kehamilan dan Persalinan Sekarang


1) Data Kehamilan
 Umur kehamilan : 40 minggu
 Penyulit : Tidak ada.
 Periksa kehamilan : ±8 kali di bidan
 Proses persalinan : Spontan B
 Kala I tanggal : 06 April 2015 jam : 11.00 WIB
 Kala II tanggal : 06 April 2015 jam : 14.15 WIB
 Kala III tanggal : 06 April 2015 jam : 15.00 WIB
 Kala IV tanggal : 06 April 2015 jam : 2 jam PP.
2) Keadaan bayi
 A–S : 4-6
 Jenis kelamin : Laki laki
 BB/TB : 2800 gram/ 49 cm
 Kelainan kongenital : Tidak ada.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak sekunder
terhadap nyeri.
3 Gangguan pada istirahat tidur akibat nyeri karena kontraksi uterus
4 P2002 Post Partum 4 Jam dengan Eklampsia
D. RENCANA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan : Nyeri berkurang / hilang.
Kriteria hasil : Tampak rileks dan dapat tidur dengan tepat.
Intervensi :
 Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik dan laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.
 Alihkan pikiran klien dengan hal-hal yang klien senangi seperti
bercerita tentang anaknya.
 Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgetika
Rasional :
 Mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan klien guna untuk
menentuka intervensi selanjutnya
 Posisi semi fowler dapat merelaksasikan otot-otot sehingga sensasi
nyeri dapat berkurang
 Bercerita tentang anaknya dapat sebagai pengalihan atas rasa nyeri.
 Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder


terhadap nyeri.
Tujuan : Toleransi aktivitas
Kriteria hasil : Klien dapat bergerak tanpa pembatasan, Tidak berhati-
hati dalam bergerak.
Intervensi :
 Catat respon emosi terhadap mobilisasi.
 Berikan aktivitas sesuai dengan keadaan klien.
 Berikan klien untuk latihan gerakan gerak pasif dan aktif.
 Bantu klien dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.
Rasional :
 Immobilisasi yang dipaksakan akan memperbesar kegelisahan.
 Untuk mengurangi beban klien.
 Memperbaiki mekanika tubuh.
 Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan.

3 Gangguan pada istirahat tidur akibat nyeri pada kontraksi uterus.


Tujuan : Pola istirahat atau tidur terpenuhi
Kriteria hasil : Klien menjadi lebih segar dan dapat tidur 6-8 jam.
Intervensi :
 Kaji jam tidur klien
 Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman dan tenang
 Batasi jumlah pengunjung selama periode istirahat
 Batasi pola tidur siang hari agar pada malam hari klien bisa tidur
Rasional :
 Memudahkan perawat menentukan perawatan selanjutnya
 Klien dapat merasa nyaman dan tidak terganggu pada saat tidur
 Klien tidak terlalu lelah dan tidak banyak berbincang dengan
pengunjung
 Memudahkan klien tidur pada malam hari

4 P2002 Post Partum 4 Jam dengan Eklampsia


Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama ±24 jam
kejang dapat ditangani
Kriteria Hasil :
 Kejang dapat tertangani.
 Tidak terjadi kejang lanjutan.
 TTV dalam batas normal
 Masa nifas berjalan normal
Intervensi :
 Jelaskan pada keluarga jika saat ini ibu masih membutuhkan
penanganan dan pemantauan yang ketat
 Observasi TTV ibu
 Memasang DC
 Memasang oksigen
 Memasang spatel lidah
 Mengikat kaki dan tangan atau lakukan pendampingan pada ibu
 Lakukan kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemberian terapi
 Lakukan evaluasi hasil penanganan dan terapi kejang
 Observasi masa nifas ibu
 Berikan HE tanda bahaya nifas
Rasional :
 Agar keluarga dapat mengetahui jika kedaan ibu saat itu.
 Untuk mengetahui dan memantau terus TTV ibu
 Untuk memantau diuresis atau urin ibu
 Untuk melancarkan sirkulasi dan pernafasan ibu
 Mencegah tergigitnya lidah
 Mencegah terjadinya trauma saat kejang terjadi
 Mencegah terjadinya komplikasi
 Mencegah kejang berlanjut
 Memantau masa nifas ibu
 Agar ibu juga dapat kooperatif

E. IMPLEMENTASI
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
1. Melakukan bina Klien menanggapi
hubungan saling percaya. dengan baik.

