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TEMAS DE ACTUALIZACION
Habilidades de Comunicación:
Un pilar básico de la competencia clínica
Dr. Alberto Alves de Lima*
sulta anterior interfieran en ésta. Asegúrese de no te consulta es una continuación de la previa, pres-
ser interrumpido (telefonía celular, beeper, etc.) tando sólo atención a los problemas conocidos sin
1.1.2. Concéntrese y prepárese para la próxima considerar nuevos problemas.
consulta. Lea la historia clínica de su próximo pa- Puntos a tener en cuenta:
ciente antes de entrar en contacto con él. 1.3.1. Haga preguntas abiertas. En general todos
tenemos algunas preguntas favoritas que usamos
1.2. Estableciendo el contacto inicial. El con- repetidamente. El formato de las preguntas puede
tacto inicial es un evento fascinante y que normal- cambiar o modificar el tipo de respuesta. Por ejem-
mente es omitido. Los pacientes habitualmente se plo: ¿Qué lo trae por acá?, ¿En qué lo puedo ayu-
quejan que los médicos no se presentan debidamen- dar?, ¿Qué le gustaría discutir en esta oportunidad?
te y que tampoco aclaran el rol que desempeñan. 1.3.2. Escuche atentamente. No interrumpa. Los
Los puntos siguientes merecen ser considerados: médicos tienden a interrumpir precozmente. Algu-
1.2.1. Salude adecuadamente, preguntando el nos autores han demostrado que el tiempo prome-
nombre. Si es el primer contacto es relativamente dio de la primera interrupción es a los 18 segundos.
sencillo dar la bienvenida y presentarse usando una Aprender a escuchar desde el comienzo de la visita
combinación de contacto visual, estrechando la es el paso inicial para una relación adecuada y efi-
mano, etc. Si no es el primer contacto, en general ciente. Todos los médicos se encuentran apremia-
los médicos suelen conocer bien a sus pacientes. dos por el tiempo por ello se sienten forzados a pa-
Aunque esto no es siempre así. Inclusive los pacien- sar rápidamente a las preguntas y a tomar la ini-
tes pueden haberse olvidado del nombre de su mé- ciativa. Es necesario crear un ámbito confortable
dico. Es importante tener en cuenta estas posibili- para poder desarrollar un intercambio productivo.
dades para desarrollar alternativas de solución a 1.3.3. Evalúe y confirme la lista de problemas plan-
estos problemas. teados.
1.2.2. Identifíquese y aclare su rol y función. La
incertidumbre del paciente de no saber quién es su 2. Recabando la información
médico y qué hace es importante. Si bien esto puede
ser considerado superfluo por médicos experimen- La entrevista tradicional se ha concentrado funda-
tados, hay que tener en cuenta la situación en gran- mentalmente en la enfermedad dejando de lado el
des hospitales donde los pacientes interactúan con entendimiento del enfermo. McWhinney y col. en
diferentes equipos de profesionales y personal ad- 1989 propusieron un modelo de transformación. El
ministrativo. objetivo es que el médico entienda a su paciente como
1.2.3. Demuestre interés y respeto. La conducta así también a su enfermedad en una forma integra-
del médico, su comportamiento profesional es vital da. Este modelo se denomina “ENFERMO-ENFER-
para permitirle al paciente sentirse bienvenido, va- MEDAD”. Figura 1.
lorado y respetado. En la etapa inicial comienzan a Enfermedad es la causa biomédica de su problema
establecerse los lazos de confianza que dan los ci- en términos fisiopatológicos. Enfermo es la experien-
mientos para la construcción de la relación dirigida cia única y personal de la vivencia del problema, es
al intercambio de información. decir cómo percibe, experimenta y convive con su
enfermedad.
1.3. Identificando los motivos de consulta. Una Los pacientes pueden ser portadores de una enfer-
vez establecido el vínculo inicial el próximo paso es medad y no sentirse enfermos. Enfermedad y enfer-
determinar cuál es el motivo por el cual el paciente mo habitualmente coexisten pero un elemento apa-
concurre a la consulta. Ya hemos comentado que más sionante es poder entender cómo la misma enfer-
del 50 % de los pacientes finalizan la consulta con la medad tiene impactos tan diferentes en cada indi-
sensación de no haber podido expresar todos los pro- viduo y en cada familia.
blemas que motivaron la consulta. Varios investi- Los objetivos de recabar la información son:
gadores han demostrado que habitualmente los pa- • Explorar y entender la enfermedad desde la pers-
cientes tienen más de un motivo de consulta. El pectiva del paciente y su familia.
número de motivos varía de 1,3 a 3,9 tanto sea el • Desarrollar una adecuada historia clínica.
contacto de primera vez o habitual, independiente- • Asegurarse que la información recogida es ade-
mente se trate de médicos de familia, pediatras o cuada y de mutuo acuerdo.
internistas. Con respecto al orden de presentación, • Mantener un entorno amigable y una relación
éste no se correlaciona con la magnitud o importan- de colaboración.
