Universidad Nacional de Piura

Facultad de Ciencias de la Salud

Área Clínico Quirúrgica
SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA N°4
ALUMNA: Farfán Rufino Crisel Fernanda
 Hospital: Hospital Cayetano Heredia
 Servicio: Medicina interna
 Cama: 26
 Condición: Asegurado

1. ANAMNESIS
 Tipo de interrogatorio: Indirecto
 Fecha de anamnesis: 25 de junio del 2018
 Hora: 12:00 pm
 Fuentes: Confiable

2. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Blanca Valiente de López
 Edad: 62 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestizo
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: Viuda
 Lugar de nacimiento: Vichayal
 Fecha de nacimiento: 22 abril de 1956
 Lugar de procedencia: Talara
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: Primaria completa
 Fecha de ingreso: 19 de junio del 2018
 Modo de ingreso: Emergencia
 Hora de ingreso: 2:00am
 Personas responsables: Blanca Rosa López Valiente (Hija)

3. ANTECEDENTES PERSONALES
3.1. NIVEL SOCIECONOMICO
 Condición económica: medio
 Ingreso mensual familiar aproximado: 1200 soles
3.2.DE LA VIVIENDA
Tiempo de permanencia en la residencia actual: 40 años
Material: Noble
Servicios: Tiene luz, agua y desagüe
Número de habitaciones: 3 habitaciones, viven 8 personas.
Índice de hacinamiento 8/3= 2.6, sí hay hacinamiento.
 Contacto con animales: No
 Exposición a tóxicos: Niega
 Residencias anteriores: niega

3.3. ALIMENTACION
 Lugar de alimentación: Casa
 Horario y descripción de comidas: Alimentación balanceada
Desayuno: 9:00 am, Leche, café, quacker, pan, hot
dog
Almuerzo: 1:00 pm sopa, arroz, pescado, menestras.
Cena: 8:00 pm té, café, arroz, carne.
 Intolerancias alimentarias: Ninguna
 Apetito habitual: Su apetito habitual es aumentado.

3.4. HÁBITOS
 Hábitos de sueño: duerme 10h horas aproximadamente, de 11pm
a 9am.
 Distribución del tiempo: Pasa el mayor tiempo en casa.
 Deportes: Ninguno
 Pasatiempos: Ninguno
 Consumo de alcohol: Niega
 Consumo de tabaco: Niega
 Automedicación: Niega

3.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

3.5.1. ANTECEDENTES PRENATALES
 Patología en la gestación: Ninguno

3.5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto: Vaginal
 Edad gestacional: No sabe
 Lactancia: no sabe
 Lenguaje: No sabe
 Marcha: No sabe
 Grupo sanguíneo: A
  Factor Rh: +
 Inmunizaciones: No sabe
 Menarquia: No sabe
 Régimen catamenial: No sabe
 Gravidez y paridad:
G (número de gestaciones totales incluidas los abortos): 3
P (número de partos a término): 3
A (número de partos prematuros):0
R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares): 0
A (Número actual de hijos vivos): 3
 FUR: No sabe

3.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

3.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Ninguna
3.6.2. ENFERMEDADES PROPIA DE LA INFANCIA:
 Difteria: no
 Escarlatina: no
 Parotiditis: no
 Roséala: no
 Rubeola: no
 Sarampión: no
 Tos ferina: no
 Varicela: Sí
 Hepatitis: no
 Tifoidea: no
 Brucelosis: no
3.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MEDICAS:
 Genitourinario: no
 Osteoarticulares: no
 Hipertensión arterial: no
 Tifoidea: no
 TBC: no
 Dengue: no
 Paludismo: no
 Asma: no
 Hepatitis: no
 Parasitosis: no
  INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Si, por cesárea (hace 23
años)
 TRATAMIENTOS: Carbamazepina, por convulsiones.
 ALERGIAS: Niega
 TRANSFUSIONES: sí, en la 2d hospitalización
 INTOXICACIONES: Niega
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: sí, 3 por convulsiones
 CONVULSIONES: Sí, hace 24 años, después de 1 año de
nacido su primer hijo.
3.7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
 Padre: No sabe
 Madre: No sabe
 Hermanos: Es la 2da hija de 4 hermanos, aparentemente ellos
son todos sanos.
 Hijos: 3 hijos, aparentemente sanos.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
4.1. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Mareos, pérdida de
conocimiento, alteraciones del caracter, alteraciones del sueño,
alteración de la memoria.
4.2. SIGNOS Y SINTOMAS SECUNDARIOS: Rubicundez en el rostro y
palmas
4.3. TIEMPO DE ENFERMERDAD: 4 meses
4.4. TIPO DE ENFERMEDAD: Crónico
4.5. FORMA DE INICIO: insidioso
4.6. CURSO: progresivo
4.7. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD

