Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn. H

DE NGAN PE RIL A KU KE KE RAS A N DI RUAN G
IGD RSKD PEMPROV SULAWESI SELATAN

OLEH:
Andi Nurhidayah
17.04.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TA.2017/2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
UGD JIWA
( RAFID ASSESMENT)

A. Identitas :
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tanggal Pengkajian : 3 September 2018
B. Alasan masuk :
Pasien masuk rumah sakit dibawa oleh kelurganya untuk yang
pertama kalinya karena sering mengamuk dan marah-marah serta
memukul istrinya.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan istrinya selingkuh. Pasien
mengatakan jengkel karena istrinya selingkuh. Pasien mengatakan ingin
memukuli laki-laki yang selingkuh dengan istrinya. Keluarga pasien
mengatakan Tn “H” sering mengamuk dan memukuli istrinya. Keluarga
pasien mengatakan emosi Tn “H” tidak bisa dikontrol jika membahas
(mengingat) istrinya yang dicurigai selingkuh. Keluarga pasien
mengatakan Tn “H” sering marah dan mengamuk karena mencurigai
istrinya selingkuh atau ada yang tidak meghargainya. Pasien nampak
marah, mata merah dan melotot. Pasien nampak menendang dan memukul
tempat tidur. Pasien banyak bicara (mendominasi pembicaraan), mudah
tersinggung dan curiga.

C. Kondisi Pasien :
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Pernapasan : 25 x/m
 Suhu : 36,7oC
 Nadi : 85 x/m
2. Keluhan Utama :
 RUFA 1 – 10 ( Intensif I )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Selalu berpikir tidak logis
 Ada ide bunuh diri
 Gangguan orientasi realita (waktu, orang &
tempat)
Proses Pikir :
 Flight of idea
 Perservasi
 Tangensial
 Sirkumtansial
 Kehilangan assosiasi

Perilaku :
 Melakukan kekerasan pada diri sendiri dan
orang lain, dan lingkungan
 Impulsif
 Agitasi
 Menolak berinteraksi (orang lain dan petugas)
Emosi :
 Mudah tersinggung
 Marah
 RUFA 11 -20 ( Intensif II )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Masih memiliki pikiran yang tidak logis
 Tidak ada ide bunuh diri
 orientasi realita (waktu, orang & tempat) masih
dibantu
Proses Pikir :
  Gangguan proses pikir masih ada tapi sudah
bisa difokuskan
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan beberapa orang
Emosi :
 Masih mudah tersinggung
 Mampu mengontrol marah
 Mengungkapkan kesedihan karena tidak ada
orang dipercaya
 RUFA 21 – 30 ( Intensif III )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Pikiran yang tidak logis muncul sesekali
 Orientasi realita baik
Proses Pikir :
 Proses berpikir baik
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan banyak orang
Emosi :
 Emosi stabil
3. Kesimpulan : Intensif III
D. Diagnosa Medis : Skizofrenia
E. Psikofarmaka :
1. Lodomer 1 amp/extra/IM
Golongan obat psikotik, berfungsi untuk menimbulkan rasa tenang,
meredakan kegelisahan, serta mengurangi perilaku agresif dan
keinginan untuk menyakiti orang lain.
2. Chlorpromazine 25 mg 3x1 / oral
 3. Haloperidol 3x1 / oral
Haloperidol adalah obat golongan antipsikotik atau obat gangguan
kejiwaan. Haloperidol digunakan untuk meredakan gejala skizofrenia,
skizoafektif, dan gangguan kejiwaan atau emosional lainnya.
Kegunaan lain obat ini, yaitu dapat membantu mengurangi agresi atau
gaduh gelisah dan keinginan untuk melukai diri sendiri.
F. Faktor predisposisi
1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Keluarga pasien mengatakan Tn “H” pernah mengalami perilaku yang
sama sebelumnya yaitu marah-marah dan memukuli istrinya. Pasien
juga memukuli orang yang tidak sopan atau tidak menghargai dirinya.
Pasien tidak pernah berobat ke dokter. Pasien hanya berobat ke
dukun.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
2 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya ,ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa seperti
pasien yaitu ayah, saudara pertama, dan saudaranya yang keempat.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
3 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Kepala pasien pernah dipukul menggunakan batu saat terjadi
kerusuhan di Poso.
G. Faktor Presipitasi
1. Pasien pernah dipukul menggunakan batu.
2. Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya.
H. Psikososial
1. Genogram

GI X X X X

? ? ? ? ? ? ? ?
GII ?

