ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M”

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG

MELATI
RUMAH SAKIT dr. SOEPRAOEN MALANG

Hari / Tanggal Masuk                          : Rabu, 2 Mei 2012

Jam Masuk RS                                    : 23.30 WIB
Tanggal / Jam Pengkajian                    : Selasa, 8 Mei 2012 / 16.00
NO. RM                                              : 35674
Rumah Sakit                                       : Rumah Sakit dr. Soepraoen Malang

I.            Pengkajian
1.    Data Biografi
a.          Identitas Pasien
Nama                           : Ny. M                         
Umur                           : 31 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan   
Suku/bangsa                : Jawa/Indonesia
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMA (tamat)
Pekerjaan                     : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Alamat                     : Jl. Banyu urip I / 24 A Malang

b.         Identitaas Penanggung Jawab

Nama                           : Tn. As
Umur                           : 38 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Suku/bangsa                : Jawa/Indonesia
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMU ( tamat )
Pekerjaan                     : Kuli Batu
Alamat                    : Jl. Banyu urip I / 24 A Malang

2.    Riwayat penyakit

a.         Keluhan utama : Mual Muntah
b.         Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.
c.          Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan
sekarang.
d.         Riwayat penyakiit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit
tersebut, hanya pasien sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.

3.    Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual (Virginia Handerson)

a.          Bernafas
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam bernafas
Saat sakit : Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu, klien merasa
                                sedikit sulit bernafas
b.         Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan pola makan teratur dengan makan 3x
                                    sehari dan minum 5-6 gelas / hari
Saat sakit : Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi
yang disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 4-5
gelas per hari
c.         Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
                                  lembek, warna kuning, bau khas, dan BAK 2-4 kali sehari
                                    dengan  konsistensi cair, warna kuning jernih dan bau khas
Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dan keluar hanya
 sedikit dengan konsistensi lembek dan bau khas dan BAK 4-5 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas  

d.         Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa aman dan nyaman sengan
                              keadaan tubuhnya.
Saat sakit : Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang, klien mengeluh gangguan sensasi rasa saat
memasukkan makanan.
e.          Mobilisasi
Sebelum sakit              : Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat menjalankan
                                    aktivitas seperti biasanya.
Saat sakit                     : Klien mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit
                                    aktivitasnya terbatas, klien tidak dapat menjalankan
                                    aktivitas seperti biasanya.
f.          Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, sampoan 1x
                                    seminggu, mandi dengan sabun, sikat gigi 2x sehari.
Saat sakit : Klien mengatakan sejak di rawat di rumah sakit, klien
                                       hanya dilap oleh keluarganya 2x sehari dengan air hangat
                                    saat pagi dan sore hari.

g.         Komunikasi
Sebelum sakit              : Klien mengatakan biasanya berkomunikasi dengan
                                    keluarga dan tetangga disekitar rumahnya.
Saat sakit                     : Klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga
                                    yang datang menjenguk dan perawat di ruangan.
4.      Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan umum    : Sedang
b.      Kesadaran            : Compos Mentis
c.       Vital Sign : TD     = 100/70 mmHg
 N       = 76x/menit
  S        = 37,8o C
  RR     = 20x/menit

5.      Head to Toe

a.       Kepala     
Inspeksi                : Rambut agak kasar dan rontok.
b.      Mata
Inspeksi                : Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.
c.       Telinga
Inspeksi                : Bentuk simetris, pendengaran normal.
d.      Mulut
Inspeksi                : Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
e.       Abdomen
Inspeksi                : Kembung
Palpasi                  : Nyeri dan kram pada perut
Auskultasi             : Bising usus hiperaktif

6.      Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Glukosa 225 mg % < 160
Kreatinin 1,9 mg % 0,5 – 1,10
Urea 102 mg % 10 – 50
SGOT / AST 84 u/L < 37
SGPT / ACT 94 u/L < 40

7.      Pengelompokan Data

a.       Data Subjektif
-          Klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan.
-          Klien mengatakan kurang nafsu makan.
-          Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan.
b.      Data Objektif
-          Klien tampak mual dan muntah
-          Klien tampak pucat
-          Terpasang infus 20 tetes/menit
-          Tanda-tanda Vital
TD      = 100/70 mmHg          S          = 37,8o C
N        = 76 kali/menit            RR       = 20 kali/menit

II.            Diagnosa Keperawatan

a.       Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS :  - Klien Kurang informasi Ketidakseimbangan
mengatakan terhadap makanan nutrisi yang kurang dari
           selalu mual dan   kebutuhan.
            muntah saat  |
makan.  |
 -   Klien mengatakan
kurang nafsu makan.
-   Klien mengatakan
Intake Asupan
adanya perbedaan rasa
Makanan Kurang
saat masuknya makanan.
 

DO :  - Klien tampak
 
mual
 
         dan muntah
-   Klien tampak pucat
-   Terpasang infus 20 Kurangnya Nutrisi
 tetes/menit
-   Tanda-tanda Vital
 TD : 100/70 mmHg
 S    :  37,8o C
 N   : 76 kali/menit
 RR : 20 kali/menit

b.      Rumusan Diagnosa

Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang makanan dan intake / asupan makanan yang kurang di
tandai dengan klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan, klien
mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat
masuknya makanan, Klien tampak mual dan muntah, tampak pucat, terpasang infus
20 tetes/menit.

