Vous êtes sur la page 1sur 16

Pengkajian Keperawatan Jiwa

UGD Jiwa

( Rafid Assesment)
A. Identitas :
1. Nama : Tn. J
2. Umur : 26 Thn
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2018
B. Alasan masuk :
Pasien masuk ke IGD RSKD pada tanggal 20 agustus 2018 dengan keluhan pasien
mengamuk, melempar barang , memukul dan suka keluar tanpa menggunakan busana.
Pasien pernah di rawat sebanyak 4 kali di RSKD dan pasien baru keluar dari RSKD
10 hari yang lalu. Pasien berbicara tidak nyambung, pasien jarang mandi dan sulit
tidur. Pasien kadang-kadang tidak mengenal keluarganya dan terkadang pasien
mendengar bisikan wanita yang menyuruhnya membakar dan memukul .
C. Kondisi Pasien :
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Pernapasan : 24 x/menit
 Suhu : 36,8 x/ menit
 Nadi : 88 x/menit
2. Keluhan Utama :
 RUFA 1 – 10 ( Intensif I )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Selalu berpikir tidak logis
 Ada ide bunuh diri
 Gangguan orientasi realita (waktu, orang & tempat)
Proses Pikir :
 Flight of idea
 Perservasi
 Tangensial
 Sirkumtansial
 Kehilangan assosiasi
Perilaku :
 Melakukan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
 Impulsif
 Agitasi
 Menolak berinteraksi (orang lain dan petugas)
Emosi :
 Mudah tersinggung
 Marah

 RUFA 11 -20 ( Intensif II )


Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Masih memiliki pikiran yang tidak logis
 Tidak ada ide bunuh diri
1
 orientasi realita (waktu, orang & tempat) masih dibantu
Proses Pikir :
 Gangguan proses pikir masih ada tapi sudah bisa
difokuskan
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan beberapa orang
Emosi :
 Masih mudah tersinggung
 Mampu mengontrol marah
 Mengungkapkan kesedihan karena tidak ada orang
dipercaya

 RUFA 21 – 30 ( Intensif III )


Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Pikiran yang tidak logis muncul sesekali
 Orientasi realita baik
Proses Pikir :
 Proses berpikir baik
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan banyak orang
Emosi :
 Emosi stabil

3. Kesimpulan : Intensif III( Tingkat Kedaruratan )

D. Diagnosa Medis : Scizoprhrenia Paranoid


E. Psikofarmaka :
1. THP
2. CPZ
3. Heloperidol

F. Pohon Masalah :

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan effect

core problem
Perilaku kekerasan

cause
Halusinasi pendengaran
2
G. Diagnosa Keperawatan :
1. Perilaku Kekerasan
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
3. Halusinasi pendengaran

Pedoman Tindakan Keperawatan


Di Unit Gawat Darurat Jiwa

Tingkat Kedaruratan Strategi Pelaksanaan Tindakan


( Skala RUFA ) (SP)
SP 1 (Pasien)  Membina hubungan saling
percaya
3
 Memberikan rasa aman
 Mengorientasikan pada
realita
Intensif 1  Membantu menghindari
cedera
SP 2 (Pasien)  Mengobservasi tanda-tanda
vital
 Memberikan injeksi sesuai
advis dokter
SP 3 (Pasien)  Mengidentifikasi kebutuhan
Intensif 2 pasien
 Membantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhannya
SP 4 (Pasien) 1. Mengidentifikasi
kemampuan positif pasien
(khususnya kemampuan
Intensif 3
berinteraksi)
2. Membantu pasien dalam
mempratekkan kemampuan
positif yang dimiliki
SP 5 (Pasien) 1. Mengajarkan dan melatih
pasien dalam minum obat

H. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan sempat dirawat di
RSKD sebanyak 3 kali dengan pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena
pasien tidak teratur minum obat dan kontrol sehingga penyakit pasien kambuh
4
lagi. Pasien pernah mengalami trauma kekerasan dalam keluarga dimana pasien
berkelahi dengan ayahnya, pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan selama dirawat serta tindakan criminal.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya ,ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa seperti pasien yaitu
tantenya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

I. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

G1

? ? ? ? ?
?
G2

G3 26 2111

Keterangan :
47
Laki-laki : Kawin : Pasien :
Perempuan: Serumah : Meninggal :

Komentar:

Generasi I : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.

Generasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup.

Generasi III: Pasien Tn. J saat ini berusia 26 tahun sedang dirawat di Ruangan
IGD RSKD Pemprov SULSEL dengan diagnose medis Schizofernia.
Pasien merupakan anak ke dua dari 3 bersaudara, dan saudaranya
yang pertama telah meninggal dan saudarinya dalam keadaan sehat.
Dan saat ini pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adik bungsunya.

5
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah seluruh anggota
tubuhnya, tidak ada anggota tubuhnya yang tidak disukai, pasien tidak
mengalami kelainan fisik.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 26 tahun anak kedua dan sudah
menikah.
c. Peran diri
Pasien mengatakan saat dirumah sebagai anak yang selalu membantu ibunya
dalam rumah tangga mengingat ayahnya telah meninggal.
d. Ideal diri
Pasien berharap ingin cepat sembuh dan segera kembali pulang kerumah untuk
menjalankan tugasnya seperti sedia kala.
e. Harga diri
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan orang lain saling menghargai satu
sama lain.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup pasien adalah ibu
pasien dan jika ingin mengadu atau berbicara apa yang dirasakannya selalu
mengadu pada ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di masyarakat dan
lingkungannya karena merasa malu dengan dirinya yang mengalami gangguan
mental
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
buktinya pasien selalu berinteraksi dengan teman-temannya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan jarang beribadah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

J. STATUS MENTAL
1. Penampilan : pasien nampak rapi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2. Pembicaraan
Berbicara berbelit-belit dan tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktivitas Motorik:

6
pasien mau bergerak dan berjalan serta melakukan kegiatannya sehari-hari secara
mandiri
4. Alam perasaaan
Pasien mengatakan alam perasaan khawatir jika suara suara yang didengarnya
muncul lagi.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
5. Afek
Afek pasien sesuai dengan stimulus pada sedih ekspresi wajah sedih, pada saat
senang eskpresi wajah senang ceria.
6. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara pasien mau berinteraksi bila didahului, kontak mata
ada tetapi tidak tahan lama, pasien sering berbicara tidak sesuai dengan
pembicaraan, tampak gelisah, pasien mudah tersinggung.
7. Persepsi
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak nyata. Suara bisikan
tersebut datang saat pasien sedang sendiri pada saat siang dan malam hari
frekuensinya sering, lamanya kurang lebih 5 menit, suara bisikian itu isinya
bujukan wanita yang menyuruhnya membakar dan memukul orang lain, dan
tanpa melakukan sesuatu suara itu biasanya hilang sendiri.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumtansial : Ketika pasien diajak berbicara, pembicaraan pasien berbelit-belit
tetapi sampai pada tujuan sesuai dengan topik dan mampu menjelaskan apa yang
terjadi.
9. Isi Pikir
Isi pikir pasien selalu memikirkan kesembuhan agar cepat pulang dan pasien tidak
mengalami waham.
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien tampak bingung tetapi pasien mampu menyebutkan hari,
orang dan tempat dengan baik tanpa bantuan.

11. Memori
Hasil pengkajian memori daya ingat pasien masih baik antara lain daya ingat
jangka panjang pada pasien yaitu pasien mengatakan sewaktu SMA pasien tidak
naik kelas sedangkan daya ingat jangka pendek pada pasien didapatkan pasien
mampu mengingat obat-obatan yang dikonsumsi sementara daya ingat saat ini
7
didapatkan pasien mampu mengingat diruangan IGD pasien dirawat dan tanggal
hari ini saat pengkajian yaitu 20 agustus 2018 .
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung sederhana misalnya 1 sampai 20 namun tingkat
konsentrasi kurang dan mudah beralih.
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian, Pasien mampu mengambil keputusan sederhana seperti
mandi terlebih dahulu sebelum beraktivitas.
14. Daya tilik diri
Daya tilik diri, pasien mengatakan sedang dirawat di IGD dengan diagnosa
Perilaku Kekerasan sehingga pasien tidak mengingingkari penyakit yang diderita.
15. Kebutuhan perawatan dirumah
a. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
1) Makanan : ya
2) Pakaian : ya
3) Perawatan : tidak
4) Keamanaan : tidak
5) Tranportasi : tidak
6) Tempat tinggal : ya
7) Uang : tidak
Jelaskan : pasien hanya mampu memenuhi sebagian kebutuhannya
Masalah Keperawatan : tidak ada
b. Perawatan diri
1) Mandi : Mandiri
2) Kebersihan : Mandiri
3) Makan : Mandiri
4) BAK/BAB : Mandiri
5) Ganti pakaian : Mandiri

