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Sutures B. Braun Précis de Chordologie

Sur le fil

Ou

le

Savoir Coudre

Sutures B. Braun Précis de Chordologie Sur le fil Ou le Savoir Coudre B|BRAUN SHARING EXPERTISE

B|BRAUN

SHARING EXPERTISE

Sommaire

1ère Partie

Matériaux des ligatures et sutures chirurgicales

2ème Partie

Essai de nodologie pratique

3ème partie

Tolérance des sutures et cicatrisation

4ème Partie

Gamme de sutures chirurgicales B.Braun

pratique 3ème partie Tolérance des sutures et cicatrisation 4ème Partie Gamme de sutures chirurgicales B.Braun 2

1.Matériaux des ligatures et sutures chirurgicales

Introduction

Ligaturer ou suturer c'est pratiquer un acte chirurgical fondamental dont le résultat dépend à la fois de la technique, du chirurgien et des qualités du matériel employé. Les fils de sutures sont présentés stériles sur des supports facilitant leur emploi, conditionnés en double emballage, généralement en plastique et alu- minium, et dont le mode d'ouverture doit permettre un service aseptique sur la table d'instrumentation. Les matériaux employés s'appellent " bio-matériaux " puisqu'ils sont destinés à rester au contact des tissus et même pour certains, à demeurer définitivement dans l'organisme du patient. Les ligatures et sutures chirurgicales sont inscrites aux Pharmacopées Européenne et Américaine. Leur défini- tion, les contrôles, les qualités techniques, physiques et biologiques requises sont décrites dans des mono- graphies générales ou spécifiques. Quels sont les critères de choix du chirurgien ? Ils dépendent du type de suture à réaliser, de la technique employée, et surtout du type de tissu à suturer, mais aussi des qualités propres du fil et de la pratique du chirurgien lui-même. En effet, sa technique personnel- le, son expérience, ses habitudes et ses résultats anté- rieurs détermineront également son choix.

Qualités des fils chirurgicaux

Qualités biologiques

1. Résorbabilité

Ce terme désigne l'aptitude du fil à disparaître pro- gressivement dans les tissus. C'est une qualité impor- tante puisque cela correspond, à terme, à l'absence de corps étranger dans l'organisme. La résorption se traduit d'abord par une perte de résis- tance, puis de matière. Ces deux paramètres ne dimi- nuent pas selon des courbes parallèles. La perte de résistance est, bien entendu, la caractéristique princi- pale à connaître, puisque le fil de suture à pour rôle de maintenir les tissus en contact lors de la phase de cicatrisation. Chaque fil doit garder une résistance suffisante pour jouer son rôle selon le temps de cica- trisation de chaque couche tissulaire. La résorption s'effectue différemment selon la nature des matériaux de suture : par protéolyse (Catguts, résorbables naturels, retirés du marché Français en 1996) ou par hydrolyse (sutures résorbables synthé- tiques).

2. Biocompatibilité

La quantité de matériau de suture implantée dans l'or- ganisme, même si elle demeure très faible, est consi- dérée comme un corps étranger et va de fait, susciter une réaction inflammatoire.

Les facteurs intervenant dans l'intensité de cette réac- tion sont :

- La nature chimique du matériau

- Les éventuels traitements appliqués au fil

- La structure du fil (tresse ou monofilament) et son état de surface

- La capillarité

Les conséquences de la biocompatibilité d'un fil sont très importantes pour le résultat de la suture. En effet, la tolérance joue un rôle dans les trois critères suivants :

- La résistance du fil de suture après son implantation

- La cicatrisation, donc le risque d'infection

- La structure de la couche tissulaire reconstituée, donc la solidité des tissus, à terme.

La qualité d'une suture, à terme, sera fonction du degré de phlobogénèse du fil.

Les méthodes d'évaluation des matériaux de suture sont celles utilisées pour l'étude biologique des bio- matériaux. In vitro : recherche de l'inhibition de la croissance cel- lulaire In vivo : après implantation des fils sur l'animal : étude histologique évaluant l'importance de la nécrose, l'é- tendue de la réaction inflammatoire, de l'infiltration cellulaire, de la fibrogénèse, et la présence de cellules géantes. Des tests spécifiques existent également pour apprécier les réactions à long terme pour les fils desti- nés à jouer un rôle particulièrement durable comme par exemple la fixation des prothèses valvulaires car- diaques, où il n'y a pas de néoformation de tissus.

3. Stérilité

C'est une qualité fondamentale et absolue. La stérilisa- tion des fils de suture est obtenue par deux procédés principaux :

- L'oxyde d'éthylène

- Les rayonnements ionisants

Si cette stérilisation industrielle est une garantie, la stérilité du fil au moment de son implantation dépend d'autres facteurs ; notamment le stockage et la mise à disposition de la suture qui sont liés à un conditionne- ment bien étudié. L'utilisation de la suture dans de bonnes conditions opératoires est fixée par des procé- dures méthodiques et contrôlée par l'évaluation statis- tique des résultats. En cas de contamination sur le fil de suture, le foyer septique sera normalement limité et subjugué en peu de temps par les moyens de défense de l'organisme. Parfois la réaction inflammatoire persistera jusqu'à ce qu'il y ait élimination, par fistulisation ou réinterven- tion, du corps étranger responsable. Dans l'ensemble, ces risques septiques sont très limités grâce aux progrès accomplis par l'industrie et à l’appli- cation rigoureuse des mesures d'hygiène appliquées aux blocs opératoires.

Qualités physiques mesurables

1. Longueur

Les aiguillées et les bobines ont une longueur variable selon l'usage auquel elles sont destinées. La Pharmacopée précise que la longueur doit être infé- rieure à 3 mètres.

2. Diamètre

Le diamètre des fils de suture devrait être exprimé selon le système métrique, en dixièmes de millimètres. Les méthodes de mesure et les tolérances acceptées par calibre sont définies par la Pharmacopée Européenne. Les chirurgiens emploient néanmoins le plus souvent la numérotation définie par la Pharmacopée Américaine (numérotation USP)

3. Capillarité

Dans une suture présentée sous la forme d'une tresse ou d'un câble, les interstices séparant les fibres élé- mentaires constituent une excellente voie de propaga- tion des liquides tissulaires (Effet mèche). Le degré de capillarité d'un fil aura donc des conséquences sur la tolérance et la tenue des nœuds du fil, ces deux qua- lités dépendant ou non de la présence de liquides tis- sulaires au sein même de la tresse.

4. Résistance

La résistance d'un fil à la traction dépend de sa natu- re, du mode de fabrication, et du diamètre. La Pharmacopée décrit les méthodes de mesure, les valeurs minimales à obtenir, et les tolérances admises. Selon la Pharmacopée (Européenne ou Américaine), la résistance à la traction est mesurée soit sur un nœud simple, soit sur un nœud de chirurgien.

5. Couleur

La couleur des fils permet leur identification dans le champ opératoire. Par le passé les colorants utilisés ont souvent été responsables d'une mauvaise biocom- patibilité des sutures. Les colorants actuels ont fait l'objet de nombreux tests, et une liste des produits admis a été publiée par la F.D.A. (Food and Drug Administration) aux Etats-Unis. En France, dans une note technique de la Pharmacopée, le ministère de la santé a publié une liste des colorants admis pour le matériel médico-chirurgical et les sutures.

Qualités évaluables

Ce sont des qualités non mesurables, mais qui peuvent être évaluées par des méthodes empiriques. Elles concernent les caractéristiques fonctionnelles de la suture.

1. Glissance

La glissance permet une réalisation aisée des nœuds et un passage atraumatique dans les tissus, mais elle peut avoir une influence négative sur la tenue des nœuds. Cette caractéristique doit donc être précisé- ment ajustée par le fabricant, selon l'usage auquel est destiné la suture.

2. Souplesse

La souplesse est très appréciée par les chirurgiens car elle facilite la réalisation de la suture. Le fil de référen- ce est la soie. La souplesse d'un fil peut être améliorée en agissant sur la technique de tressage, notamment le nombre de filaments composant la tresse, le diamètre de ces monofilaments, et l'angle de torsion effectué sur la machine de tressage.

3. Elasticité

L'élasticité est importante, mais très difficile à évaluer. En effet, la courbe d'élongation d'un fil soumis à une traction peut être enregistrée, mais cette valeur d'é- longation ne permet pas de faire la distinction entre élasticité et plasticité. C'est en fonction de l'élasticité du fil que le chirurgien peut doser le serrage du nœud, et de ce serrage dépen- dra sa tenue, ainsi que l'absence de nécrose des tissus.