Familiar refiere que hace 4 meses antes de su ingreso paciente

presenta mareos repentinos en cualquier momento del día
(aprox.4 veces al día) lo que la obliga a apoyarse en si misma o
superficies para evitar caerse, estos mareos se acompañan de
pérdida de memoria (familiar refiere: “se olvida lo que estuvo
haciendo hace un momento”) y rubicundez en el rostro y
palmas.
Con el tiempo los signos y síntomas iban incrementando de
frecuencia , hasta que el día 14 de junio paciente presento
alteración de la memoria en donde no reconocía a las personas,
solo a su nieta, por lo cual es llevada al centro de salud de Talara
en donde la hospitalizan.
 En los días de hospitalización en Talara su caracter cambio a un
carácter agresivo y seguía con alteración en la memoria porque
aún no reconocía a sus familiares, esto se acompañó de
alteraciones del sueño ya que dormía en el día y en las noches
la pasaba despierta hablando incoherencias.
Por lo cual el día 19 de junio es trasladada a este nosocomio.

DATOS NEGATIVOS:

4.8. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Normal
 Sed: Normal, toma aprox. 1L de agua al día
 Sueño: Conservado
 Orina: Normal cambian 3 pañales al día – Volumen urinario:
1500ml/24 h; color amarillo claro.
 Deposiciones: Paciente defeca 1 vez al día, estuvo estreñida
hace 2 días.
 Variaciones del peso: Familiar refiere que paciente
aparentemente ha bajado 2 kg.

5. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

5.1. SÍNTOMAS GENERALES
 Apetito: normal
 Sed: Normal
 Fiebre: no
 Escalofríos: no
 Astenia: no
 Malestar general: no
 Diaforesis: no
 Prurito: no
5.2. PIEL Y ANEXOS
 Cambios de color: si, rubicundez en el rostro y palmas.
 Cambios de textura: no
 Cambios de humedad: no
 Prurito: si
 Petequias: no
 Purpura: no
 Equimosis: no
 Lesiones primarias o lesiones secundarias: no
  Cambios en uñas: no
5.3. LINFÁTICOS
 Linfadenomegalias: no
5.4. CABEZA
 Cefalea: no
 Mareos: sí
 Vértigo: no
5.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS
 Dolor: no
 Visión alterada: no
 Diplopía: no
 Fotofobia: no
 Prurito: no
 Lagrimeo: si
 Exoftalmos: no
OÍDOS
 Dolor: no
 Disminución de capacidad auditiva: no
 Acufenos: no
 Secreciones: no
NARIZ
 Obstrucción nasal: no
 Secreción: no
 Epistaxis: no
BOCA
 Ulceraciones: no
 Gingivorragia: no
 Dolor: no

5.6. CUELLO
 Dolor: no
 Tumoraciones: no
 Bocio: no

5.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico: no
 Tos: no
 Esputo: no
 Hemoptisis: no
 Expectoración: no
  Disnea: no
 Ortopnea: no
 Cianosis: no
 Palpitaciones: no
 Soplos cardiacos: no
 Edemas: no
 Cambios en la presión arterial: no
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: no
 Calambres: no
 Claudicación intermitente: no
 Varices: si

5.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal: no
 Disfagia: no
 Regurgitación: no
 Pirosis: no
 Nauseas: no
 Vómitos: no
 Flatulencias: no
 Estreñimiento: no
 Diarrea: no
 Hematemesis: no
 Melena: no
 Sangrado rectal: no
 Prurito anal: no
 Emisión de parásitos: no
5.9. APARATO URINARIO
 Dolor lumbar: no
 Oliguria: no
 Poliuria: no
 Nicturia: no
 Disuria: no
 Polaquiuria: no
 Micción imperiosa: no
 Cambios de color de la orina: no
 Retardo en la micción: no
 Retención de orina: no
 Incontinencia: si
5.10. APARATO MUSCULO ESQUELETICO
 Dolor óseo: no
  Dolor muscular: no
 Dolor articular: si, rodillas derecha
 Debilidad muscular: no
 Hinchazón articular: no
 Limitación de la motilidad articular: no
5.11. SISTEMA NERVIOSO
 Cambios de conducta: si
 Alteraciones de la memoria: si
 Alteraciones del juicio: no
 Alteraciones del sueño: sí
 Alteraciones del carácter: sí
 Sincope: no
 Perdida de la conciencia: no
 Coma: no
 Convulsiones: no
 Paresias: no
 Parálisis: no
 Alteraciones en la conciencia: sí
 Movimientos involuntarios: si
6. EXAMEN FÍSICO
6.1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura: ---
 Presión arterial: 110/70
 FR: 20 resp x min
 FC: 75 lat x min
 Talla: 1.60m
 Peso: 60kg
 IMC: 23.4

