O documento descreve as características do líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo sua produção, composição normal, alterações em diferentes condições patológicas e exames realizados para análise. É detalhado o processo de coleta e armazenamento adequado das amostras de LCR para diferentes exames, assim como os valores de referência para contagem celular, glicose, proteínas e outros parâmetros bioquímicos.
O documento descreve as características do líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo sua produção, composição normal, alterações em diferentes condições patológicas e exames realizados para análise. É detalhado o processo de coleta e armazenamento adequado das amostras de LCR para diferentes exames, assim como os valores de referência para contagem celular, glicose, proteínas e outros parâmetros bioquímicos.
O documento descreve as características do líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo sua produção, composição normal, alterações em diferentes condições patológicas e exames realizados para análise. É detalhado o processo de coleta e armazenamento adequado das amostras de LCR para diferentes exames, assim como os valores de referência para contagem celular, glicose, proteínas e outros parâmetros bioquímicos.
Líquido cefalorraquidiano-LCR • Produzido em taxa de aproximadamente 500mL/dia; • Sendo 70% oriundo de ultrafiltração e secreção através dos plexos coróides; • Atua na coleta de resíduos, circulação de nutrientes, proteção e lubrificação do SNC; • O LCR é reabsorvido por meio dos vilos aracnóides; LCR: características • Volumes totais de LCR: • Adulto: 90 a 150 mL; • Recém-Nascido: 10 a 60 mL; • Aspecto normal: límpido; • Viscosidade semelhante à da água • Cor normal: incolor( água de rocha) e xantocrômico até 30 dias de vida ( poucos casos até 120 dias); LCR: características • A turvação ou opacificação começa a aparecer nitidamente quando existe quantidade superior a 200 leucócitos/mm3 ou contagem eritrocitária superior a 400 eritrócitos/mm3; • Microorganismos,contrastes radiograficos, níveis elevados de proteínas, células tumorais causam opacificação; Classificação Límpido....................... ..até 45 Células Levemente Turvo........ 46 a 300 Células Turvo/Opalescente.... 301 a 6.000 Células Purulento................. Acima de 6.000 Células LCR: características • A turvação deve ser graduada em discretamente, moderadamente ou fortemente turvo; • A formação de coágulos pode aparecer em : • Pacientes com acidentes traumáticos; • Meningite tuberculosa; • Meningite supurativa; • Os coágulos podem interferir nas contagens celulares: englobam células inflamatórias; LCR: características • LCR viscoso: adenocarcinomas metastáticos produtores de mucina, meningite criptocócica devido ao polissacarídeo capsular, meningite purulenta; • LCR avermelhado/ vermelho: usualmente indica presença de sangue; • LCR se torna macroscopicamente hemorrágico: contagem celular ultrapassa 6.000 eritrócitos/mm3; • O sangue pode ser proviniente: hemorragia subaracnóide, hemorragia intracerebral, acidente de punção; LCR: características • Xantocromia: róseo, laranja ou amarelo; • Causa: lise eritrocitária e degradação da hemoglobina; • Rósea/ laranja: oxihemoglobina; • Amarelo: Bilirrubina; • Verde/ esverdeado, castanho; • Cor e aspecto devem ser avaliados antes e depois de centrifugação; Exame do LCR: indicações • Infecções meníngeas: bacterianas, virais, fungicas, parasíticas; • Hemorragia subaracnóide; • Processos neoplásicos malígnos do SNC; • Doenças desmilienizantes; • Principal indicação para esse exame: meningites infecciosas; LCR: coleta • Pode ser obtido por meio de punção lombar entre L4 e L5, cisternal, sub-occiptal, punção cervical lateral ou por meio de cânulas ventriculares; • Volume ideal: RN 3 ml; Crianças 5 ml; Adultos 10 ml e quando suspeita