4. Plasticité

La plasticité désigne l'aptitude du fil à se déformer. Contrairement à l'élasticité, cette déformation est irré- versible. La plasticité est une qualité qui participe à la tenue des nœuds : l'aplatissement du monofil ou de la tresse au serrage de la boucle évitera le glissement du fil et par la suite un éventuel lâchage de nœud.

Qualités appréciables

Ce sont des qualités qui ne peuvent être appréciées que par chaque chirurgien, selon sa main et sa tech- nique. La maniabilité qui en résulte dépend du dosage des différentes caractéristiques du fil.

1. Tenue des nœuds

La suture effectuée, le nœud bien serré, les caractéris- tiques du fil doivent être telles que les boucles n'aient pas tendance à se desserrer ni dans l'immédiat, ni ulté- rieurement. Une excellente tenue des nœuds permet au chirurgien de limiter le nombre des boucles et ainsi de diminuer la masse de corps étranger qui restera dans l'organisme.

2. Coulissage des boucles

Par ce terme on désigne la capacité qu'a l'opérateur de faire glisser la boucle le long du fil pour réaliser, sans le coincer, un nœud efficace en plan profond. Les tres- ses enduites et les monofilaments sont les plus appro- priés à cet usage.

Un fil de suture va donc être évalué par le chirurgien en fonction de qualités très différentes, et il n'existe pas de fil idéal rassemblant l'ensemble des qualités nécessaires pour répondre à tous les besoins des chi- rurgiens. Il existe donc une large gamme de sutures qui permet à chaque chirurgien d'avoir le choix pour chaque acte opératoire.

Classification des fils chirurgicaux

Il faut remonter très loin dans l'histoire pour retrouver l'origine des fils de suture. En Egypte il y a 4000 ans, on utilisait déjà des fils d'origine naturelle et des ban- delettes adhésives. Les Grecs ont utilisé de fines cordes pour réaliser des hémostases. Le premier fil fabriqué spécifiquement pour réaliser une suture a été le Catgut, produit à partir de boyaux de mouton, et introduit par Lister en 1860. C'est éga- lement à Lister que l'on doit le Catgut Chromé (1881)

Les fils chirurgicaux peuvent être classés selon plu- sieurs types de critères :

- Résorbable ou non résorbable

- Origine naturelle ou synthétique

- Structure : monofilament, câble, tresse

Les fils résorbables

Origine naturelle

Le Catgut était un résorbable classique mondialement connu. Les chirurgiens l'appréciaient pour sa glissance, sa maniabilité et sa tenue au nœud. Le Catgut chromé, du fait de son traitement spécifique, disposait d'une résistance à la résorption durant les premiers jours suivant son implantation. Ces deux produits se résorbaient par protéolyse. Le Catgut, le Catgut chromé et autres sutures résorba- bles naturelles, compte tenue de leur origine bovine, ont été interdits en 1996 en France et à partir de 2001 dans le reste de l'Europe.

Origine synthétique

Les fils résorbables synthétiques sont apparus dans les années 70. Ce sont des polymères et copolymères d'a- cide-alcool. Ils peuvent se présenter sous la forme de tresses ou de monofilaments. La résorption de ces produits se fait par hydrolyse. Des traitements spécifiques d'enduction permettent d'a- méliorer la glissance des tresses.

Les fils non résorbables

Origine naturelle

Les fils d'origine naturelle, connus depuis très long- temps, voient leur intérêt et leur utilisation diminuer d'année en année. Le fil de lin est fabriqué à partir du " linum usitatissi- mum " et est très apprécié pour la tenue incomparable de ses nœuds. Le fil de soie est issu du tressage du fil du ver à soie " bombyx mori ", et fait référence en matière de sou- plesse et de maniabilité. La soie tressée est utilisée en stomatologie, chirurgie dentaire, neurochirurgie, et en ophtalmologie.

Origine synthétique

Ces fils sont élaborés à partir de matériaux issus des dérivés de la chimie des pétroles.

Les polyamides

Ces fils se présentent sous la forme de monofila- ments, tresses ou fils gainés. Le monofilament reste cependant le fil dont les applications chirurgicales sont les plus développées en raison de ses qualités de tolérance et de maniabilité.

Les polyesters

Présentés sous forme de tresses, les polyesters sont le plus souvent traités pour améliorer leurs caractéris- tiques, notamment la glissance. L'enduction de silico- ne, de téflon ou autres résines synthétiques confère aux tresses de polyester une excellente tolérance et une bonne maniabilité. Les polyesters peuvent parfois se trouver sous la forme de monofilaments, mais ceux-ci sont peu répandus, peu utilisés et ne s'adresse qu'à des indica- tions spécifiques, notamment en micro-chirurgie.

Ces fils sont la référence en matière de solidité pour la chirurgie cardiaque et la fixation des implants prothé- tiques.

Le polypropylène

Ce fil de suture se présente exclusivement sous la forme de monofilament. Issu du gaz naturel ou du pétrole léger, il est très apprécié en raison de son iner- tie chimique qui lui confère une tolérance comparable à celle de l'acier. Il est de plus inaltérable dans le temps, ce qui en fait un matériau de choix pour la pose de prothèses en chirurgie vasculaire. Son aspect légè- rement plastique permet également d'obtenir une bonne tenue des nœuds.

Acier inoxydable

L'acier, au même titre que le polypropylène, est un fil disposant d'une excellente tolérance tissulaire. Il peut se présenter sous la forme de monofilament ou de câble. Relativement difficile à manipuler en raison de sa rigidité et de la quasi-impossibilité à le nouer, l'a- cier est un fil qui est cependant largement utilisé pour la chirurgie orthopédique, la chirurgie cardiaque (fer- meture sternale), et également pour la chirurgie plas- tique (surjets intradermiques, reconstructions délica- tes…).

Conclusion

Les matériaux pour sutures et ligatures chirurgicales sont sélectionnés au moyen de tests de biocompatibi- lité nombreux et précis. Bien que présents en quantité infime dans l'organisme, leur bonne tolérance tissulai- re est un facteur essentiel pour l'obtention d'une sutu- re chirurgicale efficace et sûre. La grande diversité de leurs qualités découle des diffé- rentes techniques employées, de la multiplicité des types de tissus à suturer, ce qui explique qu'il n'y ait aucun fil universel, mais une gamme importante cons- tituée de nombreux matériaux différents.

B. Braun, assure la recherche et le développement, la fabrication, le conditionnement, les contrôles et la dis- tribution d'une large gamme. B. Braun garantit ainsi un matériel adapté à la suture d'un tissu et à l'emploi d'une technique chirurgicale. Ces sutures disposent des qualités physico-chimiques, biologiques et méca- niques requises. A ces conditions, le matériel de sutu- re assure par sa qualité la sécurité de l'acte chirurgi- cal.

par sa qualité la sécurité de l'acte chirurgi- cal. Centre d’Excellence pour la production des sutures

Centre d’Excellence pour la production des sutures B.Braun. Rubi (Barcelone) - Espagne

2.Essai de nodologie pratique

2.Essai de nodologie pratique Photo de couverture : P.Legouffe Textes et dessins d’après le Dr. G.

Photo de couverture : P.Legouffe Textes et dessins d’après le Dr. G. Schlogel DDeePy : C.Deschamps

Conseils à un plus jeune

Un noeud qui lâche peut être une catastrophe.

Avant d’accuser le fil, es-tu sûr de l’avoir correctement choisi ?

Es-tu sûr également de l’avoir utilisé de la bonne manière :

Sais tu bien réaliser les noeuds ? Connais tu les bons points de suture ?

de l’avoir utilisé de la bonne manière : Sais tu bien réaliser les noeuds ? Connais

Boucle ou demi-clef

La vie du patient ne tient qu’à un fil

Alors nouons et nouons bien

A l’origine du noeud, il y a la boucle

noué

nouons bien A l’origine du noeud, il y a la boucle noué il Mais déjà la

il

Mais déjà la boucle pose un dilemne : dans quel sens doit-elle etre réalisée ?

faut choisir

: dans quel sens doit-elle etre réalisée ? faut choisir Ou La seule différence entre les
Ou
Ou

La seule différence entre les deux est le sens du serrage. Cette différence a pourtant une grande importance :

Cette différence a pourtant une grande importance : Serrée correctement elle tient parfaitement Serrée à

Serrée correctement elle tient parfaitement

importance : Serrée correctement elle tient parfaitement Serrée à l’envers elle se desserre immédiatement et

Serrée à l’envers elle se desserre immédiatement et c’est son rôle, les marins la connaissent bien : c’est la demi-clef.

