Vous êtes sur la page 1sur 2


SR#: ________________
‫طلب بـــــــطاقــــة إثبـــــــات الشخصيــــــــــــــــــــــــــة‬
Date: / /
Department: _________________________ ______________________ ‫ القسم‬:
New ‫جـديـد‬ Renewal ‫تجـديدـ‬ Change ‫تبديل‬ Replacement ‫بدل تالف‬ Lost ‫بدل فاقد‬
‫ السام‬: Nationality ‫الجنسـية‬: Job Title: ‫المسمى الوظيفة‬:

Name: Asraf Alli Nepali

National ID # / Pass#. ‫ الجــواز‬/‫رقم الهوية‬ Date & Issue Place ‫تاريخ ومكان الصإـدار‬ Birth Date ‫تاريخ الميـلدا‬ Blood Type ‫فصيلة الدم‬
01/01/1976 +O

Iqama No. / Valid until ‫ صإلحايتها‬/ ‫رقم القامة‬ Work Location ‫مكان العمـــــــــل‬ Previous ID Card ‫وجودا لديك بطاقة‬
2398447256, EO/EG

Company / Est. Name & Tel ‫أساــم الشــركـة‬ Employ. Sign ‫توقيــــــع المــوظف‬
Samsung Saudi Arabia Co.Ltd
(Sub: Gulf Reinforced)
Please complete all information & Sign in the specific place ‫يرجى إكمال البيانات والتوقيع داخل المكان المخصص‬
*Before issuing an ID Card to a Contractor employee, The Department authorizing ID Card shall arrange Safety Orientation and
communicate to him Job-Specific hazards, if any. The Department authorizing Contractor ID Card is required to complete the following
Contractor / No. EPC-LS-17-United-011-IK From 27 / DEC / 2017 To 02 / OCT / 2020

For Safety Section Use Only

The above mentioned Employee has been given Safety Orientation
Safety Orientation given by: Name ___________________________ Sign: ____________________ Date: _________________

Authorized Project Approval

Name :_______________________________________________
Sign :_______________________________________________
Date :_______________________________________________

For the period

Of:…../….../…... Until :.…../……/.….

Indust. Security Dept. / ID. Section ‫ إدارة المأن الصناعي قسم البطاقات‬-‫للستخدام الرسمأي‬
Security Approval.‫مأوافقة قسم المأن‬.
Signature_________________________ Date_______________________
‫ تاريخ الناتهاء‬: / / ‫تاريخ الصإدار‬: / /
‫رقــــم البطـــاقـــــة‬

‫تم إداخــل البياناات في الحاساـب اللي‬ ‫ناعم‬ ‫ل‬ / ‫الرقم الوظيفي‬ / ‫بواساطـة‬ 
! Please see other side for more instructions’. ‫رررر ررررررررر‬

‫ررر ررررررررر ررررر رررررررر ررررر رررر ررررر رر ررررر ررررر رررر ررررررر ررررررر‬

‫‪This request valid to issue ID card within one week of manager signature‬‬

‫الجراءات الخاصة بفقدان وتلـف البطاقة الشخصيـة‬


‫رر‬ ‫رررر ررررررر ررررررر ررر ‪2139‬‬

‫‪In regards to the Ministerial rule No. 2139 dated‬‬ ‫‪ 04/08/1403‬ر رررررر رررررر رررررررر‬
‫‪04/08/1403 related to the loss of ID :‬‬ ‫‪ :‬ررررررر ررر ررررر ررر ررررررر ررررر‬

‫‪ First Time :‬‬ ‫‪ ‬ررررر ررررررر ‪:‬‬

‫‪Penalty of SR 500.‬‬ ‫‪ .‬ررر رررر ‪ 500‬رررر‬

‫‪ Second Time‬‬ ‫‪ ‬ررررر ررررررر ‪:‬‬

‫‪Penalty of SR 1000‬‬ ‫‪ .‬ررر رررر ‪ 1000‬رررر‬

‫‪ Third Time‬‬ ‫‪ ‬ررررر ررررررر ‪:‬‬

‫‪The personnel will be directed to the Government Office for‬‬ ‫ررر ررررر رررر ررررررر ‪ /‬ررررررر رررررر ررررررر‬
‫‪further investigation.‬‬ ‫‪ .‬رررررر ررررررر رررررر رر ررر‬