2. Pendekatan yang Klien mau menerima


menenangkan. kedatangan perawat.

3. Melakukan pengkajian Klien dan keluarga


No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
untuk menentukan sangat antusias saat di
diagnosa keperawatan. lakukan pengkajian
keperawatan.

Menjelaskan pada Keluarga klien mengerti


keluarga jika ibu sudah apa yang dijelaskan oleh
melahirkan, kondisi bayi perawat
4. cukup baik tetapi ibu
masih dalam pengawasan
karena tekanan darahnya
masih tinggi.

Mengobservasi keadaan TD = 170/20 mmHg.


umum ibu dan TTV Ibu N = 88 x/menit.
RR = 22 x/menit.
5. mengatakan gemetaran, Suhu = 36,5 oC.
muntah 2 kali dan
nampak pucat.

Memasang kateter pada


6. Keluarga dan klien
ibu untuk memantau
setuju dilakukan
diuresis atau urine ibu.
pemasangan DC

Menganjurkan ibu makan


Ibu mau memakan
dan minum setelah
7. makanannya walau
persalinan
sedikit

Kolaborasi dengan dr.


Telah dilakukan
SpOG Memasng infus 2
jalur, kanan infus RL drip
8.
MgSO4 40% 20 tpm,
Infus kiri RL drip
ketorolac dan ranitidin 1
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
ampul 20 tpm.
- Gastrul per rectal 2 tab
- Observasi Kala IV dan
keadaan ibu

Pasien mengalami kejang, Telah dilakukan


mata terbuka dan melotot, kolaborasi dengan dr.
9. seluruh tubuh tampak SpOg
pucat.

Menjelaskan pada
keluarga jika ibu Keluarga khawatir
10. mengalami kejang dan namun dapat menerima
butuh penaganan dan
pemantauan yang ketat.

Memasang oksigen 6 liter


dan memposisikan ibu Oksigen telah terpasang
trendelenburg dengan dan klien telah
kaki lebih tinggi dari diposisikan
11. kepala dan memposisikan
kepala miring ke kiri
untuk mencegah
terjadinya aspirasi akibat
kejang

Memasang spatel pada


lidah untuk mencegah Spatel telah terpasang
12. tergigitnya lidah saat
kejang.

Memasang pagar
penghadang untuk Pagar telah terpasang
13. menghindari resiko
pasien terjatuh
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.

Melakukan kolaborasi dr.


Injeksi telah diberikan
SpOG dalam penanganan
secara Intravena
14. kejang:
- Injeksi MgSO4 20 % / 10
cc
- Injeksi Ketorolac 1 ampul
/ IV

Melakukan evaluasi
15. Pasien sudah tidak
keberhasilan dari
mengalami kejang
tindakan dan penanganan
kejang yang telah
dilakukan

Keadaan umum : Lemah


TD : 140/90 mmHg
Melakukan obervasi pada S : 36,40C
16
masa nifas ibu.
N : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Pasien sudah tidak
gemetar, seluruh tubuh
masih pucat dan teraba
dingin.

Memberikan HE pada Keluarga klien mengerti


17.
keluarga dan ibu tentang terhadap penjelasan yang
tanda dan bahaya nifas diberikan perawat.
terutama adanya kejang
berualang dengan
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
menganjurkan ibu dan
keluarga memanggil
petugas kesehatan jika :
- -- Ibu merasa darah yang
keluar banyak
- -- Ibu merasa pusing,
pandangan mata menjadi
kabur dan nyeri ulu hati
- -- Pasien gemetar hingga
muntah
- -- Tubuh pasien kaku,
mata melotot dan pasien
tampak kejang.