La boucle tient parce qu’elle est droite , c’est à dire serrée dans l’axe de

La boucle tient parce qu’elle est droite, c’est à dire serrée dans l’axe de ses chefs

Oui

Serée dans le mauvais sens elle ne tient pas :

et si on serre plus fort

s i o n s e r r e p l u s f o r

si

on serre plus fort

Le fil casse à la coudure ! Et on incrimine le fil trop fragile.

Il n’y a pas de coudure si les chefs sont croisés.

Pour croiser les fils il faut passer derrière le vaisseau

Sinon il faut croiser les mains Conclusion : Pour que la boucle soit droite il
Sinon
il faut croiser les mains
Conclusion :
Pour que la boucle soit droite
il faut croiser les fils d’abord !
Conclusion : Pour que la boucle soit droite il faut croiser les fils d’abord ! mais

mais la boucle

Conclusion : Pour que la boucle soit droite il faut croiser les fils d’abord ! mais

n’est pas le noeud

Le noeud est droit

s’il est bien fait

La boucle droite est le premier pas

s’il est bien fait La boucle droite est le premier pas Le noeud, c’est au moins
s’il est bien fait La boucle droite est le premier pas Le noeud, c’est au moins

Le noeud, c’est au moins deux boucles

est le premier pas Le noeud, c’est au moins deux boucles Mais selon la qualité du

Mais selon la qualité du fil, il en faut souvent

beaucoup plus

selon la qualité du fil, il en faut souvent beaucoup plus Oui Deux boucles suffisent pour

Oui

Deux boucles suffisent pour le Lin Les inquiets en mettent trois.

Trois boucles pour les résorbables synthétiques tressés.

Trois boucles pour les résorbables synthétiques tressés. Toujours cinq boucles pour les nylons et les polyesters

Toujours cinq boucles pour les nylons et les polyesters

Non

Toujours cinq boucles pour les nylons et les polyesters Non Mais quel que soit le nombre

Mais quel que soit le nombre des boucles, le noeud doit être droit. C’est celui qui se desserre le moins facilement. Le noeud “de vache” tourne sur son axe et tend ainsi à s’ouvrir spontanément.

Pour que le noeud soit droit, il suffit d’inverser le sens de la boucle à chaque fois.

Et le sens de la boucle est imposé par la position du fil, puisqu’il faut
Et le sens de la boucle est imposé par la position
du fil, puisqu’il faut croiser à
chaque fois.

Alors alternez !

Il y a sans doute de nombreuses façons de réaliser un noeud sur un fil chi- rurgical. Mais pour bien nouer, dans toutes les techniques, il faut respecter deux conditions :

Faire une boucle droite

dans toutes les techniques, il faut respecter deux conditions : Faire une boucle droite et alterner

et alterner les suivantes

dans toutes les techniques, il faut respecter deux conditions : Faire une boucle droite et alterner

Dans tous les cas, ce qui définit le geste, c’est la position du chef libre, au-dessus ou au-dessous du chef long.

du chef libre, au-dessus ou au-dessous du chef long. C h e f a u -

Chef au-dessus

Les techniques les plus utilisées sont au nombre de quatre : nous allons les décrire très simplement.

A. Le noeud à bascule est le plus simple

B. Le noeud à 2 doigts est le plus chirurgical

C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant

D. Le noeud à la pince est le plus

économique

C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant D. Le noeud à la pince

Chef au-dessous

C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant D. Le noeud à la pince
C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant D. Le noeud à la pince
C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant D. Le noeud à la pince
C. Le noeud à 1 doigt est le plus élégant D. Le noeud à la pince

A. Le noeud à bascule

A. Le noeud à bascule Si le chef libre est au-dessous, le pouce gauche s’engage dans

Si le chef libre est au-dessous,

A. Le noeud à bascule Si le chef libre est au-dessous, le pouce gauche s’engage dans

le pouce gauche s’engage dans la boucle,

puis la main droite conduit le chef libre sur le pouce,

l’index gauche pince le chef libre,

libre sur le pouce, l’index gauche pince le chef libre, et la main gauche bascule pour

et la main gauche bascule pour le faire passer dans la boucle

la main droite revient prendre le chef libre pour serrer la boucle qui est bien droite

le faire passer dans la boucle la main droite revient prendre le chef libre pour serrer
le faire passer dans la boucle la main droite revient prendre le chef libre pour serrer

est

le plus simple

est le plus simple Si le chef libre est au-dessus, c’est l’index qui s’engage dans la
est le plus simple Si le chef libre est au-dessus, c’est l’index qui s’engage dans la
est le plus simple Si le chef libre est au-dessus, c’est l’index qui s’engage dans la

Si le chef libre est au-dessus,

est le plus simple Si le chef libre est au-dessus, c’est l’index qui s’engage dans la

c’est l’index qui s’engage dans la boucle,

puis le pouce vient pincer le chef libre,

et la main bascule dans l’autre sens, pour faire passer le chef dans la boucle.

La main droite revient chercher le chef libre pour serrer la boucle qui est bien droite.

le chef dans la boucle. La main droite revient chercher le chef libre pour serrer la
le chef dans la boucle. La main droite revient chercher le chef libre pour serrer la

B. Le noeud à 2 doigts

B. Le noeud à 2 doigts Si le chef libre est au-dessus, le 3e et le
B. Le noeud à 2 doigts Si le chef libre est au-dessus, le 3e et le
B. Le noeud à 2 doigts Si le chef libre est au-dessus, le 3e et le
B. Le noeud à 2 doigts Si le chef libre est au-dessus, le 3e et le

Si le chef libre est au-dessus,

le 3e et le 4e doigts droits se placent entre les deux chefs

et c’est le déplacement de

la main gauche vers le haut qui forme une boucle autour d’eux,

gauche vers le haut qui forme une boucle autour d’eux, puis les deux doigts se déplacent
gauche vers le haut qui forme une boucle autour d’eux, puis les deux doigts se déplacent

puis les deux doigts se déplacent et entraînent la boucle pour revenir saisir le chef libre tenu jusque-là par le pouce et l’index.

le chef libre tenu jusque-là par le pouce et l’index. Ils tirent ce chef hors de

Ils tirent ce chef hors de la boucle

et sont remplacés de nouveau par le pouce et l’index.

C’est bien une boucle droite.

est

le plus classique

est le plus classique Ils le tirent hors de la boucle Maintenant le chef libre est
Ils le tirent hors de la boucle
Ils le tirent hors de la boucle

Maintenant le chef libre est au-dessous,

le 3e et le 4e doigts droits viennent encore se placer entre les deux chefs.

Le déplacement de la main gauche vient former une boucle autour d’eux pendant que la main droite pivote en supination,

le 3e doigt passe sous le chef libre,

où le pouce et l’index droit reviennent le chercher
où le pouce et l’index
droit reviennent le
chercher

Et nous voici prêts pour une troisième boucle droite.

et le saisit avec l’aide du 4e doigt,

C. Le noeud à 1 doigt

C. Le noeud à 1 doigt Si le chef libre est au-dessus, la main gauche tient

Si le chef libre est au-dessus,

C. Le noeud à 1 doigt Si le chef libre est au-dessus, la main gauche tient

la main gauche tient la bobine et ne bouge

plus. Le chef libre est retenu entre le pouce et le

qui va

3e doigt droit, ce qui libère l’index entrer dans la boucle par-dessus.

Puis il passe en crochet sous le chef libre et il le ramène dans la boucle,

pour le tirer en dehors

et il le ramène dans la boucle, pour le tirer en dehors et l e ressortir

et

le ressortir

vers le haut.

pour le tirer en dehors et l e ressortir vers le haut. Le 3e doigt vient

Le 3e doigt vient le rattraper très élégamment,

l e ressortir vers le haut. Le 3e doigt vient le rattraper très élégamment, et nous

et nous avons bien une boucle

droite

l e ressortir vers le haut. Le 3e doigt vient le rattraper très élégamment, et nous

est

le plus élégant

est le plus élégant Bien sûr, le pouce et l’index ne sont pas obligés de lâcher

Bien sûr, le pouce et l’index ne sont pas obligés de lâcher si vite. Mais en ouvrant la main ainsi, le dessin est plus clair.

Et c’est encore une boucle droite

dessin est plus clair. Et c’est encore une boucle droite Si le chef libre est au-dessous,

Si le chef libre est au-dessous,

l’index va faire le travail inverse, mais on peut aussi utiliser le 3e doigt.