‫‪ Return of ID‬‬ ‫ررررر ررررررر ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ID Card shall return to the ID Section on the second day of‬‬
‫‪the following: either expiration date of ID or‬‬ ‫ررر ررررررررر ررررر رررررررر رررررررر رررر رررررررر رر‬
‫‪completion/termination of the Contract for which the ID was‬‬ ‫ررررر رررررر ررررررر ررررر رر رررررر ررررر رررر ررررر‬
‫رر رررر ررررر رررر رررر ر ررر رررر ررر ررررر رررررررر‬
‫‪issued; whichever is earlier. In case the Contractor failed to‬‬ ‫ررررر ررررررر ررررررر ررر ررررر ررررر ررررر ‪100‬‬
‫‪do so, Contractor is liable to pay SR 100 inflicted for each‬‬ ‫رررر رر رر ررررر رررر ررر رررررررر ررر رررر رر ررررر‬
‫‪card not returned within one week or maximum of four‬‬ ‫رررررر رررر ررررر ررررررر ررررررر ررررررر رررررر ررر‬
‫‪weeks. Upon nonpayment of such fine, Company may direct‬‬ ‫ررررررر ررررررر‬
‫‪the Finance Department to stop invoice payment.‬‬

‫‪ Damage of ID‬‬ ‫‪ ‬ررر ررررررر ‪:‬‬

‫‪shall pay a fine of SR 100 for the damage of ID like if it is‬‬ ‫رررر رررر ررر ررررررر رررر‬ ‫ررر ررر رررر ‪100‬‬
‫‪exposed to the heat or and liquid will take off the‬‬ ‫ررررررر ررررررر‬
‫‪information on it or punch it or to any reason.‬‬ ‫رر ررررررر ررررر رررر ررر ررررر رررررر ررررررر رر‬
‫‪ .‬ررررر رر رر ررر رررر ررر رررررر‬

‫‪ ID. Copy‬‬ ‫‪ ‬ررررر ررررررر رر رررررر ‪:‬‬

‫‪Making Color copies of the ID is prohibited allowing others‬‬ ‫رررر ررررر ررررررر رررررر ررررر ر ر ررر ررررررر رر‬
‫‪to use the ID and mortgaging of the ID is a Violation and be‬‬ ‫ررررررر ررررر‬
‫‪dealt with legal penalties from HCIS.‬‬ ‫رررر رررر ررر رررر رررررر ررر ررر ررررر رررررر‬
‫رررررررر رر ررر رررررر رررررر ررررر ررررررر ررر‬
‫‪ .‬رررررررر‬
‫‪Note:‬‬ ‫‪ :‬رررررر‬
‫‪Above rules are applicable for Vehicle Pass too.‬‬ ‫‪ .‬ررر ررررر ررررررر ررررر ررر رررررر رررررررر رررر‬

‫‪Sign & Date‬‬ ‫ررررررر‬ ‫‪ /‬ررررررر‪/‬‬ ‫‪ID‬‬

‫‪ /‬ررررررر ررررررر ررررررررر ‪Received By‬‬

‫ررررررررر رر ررر رررر رررررررر ررررر رررررررر‬

‫ررر ررر رررررر ررررر ر ررررر ررررر ررر ررررررررر ررررر ر رررررر‬ ‫‪Contractor Stamp‬‬
‫ررررررر ررررررر رر ررررررر ررررر ررررر رر ررررررر ررررر رررر‬
‫‪ .‬ررررررر ررر رررررر رررررررر ر رر رررررر ررر رررررر‬

‫ررر ررررررر ‪ ________________:‬ررررررر‬

‫___‪ ___________:: __/__/‬ررررررر‬