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Datos Básicos
Información Familiar
Tel: _____________________.
Tel: _____________________.
Otros alimentos:___________________________________________________________________________
Inapetencia: _____; Come en exceso: _____; Fobia a algunos alimentos: _____. ¿Cuál?: __________________.
Lenguaje:
Primera palabra: ____________; Edad en que la pronuncio: _______. Actualmente se comunica por:
Monosílabos (da, pa, ma, no, si…etc) :_________; Palabras simples: ______; Oraciones complejas: ______
Sueño:
Cuantas horas al día duerme:__________; Necesita algún estimulo especial para dormir: ____: Luz:____
¿Con quién duerme?: Solo: _____; Acompañado: _____; en cama propia: _____; En la cama de sus padres: _____,
Pesadillas: _____, Insomnios: _____, Temores nocturnos: _____, sonambulismo: _____, Hipersomnia: _____.
Motricidad:
Edad en la que gateo: __________; Edad en la que dio sus primeros pasos solo: _______ Con dificultad: _____
Sin dificultad: _____. Coordinación de los movimientos hacia direcciones especificas: si: _____ No: _____.
Control de Esfínteres:
Hasta que edad uso pañales: __________; Va al baño solo(a): __________; Avisa cuando tiene ganas de ir al
Hábitos:
Organiza sus pertenencias: ______; deja los objetos en el lugar de donde los tomo: _____,Chupa dedo: _____
Se baña solo(a): _____; Se cepilla los dientes el mismo: _____; se viste y peina solo(a): ______
Hace pataleta: ______; Es nervioso: ______; Miedos: _______ ¿a qué?: ______________________________.
Edad en la que entro al colegio:_________; se adaptó fácilmente:______; como se comportaba en esos días:
Cuando inicio como eran sus notas:__________________; Como son ahora:_____________________; alguna
en el lugar donde las había encontrado:_________________________; a que dedica su tiempo libre después del
_________________________________________________________________________________________.
Lee con frecuencia: _____________; que tipo de lecturas realiza: _____________________________; lee de
Se integra con facilidad con sus pares: ________; sostiene conversaciones con sus amigos: _______.
Presta atención a quien le está hablando: ____________; cuando está delante de los demás es extrovertido o
El manifiesta lo que siente delante de los demás:____________________________; está a gusto con su apariencia
__________________________________.
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Conductas
En este apartado, los padres del niño evaluado deben responder acerca del comportamiento de su hijo en las
siguientes categorías de conducta (si papá y mamá difieren en alguna de las preguntas se colocan las dos respuestas
Extrovertido:__________ Desobediente:__________
OBSERVACIONES
Fecha: _______________________________________________________________
Elaborado por: _______________________________________________________
Firmas
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