Regardez :

Pendant que le chef libre reste entre pouce et index,

il entre dans la boucle par-dessous

et passe en crochet sous le chef libre

boucle par-dessous et passe en crochet sous le chef libre qu’il ramène dans la boucle pour

qu’il

ramène dans la boucle pour la faire sortir

vers le haut.

Là c’est le 4e doigt qui vient l’aider à saisir le chef libre et à
Là c’est le 4e doigt qui vient
l’aider à saisir le chef libre et
à serrer la boucle ainsi terminée.

D. Le noeud à la pince

Que le chef libre soit au-dessus ou au-dessous, la pince se place toujours entre les
Que le chef libre soit au-dessus ou au-dessous,
la pince se place toujours entre les
deux chefs, et c’est la main gauche qui
se déplace pour former la boucle
autour de la pince.
La pince vient alors
saisir le chef libre,
c’est encore la main gauche qui assure le
serrage.
La pince se déplace légèrement vers le bas.

Et la boucle est bien droite

la main gauche qui assure le serrage. La pince se déplace légèrement vers le bas. Et
la main gauche qui assure le serrage. La pince se déplace légèrement vers le bas. Et

est le plus économique

est le plus économique la faire la boucle, C’est la main gauche qui tire pour faire
la faire la boucle, C’est la main gauche qui tire pour faire le noeud
la
faire la boucle,
C’est la main gauche qui
tire pour faire le noeud

Pour la même boucle

pince vient se placer entre les deux

chefs et la main gauche descend pour

elle va chercher le chef libre

puis elle bascule pour amorcer

le serrage du noeud droit :

c’est tout.

pour amorcer le serrage du noeud droit : c’est tout. Mais Une fois le noeud fait,

Mais

Une fois le noeud fait, la pince se replace entre les deux chefs pour la boucle suivante

il y a deux erreurs à éviter

il y a deux erreurs à éviter 1. Ne faites pas tourner la pince car la

1. Ne faites pas tourner la pince car la boucle sera trop étroite et risque de se coincer dans la charnière

trop étroite et risque de se coincer dans la charnière 2. Il ne faut pas que

2. Il ne faut pas que le chef libre soit trop long, car il va se prendre dans la boucle. Si la pince le prend à son extrémité le mouvement

sera trop grand

à son extrémité le mouvement s e r a trop grand Normalement un seul chef doit
à son extrémité le mouvement s e r a trop grand Normalement un seul chef doit

Normalement un seul chef doit être coupé

cette technique est

donc économique

Le doigt le plus long

Le croisement alternatif des mains n’est pas toujours facile “au fond”. Mais il est indispensable, au moins, de serrer convenablement la première boucle, c’est à dire dans l’axe,

pour éviter le facheux effet de tir à l’arc :

l’axe, pour éviter le facheux effet de tir à l’arc : Non Oui Et quand il
Non Oui
Non
Oui

Et quand il n’y a pas la place de descendre les deux mains, il faut faire intervernir adroitement “le doigt le plus long dans la position où la main a sa plus grande longueur.

“le doigt l e p l u s l o n g ” dans la position

Comme “dans le fond” on ne doit pas serrer avec le

poing

Non
Non
“dans le fond” on ne doit pas serrer avec le poing Non (ni avec le pied)

(ni avec le pied)

Oui
Oui

Il faut utiliser le “doigt le plus long”

Et le fil peut ainsi être parfaitement tendu. En effet si on utilise l’index, comme beaucoup le font

doigt descend bien, mais le fil n’est pas

tendu dans la main.

le

descend bien, mais le fil n’est pas tendu dans la main. le Avec le médius, le

Avec le médius, le 5e doigt fait relais et tend le fil. On peut tend- re aussi avec le 4e doigt, mais c’est moins efficace.

La pince au fond

Chacun sait qu’une ligature “au fond” doit être posée avec une pince.

ligature “au fond” doit être posée avec une pince. Mais il ne faut pas oublier pour
ligature “au fond” doit être posée avec une pince. Mais il ne faut pas oublier pour

Mais il ne faut pas oublier pour autant de croiser les fils sinon la boucle ne serait pas droite

de croiser les fils sinon la boucle ne serait pas droite Et il ne faut pas

Et il ne faut pas non plus scier le vaisseau dont on fait l’hémostase

les fils sinon la boucle ne serait pas droite Et il ne faut pas non plus

Ce qu’il faut faire :

1. Croiser les fils autour de la pince qui tient le

et ce, en

vaisseau en ébauchant une large boucle surface.

2. Tenir les deux chefs avec la main gauche pendant

que la pince saisit le fil au niveau du milieu de la boucle :

3. Aller poser le milieu de la boucle sur le vaisseau

à ligaturer au fond. Ainsi fait-on le noeud sans faire coulisser le fil :

Avec le doigt le plus long bien entendu

ligaturer au fond. Ainsi fait-on le noeud sans faire coulisser le fil : Avec le doigt
ligaturer au fond. Ainsi fait-on le noeud sans faire coulisser le fil : Avec le doigt
Oui
Oui
ligaturer au fond. Ainsi fait-on le noeud sans faire coulisser le fil : Avec le doigt

Le noeud qui coulisse

Que de mini-drames ont éclaté au moment de fermer “la paroi” parce que les noeuds se coincent.

de fermer “la paroi” parce que les noeuds se coincent. Deux berges doi- vent être rappro-

Deux berges doi- vent être rappro- chées

Un fil de suture est passé

Une bonne boucle droite est réalisée

Pourquoi : parce que l’élasticité des tissus est plus forte que le coefficient de tenue du fil

Alors que faire ?

Serrée, elle rappro- che les berges

Relâchée, les berges s’écartent

rappro- che les berges Relâchée, les berges s’écartent M e t t r e l e

Mettre le doigt ?

une pince ?

Faire un noeud dit

“de Chirurgien” ?

En théorie : En surface, le mieux est de faire un noeud qui coulisse mais

En théorie :

En surface, le mieux est de faire un noeud qui coulisse

mais

Comment ?

sans le coincer !

faire un noeud qui coulisse mais Comment ? sans le coincer ! Il faut faire un

Il faut faire un futur noeud plat qui se com- porte temporairement comme un lasso.

Regardez bien : c’est le même noeud, seul le serrage diffère.

En pratique :

Il faut faire la première boucle normalement. Si elle se desserre, on décide de faire un noeud qui cou-

lisse

se desserre, on décide de faire un noeud qui cou- lisse La seconde boucle sera alors

La seconde boucle sera alors réalisée normalement aussi mais il faudra serrer avec un seul chef et le met-

tre en ligne droite

serrer avec un seul chef et le met- tre en ligne droite et le noeud va

et le noeud va coulisser :

Tirez sur le chef long en ligne droite

noeud va coulisser : Tirez sur le chef long en ligne droite Poussez sur l’index Puis

Poussez sur l’index

Puis basculez

long en ligne droite Poussez sur l’index Puis basculez Et c’est bien un noeud plat !
long en ligne droite Poussez sur l’index Puis basculez Et c’est bien un noeud plat !
long en ligne droite Poussez sur l’index Puis basculez Et c’est bien un noeud plat !

Et c’est bien un noeud plat !

Vous pouvez le vérifier

Et un noeud plat ne glisse plus.

Les bons points

Avant toute fermeture de plaie avec une suture, il faut veiller au bon afrontement des berges, celles-ci, mal afrontées favorisant les désunions, lâchages et autres fistules.

1. S’assurer que les diffrentes couches tissulaires soient positionnées exactement les unes en face des autres

soient positionnées exactement les unes en face des autres 2. Poser des points de sutures correctement
soient positionnées exactement les unes en face des autres 2. Poser des points de sutures correctement

2. Poser des points de sutures correctement :

- Espacement régulier, et

- Sutures perpendiculaires à la plaie

autres 2. Poser des points de sutures correctement : - Espacement régulier, et - Sutures perpendiculaires

3. Attention toutefois :

- Sutures sans tension : éviter les points ischémiants

- Tissus bien vascularisés

- Eviter les décollements sous-cutanés trop importants : réaliser un plan sous-cutané et/ou mettre en place un système de drainage

Le plan sous-cutané est essentiel pour deux raisons :

Abcès
Abcès
plan sous-cutané est essentiel pour deux raisons : Abcès s’il reste un espace vide sous la

s’il reste un espace vide sous la peau, celui-ci constitue un lieu idéal pour un abcès.

Si les fils tirent sur la peau, les points deviennent ischémiants et par conséquent ils marquent plus.

Mais à chaque pas, il faut revenir un peu en arrière. La meilleure suture sous-cutanée
Mais à chaque pas, il faut revenir un peu en arrière. La meilleure suture sous-cutanée

Mais à chaque pas, il faut revenir un peu en arrière.