cia del problema y los médicos suelen considerar al
primer problema como el único. Es importante des- Es importante transitar por las siguientes etapas:
tacar que muchos médicos consideran que la siguien- 2.1. Exploración de problemas. En esta etapa
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REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003
3. Construyendo la relación
3.2. Involucrando al paciente. Uno de los desa- comprendido. La cantidad será definida de acuerdo
fíos más importantes en la relación médico paciente a las necesidades de cada paciente. Es conveniente
es la reducción de la incertidumbre. Las incertidum- determinar cuál es el grado de conocimiento previo
bres no aclaradas alteran la concentración y aumen- que el paciente tiene del problema, así podremos
tan la ansiedad bloqueando la comunicación. tener una idea de lo que desea saber. Otra alterna-
El intercambio de opiniones o de pensamientos con tiva es preguntarle específicamente qué quiere sa-
el paciente, las explicaciones sobre la racionalidad ber.
de los diferentes aspectos de los problemas ayudan
en este punto. 4.2. Ayudando a la comprensión del problema.
En este punto lo esencial es hacer de la información
4. Explicaciones y plan de acción algo fácil de recordar y entender. Para ello es ade-
cuado dividirla en pequeñas secciones en una se-
Se han identificado múltiples dificultades en la ex- cuencia lógica. Categorice. Repita las cosas y resu-
plicación y la planificación de las conductas surgi- ma. Use lenguaje conciso. Use métodos visuales: es-
das de la entrevista. Se ha observado que los médi- quemas, diagramas, modelos, información escrita,
cos, en particular los internistas, reservan en pro- dibujos. Controle el grado de comprensión pregun-
medio, menos de 1 minuto para dar información en tándole específicamente si entendió lo que están ha-
una entrevista de 20 minutos. Además, cuando se blando. Pida al paciente que repita los conceptos con
estudian el grado de instrucción que el médico ejer- sus propias palabras. Genere oportunidades para
ce sobre el paciente cuando se trata de prescripción que haga preguntas. Utilice y aproveche signos de
de medicamentos, se observa que no existe comen- lenguaje verbal y no verbal.
tario alguno en un 20% de los casos, no hay men-
ción de frecuencia de las dosis en un 80% o de la 4.3. Incorporando la perspectiva del paciente.
duración del tratamiento en un 90 % de los casos. En esta etapa es importante permitir al paciente
Con respecto a los términos utilizados existe una que entienda el proceso de toma de decisiones, invo-
tendencia a emplear palabras técnicas y poco fami- lucrándolo al grado que éste desee. Comparta sus
liares. Los médicos en general están al tanto de este propias ideas o dilemas. Sugiera, no de órdenes. Ne-
problema. Algunos autores proponen la existencia gocie en forma conjunta el plan a seguir. Ofrezca
de una conspiración en la comunicación por parte alternativas. Discuta opciones si existieran. Permi-
del médico, ya que en algunos casos el médico deli- ta que el paciente elija. Ofrezca su opinión en el sig-
beradamente usa términos técnicos con el fin de con- nificado de los problemas. En caso de procedimien-
trolar el encuentro en particular cuando está apu- tos, dé información incluyendo lo que le va a pasar,
rado. La falta de adherencia es un problema muy que puede llegar a sentir. Además cómo va a ser in-
serio con altísimos costos para el sistema de salud. formado de los resultados. Aclare el valor y la im-
Los objetivos de esta etapa de la entrevista son: portancia de someterse a un estudio. Discuta o pro-
• Definir la cantidad y el tipo de información que voque preguntas en relación con posibles malos re-
le vamos a entregar al paciente individualmen- sultados.
te.
• Desarrollar explicaciones comprensibles que el 4.4. Opciones de explicación y planificación.
paciente pueda recordar. Solicitarle al paciente que repita con sus palabras
• Generar un sistema de interacción con el fin de lo que entendió, favorece notablemente a la compren-
evaluar el grado de comprensión del problema. sión y a la retención de los datos. Debemos generar
• Involucrar al paciente y planear en forma con- un entorno que permita a nuestro paciente hacer-
junta los planes a desarrollar con el fin de mejo- nos preguntas, expresar sus dudas. Así permitire-
rar su compromiso y adherencia. mos que ellos tomen decisiones con la información
• Construir un vínculo duradero y proveer un en- adecuada y aumentaremos así el grado de adheren-
torno de ayuda y comprensión. cia a nuestras intervenciones. Es imprescindible que
comprendamos las ideas y vivencias del paciente, si
Para ello es necesario transitar por las siguientes queremos alinear nuestras explicaciones a sus ne-
etapas: cesidades.
4.1. Proveyendo el tipo y la cantidad adecuada
de información. Para ello se recomienda dar la in- 5. Cerrando la sesión
formación en bloque, controlando el grado de com-
prensión y utilizando las respuestas de los familia- Los problemas que se generan al final de la consul-
res o del paciente como guía. Avanzar sobre otro blo- ta están frecuentemente relacionados al tiempo. En
que una vez que consideremos que lo anterior fue el momento en que estamos pensando en cerrar la
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