X X

GIII 48 44 40
50

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan ? : Usia tidak Diketahui

: Meninggal : Garis pernikahan

: Pasien : Garis keturunan

GI : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu pasien telah
meninggal
GII : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Ayah pasien mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien.
GIII : Pasien saat ini sedang dirawat di RSKD Pemprov Sul-Sel.
Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara. Dari 4 bersaudara ada 2
saudara pasien yang pernah mengalami gangguan jiwa.
Kesimpulan : Adanya riwayat penyakit keturunan
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota
tubuhnya
b. Identitas : Pasien seorang laki-laki anak ke dua dari empat
bersaudara dan sudah menikah
 c. Peran : Pasien mengatakan dirinya seorang ayah dan
memiliki 4 anak.
d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
e. Harga diri : Pasien mengatakan malu.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Pola Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang terdekat adalah anak-anaknya karena mereka sangat berarti
bagi hidupnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Pasien sering ikut serta dalam kegiatan kelompok atau
masayarakan seperti kerja bakti.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Komunikasi dengan orang lain baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan : Pasien mengatakan beragama muslim
b. Kegiatan ibadah : Keluarga pasien mengatakan Tn “H”
solatnya mulai ngaco, bacaan solatnya tidak sesuai.
Masalah Keperawatan : Distres spiritual
I. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien kurang rapi
2. Pembicaraan
Pembicaraan pasien mudah di mengerti namun bicaranya nyambung
dan tidak nyambung. Pasien mendominasi pembicaraan.
3. Aktivitas motoric
Pasien mampu bergerak dan berjalan, mampu melakukan kegiatan
secara mandiri
4. Alam perasaan
Pasien merasa gelisah dan marah-marah. Pasien selalu mengatakan
ingin cepat sembuh dan pulang.
 5. Afek
Afek pasien seusai dengan stimulus, pada saat sedih ekspresi wajah
sedih, saat bahagia ekspresi wajah ceria
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif saat wawancara, kontak mata ada (merah dan
melotot), mudah tersinggung dan curiga
Masalah keperawatan : R Perilaku kekerasan
7. Persepsi
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar sesuatu.
8. Proses fikir
Ketika diajak berbicara, pembicaraan pasien berbelit-belit tetapi
sampai pada tujuan sesuai pada topic. Pembicaraan pasien juga kadang
nyambung kang tidak nyambung.
9. Isi pikir
Pasien mengatakan orang-orang menganggapnya tidak baik karena
perilakunya. Pasien mengatakan malu.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien baik, pasien mampu menyebutkan hari,
orang dan tempat dengan baik
11. Memori
Kemampuan daya ingat jangka panjang dan pendek pasien baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi mudah beralih tetapi klien mampu berhitung
sederhana misalnya 4+5 = 9.
13. Daya tilik diri
Pasien mengatakan berada di rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa
dirinya dibawa kerumah sakit untuk berobat
J. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
 Makan : Ya
 Pakaian : Ya
  Perawatan kesehatan : Tidak
 Keamanan : Tidak
 Transportasi : Tidak
 Tempat tinggal : Ya
 Uang : Tidak
Penjelasan : Pasien hanya mampu memenuhi sebagian kebutuhannya
2. Kegiatan kehidupan sehari-hari
a. Perawatan diri
 Mandi : Mandiri
 Kebersihan : Mandiri
 Makan : Mandiri
 BAK/BAB : Mandiri
 Ganti pakaian : Mandiri
Penjelasan : paien mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri
b. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda : Ya
 Apakah anda makan memisahkan diri : Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3x sehari
 Nafsu makan baik : Baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
 Apakah ada masalah tidur : Tidak
 Apakah anda merasa segar setelah bangun : Ya
 Apakah anda kebiaaan tidur siang : Kadang-kadang
 Apakah yang menolong anda tidur : Tidak ada
 Jam tidur malam : Tidak menentu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
K. Mekanisme Koping
 Adaptif : Saat ada masalah klien hanya diam dan tidak
menceritakan kepada orang lain
 Maladaptif : Pasien nampak menendang dan memukul tempat tidur.
Pasien merokok, mata merah dan melotot.
Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
L. Masalah Psikososial dan lingkungan
Pasien diterima dengan baik dilingkungan tempat tinggalnya