La meilleure suture sous-cutanée est un surjet en “U” de Monosyn®.

Bien serré, il est hémostatique, évite les hématomes et permet une suture cutanée sans traction, donc esthétique.

Il existe deux techniques de fermeture cutanée : les points séparés et les surjets. Ces deux techniques sont aussi efficaces l’une que l’autre lorsqu’elles sont bien exécutées.

Les points séparés

Le point simple

Ce type de point est très simple et réalisable dans pra- tiquement toutes les situations. Ces points prennent le derme et l’épiderme de manière symétrique sur chaque berge de la plaie. Il est nécessaire de prendre plus de tissu en profondeur qu’en superficie pour obtenir ainsi un point éversant, garant d’une belle cicatrice.

ainsi un point éversant, garant d’une belle cicatrice. Les noeuds ne doivent pas être placés sur
ainsi un point éversant, garant d’une belle cicatrice. Les noeuds ne doivent pas être placés sur

Les noeuds ne doivent pas être placés sur la ligne de suture, mais sur le côté. De même, les noeuds ne doivent pas être ischémiants, la suture n’assurant qu’un affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps.

affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps. Non Passage du
affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps. Non Passage du
affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps. Non Passage du
affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps. Non Passage du
Non
Non

Passage du fil dans la plaie

affrontement des berges. Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps. Non Passage du

Le point de Blair-Donati

Ce type de point permet un affrontement sûr et précis des berges de la plaie lors de sa mise en place. Il peut être indiqué lorsque la tension au niveau de la plaie est importante, ou lorsque la peau est épaisse (face palmaire de la main )

Decription :

Ce point est également appelé “loin-loin-près-près”. En effet, lors du premier passage, le fil passe à distance des berges de la plaie (“loin-loin”), et lors du second passage, il passe près des berges de chaque côté (“près-près”).

passe près des berges de chaque côté (“près-près”). Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface
passe près des berges de chaque côté (“près-près”). Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface

Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface si le second passage se fait trop en profondeur.

Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface si le second passage se fait trop en
Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface si le second passage se fait trop en

Le point en “U”

Ce point ressemble à un point de Blair-Donati demi- enfoui. Une moitié du point est sous-cutanée/intrader- mique et ne laisse donc pas de marque visible après cicatrisation.

Ce type de point peut être utilisé à proximité des zones pileuses lorsqu’une des berges de la cicatrice sera cachée dans les cheveux ou les poils et que l’autre res- tera visible.

Ce point est très efficace dès lors que le fil passe presque parallèlement à la surface du tissu que l’on souhaite suturer.

à la surface du tissu que l’on souhaite suturer. En revanche, si le fil passe perpendiculairement
à la surface du tissu que l’on souhaite suturer. En revanche, si le fil passe perpendiculairement

En revanche, si le fil passe perpendiculairement à la surface du tissu, il ne sera pas possible d’obtenir un bon affrontement des berges de la plaie.

à la surface du tissu, il ne sera pas possible d’obtenir un bon affrontement des berges

Les surjets

Les surjets constituent la deuxième technique de fer- meture cutanée. Ils sont aussi efficaces que les points séparés, mais sont un peu plus complexes à réaliser.

Pour réaliser un bon surjet, il faut respecter les points suivants :

Première règle :

Le point de départ doit affronter parfaitement les ber- ges de la plaie.

Deuxième règle :

L’aiguille doit piquer tout près du premier point et pro- gresser en profondeur. Ensuite, elle doit traverser en surface et piquer en face du point de sortie précédent (et ainsi de suite pour les points suivants).

Troisième règle :

Piquer tout près du dernier orifice de sortie et le pas- ser en profondeur perpendiculairement à la ligne de suture. Nouer ensuite en serrant bien les trois chefs avec trois doigts dans la boucle.

Quatrième règle :

Il faut être vigilant tout au long de la réalisation du surjet sur le serrage qui doit être modéré :

- pour obtenir un bon affrontement

- éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence

- éviter l’excès qui conduit à la nécrose

affrontement - éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence - éviter l’excès qui conduit à la
affrontement - éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence - éviter l’excès qui conduit à la
affrontement - éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence - éviter l’excès qui conduit à la
affrontement - éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence - éviter l’excès qui conduit à la

Le surjet simple

Technique :

Le premier point de ce surjet est un point simple per- pendiculaire à l’axe de la plaie. Les passages sont cuta- néo-dermiques, répartis correctement et obliques ou perpendiculaires par rapport à la ligne de suture. Le fil doit être serré modérément afin d’aviter l’invagi- nation des berges de la plaie.

Le retrait du surjet peut être effectué en coupant un fil sur deux.

Avantage :

Réalisation facile et rapide

Inconvénient :

Le résultat cicatriciel est le même que celui des points séparés. On utilisera donc ce surjet en zone non visible (zone rétro-auriculaire, cuir chevelu

que celui des points séparés. On utilisera donc ce surjet en zone non visible (zone rétro-auriculaire,
que celui des points séparés. On utilisera donc ce surjet en zone non visible (zone rétro-auriculaire,

Le surjet à point passés

Technique :

A chaque point, l’aiguille passe dans la boucle du point

précédent.

Avantage :

Le surjet assurant une étanchéité cutanée importante,

il peut être employé pour assurer l’hémostase

transitoire des berges de l’incision (cuir chevelu).

Inconvénient :

Le surjet est très ischémiant s’il est trop serré.

des berges de l’incision (cuir chevelu). Inconvénient : Le surjet est très ischémiant s’il est trop
des berges de l’incision (cuir chevelu). Inconvénient : Le surjet est très ischémiant s’il est trop

Le surjet en “U”

Technique :

Il est constitué d’une succession de passages perpen- diculaires à la ligne de suture. Les points d’entrée et de sortie sont situés sur la même berge.

Avantage :

Ce surjet permet un très bon affrontement des berges de la plaie.

Inconvénient :

Ce surjet est très ischémiant s’il est trop serré.

très bon affrontement des berges de la plaie. Inconvénient : Ce surjet est très ischémiant s’il

Le surjet intradermique

Technique :

Le fil pénètre à une extrémité de la plaie suivant un passage cutanéo-dermique et ressort à la pointe par le derme (à 1 cm environ de la plaie). Le reste des points est réalisé en intradermique. Le passage dermique doit être de niveau égal sur les deux berges afin que celles-ci ne se chevauchent pas. De même, la répartition des prises doit se faire de manière symétrique afin d’obtenir un bon affronte- ment sur toute la longueur de la suture.

Ce surjet peut être exécuté soit avec un fil résorbable (Monosyn®), soit avec une suture non résorbable (Flexocrin®, Dafilon®, Premilene®, Securex®). Les chefs de fil sortant à chaque extrémité de la plaie sont fixés au moyen de clips (Securex®), de bandelettes adhési- ves, ou encore d’un noeud simple.

Les petites zones désunies pouvant subsister en surfa- ce lors de la réalisation du surjet peuvent être affron- tées à l’aide de bandelettes adhésives ou encore de point séparés superficiels (épidermiques) réalisés avec un fil très fin (Flexocrin®, Dafilon®, Premilene® en USP5/0 par exemple).

Des boucles superficielles seront ajoutées tous les 5 à 7 cm pour les surjets de longues plaies.

tous les 5 à 7 cm pour les surjets de longues plaies. Avantage : Ce surjet

Avantage :

Ce surjet est celui qui donne les meilleurs résultats esthétiques car il ne nécessite aucun passage en cuta- néo-dermique du fil et ne laisse aucune marque le long de la cicatrice.

Pour obtenir le meilleur résultat possible, les condi- tions suivantes doivent être réunies :

- plaie régulière

- absence de perte de substance

- berges de la plaie éversées

- tension minimale sur ces berges

- absence de risque important d’hématome

Inconvénient :

La cicatrice est disgracieuse si le surjet est mal réalisé ou les conditions locales non respectées.

Inconvénient : La cicatrice est disgracieuse si le surjet est mal réalisé ou les conditions locales
Inconvénient : La cicatrice est disgracieuse si le surjet est mal réalisé ou les conditions locales

Les sutures profondes

Ici, l’impératif qui domine est la sécurité : les points séparés ou surjets doivent être parfaits.

Les surjets doivent être symétriques. Il faut progresser autant en surface qu’en profondeur pour obtenir un serrage équilibré.

Le “pas” doit être au maximum égal à la prise.

