ASUHAN KEPERAWATAN

TN.R DENGAN CRONIC HEART FAILURE

DI RUANG GERIATRI DASAR RSUP DR. KARIADI
SEMARANG

OLEH:
Yayuk Wijayanti
G3A017285

PROGRAM STUDI PROFESI NERS S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN.R
DENGAN CRONIC HEART FAILURE DI RUANG GERIATRI RSUP
DR.KARIADI SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 8 Oktober 2018 No. RM : C716596
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2018
1. Identitas
a. Nama : Tn.R
b. Umur : 77 tahun
c. Alamat : Mlilir RT 02 RW 04 Gubuk Purwodadi
d. Pekerjaan : Petani
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Keluarga terdekat yang segera dihubungi
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Mlilir RT 02 RW 04 Gubuk Purwodadi
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
± 7 hari SMRS pasien dirawat pasien mengeluh sesak nafas hiolang
timbul bertambah saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat tidur
dengan 2 bantal, sering terbangun dimalam har. Keluhan disertai batuk
dengan dahak berwarna putih. Pasien mengalami bengkak kaki.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mempunyai tidak memiliki riwayat DM, belum pernah operasi
sebelumnya, kebiasaan merokok dan alkohol disangkal, tidak
mempunyai alergi obat dan makanan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini
d. Keadaan umum pasien
KU; Compos Mentris GCS : E4M6V5, diagnosa Medis : CHF Nyha
IV
 TTV : Suhu: 37,5 0C, TD: 110/80 mmHg, berbaring, nadi : 96 x/mnt,
Pernafasan : 28 x/mnt, TB : 160 cm, BB: 55 Kg
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Mesocephal, rambut berwarna putih, Tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan
Wajah: Bentuk oval, kulit keriput, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata: Simetris antara kanan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
bersih, tidak ada massa/benjolan
Telinga : Simetris, tampak kotor, tidak ada lesi, tidak ada massa
Mulut dan Gigi: Bibir tampak kering, tidak ada lesi, tidak ada massa, gigi
tampak kuning
Leher: Tidak ada pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan
DadaI : bentuk dada simetris, pengembangan dada smetris, tidak ada lesi
Pa : taktil fremitus teraba, tidak ada massa, ada nyeri tekan
P : Nyeri saat beraktifitas banyak
Q: Terbakar
R: Dada Kiri
S : Vas 3
T : Hilang timbul
Pe : Hipersonor
A : Vesikuler, rochi
Jantung I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba di ic iv
Pe : Pekak, ada pembesaran jantung
A : Lup dup
Abdomen I : tidak ada lesi/jejas
A : bising usus 8x/m
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Ekstremitas atas: edema, kekuatan otot 0/0, tidak ada fraktur
 Ekstremitas bawah: Warna kulit samadengan warna kulit sekitar, tidak
ada lesi, edema, turgor kulit kurang, CRT 2 detik, kekuatan otot 0/0, tidak
ada fraktur
4. Pengkajian status gizi
Makan: frekuensi 3x/hari, jenis makanan: Lunak Lauk Saring 1700 KKal
kondisi status gizi : Kurang
Dekubitus: tidak terdapat luka dekubitus
Skor norton: skor total : 17 ( 16-20 resiko kecil )
Penilaian Keadaan Umum Nilai
Kondisi fisik Lumayan 3
kesadaran Composmentis 4
Aktivitas Ambulasi dengan 3
bantuan
Mobilitas Sedikit terbatas 3
Inkontinensia Tidak Ada 4
Total 17
5. Pengkajian status nyeri
Pengkajian nyeri : Nyeri dada
P : Nyeri saat beraktifitas banyak
Q: Terbakar
R: Dada Kiri
S : Vas 3
T : Hilang timbul
6. Pengkajian indeks barthel
Pasien mengalami lumpuh di semua anggota gerak sehingga pasien dalam
melaksanakan ADL dibantu keluarga sepenuhnya tergolong kategori
dengan ketergantungan total (0-24).

7. Pengkajian SPMSQ
Skor
 + - NO Pertanyaan Jawaban
0 1 Tanggal berapa hari ini?

0 2 Hari apa sekarang ini?

0 3 Apa nama tempat ini?
0 4 Dimana alamat anda?
0 5 Berapa umur anda?
0 6 Kapan anda lahir?
0 7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
0 8 Siapa presiden sebelumnya?
0 9 Siapa nama kecil ibu anda?
0 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
 Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan : pasien tidak bisa dilakukan pegkajian SPMSQ karena
pasien afasia
8. Pengkajian indeks KATZ
Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian V
BAK/BAB V
Pindah dari TT V
Berjalan V
Naik tangga V
Indeks KATZ (AKS) : Jenis kemampuan E (dengan bantuan sedang)
9. Pemeriksaan diagnostik
Foto thoraks : kardiomegali, bronchopnemonia, efusi pleura sinistra
EKG : Atrial Fibrilasi
Hasil laboratorium
Tanggal 8/10/2018 : Hb: 14 gr/dl, hematokrit: 44.9 %, leukosit 236 mg/dl,
GDS: 82, albumin: 2,6, ureum : 45, kreatinin: 0,5
Tanggal 9/10/2018 : BGA Alkalosis Respiratorik
 10. Terapi
 Infus Nacl 10 Tpm IV
 O2 nasal 3 l/m, Inhalasi
 Cedocard 0.6 cc/jam IV
 Spironolakton 25 mg/24 jam PO
 N-asetylsistein 200 mg/8 jam PO
 Ceftriaxon 2 gr/24 Jam IV
 Nebulizer combivent: pulmicort inhalasi
 Levofloxacin 750mg/24 jam IV
 Digoxin 0,125 mg/12 jam PO
 Salbutamol 2 mg/ 8 jam Po
 Lactulosa 15 cc/8 jam PO
 Metoclopramid 10 mg/8 jam IV
 Omeprazole 40 mg/24 jam IV