de BK 13 ml; • Amostra deve ser dividida em 3 frascos; • Frasco 1: análises bioquímicas e imunológicas; LCR: coleta e processamento • Frasco 2: Exames microbiológicos, se possível gotejar durante a coleta em ágar chocolate; • Frasco 3 : exames citológicos; • Se houver suspeita de malignidades: colher 4º tubo; • Todos os frascos devem estar estéreis; • A análise deve ser logo procedida, para não haver deterioração celular; LCR: processamento • A degradação celular já se inicia na primeira hora; • É contra-indicada refrigeração da amostra destinada para cultura: bactérias possíveis causadoras de meningite como Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae são pouco resistentes; Estabilidade do LCR • Análises Microbiológicas: Máximo 1 hora Temperatura ambiente • Análises Citológicas: Máximo 1 hora Temperatura ambiente Análises Bioquímicas: Máximo 2 horas Temperatura ambiente • Máximo 4 horas Refrigerada • Análises Imunológicas: Máximo 4 horas Temperatura ambiente • Máximo 48 horas Refrigerada: 2º C- 8ºC • Máximo 15 dias - 20ºC LCR: contagem celular • Valores normais para leucócitos: • Adultos: 0 a 5 células por mm3; • Neonatos: 0 a 30 células por mm3; • Infância: valores intermediários decrescentes entre neonatos e adulto; • A cima de 5 anos: valores dos adultos; • A contagem eritrocitária não possui bom valor diagnóstico; • Interessante para correção em contagem leucocitárias em LCR obtido por punção traumática; • Adultos Até 5 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 • Recém-nascidos Até 15 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 ( a termo) Até 30 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 ( prematuros) • 1 mês a 1 ano Até 10 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 • 1 ano a 4 anos Até 8 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 • Acima de 5 anos Até 5 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 LCR: contagens celulares • Estimado que a cada 700 eritrócitos introduzidos, incrementa-se 01 leucócito- se hemograma dentro dos limites de normalidade; • Existem cálculos para correção; • Predomínio de mononucleares; • Adultos mais linfócitos, neonatos mais monócitos; • Números pequenos de neutrófilos podem ser observados em LCR normal, contudo provavelmente fruto de pequena hemorragia LCR: neutrofilias • Causas: meningite bacteriana; • Abscesso cerebral; • Empiema subdural; • Meningite micótica inicial; • Meningite viral inicial- 2 a 3: dias viragem para linfócitos; • Encefalomielite amebiana; LCR: neutrofilias • Hemorragia no SNC; • Reação à punções lombares repetidas; • Tumor metastático em contato com LCR; LCR: elevação do número de linfocitos • Meningite viral; • Meningite tuberculosa; • Meningite fúngica; • Meningocefalite sifilítica; • Meningites bacterianas por patógenos incomuns: Listeria monocytogenes; • Infestações parasitárias; toxoplasmose, cisticercose, triquinose; Contagens celulares • Câmara de Neubauer e câmara de Fuchs- Rosenthal; • Câmara de Neubauer: contar todas as células da câmara; • Câmara de Fuchs- Rosenthal : contar tudo e dividir por 3 ( se for límpido). • Se o LCR for turvo deve ser diluído e multiplicar o resultado pelo fator de diluição. Realização do exame citológico do LCR com diluição • Usar corantes para promover hemólise; • Sempre respeitar os fatores de diluição; • Líquido de Sanson: P/ LCR límpido : 10 μl de Sanson e 100μl de LCR; • Contar 5 quadrantes da Câmara de Newbauer e multiplicar por 2,2; • Diluição de 1: 1,1 x 10 : 5; • Para LCR turvos: diluir como para contagem global de leucócitos 1:20 contar quatro quadrantes e multiplicar por 50: ( diluição 20x 10 :4). Dosagens bioquímicas • Glicose: Normalmente em torno de 2/3 glicose sanguínea; • Coleta comparativa; • Valores baixos: hipoglicorraquia são compatíveis com meningites bacterianas, fúngicas e a meningite tuberculosa; • Elevação : hiperglicorraquia- situações de hiperglicemia e acidentes de punção; • Não detêm significado clínico; LCR: exames bioquímicos • Lactato: valores do LCR são independentes dos do sangue; • Crianças de maior idade e adultos : 9.0 a 26 mg/dL; • Recém-nascidos: 10 a 60 mg/dL; • Adjuvante na diferenciação das meningites viral, bacteriana e fúngica; Resumindo... • Níveis elevado de lactato no LCR esta associado ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à acidose tecidual. O seu aumento no LCR não esta vinculado à concentração sanguínea. • Na infecção bacteriana, meningite fúngica, Infarto cerebral agudo, hemorragia cerebral e na encefalopatia herpética o lactato normalmente esta elevado. LCR: exames bioquímicos • LDH- Lactato desidrogenase: • Até 40 U/L em adultos; • Até 70 U/L em neonatos; • Auxiliar na diferenciação dos acidentes de punção e das hemorragias recentes; • Maior atividade nas meningites bacterianas; • Comumente não solicitada/dosada; LCR: exames bioquímicos • Creatinofosfoquinase • Concentração inferior a 5 UI/L no LCR em condições normais; • Predomínio da fração ou isoforma CK BB, com pequenas contribuições de CK MM e CK MB ( provavelmente de contaminação sanguínea); • Elevações da isoforma BB estão relacionadas a: doenças desmielinizantes,convulsões,AVE, TCE,meningites; • Comumente não solicitada/dosada; LCR: exames bioquímicos • Dosagem de proteínas: • Mais de 80% do conteúdo protéico do LCR é proveniente do plasma; • Valores normais: • Adultos: 15-45 mg/dL • Recém-nascidos: até 150 mg/dl • Prematuros pode chegar a 500 mg/dl LCR: exames bioquímicos • Níveis elevados de proteinas no LCR podem ocorrer por: • Aumento da permeabilidade da barreira hemato-encefálica; • Obstrução mecânica do fluxo do LCR; • Aumento de síntese de imunoglobulina intratecal; • Hemorragias no SNC; • Coleta traumática. Reação de Pandy • Indica o aumento da taxa de proteína, sendo positivo quando a taxa for maior que 40 mg/dL. Entretanto ,nos casos em que a taxa de proteína estiver normal ou pouco aumentada reação positiva sugere alteração qualitativa das proteínas, devido em geral a elevação de globulina gama. LCR: exames bioquímicos • Cloretos: comum desuso; • Valores normais: • 115 a 130 mmol/L • Em meningites purulentas os cloretos diminuem, nas virais permanecem normais; • Qualquer condição que altere os níveis séricos de cloreto também irão afetar o nível de cloreto no LCR; • Níveis diminuídos são encontrados nas meningites tuberculosa e bacteriana e na criptococose. LCR: exames bioquímicos • Para avaliação da integridade da barreira hematoencefálica, pode-se utilizar um índice obtido pela proporção entre os níveis de albumina no liquor (mg/dL) e no soro (g/L); • Normalmente o valor encontrado é menor que 9; • Valores maiores indicam alterações da barreira, que podem variar de discretas a severas, de acordo com os índices encontrados; • São considerados discretos valores entre 9 e 14; • moderados entre 14 e 30; • acima de 30, um comprometimento severo; • Índices discretamente alterados são encontrados em crianças de até 6 meses, traduzindo imaturidade da barreira hematoencefálica; • Os acidentes de punção invalidam a utilização destes índice; LCR: exames imunológicos • Neurosífilis: VDRL, FTA-ABS; • FTA-ABS sérico não reagente descarta a neurosífilis; • FTA-ABS sérico reagente e no LCR não reagente descarta a neurosífilis mesmo que existam sintomas neurológicos; • A sensibilidade do FTA-ABS no LCR é de 100% e de 96 a 97% de especificidade; LCR: exames imunológicos • VDRL: seguir IT do Kit; • Altamente específico: um exame positivo diagnostica neurossífilis, sua sensibilidade é de 50 a 60%; LCR: exames imunológicos • Proteina C Reativa; • Pouco dosada devido contracenso interpretativo; • Diferenciação entre meningite viral e bacteriana; • Alguns estudos relacionaram a diferença e