Les aiguillées doublement serties permettent des sur- jets circulaires faciles sur tous les vaisseaux.

des sur- jets circulaires faciles sur tous les vaisseaux. En deux hémi-surjets, on fait le tour
des sur- jets circulaires faciles sur tous les vaisseaux. En deux hémi-surjets, on fait le tour

En deux hémi-surjets, on fait le tour du problème.

En deux hémi-surjets, on fait le tour du problème. Le Premilene® est doublement serti pour la

Le Premilene® est doublement serti pour la chirurgie vasculaire, notamment.

3.Tolérance des sutures et cicatrisation

A. Tolérance des sutures chirurgicales

Lorsqu’un chirurgien place une suture sur un vaisseau qui saigne, ou rapproche deux berges tissulaires, il fait subir à un tissu vivant un traumatisme local qui aura ses conséquences propres.

En effet, dès qu’un tissu, quel qu’il soit, souffre d’une agression, l’organisme déclenche instantanément sur les lieux de l’incident une réaction de défense :

l’inflammation.

La réaction inflammatoire débute de la même manière après une contusion, une plaie, une agression microbi- enne, chimique, électrique ou thermique. Elle évolue ensuite en fonction de l’agent causal et peut se trans- former selon les cas en “réaction à corps étranger”, en suppuration ou en cicatrisation, but ultime toujours escompté.

Premières phases histologiques de l’inflammation

a. La vasodilatation

Apparue quelques minutes après l’agression, elle s’ac- compagne d’une accélération du débit sanguin et d’une extravasation plasmatique qui entraîne un oedè- me local. Ainsi se constituent les trois signes cliniques classiques de l’inflammation : la tuméfaction, l’aug- mentation de la chaleur locale et la rougeur. Quant à la douleur, quatrième symptôme, elle est provoquée essentiellement par la distension tissulaire due à l’oe- dème.

par la distension tissulaire due à l’oe- dème. Phase vasculo-sanguine de l’inflammation non spécifique :

Phase vasculo-sanguine de l’inflammation non spécifique :

congestion vasculaire, oedème, diapédèse.

b. La diapédèse

Dans les capillaires dilatés, les leucocytes viennent se coller aux parois, c’est la “margination”, puis traver- sent les déhiscences de l’endothélium vasculaire et quittent les vaisseaux pour la zone oedématiée.

et quittent les vaisseaux pour la zone oedématiée. Phase cellulaire de l’inflammation non spécifique :

Phase cellulaire de l’inflammation non spécifique : multiplication cellulaire (cellules mononucléées et polynucléées)

c.

La détersion

b. Vers la suppuration

Le

fibrinogène du plasma exsudé se transforme en

La présence de germes au sein d’un tissu qui a été

Autour du foyer, la réaction de défense est initiale-

fibrine et provoque un coagulum protidique qui limite la zone de détersion. Les leucocytes libèrent alors des enzymes protéolytiques qui s’attaquent aux tissus

détruits par l’agression et au coagulum protidique, en particulier à la limite des tissus sains, progressant de la périphérie vers le centre. La zone atteinte est ainsi rapidement isolée.

agressé n’est pas obligatoirement la cause d’une sup- puration. Cet incident ne survient que si la réaction inflammatoire est insuffisante pour assurer l’éradica- tion du foyer microbien.

ment la même, aboutissant à l’isolement de la zone

La

phagocytose complète cette destruction. Elle est le

atteinte, au sein de laquelle la phagocytose devrait

fait des leucocytes mais aussi des cellules conjonctives

faire son oeuvre salvatrice. Cette action destructive

du

voisinage, les histiocytes, qui se transforment en

étant insuffisante et les leucocytes semblant avoir le

macrophages pour l’occasion.

dessous, la zone de combat est sacrifiée : une éner-

L’évolution des phénomènes inflammatoires

gique protéolyse provoque la formation de pus. Le drainage, spontané ou aidé par un geste chirurgical,

a. Vers la cicatrisation normale

permet l’évacuation pêle-mêle des microbes, des leu- cocytes normaux ou altérés et des fragments tissulai-

A côté des histiocytes, naissent d’autres cellules

res sacrifiés. Le processus cicatriciel intervient alors à partir de la périphérie pour combler la perte de sub-

conjonctives qui vont devenir des histiocytes de reconstruction. Rangés plus ou moins régulièrement

stance. La rapidité de cette évolution dépend de multiples fac-

au

sommet des anses capillaires, ils progressent dans

teurs parmi lesquels le plus important est le pouvoir de

la zone détergée. Au fur et à mesure de leur progres- sion, ils semblent se transformer en fibroblastes qui donnent naissance à des fibres de collagène et de réti- culine. Ces fibres s’organisent en un ensemble résistant, le tissu cicatriciel qui remplace la zone inflammatoire. La vasodilatation s’atténue et la circulation capillaire devient inférieure à la normale, expliquant l’aspect blanchâtre de la région qui perd les caractères de l’in- flammation. Progressivement, les fibres élastiques reprennent droit de cité et le tissu recouvre en quelques semaines ses qualités normales. La cicatrisa- tion est terminée.

résistance de l’organisme. Or, son potentiel de combat n’est pas illimité et on assiste souvent à une sorte d’é- puisement des ressources locales, en particulier quand il existe, en un même lieu, une sollicitation exagérée des processus de défense. Lorsqu’un traumatisme tissulaire étendu, qui exige par lui-même un effort cicatriciel important, est associé à une agression microbienne grave, la guérison devient très aléatoire et est, pour le moins, retardée. Une contamination microbienne modérée survenant sur une vaste plaie opératoire peut aussi provoquer une suppuration très importante si l’état général de l’indi- vidu est déjà amoindri : d’où l’importance de la réani- mation pré-, per- et post-opératoire de la chirurgie moderne.

c. Vers la réaction à corps étranger

L’inclusion dans un tissu d’un corps étranger déclenche obligatoirement une réaction caractéristique. En premier lieu, la réponse inflammatoire banale ouvre les hostilités et s’attaque à la zone tissulaire d’attrition dont la formation a été contemporaine de l’introduc- tion du corps étranger. L’évolution du processus cica- triciel varie ensuite selon que le corps étranger est toléré, résorbé, ou expulsé.

La tolérance

Quel que soit le matériau qui forme le corps étranger, celui-ci subit, de la part du tissu qui l’entoure, une attaque immédiate et énergique. Les leucocytes, les histiocytes transformés et autres macrophages se lan- cent à l’assaut des molécules de l’intrus. Les coupes histologiques montrent ces légions de phagocytes ran- gées autour des fils de suture et d’autant plus nom- breuses qu’elles arrivent à s’y infiltrer et, mieux enco- re, à les détruire.

C’est ce qu’on observe autour de certains fils de nylon, par exemple : avec le temps, ils se laissent érailler, fragmenter, dissocier, perpétuant cette réaction inflammatoire qui reste le vivant témoin de la vigilan- ce tissulaire (le nylon perd environ 15-20% de résis- tance par an). Les cellules responsables de ce patient travail de sape sont énormes, polynucléées, véritables macrophages géants appelés “cellules à corps étran- gers”.

géants appelés “cellules à corps étran- gers”. Volumineux macrophage polynucléé au contact de fils de

Volumineux macrophage polynucléé au contact de fils de nylon dissociés.

polynucléé au contact de fils de nylon dissociés. Même image vue en lumière polarisée : les

Même image vue en lumière polarisée : les fibres de nylon appa- raissent réfringentes.

Au contraire, les matériaux vraiment inertes, comme l’acier, le polypropylène, le polyester, paraissent lasser l’ardeur de la phagocytose et, lorsqu’on examine long- temps après leur implantation de tels fils, on les trou- ve englobés dans un tissu conjonctif cicatriciel fibreux qui les isole des zones saines avoisinantes. Quelques grandes cellules polynucléées restent placées là comme des sentinelles. On dit de ces fils qu’ils sont bien tolérés.

Dans tous les cas, le volume de la réaction inflamma- toire initiale, de même que celui de la sclérose résu- duelle, est directement proportionnel au volume du corps étranger. Notion capitale, toujours vérifiée.

La résorption

C’est le sort des corps étrangers qui se laissent détrui- re par l’organisme. Selon la nature du matériau implanté, le processus de résorption va être différent. Un matériau résorbable d’origine naturelle (Catgut) va être résorbé dans l’organisme par protéolyse. Les pha- gocytes vont agir sur le fil et leurs ferments vont le lyser. Cette résorption a l’inconvénient de se produire par le biais d’un phénomène inflammatoire important. Les matériaux résorbables naturels devaient donc être utilisés prudemment. Les matériaux résorbables synthétiques sont quant à eux résorbés par hydrolyse. Après une perte de résis- tance étalée sur des périodes pouvant aller de 14 à 98 jours, le matériau va progressivement se résorber sous l’action des liquides tissulaires. Ce mode de résorption à l’avantage de ne pas sollici- ter les défenses de l’organisme, et est donc très peu inflammatoire.