Jelaskan : pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

c. Nutrisi
1) Apakah anda puas dengan pola makan anda : ya
2) Apakah anda makan memisahkan diri : tidak
3) Frekuensi makan dalam sehari : 3x sehari
4) Frekuensi kedepan sehari : 1x sehari
5) Nafsu makan : baik
d. Istirahat dan tidur
1) Apakah Ada Masalah tidur : Tidak ada
2) Tidur siang lama : 1 jam
3) Tidur malam lama : 21.00 Wita – 05.00 Wita
e. Kemampuan pasien mampu dalam
1) Mengantisipasi kebutuhan sendiri : ya
2) Membuat keputusan berdasarkan kenginan sendiri : ya
3) Mengatur penggunaan obat : Tidak
4) Melakukan pemeriksaan kesehatan : Ya
f. Pasien memiliki sistema pendukung
8
1) Keluarga : ya
2) Terapis : ya
3) Teman sejawat : tidak
4) Kelompok sosial : tidak
Jelasakan : pasien mendapat dukungan dari terapis dan teman sejawat.
g. Apa yang paling dinikmati pasien saat bekerja ?
Pasien tidak bekerja
16. MEKANISME KOPING
Adaptif : tidak
Maladaptif : perilaku tak lasim, berbicara sendiri dan mendengar bisikan
wanita
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
17. Pohon Masalah :

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan


effect

core problem
Perilaku kekerasan

cause
Halusinasi pendengaran

18. Diagnosa Keperawatan :


a. Perilaku Kekerasan
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
c. Halusinasi pendengaran

K. Analisa Data
NO DATA MASALAH

9
1 S:

 Keluarga pasien mengatakan sejak keluar dari RSKD 10 hari yang lalu Resiko mencederai
diri, orang lain dan
Pasien sering mengamuk, melempar barang , memukul dan suka keluar tanpa
lingkungan
menggunakan busana.
 Keluarga pasien mengatakan jika pasien merasa iri kepada orang,
pasien akan mengamuk dan melempar barang.
 Keluarga pasien mengatakan pasien ingin membuang anaknya ke
sungai
O : Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam, tangan mengepal
2 S :

 Pasien mengatakan pernah memukul ibunya dan melempar ibu Perilaku Kekerasan

 Keluarga pasien mengatakan sejak keluar dari RSKD 10 hari yang lalu
Pasien sering mengamuk, melempar barang , memukul dan suka keluar tanpa
menggunakan busana.
 Keluarga pasien mengatakan jika pasien merasa iri kepada orang,
pasien akan mengamuk dan melempar barang.
O : Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam, tangan mengepal
3 S:

 Pasien mengatakan sering mendengar bisikan wanita yang menyuruhnya Halusinasi


pendengaran
membakar dan memukul.
O:

 Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam, tangan mengepal

L. Rencana Keperawatan
1. Rencana keperawatan diunit gawat darurat jiwa

Tingkat Kedaruratan Strategi


(Skala RUFA) Pelaksanaan (SP) Tindakan
SP 4 (Pasien) 1. Identifikasi kemampuan positif
10
pasien (khususnya kemampuan
berinteraksi)
Intensif 3 2. Bantu pasien dalam mempratekkan
kemampuan positif yang dimiliki
SP 5 (Pasien) 1. Ajarkan dan latih pasien dalam
minum obat