M. Pohon Masalah

Effect

Core problem Perubahan persepsi sensori:

Halusinasi

Causa Harga diri rendah

 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS : Perilaku Kekerasan
 Keluarga pasien mengatakan Tn “H”
sering mengamuk dan memukuli istrinya
 Pasien mengatakan jengkel karena istrinya
selingkuh
 Pasien mengatakan ingin memukuli laki-
laki yang selingkuh dengan istrinya
 Keluarga pasien mengatakan emosi Tn
“H” tidak bisa dikontrol jika membahas
(mengingat) istrinya yang dicurigai
selingkuh
 Keluarga pasien mengatakan Tn “H”
sering marah dan mengamuk karena
mencurigai istrinya selingkuh atau ada
yang tidak meghargainya.

DO :
 Pasien nampak marah
 Pasien nampak menendang dan memukul
tempat tidur
 Mata merah dan melotot
 Pasien banyak bicara (mendominasi
pembicaraan)
 Pasien mudah tersinggung
 Curiga

2 DO : Harga Diri Rendah

 Pasien mengatakan malu.
 Pasien mengatakan orang-orang
menganggapnya tidak baik

DO :

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perilaku kekerasan
2) Harga diri rendah
 Pedoman Tindakan Keperawatan

Di Unit Gawat Darurat Jiwa

Tingkat Strategi Pelaksanaan Tindakan

Kedaruratan (SP)
( Skala RUFA )
SP 1 (Pasien)  Membina hubungan saling
percaya
 Memberikan rasa aman
 Mengorientasikan pada realita
 Membantu menghindari cedera
Intensif 1 SP 2 (Pasien)  Mengobservasi tanda-tanda vital
 Memberikan injeksi sesuai advis
dokter
SP 3 (Pasien)  Mengidentifikasi kebutuhan
Intensif 2 pasien
 Membantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhannya
SP 4 (Pasien)  Mengidentifikasi kemampuan
positif pasien (khususnya
kemampuan berinteraksi)
Intensif 3  Membantu pasien dalam
mempratekkan kemampuan
positif yang dimiliki
SP 5 (Pasien)  Mengajarkan dan melatih pasien
dalam minum obat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan sensori Klien mampu: Setelah dilakukan tindakan SP1P
persepsi : Halusinasi 1. Mengidentifikasi keperawatan selama 1 x 6 jam, 1. Mengidentifikasi penyebab PK
Pendengaran penyebab PK pasien mampu mengontrol 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
2. Mengidentifikasi tanda perilaku kekerasa, hingga tidak 3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
dan gejala PK terjadi perilaku kekerasan. 4. Mengidentifikasi akibat PK
3. Mengidentifikasi PK 5. Menyebutkan cara mengontrol PK
yang dilakukan 6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
4. Mengidentifikasi akibat mengontrol PK secara fisik 1
PK 7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
5. Menyebutkan cara harian
mengontrol PK SP1K
6. Mengontrol PK secara 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
fisik 1 dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
3. Menjelaskan cara merawat pasien PK
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEGAWAT DARURATAN