outros não; LCR: exames imunológicos • Aglutinação em látex; • H. influenzae, E. coli, S. pneumoniae, N. meningitidis A,B,C,Y,W135, Streptococcus do grupo B; • Sensibilidade varia de 50 a 90%; • Interferentes para falsos-positivos Fator reumatóide: proceder aquecimento antes do teste; • Deve ser realizado quando padrão do LCR- bacteriano: observando ou não bactérias na coloração de Gram; Ou,se solicitado por médico ou Vigilância epidemiológica; Importante!!! LCR: exames microbiológicos • Gram; • Cultura: Agar chocolate a 37 C em microaerofilia de 24 a 48 h. • Para Cryptococcus sp.: Sabourand com Cloranfenicol em temperatura ambiente e a 37º C , para Mycobacterium: ágar Lowestein Jensen, 37º C; • Ziehl-Neelsen: realizar do filamento de fibrina; • Tinta da China: 1 gota do sedimento e 1 gota de tinta nanquim, Observar ao microscópio em busca de Criptococcus sp. Agentes etiológicos mais comuns • Bacterianos: H. influenzae, E. coli, S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus do grupo B; • Listeria monocytogenes, S. aureus; • Virais: ecovírus, coxsackievírus e póliovírus( 80% dos casos), HSV, CMV dentre outros; • Fúngicas: Cryptococcus neoformans ( mais comum), C. gatti; Resumo Líquido Sinovial
Prof. Dr Márcio Vasconcelos Oliveira
Líquido sinovial • Sinonímia; Líquido articular; • Ultrafiltrado plasmático imperfeito associado à ácido hialurônico produzido por células sinciciais; • Glicose, Uréia e pequenos íons atravessam facilmente até espaço articular, por isso possui concentração semelhante às do plasma; Líquido Sinovial: funções • Lubrificante; • Adesivo; • Fornecimento de nutrientes para cartilagem articular; Líquido Sinovial: Coleta • Aspiração do líquido articular: Artrocentese; • Mesmo grandes articulações como a do joelho contêm pequenos volumes de líquido sinovial; • Em torno de 4 mL, podendo mostrar um volume muito maior quando existem alterações inflamatórias; Líquido Sinovial: Coleta • Coleta por aspiração com seringa; • Podendo ser ou não heparinizada; • Heparina sódica; • EDTA e Heparina de Lítio: podem formar cristais artificiais que podem confundir o exame; • Articulação deve ser manipulada/ mobilizada antes da coleta: misturar seu conteúdo; Líquido Sinovial: Coleta • Deve ser dividido em três tubos: • 1º tubo: sem heparina- para observar coagulação( normalmente não coagula); • 2º tubo: com heparina- análise microbiológica; • 3º tubo: com heparina – análises celulares; • Na prática: normalmente 1 tubo somente para todas as análises( fator dificultante); Líquido sinovial: aspectos físicos • Cor: normalmente incolor a amarelo pálido; • Amarelo pálido: poucos eritrócitos – diapedese: pequenas lesões; • Líquido séptico: amarelo, marrom,verde dentre outras colorações; • Acidentes de punção: líquido hemorrágico; • Hemartrose patológica: além do aspecto hemorrágico inicial: xantocromia pós- centrifugação, ou cor acastanhada; Líquido sinovial: aspectos físicos • Limpidez: associado ao nº e tipo de partículas no líquido sinovial; • Normal: transparente ou límpido; • Leucócitos, cristais: líquido esbranquiçado a leitoso; • Oleoso e brilhante: pode se associar a provável presença de cristais de colesterol; Líquido sinovial: aspectos físicos • A turvação é menos frequente por : presença de fibrina, de metais oriundos de próteses, de restos articulares na osteoartrite; • Viscosidade: importante para lubrificação, amortecimento e adesividade; • Normal: boa viscosidade; • Processos inflamatórios baixa viscosidade: comprometimento da produção de ácido hialurônico; Líquido Sinovial: exames bioquímicos • Glicose: comparação com níveis séricos; • Glicemia – glicose do líquido sinovial deve normalmente ser menor que 10mg/dL; • A mesma diferença é esperada nas artrites assépticas; • Nas artrites sépticas:a diferença fica entre 20 e 60mg/dL ou mais; Líquido Sinovial: exames bioquímicos • Ácido úrico: normalmente igual aos valores séricos; • Grande difusão para o líquido sinovial; • Elevados na gota; • Valores referenciais situados entre 2 e 8mg/dL; Líquido Sinovial: exames bioquímicos • Concentração média de proteínas gira em torno de 1,38g/dL; • Processo inflamatório: proteinas maiores tais como fibrinogênio entram no líquido sinovial: coagulação; • Valores normais: 1 a 3g/dl; • Elevações nos distúrbios inflamatórios e em hemorragias articulares; Liquido Sinovial: exames bioquímicos • Dosagem de lactato: nas artrites sépticas comumente está acima de 250 mg/dl; • Aumento da produção local por diminuição do metabolismo aeróbico; Líquido Sinovial: Exames bioquímicos • Teste do Coágulo de Mucina: • Adicionar ácido acético no líquido sinovial: precipitação do hialuronato num coágulo de mucina; • Expressa-se como : bom, regular ou fraco; • Pouca utilidade clínica; • Regular a fraco:pode aparecer nas artrites reumatóides; Líquido sinovial: Exames bioquímicos • Análise de cristais; àcido úrico ou urato monossódico: gota; • Pirofosfato de sódio( pseudogota); • Cristais de colesterol, de apatita( principal mineral encontrado nas cartilagens), oxalato de cálcio; • Exame deve ser feito logo após coleta: alterações de temperatura, pH podem afetar a solubilidade; • Examinar em microscópio sem corantes sob luz polarizada; • Na ausência pode ser visto em esfregaço corado pelo wright; • Cristais de ácido úrico normalmente tem formato de agulha; • Podem ser encontrados livres ou dentro de neutrófilos; • Cristais de pirofosfato tem formato losangular, apresentam-se como inclusões intracelulares; • Oxalato de cálcio: lembra um envelope; Artrite gotosa / Artrite séptica Líquido Sinovial: contagem celular • Contagem de leucócitos normal se situa entre 150 e 200 células por mm3; • Processos inflamatórios graves pode chegar a 100.000 células por mm3; • Contar em câmaras : vide contagem de leucócitos em LCR; • Porém não se deve usar diluentes convencionais por conta do ácido acético; • Providência para não formar coágulos mucinosos; • Usa-se salina; • Em caso de presença de hemácias : salina hipotônica ou com saponina; • Pode se adicionar na solução para diluição, azul de metileno: diferenciação de leucócitos; • Contadores automáticos: entupimento e falsas elevações por conta de células teciduais são comuns; • Predomínio de mononucleares: linfócitos, monócitos/macrófagos e células mesoteliais; • Neutrófilos: normalmente – menos que 25%; • Elevações de neutrófilos: quadros infecciosos, ou inflamação provocada por cristais; • Elevações nas contagens com predomínio de linfócitos: inflamação não bacteriana; Célula mesotelial- binucleada e reativa Célula mesotelial gigante: elementos englobados • As células vão se apresentar mais vacuolizadas; • RA ou ragócitos: neutrófilos com grânulos citoplasmáticos escuros: complexos imunes- artrite reumatóide; Líquido Sinovial: Microbiologia • Gram; • Cultura: ágar-chocolate- Staphylococcus, streptococcus, Neisseria, Haemophilus; • Fungo e Tuberculose: • Sabourand com Cloranfenicol em temperatura ambiente e a 37º C; • Mycobacterium: ágar Lowestein Jensen, 37º C;( Indícios clínicos para solicitação); Líquido Sinovial: Sorologia • Artrite Reumatóide; • LES; • Exames em soro sanguíneo; Líquido Peritoneal
• Volume normal: em torno de 25 a 50 mL;
• Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal: ascite; • O líquido é comumente denominado de ascítico; • Pouco denominado líquido peritoneal; • Ultrafiltrado plasmático: depende da permeabilidade vascular e das pressões hidrostática e oncótica; • Ocorre em forma de transudato e de exudato; • Aspecto normal: límpido e de cor transparente ou amarelo claro; • Os exudatos: são turvos nas infecções bacterianas e fúngicas; • Pode assumir coloração verde quando é configurado um derrame biliar; • A presença de bile pode ser detectada por meio da dosagem de bilirrubina; • Pode se apresentar contendo material quiloso: assume coloração esbranquiçada ou branca; • Neste caso: exame celular pode revelar macrófagos cheios de gordura; Macrófagos com pigmento biliar Macrófago “espumoso” • Presença de hemácias; muito associado à taumatismos hemorrágicos,acidente de punção, carcinoma; • A contagem de leucócitos normalmente se encontra abaixo de 300 leucócitos por mm3, normal até 500 leucócitos; • Contagens de leucócitos se elevam : na peritonite fúngica, bacteriana e na cirrose; • Uma contagem de leucócitos elevada com predomínio de linfócitos pode ser suspeita de tuberculose ou carcinomatose peritoneal; • Referência: Leucócitos : < 500/uL Neutrófilos : < 50% Linfócitos : < 50% Monócitos : < 20% Eosinófilos : < 10% • Nos episódios de infecção bacteriana as contagens se encontram acima de 250 granulócitos por mm3; • Quando existe suspeita de tumores pelo médico ou quando o analista clínico observar células com anisocariose, relação núcleo-citoplasma alterada dentre outros: encaminhar para citologia oncótica; • Dosagem de ACE e Ca 125: ajudam o diagnóstico- realizar dosagem sérica podendo também no líquido ascítico; • Se Ca 125 positivo e ACE negativo: a origem do tumor é ovariana ou endometrial ou tubária; Célula tumoral – origem TGI Exames Bioquímicos do líquido ascítico • Glicose: níveis inferiores aos séricos na peritonite tuberculosa, nas neoplasias e nas peritonites bacterianas; • Amilase: comumente dosada para verificar uma pancreatite, se existem perfurações intestinais e neste caso se encontra elevada (superior a 3X níveis séricos) ; • Fosfatase alcalina: se encontra elevada nas perfurações intestinais; • Bilirrubina: derrame biliar de etiologia variadas; • Lactato desidrogenase - LDH : Até 200,0 U/L: indicador de lesão; • Colesterol/Triglicerídeos: efusão quilosa- obstrução linfática; • Uréia e creatinina: podem e devem ser dosados quando existe suspeita de rompimento da bexiga ou quando há punção acidental durante a paracentese; • Proteinas totais/albumina:o gradiente albumina sérica - ascite é o melhor teste isolado para classificação da ascite em causas hipertensivas portal e não hipertensivas portal; • O gradiente (GASA): subtraindo-se a albumina do fluído ascítico da albumina sérica.> que 1,1 g/dL sugere fortemente hipertensão portal e < que 1,1 g/dL implicam em causas não hipertensivas portais; • Um GASA elevado + um nível elevado de proteínas (> 2,5 g/dL) são vistos na maior parte dos casos de congestão hepática secundária à doença cardíaca; • Dois terços dos pacientes com ascite por malignidade apresentam nível de proteína >2,5 g/dL. • pH: útil para diagnostico de peritonite bacteriana, associada a contagem de leucócitos; • Se pH inferior a 7,32 ou pH sangue – pH liq. Ascítico for superior a 0,1: 90% chance; • Gram; • Ziehl-Neelsen: baixa sensibilidade- cultura; • Cultura- preferencialmente inocular em frasco de hemocultura- elevar sensibilidade; Macrófago- englobamento de leveduras Líquido Pleural • Cavidade pleural: normalmente contêm pequena quantidade de líquido; • Líquido pleural: facilita o movimento das duas membranas- uma sobre a outra; • Fluido pleural: filtrado plasmático derivado dos capilares da pleura externa ( Parietal); • Produzido e reabsorvido por vasos linfáticos e vênulas da pleura interna( Visceral); • Acúmulo de líquido na cavidade pleural: Derrame; • Fruto do desequilíbrio entre a produção e a reabsorção; Mecanismos que podem levar ao acumulo de liquido Pleural:
• Aumento da pressão hidrostática nos