La suppuration sur corps étranger

Pour qu’une contamination microbienne provoque une suppuration, il faut que la réaction inflammatoire de défense soit dépassée. Cela se produit plus volontiers si la réaction de défen- se est déjà mobilisée pour lutter contre un corps étranger : le risque de suppuration au niveau d’un corps étranger est toujours plus important ; en outre, le traitement de cette suppuration locale ou générale est plus aléatoire.

Le risque d’infection paraît directement proportionnel à l’intensité de la réaction inflammatoire locale et au volume du corps étranger. Il est encore augmenté par d’éventuelles attritions tissulaires de voisinage.

Dans ces conditions, on diminue les risques avec l’uti- lisation des fils les plus fins et offrant la meilleure tolérance, le serrage modéré des tissus et, bien enten- du, une asepsie rigoureuse. Si, par hasard, l’incident survient, son évolution est liée à la persistance du corps étranger : dans le cas d’un fil de suture, il faut attendre la nécrose tissulaire qui le libèrera ou recourir à la pince libératrice.

Ainsi s’expliquent ces “intolérances” aux fils qui ne sont en réalité que des intolérances aux microbes. Il est certain que, statistiquement, les “intolérances” surviennent d’autant plus rarement que le fil est mieux supporté, c’est à dire que la réaction inflammatoire qu’il déclenche est moins intense.

L’acier et le polypropylène ont acquis ainsi leur répu- tation en raison de leur quasi-inertie chimique. Il en est de même pour les sutures résorbables synthétiques dont le mode de résorption (hydrolyse) est très peu inflammatoire.

Conclusions pratiques

Ces théories pathogéniques s’appuient sur des consta- tations histologiques nombreuses. Appliquées à l’étude des sutures, elles suggèrent quelques conseils pratiques :

- laisser dans les tissus le moins de corps étranger possible

- parmi le large éventail de matériaux disponibles, choisir les plus adaptés et les mieux tolérés pour l’acte chirurgical auquel on les destine.

B. Cicatrisation

Etude d’une suture type : la suture de peau

Cicatrisation d’une plaie sans suture

Au début, réaction inflammatoire banale à toute agression :

- vasodilatation, oedème, magination des leucocytes et diapédèse,

- phagocytose et protéolyse des débris cellulaires, des inclusions et des microbes,

- résorption du coagulum séreux,

- mobilisation, multiplication et transformation des cellules conjonctives de voisinage, naissance de néo-vaisseaux,

- formation du tissu de granulation, bourgeons charnus,

- comblement de la perte de substance.

Ensuite, cicatrisation proprement dite :

- en profondeur, les fibres de collagène sont plus

nombreuses et passent en pont d’une berge à l’autre pour former le tissu cicatriciel, véritable ciment qui reste en place jusqu’à ce que le remaniement définitif rende à la peau sa souplesse et sa mobilité,

- en surface, les cellules épithéliales comblent la brè- che épidermique en partant des bords de la plaie, par un phénomène de glissement concentrique. Ainsi se forme une dépression qui ne s’atténuera qu’ultérieu- rement, et encore, souvent en partie seulement.

- L’ensemble aboutit à un résultat satisfaisant

plaie ne se désunit pas brutalement sous l’action d’un traumatisme, ce qui aboutirait à une cicatrisation par

seconde intention.

si la

Cicatrisation d’une plaie avec suture : avantages

Rôle de sécurité :

- les fils de suture ont un premier rôle : empêcher qu’une désunion ne vienne écarter inopinément les berges de la plaie.

Rôle de contention :

- les fils de sutures maintiennent un contact serré

entre les berges de la plaie et limitent ainsi le volume de la déhiscence ; ils diminuent d’autant le coagulum séreux qu’il faudra résorber puis réhabiter. Ils évitent la dépression épidermique, ce qui atténue l’activité des cellules épithéliales : elles recouvrent le néoconjonctif sous-jacent d’une couche moins épaisse et plus régu- lière ; la cicatrisation est plus fine et plus esthétique.

Mais la mise en place de sutures représente en soi un facteur de réponse inflammatoire dont l’intensité dépend de l’agression tissulaire proprement dite et de l’importance de la réaction à corps étranger qui va être provoquée par les fils.

Inconvénients dus à la présence des fils de suture

Traumatisme provoqué par la suture :

La piqûre cutanée, le passage du fil, le maniement plus ou moins agressif de la pince à disséquer sont autant de causes d’une inflammation parasite qui évoluera parallèlement à celle suscitée par la plaie elle-même.

Réaction à corps étranger autour de chaque fil :

Les phénomènes inflammatoires sont d’abord les mêmes, dans la plaie et autour de chaque fil, mais au bout de quelques jours le processus fibroblastique cicatriciel de la plaie risque d’être perturbé :

- une inflammation trop intense retarde la fibrose et allonge la phase cicatricielle,

- une réaction à corps étranger exagérée exalte au

contraire la fibrose et donne une cicatrice plus solide, opinion d’ailleurs contestée, mais certainement plus volumineuse, hypertrophique et préjudiciable à l’es- thétique.

- dans ces conditions, si le rapprochement des plans

sous-cutanés s’avère obligatoire, le matériau le moins inflammatoire possible doit être utilisé, et ce dans le calibre le plus fin.

Complications d’une “mauvaise” suture :

Il faut ajouter deux autres facteurs qui malheureuse- ment viennent parfois perturber l’évolution souhaitée :

- la nécrose tissulaire, liée à un excès de serrage et à

l’ischémie ainsi créée. La nécrose est, par elle-même,

une cause d’infection locale inéluctable.

- l’infection, dûe à une contamination immédiate au

moment de la suture, ou secondaire, favorisée par la capillarité des fils. L’une et l’autre aboutissent à la désunion de la plaie et à une cicatrisation en deuxième intention, très préju- diciable sur le plan de la fonction et de l’esthétique. Ce peut être une catastrophe si cette désunion survient sur un implant prothétique.

Conclusions pratiques

Le bon geste non traumatisant :

- des instruments adaptés, une aiguille performante,

- un serrage correct mais sans excès,

- un plan sous-cutané bien affronté

La suture la moins inflammatoire :

- glissant bien dans la peau (monofilament)

- fine (mais suffisamment solide)

- bien tolérée (nylon, polypropylène, résorbable synthétique)

- acapillaire (monofilament)

Bien choisir sa suture et bien la manier, deux condi- tions essentielles pour que le rôle du fil de suture cutanée soit convenablement rempli.

4.Gamme de sutures B. Braun

A. Les fils résorbables

Safil®

Le Safil® est une tresse synthétique résorbable d’acide polyglycolique incolore (beige), ou colorée en violet (colorant D&C Violet N°2, agréé FDA), enduite de gly- conate. La finesse des monofilaments extrudés et la structure originale de la tresse lui confèrent une très grande souplesse et un état de surface très régulier.

Résistance résiduelle :

50% à 18-21 jours 0% à 28-35 jours

Résorption du matériau :

60 à 90 jours

Indications :

L’utilisation du Safil® est recommandée pour les sutu- res chirurgicales exigeant un matériel synthétique résorbable tressé, tout particulièrement dans les inter- ventions concernant l’appareil digestif, la gynécologie, l’urologie, l’orthopédie, ainsi que pour les sutures et ligatures sous-cutanées.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées : boites

Safil® Quick

Le Safil® Quick est une tresse synthétique résorbable d’acide polyglycolique incolore (beige) ou colorée en vert (colorant D&C Green N°6, agréé FDA), enduite de stéarate de magnésium et de cire résorbable synthé- tique. Comme pour le Safil®, la finesse des monofilaments extrudés et la structure originale de la tresse lui confè- rent une très grande souplesse et un état de surface très régulier.