DIAGNOSA
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Perilaku kekerasan Senin / 3 September Intensif I Pukul : 11.00 Wita
2018 / 09.10 Wita SPIP S:
1. Membina hubungan saling percaya  Pasien mau berkenalan dengan perawat
Hasil : dan menyebutkan namanya Tn “H”
 Pasien membalas salam perawat dan  Pasien mengatakan saya ada rumah sakit
berkenalan dengan perawat. O:
2. Memberikan rasa aman  Pasien masih dibaringkan ditempat tidur
Hasil : dan difiksasi agar tidak gelisah dan
 Pasien di baringkan ditempat tidur dan mencederai orang lain
difiksasi agar tidak mengalami cedera.  Pasien tahu dirinya ada di rumah sakit
3. Mengorientasikan pasien pada realita
Hasil : A:
 Mengatakan kepada pasien bahwa  Terbina hubungan saling percaya
dirinya saat ini sedang dirawat di
RSKD karena sakit P : Lanjutkan intervensi SPIIP
 Observasi TTV
 Pemberian obat sesuai advis dokter
4. Membantu menghindari cedera
Hasil :
 Memberikan fiksasi yang aman bagi
pasien
SPIIP S:
1. Mengobservasi tanda-tanda vital  Pasien mengaatakan mau ditensi dan
Hasil : minum obat
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Pernapasan : 25 x/m O:
 Suhu : 36,7oC  Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 85 x/m  Pernapasan : 24 x/m
2. Memberikan obat sesuai advis dokter  Suhu : 36,5oC
Hasil :  Nadi : 80 x/m
 Haloperidol / oral  Pasien tampak lebuh tenang
 Clorfromazine / oral A:
 TTV dalam batas normal
 Pasien mau minum obat yang diberikan
P : Lanjutkan intervensi SPIIIP
1. Identifikasi kebutuhan pasien
2. Bantu pasien dalam pemenuhan
kebutuhannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Perilaku Kekerasan 03 September 2018 SP1P Pukul : 16.00 Wita
11.20 Wita 1. Mengidentifikasi penyebab PK S:
Hasil :  Pasien mengatakan masih jengkel
 Pasien mengatakan istrinya selingkuh karena istrinya selingkuh
 Keluarga pasien mengatakan emosi Tn  Pasien mengatakan ingin memukul laki-
“H” tidak bisa dikontrol jika membahas laki yang selingkuh dengan istrinya
 Pasien mengatakan tidak suka jika
(mengingat) istrinya yang dicurigai
orang tidak sopan dan tidak
selingkuh. menghargainya
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
Hasil : O:
 Pasien mengatakan ingin memukul laki-  Pasien nampak lebih tenang
laki yang selingkuh dengan istrinya
 Amarah pasien berkurang
 Mata merah dan melotot
 Pasien marah-marah  Masih berpikiran tidak logis
 Mudah tersinggung dan curiga
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan A : Pasien mampu mengontrol PK dengan
Hasil : cara relaksasi nafas dalam
 Pasien nampak menendang dan memukul P : Lanjutkan intervensi
tempat tidur 1. SP2P
 Keluarga pasien mengatakan Tn “H” 2. Evaluasi jadwal kegiatan harian
sering mengamuk dan memukuli istrinya. pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 3. Lelatih pasien mengontrol PK
Hasil : dengan cara fisik 2 (memukul
 Pasien mengatakan malu. bantal/kasur)

 Pasien mengatakan orang-orang 4. Anjurkan pasien memasukkan dalam

menganggapnya tidak baik jadwal kegiatan harian

5. Menyebutkan cara mengontrol PK

Hasil :
 Pasien dapat menyebutkan kembali cara
mengontrol PK yang diberitahukan
perawat
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan
cara mengontrol PK secara fisik 1 (relaksasi
nafas dalam)
Hasil :
 Pasien tarik nafas melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut
 Pasien mampu mengikuti instruksi
perawat
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
kegiatan harian
Hasil :
 Pasien setuju dibuatkan jadwal kegiatan
harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Perilaku Kekerasan 03 September 2018 SP1K Pukul : 16.30 Wita
11.45 Wita 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan S :
keluarga dalam merawat pasien  Keluarga pasien mengatakan mengerti
Hasil : dengan penjelasan yang diberikan
 Keluarga pasien mengatakan emosi Tn perawat
“H” tidak bisa dikontrol jika membahas  Keluarga pasien mengatakan cara
(mengingat) istrinya yang dicurigai
selingkuh mengontrol PK dengan tarik nafas
 Keluarga pasien mengatakan Tn “H” dalam, memukul bantal/kasur,
sering marah dan mengamuk karena mengunggapkan jika sedang marah,
mencurigai istrinya selingkuh atau ada
berdoa, dan minum obat
yang tidak meghargainya.
2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan O :
gejala, serta proses terjadinya PK  Kluarga pasien mampu menjelaskan cara
Hasil : mengontrol PK
 Keluarga pasien mengatakan mengerti  Keluarga pasien mengerti dengan
penjelasan perawat
 dengan penjelasan yang diberikan A : keluarga pasien mengerti dan mampu
perawat menjelaskan cara mengontrol PK
3. Menjelaskan cara merawat pasien PK P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : SP2K
 Keluarga pasien mengerti dengan 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
penjelasan perawat tentang merawat merawat pasien dengan PK
pasien PK 2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien PK
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Perilaku Kekerasan 03 September 2018