B. ANALISA DATA
No Data fokus Masalah Etiologi
1. DS: Pasien Intoleransi aktifitas Ketidakseimbanagn
mengatakan sesak bila (00092) antara suplai dan
berktifitas dan kebutuhan oksigen
berkurang bila
berbaring dibantu
dnegan 2 bantal

DO:
- Aktifitas dibantu
- Pasien tampak
lemah RR 28
x/menit
2. DS : Pasien Nyeri Kronis Adanya nyeri
mengatakan nyeri 00133 mendadak
 dada
P : Nyeri saat
beraktifitas banyak
Q: Terbakar
R: Dada Kiri
S : Vas 3
T : Hilang timbul
DO: pasien
composmentis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbanagn antara suplai dan kebutuhan
oksigen
2. Nyeri Kronis b.d Adanya nyeri mendadak

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan gerak
aktifitas b.d tindakan pasien
Ketidakseimbanag keperawatan
n antara suplai selama 3 x 24
dan kebutuhan jam, diharapkan
oksigen aktifitas optimal
dengan kriteria
hasil:
Pasien mampu
menggerakkan
kedua tangan dan
kaki walaupun
sedikit, tidak
 terjadi kekakuan
atau kontraktur
Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji luka dikubitus pasien
integritas kulit tindakankeperawa 2. Rawat luka dikubitus dengan
berhubungan tan selama 3 x 24 tehnik steril
dengan jam, diharapkan 3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam
immobiisasi fisik, masalah pasien sekali
tirah baring lama dapat teratasi 4. Massage dengan minyak/baby
dengan kriteria ol pada daerah yang tertekan
hasil: 5. Monitor status nutrisi pasien
Kulit lembab,
luka dikubitus
mengering

E. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) TT/Tgl/Jam TTD
keperawatan
Gangguan Mengkaji S: - 17/5/2018 Nur
mobilitas fisik kemampuan gerak O: keempat ekstremitas pasien 15.00
b/d kerusakan pasien parese, nilai ROM 0/0
rangka
neuromuskuler
, nyeri, terapi
restriktif
(imobilisasi)

Mengajarkan tehnik S: keluarga mau diajari ROM 17/5/2018 Nur

ROM pasif kepada pasif 16.00
keluarga dan pasien O: keluarga bisa melakukan
sendiri
Memberi edukasi S. keluarga siap 18/5/2018 Nur
kepada keluarga mendengarkan dan melakukan 17.00
untuk mengajarkan di rumah
 tehnik ROM pasif O.keluarga mempraktekkan
secara rutin apabila ROM pasif kepada pasien
sudah pulang

Alih baring tiap 2 jam S. keluarga mengatakan butuh 19/5/2018 Nur

sekali tenaga lebih untuk 10.00
memiringkannya
O. keluarga minta bantuan
perawat untuk
memiringkannya.
Massage dengan S. keluarga mengatakan mau 19/5/2018 Nur
minyak zaetun/ melakukan massage 10.00
minyak baby oil tiap O. keluarga melakukan
setelah mandi/sibin. massage dengan baby oil
Kolaborasi dengan S. – 18/5/2018 Nur
fisioterapi dalam O. pihak rehabilitasi medik 11.00
melakukan tehnik sudah mengajarkan kepada
ROM pasif keluarga

Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) TT/Tgl/Ja TTD

keperawatan m
Gangguan integritas Mengaji uka S: - 17/5/2018 Nur
kulit berhubungan dikubitus pasien O: luka diameter 10 cm, agak 15.00
dengan immobiisasi kotor
fisik, tirah baring
lama

Merawat luka S: - 17/5/2018 Nur

dikubitus dengan O: ganti balut tiap pagi dan 16.00
tehnik steril sore

Mobilisasi pasien S. keluarga siap 18/5/2018 Nur

tiap 2 jam sekali mendengarkan dan melakukan 17.00
 O.keluarga mempraktekkan
memiringkan pasien dengan
diganjal guling
Massage dengan S. keluarga mengatakan mau 19/5/2018 Nur
minyak/baby oil melaksanakannya 10.00
pada daerah yang O. keluarga melakukan
tertekan massage dengan baby oil
Monitor status S. 17/5/2018 Nur
nutrisi pasien O. pasien makan dengan sonde 15.00

F. Evaluasi
Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Gangguan mobilitas fisik S: keluarga mengatakan mau melakukan

b/d kerusakan rangka mobilisasi alih baring 2 jam sekali dan
neuromuskuler, nyeri, mau massage pasien habis sibin
terapi restriktif O : semua aktivitas dibantu keluarga,
(imobilisasi) tampak lemas, keluarga kooperatif
A : mobilisasi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Gangguan integritas kulit S: keluarga mengatakan mau melakukan

berhubungan dengan massage dengan baby oil
immobiisasi fisik, tirah O : luka sudah mulai bersih, luka sudah
baring lama mulai menyempit
A : gangguan intregitas kulit teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep

& Proses Keperawatan, buku 1. Jakarta: Salemba Medika
Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 3.
Jakarta: EGC.
Johnson, Marion, Maas, Meridean, and Moorhead, Sue. 2000. Nursing Outcomes
Classification (NOC) second edition. USA: Mosby.
McCloskey, Joanne and Bulecheck, Gloria M. 1996. Nursing Intervention
Classification second edition. USA: Mosby.
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA nursing diagnoses:
definitions and classification 2007-2008. Philadelphia: The association.
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.