  III.            Intervensi Keperawatan

Tgl/jam No. Dx. Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
I Setelah dilakukan
1.     Kaji adanya alergi Untuk mengetahui apa
tindakan makanan yang tidak boleh di
keperawatan selama berikan pada klien
3X24 jamKolaborasi dengan Untuk menetukan nutrisi

diharapkan ahli gizi untuk yang seimbang pada

kebutuhan nutrisimenentukan jumlah klien

klien dapt terpenuhikalori dan nutrisi
dengan kriteriayang dibutuhkan
hasil : pasien

-Intake meningkat
-Mual muntah hilangAjarkan klien dalam Agar nafsu makan bisa

merencanakan bertambah

makanan.

2.     Ajarkan klien Untuk  menjaga

menyeimbangkan kestabilan antara

intake dan output. pemasukan dan

pengeluaran.

3.    Anjurkan klien
makan sedikit-sedikit Untuk memenuhi
tapi sering. kecukupan nutrisi.

5.     Kolaborasi dalam

pemberian obat oral. Untuk memberikan
terapi (penyembuhan).

6.     Pantau intake dan

output.  Untuk mengetahui
tingkat perkembangan.
  IV.            Implementasi Keperawatan
Tgl/Ja No. Tindakan Keperawatan Respon Hasil
m Dx
I 1.    Observasi TTV TD       = 100/70 mmHg     
S          = 37,8o C
N         = 76 kali/menit       
RR       = 20 kali/menit

2.    Mengajarkan klien Klien paham dengan apa yang

menyeimbangkan intake dan
diajarkan
output

3.  Mengajarkan klien dalam

merencanakan makanan
Klien paham dan mengikuti

4.  Menganjurkan klien makan

sedikit demi sedikit tapi
sering Klien mengikuti apa yang telah
dianjurkan

5.    Memberikan obat oral

Sakit yang di rasakan pasien
masih terasa

6.    Melakukan kolaborasi NGT

Kolaborasi yang di lakukan
berdampak baik pada pasien

    V.            Evaluasi

Tanggal No. Catatan Perkembangan
/ Jam Dx
I S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat
 O : 1. Klien tampak segar
      2. Klien masih sedikit mual apabila makan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1.      Ajarkan klien merencanakan makanan
2.      Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

Dx
NANDA NOC
.
1 Ketidak seimbangan nutrisi a.    Status gizi Manajemen Nu
kurang dari kebutuhan tubuh b/d Indikator :     Kaji adanya ale
ketidakmampuan  Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat     Kolaborasi de

ingest/digest/absorb  Berat badan normal jumlah kalori da

 Hematokrit normal     Anjurkan pasie
Definisi :  Hidrasi dan tonus otot normal     Anjurkan pasie
 Intake nutrisi tidak cukup untuk vitamin C
keperluan metabolisme tubuh. b.    Status gizi: Asupan makanan dan cairan      Berikan substa
Indikator :     Yakinkan diet
Batasan karakteristik :  Masukan makanan dan cairan oral adekuat serat untuk men
    Berat badan 20 % atau lebih di Asupan via NGT adekuat      Berikan makan
bawah ideal  Asupan cairan IV adekuat dikonsultasikan
    Dilaporkan adanya intake  Asupan nutrisi parenteral adekuat     Ajarkan pasi
makanan yang kurang dari RDA makanan harian
c.    Status gizi: Asupan gizi
(Recomended Daily Allowance)      Monitor jumla
    Membran mukosa dan Indikator :     Berikan inform
konjungtiva pucat  Asupan kalori adekuat     Kaji kemamp
 Asupan protein adekuat
    Kelemahan otot yang digunakan nutrisi yang dib
 Asupan lemak adekuat
untuk menelan/mengunyah
 Asupan serat adekuat
    Luka, inflamasi pada rongga Nutrition Mon
 Asupan vitamin dan mineral adekuat
mulut    BB pasien dalam
 Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat
    Mudah merasa kenyang, sesaat    Monitor adanya
setelah mengunyah makanan    Monitor tipe
d.   Kontrol berat badan
    Dilaporkan atau fakta adanya dilakukan
Indikator :
kekurangan makanan    Monitor inter
 Berat badan ideal
    Dilaporkan adanya perubahan makan
 Persentasi lemak tubuh dalam batas normal
sensasi rasa    Monitor lingku
 Lingkar kepala normal
    Perasaan ketidakmampuan untuk    Jadwalkan peng
 Tinggi dan berat normal
mengunyah makanan jam makan
    Miskonsepsi    Monitor kulit k
    Kehilangan BB dengan makanan    Monitor turgor
cukup    Monitor kekeri
    Keengganan untuk makan patah
    Kram pada abdomen    Monitor mual d
    Tonus otot jelek     Monitor kada
    Nyeri abdominal dengan atau kadar Ht
 tanpa patologi    Monitor makan
    Kurang berminat terhadap    Monitor pertum
makanan    Monitor puc
    Pembuluh darah kapiler mulai jaringan konjun
rapuh     Monitor kalori
    Diare dan atau steatorrhea     Catat adanya
    Kehilangan rambut yang cukup papila lidah dan
banyak (rontok)    Catat jika lidah
    Suara usus hiperaktif
    Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.