2. Rencana Keperawatan Perilaku Kekerasan


DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Perilaku kekerasan Setelah dilakukan tindakan SP I
keperawatan selama 3x 1. bina hubungan saling percaya
2. identifikasi penyebab marah
pertemuan diharapkan pasien
3. identifikasi tanda dan gejala PK
dapat mengontrol perilaku 4. Identifikasi PK yang dilakukan
5. Identifikasi akibat PK
kekerasan dengan kreteria
6. Identifikasi cara kontrol PK
hasil : 7. Latih cara kontrol PK dengan Fisik I ( nafas dalam )
8. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
1. Membina hubungan saling
SP II
percaya
2. Pasien dapat menyebutkan 1. Evaluasi kemampuan pasien mengontrol PK dengan cara fisik
penyebab PK I
3. Pasien dapat menyebutkan 2. Latih pasien konrol PK dengan cara fisik II
3. Bimbing pasien emasukkan jadwal kegiatan harian
tanda gejala PK
4. Pasien dapat SP III
mengidentifikasi PK yang 1. Evaluasi kemampuan pasien mengontrol PK dengan cara fisik
dilakukan I dan II
5. Pasien dapat 2. Latih kontrol PK dengan cara verbal
3. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
mengidentifikasi akibat PK
6. Pasien menyebutkan cara SP IV
mengontrol PK 1. Evaluasi kemampuan pasien mengontrol PK dengan cara fisik
7. Pasien mampu
I , II dan verbal
mempraktekkan latihan cara 2. Latih kontrol PK dengan cara spiritual
3. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
mengontrol PK dengan
SP V
nafas dalam, pukul bantal
1. Evaluasi kemampuan pasien mengontrol PK dengan cara fisik
atau kasur, secara verbal,
I , II dan verbal
secara spiritual dan
2. Jelaskan cara kontrol PK dengan minum obat teratur
penggunaan obat dengan 3. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
benar

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama Pasien : Tn. J Nama Mahasiswa : Lopis Cristian Renyaan
Umur : 26 tahun NIM : 17 04 041
a. Implemetasi dan Evaluasi berdasarkan skala rufa intensif 3

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi


Perilaku Kekerasan Senin / 20 Rufa III Jam 11.30
11
agustus 2018/ SP 4 S:
jam 11.00 1. Mengidentifikasi pasien mengatakan
kemampuan positif pasien dapat mempraktekkan
(khususnya kemampuan kemampuan positif
berinteraksi) yang dimiliki
Hasil: pasien dapat berkomunikasi O:
cukup baik dengan perawat tapi pasien dapat
pasien kadang berbelit-belit dalam berkomunikasi cukup
berbicara baik dengan perawat
2. Membantu pasien dalam tapi pasien kadang
mempratekkan kemampuan positif berbelit-belit dalam
yang dimiliki berbicara
Hasil : pasien mengatakan dapat
mempraktekkan kemampuan positif A:
yang dimiliki Perilaku Kekerasaan
Nampak ada
P: lanjutan Intervensi
SP 5
1. ajark
an dan
melatih
pasien dalam
minum obat

SP 5
Jam 12.30
1. Mengajarkan dan melatih
S:
pasien dalam minum obat Pasien bersedia minum
Hasil :
obat
1.Haloperidol
O:
2.CPZ
Pasien Nampak tenang
3.THP
A:
Perilaku Kekerasaan
P:
Lanjutkan intervensi
SPIP Halusinasi

b. Implemetasi dan Evaluasi Perilaku Kekerasan

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi


Perilaku Kekerasan Senin / 20 SP 1 Jam 13.30
agustus 2018/ 1. Membina hubungan saling
S:
13.00 Wita percaya
Hasil :  Keluarga
Terbinanya Hubungan saling pasien mengatakan
percaya antara perawat dan pasien. penyebab marahnya
Pasien Nampak mengepal tangan adalah rasa iri hati
dan pandangannya tajam terhadap orang lain
2. Mengidentifikasi penyebab
terutama kepada
marah, tanda dan gejala PK, PK
adiknya karna
yang dilakukan, akibat PK, cara
adiknya kuliah
kontrol PK
Hasil : sedang pasien
12
Keluarga pasien mengatakan tidak.
penyebab marahnya adalah rasa iri  Pasien

hati terhadap orang lain terutama mengatakan kalau

kepada adiknya karna adiknya marah pasien akan

kuliah sedang pasien tidak. Pasien memukul atau

mengatakan kalau marah pasien melempar ibu

akan memukul atau melempar ibu pasien.