capilares sanguineos ou linfáticos; • Diminuição da pressão oncótica do plasma; • Aumento da permeabilidade capilar; • Aumento da pressão negativa no espaço Pleural; • Movimento de liquido do abdomem para o espaço Pleural; • Redução da drenagem linfática Pleural ou Mediastinal; Coleta do líquido pleural • Toracocentese; • Colocar líquido em frasco com EDTA: análise celular; • Restante em frasco sem anticoagulante ou com heparina; • Proceder logo os exames; • Contudo no líquido pleural bons resultados poder ser obtidos mesmo até após 48h de refrigeração; • Líquido pleural normal é um transudato; • Condições anormais: exudato; • Para ser considerado exudato, é preciso preencher um ou mais dos seguintes requisitos: • Proteínas do LP/proteinas soro > 0.5; • LDH do LP/ LDH soro > 0.6; • LDH superior a 2/3 do índice superior de normalidade; • Normalmente amarelo-claro ou amarelo palha; • Não coagulam; • Se LP hemorrágico: pensar em trauma/ processo malígno;infarto pulmonar e acidente de punção; • Se hemorrágico e com hematócrito muito elevado: hemotórax; • Exudatos: graus variáveis de turbidez; • Se não heparinizados, coagulam com frequência; • Se apresentar odor fecal: Infecções por anaeróbios; • Pode se apresentar turvo, leitoso, hemorrágico; • Após centrifugação se turvação deixa de existir: elementos celulares; • Se persistir: efusão quilosa, ou pseudoquilosa- obstrução linfática( ducto torácico)- linfoma, carcinoma; Contagem celular • Transudatos: até 1000 leuco/mm3; • Exudatos > 1000 leuco/mm3; • Neutrofilias: pneumonia bacteriana, infarto pulmonar,pancreatite e tuberculose inicial; • Linfocitose: tuberculose, infecção viral, pleurite reumatóide, LES; • Eosinofilia(>10%):sugere doença benigna, associada com ar ou sangue no espaço pleural(pneumotórax, hemotórax, reação a drogas, entre elas(amiodarona, nitrofurantoina, minoxidil, metotrexato; • Infarto pulmonar, derrame pleural por Asbesto, doenças parasitarias e infecções fungicas entre elas: (cripitococose,histosplasmose). • Quando associados a eosinofilia plasmática, pensar em Sd Loffler, Doença de Hodgkim e eosinofilia tropical. Hematócrito • Se HT do liquido< 1% não estão associados a sangramentos importantes; • Se HT do liquido > que 1% são observados em derrames neoplásicos, traumáticos e na embolia pulmonar; • Se HT do liquido > que 50% do HT do plasma, trata-se de um hemotórax (trauma ou dissecção de Aorta). Dosagens bioquímicas • Glicose: < 60mg/dl ou Glicose do LP/ glicose do soro < 0.5: • Processos malígnos,tuberculose,infecção bacteriana , pleurite reumatóide; • Medição do pH: • Normal em torno de 7.64; • < 6: ruptura esofágica e infiltração de suco gástrico; • < 7,3: e dosagem de glicose baixa: pode ser empiema ou um carcinoma; • < 7,2: pode indicar necessidade de intubação e necessidade de antibioticoterapia potente; • Amilase: 1,5 a 2 vezes acima do nível sérico: pancreatite, ruptura esofágica; • ADA- adenosina deaminase: ótimo indicador para diagnóstico de tuberculose- vr: até 40 u/L; ADA • Enzima relacionada com o metabolismo e a proliferação dos linfócitos, é de alta sensibilidade e especificidade; • Está aumentado em 95% dos derrames pleurais por tuberculose, encontra-se também aumentado no empiema e muito elevado nos linfomas. • LDH: quanto mais elevada maior indicador de lesão; • Quanto maior a diminuição: melhor indicador de melhora; • LDH: diferencia se exudato ou transudato; • Lactato: mais elevado nas infecções bacterianas e na tuberculose: normalmente valores acima de 90 mg/dl; • Triglicérides:> 110mg/dl indica quilotórax; • Proteína > 4 g/dl: tuberculose e principalmente na macroglobulinemia de Waldestron e mieloma (podendo superar 8 • g/dl). Marcadores imunológicos • CEA: marcador tumoral- carcinoma pulmonar; • Fator reumatóide; pouco valor para diagnóstico da pleurite reumatóide – valores elevados em infecções bacterianas, na tuberculose e em neoplasias; Microbiologia • Gram: mais comuns: Staphylococcus, Streptococcus e bacilos Gram negativos; • Ziehl- Neelsen: apenas 10% de sucesso; • Cultura: maior sensibilidade- frascos de hemocultura; • Para tuberculose: LJ- somente 30% dos casos com sucesso;