18 Menanyakan penyebab P : Nyeri akibat


nyeri, intensitas nyeri, kontraksi uterus.
lokasi nyeri, skala nyeri, Q : nyeri terasa diremas.
kapan nyeri timbul. R : Lokasi perut bagian
bawah.
S : skala nyeri 5.
T : Nyeri muncul saat
melakukan aktivitas.

19 Identifikasi faktor Adanya kontraksi pada


penyebab nyeri. uterus akibat post natal

20 Mengevaluasi keefektifan Klien bisa melakukan


control nyeri. manajemen nyeri.
Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang
telah disusun. Dan dalam tahap pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat
mempertimbangkan 3 (tiga) tahapan penting yaitu:
1 Persiapan.
Perawat mempersiapkan klien dan lingkungan klien serta mempelajari
dengan seksama instruksi keperawatan dan berusaha memahami dengan
baik.
2 Pelaksanaan instruksi keperawatan.
Perawat harus tetap memperhatikan privasi klien, kenyamanan klien, dan
keamanan klien.
3 Sesudah pelaksanaan.
Perawat harus tetap memperhatikan reaksi klien sehubungan dengan
tindakan yang diberikan.

F. EVALUASI
1 Catatan Perkembangan 1
S : Ibu mengatakan sudah lega dengan kelahiran bayinya dan ibu
merasa lemas dan masih sedikit pusing.
O :
 k/u : lemah
 TD : 140/90 mmHg S : 36,40 C
 N : 80x/menit RR : 20x/menit
 TFU : 2 jari bawah pusat
 Uc : keras
 Fluxus: ±50 cc
 Lokhea : Rubra
 DC : 200 cc
A : P2002 post partum 6 jam dengan Post Eklampsia
P : --Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
--Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi :
a. Infus 2 jalur terpasang lancar
b. Injeksi Ceftriaxone 1,0 g
--Berikan HE tentang :
a. Tanda bahaya nifas
b. Nutrisi
c. Istirahat dan mobilisasi

2 Catatan Perkembangan 2
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik namun masih
sedikit lemas
O : - k/u : cukup
- TD : 140/90 mmHg S : 36,80 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus : DBN
- Lokhea : Rubra
-DC : 300 cc
A : P2002 post partum Hari ke 1 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan diganti D5 10% drip Oksitosin 1 ampul 20 tpm.
b. Injeksi Ceftriaxone 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac
d. Injeksi Asam Traneksamat
e Gastrul per rectal 3 tab
f. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
3 Catatan Perkembangan 3
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan masih sedikit
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 130/90 mmHg S : 36,80 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
-DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 2 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi
a. Aff infus kiri, Infus kanan diganti RL drip oksitosin 20 tpm.
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
-Pemberian oral
a. Nifedipin 3 x 10 mg
b. Asmef 3 x 500 mg
c. Metherinal 3 x 1
d. Dekstral 3x1
e. SF 2x1

4 Catatan Perkembangan 4
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan sudah tidak
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 120/90 mmHg S : 36,50 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
- DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 3 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan terpasang D5 10% 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
d. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
- Metherinal 3 x 1
- Dekstral 3x1
- SF 2x1

5 Catatan Perkembangan 5
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan sudah tidak
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 120/90 mmHg S : 36,50 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
- DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 3 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan terpasang D5 10% 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
d. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
- Metherinal 3 x 1
- Dekstral 3x1
- SF 2x1
Tahapan evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir kegiatan dari proses
keperawatan, sejauh mana perawat menilai hasil tindakan yang dilakukan.
Informasi yang diperoleh dari keadaan klien setelah memperoleh asuhan
keperawatan dicatat dengan jelas, agar dapat di evaluasi sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan.
1 Perhatikan masalah apa yang terjadi pada klien.
2 Pantau sejauh mana kenyamanan klien.