Résistance résiduelle :

50% à 7 jours 0% à 18 jours

Résorption du matériau :

42 jours

Indications :

Safil® Quick est utilisé pour le rapprochement des tis- sus mous, lorsqu’un maintien à court terme est requis et lorsque la résorption rapide de la suture peut être bénéfique. Par la qualité de sa résorption, Safil® Quick est utile pour la fermeture cutanée, particulièrement en chirurgie pédiatrique, pour les épisiotomies, les cir- concisions, la fermeture de la muqueuse buccale, et les sutures de la conjonctive en chirurgie ophtalmique.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées : boites

Monosyn®

Le Monosyn® est un monofilament synthétique résor- bable de glyconate, disponible en incolore (ambré) ou coloré en violet (colorant D&C Violet N°2, agréé FDA). Le matériau original du Monosyn® permet d’obtenir un monofilament combinant souplesse, glisse atrauma- tique, grande résistance et excellente tenue des noeuds.

Résistance résiduelle :

50% à 14 jours 0% à 28 jours

Résorption du matériau :

60 à 90 jours

Indications :

L’utilisation du Monosyn® est recommandée pour le rapprochement des tissus mous et/ou pour les ligatu- res. Il est principalement utilisé en chirurgie générale et digestive, urologie, gynécologie et chirurgie plas- tique et reconstructrice

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées : boites de 36 unités

(roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Ligatures (brins) : boites de 36 unités Aiguillées :

MonoPlus®

Le MonoPlus® est un monofilament synthétique résor- bable de polydioxanone, disponible en violet (colorant D&C Violet N°2, agréé FDA). Le MonoPlus® dispose d’un profil de perte de résistan- ce à long terme.

Résistance résiduelle :

50% à 28 jours 0% à 70 jours

Résorption du matériau :

180 à 210 jours

Indications :

MonoPlus® est indiqué pour le rapprochement des tis- sus mous, spécialement dans les cas où un support de la plaie de plus de 4 semaines est souhaité. Il est prin- cipalement utilisé en chrirugie générale et digestive, orthopédie, chirurgie cardio-vaculaire pédiatrique, ainsi que pour les patients à risques (obèses, âgés, dia- bétiques

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable. Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

B. Les fils non résorbables

1. Naturels

Linatrix®

Le Linatrix® est un fil de lin câblé (torsadé), siliconé. Très solide, il compense son toucher un peu rude par une remarquable tenue des noeuds.

Indications :

Le Linatrix® est recommandé pour la réalisation de ligatures ainsi que pour la chirurgie générale et diges- tive.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36 unités

: boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36 unités Silkam® Silkam® est un fil

Silkam®

Silkam® est un fil de soie tressée, enduit, disponible en noir ou en blanc. La soie est constituée par le fil du cocon du Bombyx Mori (ver à soie). Sa qualité princi- pale est sa souplesse qui en fait le plus souple des fils chirurgicaux. La soie possède également une très bonne tenue des noeuds.

Indications :

La soie Silkam® est indiquée dans tous les domaines où l’emploi de sutures non résorbables est recommandé, en particulier dans la chirurgie générale, ophalmique (soie de traction) et chirurgie dentaire.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36 unités

Sachet externe pelable. Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36

2. Synthétiques

Synthofil®

Polyesters

Le Synthofil® est un fil de polyester tressé, enduit disponible en blanc ou coloré en vert.

Dagrofil®

Indications :

Le Dagrofil® est un fil de polyester tressé, disponible en blanc ou coloré en vert.

L’usage du Synthofil® est recommandé pour tous les domaines où l’emploi de sutures non résorbables est

Indications :

indiqué, notamment en chirurgie digestive, orthopé- dique.

Le Dagrofil® est recommandé pour la chirurgie géné-

Présentation et conditionnement :

Présentation et conditionnement :

rale et digestive, la fixation de cathéters et de redons.

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable.

Aiguillées : boites de 12, 24 ou 36 unités

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

Sachet externe pelable. Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 24
Sachet externe pelable. Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 24

Flexidène®

Le Flexidène® est un fil de polyester tressé, enduit de silicone, disponible en blanc ou coloré en bleu. Très résistant, il possède une grande souplesse et une très bonne tenue au noeud.

Indications :

Le Flexidène® est recommandé pour tous les domaines où l’emploi de sutures non résorbables est indiqué, notamment en chirurgie digestive, vasculaire, orthopé- dique.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités

de 12 unités Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités PremiCron® Le PremiCron® est un

PremiCron®

Le PremiCron® est un fil de polyester tressé, enduit de silicone, disponible en blanc ou coloré en vert. Le PremiCron® peut comporter des renforts de PTFE (pledgets) spécialement développés pour la chirurgie cardiaque afin de servir d’appui entre le fil et les tis- sus pour augmenter la surface de contact et répartir ainsi les forces de traction. Très résistant, il possède une grande souplesse et une très bonne tenue au noeud.

Indications :

Le PremiCron® est indiqué pour la chirurgie générale et tout particulièrement pour la chirurgie cardique et vasculaire.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Multipack cartonné pour la chirurgie cardique. Sachet externe pelable.

Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités Multipacks : boites de 6 packs

la chirurgie cardique. Sachet externe pelable. Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités Multipacks :

Polyamides

Dafilon®

Flexocrin®

Le Dafilon® est un monofilament de polyamide coloré en bleu, en noir, ou incolore

Le Flexocrin® est un monofilament de polyamide colo- ré en bleu, d’excellente tolérance et spécialement

Indications :

Indications :

développé pour obtenir une souplesse optimale dans les petits diamètres, une élasticité modérée et une plasticité limitée à celle nécessaire pour une bonne tenue des noeuds.

Le Dafilon® bleu est indiqué pour la réalisation de sutures cutanées. Le Dafilon® incolore est destiné à la réalisation de sutures sous-cutanées en chirurgie plastique et reconstructrice. Le Dafilon® noir est disponible dans des diamètres très

Présentation et conditionnement :

Le Flexocrin® est tout particulièrement indiqué pour la réalisation de sutures cutanées, en points séparés, sur- jet ou surjet enfoui. Sa présentation en brins permet la réalisation d’un micro-drainage.

fins (USP11/0 à USP8/0) et est indiqué pour la micro- chirurgie et la chirurgie ophtalmique.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable.

Double emballage stérile. Sachet interne carton à accès direct. Présentation en sachets longs pour les brins. Sachet externe pelable.

Aiguillées microchirurgicales et ophtalmiques : blister interne thermoformé pelable. Sachet externe pelable.

Aiguillées : boites de 36 unités Brins : boites de 24 unités.

Aiguillées : boites de 36 unités Microchirurgie/Ophtalmo : boites de 12 unités.

Brins : boites de 24 unités. Aiguillées : boites de 36 unités Microchirurgie/Ophtalmo : boites de
Brins : boites de 24 unités. Aiguillées : boites de 36 unités Microchirurgie/Ophtalmo : boites de

Supramid

Polypropylène

Le Supramid est une torsade de polyamide gainé blanc ou coloré en noir

Premilene®

Indications :

Le Premilene® est un monofilament de polypropylène coloré en bleu. Le monofilament de Premilene® est

Le Supramid est indiqué pour la chirurgie générale, la fermeture cutanée et la chirurgie plastique.

parfaitement toléré et est inaltérable dans le temps. Son élasticité modérée et sa légère plasticité lui don- nent une bonne tenue des noeuds.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet externe pelable.

Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36 unités

: boites de 12 unités Aiguillées : boites de 36 unités Indications : Le Premilene® est

Indications :

Le Premilene® est indiqué pour la chirurgie cardio-vas- culaire, la fermeture cutanée, la microchirurgie vascu- laire et la chirurgie ophtalmique.

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Aiguillées microchirurgicales et ophtalmiques : blister interne thermoformé pelable. Sachet externe pelable.

Aiguillées : boites de 36 unités Microchirurgie/Ophtalmo : boites de 12 unités.

pelable. Sachet externe pelable. Aiguillées : boites de 36 unités Microchirurgie/Ophtalmo : boites de 12 unités.

Acier

Steelex®

Le Steelex® est un monofilament ou un câble d’acier inoxydable amagnétique (acier 316L). Très résistant, il est également inerte biologiquement et chimiquement ce qui en fait le matériau le mieux toléré par l’organis- me.

Indications :

Le Steelex® est indiqué pour la chirurgie cardiaque (Sternum Set, Electrode Set), la chirurgie orthopédique, maxillo-faciale, et la chirurgie plastique et reconstruc- trice (Ear Set pour otopoïèses).

Présentation et conditionnement :

Double emballage stérile. Sachet interne aluminium déchirable. Sachet interne carton à accès direct (Electrode Set). Sachets longs pour les brins. Multipacks longs pour le Sternum Set et le Ear Set Sachet externe pelable.

Aiguillées, multipacks et brins : boites de 12 unités Electrode Set : boites de 24 unités.

Sachet externe pelable. Aiguillées, multipacks et brins : boites de 12 unités Electrode Set : boites

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