 Pasien
pasien.
3. Melatih cara kontrol PK mengatakan
dengan Fisik I ( nafas dalam ) mengerti cara
Hasil : mengontrol marah
Pasien mengatakan mengerti cara
dengan cara
mengontrol marah dengan cara
menarik nafas
menarik nafas dalam, pasien
dalam
Nampak mempratekkan teknik
 Pasien
napas dalam, pasien merasa tenang.
mengatakan
4. Membimbing pasien
mengerti dan akan
memasukkan dalam jadwal kegiatan
melakukan teknik
harian
Hasil : napas dalam
Pasien mengatakan mengerti dan
apabila ingin marah
akan melakukan teknik napas dalam
dan memasukkan
apabila ingin marah dan
kedalam jadwal
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan.
kegiatan.
O:
ORIENTASI :
“Selamat pagi, Perkenalkan nama  Pasien

saya Lopis Cristian Renyaan. Nampak mengepal

sekarang saya ingin bercakap- tangan dan

cakap dengan anda, kalau boleh pandangannya

tau nama anda siapa? Senang tajam


 pasien
dipanggil siapa ?
EVALUASI VALIDA Nampak
‘’Bagaimana keadaan anda hari mempratekkan
ini ? teknik napas dalam,
KONTRAK
“Sekarang saya ingin bercakap- pasien merasa
cakap dengan Tn “J” tentang cara tenang.
mengontrol Emosi bapak A : Perilaku Kekerasan
tersebut. Apakah anda bersedia? (+)
Bapak ingin kita bicara di mana? P :lanjutkan SP II dan
“Bagaimana kalau disini saja? pindahkan pasien ke
Berapa lama ? Bagaimana kalau palem
15 menit?” 1. Evaluasi
13
KERJA kemampuan pasien
“Nah, sekarang coba Bapak
mengontrol PK
ceritakan, Apa yang membuat
dengan cara fisik I
Bapak merasa marah?, Apakah 2. Latih pasien
sebelumnya Bapak pernah marah? konrol PK dengan
Terus, penyebabnya apa? cara fisik II
3. Bimbing
Samakah dengan yang sekarang?
pasien emasukkan
Lalu saat Bapak sedang marah apa
jadwal kegiatan
yang Bapak rasakan? Apakah
harian
Bapak merasa sangat kesal, dada
berdebar-debar lebih kencang,
mata melotot, rahang terkatup
rapat dan ingin mengamuk?
Setelah itu apa yang Bapak
lakukan? Apakah dengan cara itu
marah/kesal Bapak dapat
terselesaikan? Ya tentu tidak, apa
kerugian yang Bapak alami?
Menurut Bapak adakah cara lain
yang lebih baik? Maukah Bapak
belajar cara mengungkapkan
kemarahan dengan baik tanpa
menimbulkan kerugian? Jadi, ada
beberapa cara untuk mengontrol
kemarahan, Bapak. Salah satunya
adalah dengan cara fisik. Jadi
melalui kegiatan fisik, rasa marah
Bapak dapat tersalurkan. Ada
beberapa cara, bagaimana kalau
kita belajar 1 cara dulu? Namanya
teknik napas dalam. Begini Pak,
kalau tanda-tanda marah tadi
sudah Bapak rasakan, maka
Bapak berdiri atau duduk dengan
rileks, lalu tarik napas dari
hidung, tahan sebentar, lalu
keluarkan/tiup perlahan –lahan
melalui mulut. Ayo Pak coba
lakukan apa yang saya praktikan
tadi, bapak berdiri atau duduk

14
dengan rileks tarik nafas dari
hidung, bagus.., tahan, dan tiup
melalui mulut. Nah, lakukan 5
kali. Bagus sekali, Bapak sudah
bisa melakukannya. Nah.,Bapak
tadi telah melakukan latihan
teknik relaksasi nafas dalam,
sebaiknya latihan ini Bapak
lakukan secara rutin, sehingga bila
sewaktu-waktu rasa marah itu
muncul Bapak sudah terbiasa
melakukannya”
TERMINASI
“Bagaiman perasaan Bapak
setelah kita berbincang-bincang
dan melakukan latihan teknik
relaksasi napas dalam tadi?
Ya...betul, dan kelihatannya
Bapak terlihat sudah lebih
rileks”.Coba Bapak sebutkan lagi
apa yang membuat Bapak marah,
lalu apa yang Bapak rasakan dan
apa yang akan Bapak lakukan
untuk meredakan rasa marah”.
Coba tunjukan pada saya cara
teknik nafas dalam yang benar.
Wah...bagus, Bapak masih ingat
semua. Bagaimana kalau kegiatan
ini rutin dilakukan 3 kali dalam 1
hari dan di tulis dalam jadwal
kegiatan harian Bapak.”

15
16