6.2. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

 Edad de la paciente comparada con la cronología: si
concuerda.
 Apariencia general: buen estado general
 Tipo corporal: endomorfo
 Estado de alerta y nivel de conciencia: paciente somnolienta,
orientada en persona, desorientada en espacio y tiempo,
decúbito dorsal, colaboradora con la entrevista
 Actividad motora: normal
 Marcha: normal
 Vestido: ropa de casa
 Arreglo e higiene personal: buena
 Relaciones interpersonales: buenas

6.3. PIEL Y FANERAS

 Piel: de tez blanca, normotermica, con textura suave, con
buen estado de hidratación, y buena higiene.
 Uñas:
o Manos: convexas y largas, de superficie lisa, bordes
regulares, de color rosado normal, buena consistencia,
llenado capilar menor de 2 segundos, con buen estado
de higiene.
o Pies: convexas y cortas, de superficie lisa, bordes
regulares, buena consistencia, llenado capilar menor
de 2 segundos, regular estado de higiene.

6.4. CABEZA
Cráneo:
 Forma: normocéfalo
 Tamaño: normal, diámetro anteroposterior mayor que diámetro
transversal.
 Superficie: regular, sin protuberancias
 Dolor a la palpación: no
Cabellos:
 Color: blanco
 Cantidad: disminuida
 Distribución: uniforme
 Implantación: buena
 Humedad: no
 Fragilidad: no
Cara:
 Facies: Pálida
 Simetría: si
 Movilidad: si
 Edemas: no
Parpados:
 Posición: normal
 Hendidura palpebral: normal
 Movilidad: si
 Edemas: no
 Ptosis: No
Globos oculares
 Posición: normal
 Movilidad: normal
Conjuntivas
 Color: Transparente
 Vascularidad: si
Escleróticas
 Ictericia: no
 Hemorragias: no
Corneas
 Cicatrices: no
 Ulceraciones: no
 Arco senil: no
 Fondo de ojo: no se realizó

Nariz
 Vestíbulo: normal
 Mucosa nasal: normal, húmeda, color rojo
 Tabique: central
 Paredes laterales: normal
 Olfacción: alterada, no reconoció el olor del café
 Puntos dolorosos: no

Oídos

 Pabellones auriculares: normal

 Conducto auditivo externo: no vellos ni secreciones anormales.
 Membrana del tímpano: no se observó.
 Dolor pre-auricular y/o mastoides: no

Boca y Faringe:

Labios

 Color: Sin lesiones, coloración rosada

 Humedad: si
Lengua
 Tamaño: normal
 Humedad: normal
 Papilas: normal
Mucosa oral:
Encías: normal
Dientes:
 Número: incompletos
 Estado de conservación: bueno
  Dolor: no
-Suelo de la boca: normal, sin ulceraciones.
-Paladar: normal
-Pilar anterior: normal
-Úvula: central, móvil de tamaño normal.
-Amígdalas: normal, no cripticas.
-Pared posterior de la faringe: normal

Cuello:
Conformación:

 Simetría: si
 Movilidad: si
 Dolor: no
 Tráquea: central
 Tiroides: normal, no visible.
 Ingurgitación yugular: no se observa

6.5. Tórax y Pulmones:

 Inspección
-forma: normotorax, diámetro transversal mayor que diámetro
anteroposterior
-frecuencia resp.: 20 resp/min
-ritmo resp: regular
 Palpación:
-amplexacion: simétrica, ambos hemitórax con expansión normal
de vértices y bases durante inspiración y espiración. No presenta
frémitos.
-sensibilidad: si
-vibraciones vocales: normales
 Percusión:
-sonoridad: normal
-matidez: no
-motilidad del diafragma: si
 Auscultación:
- Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular a lo largo de
espacios intercostales de predominio inspiratorio.
-Ruidos respiratorios agregados: no

CARDIOVASCULAR:

Arterias
 Pulso arterial
 Frecuencia: 75 lat./min
 Ritmo: normal
 Amplitud: normal
 Simetría: normal
 Sincronismo: normal
 Pared arterial
 Consistencia: blanda
 Superficie: lisa
 Elasticidad: normal
 Calibre: gruesa

Venas

 Yugulares
 Distención: no
 Reflujo hepatoyugular: no
 Pulso venoso: ---
 Ruidos venosos: ---

Corazón

 Inspección y palpación:
 Choque de punta: palpable en el 5 espacio intercostal
dentro de la línea media clavicular izquierda, sin vibraciones
valvulares. No hay dolor en palpación ni ante movimientos.
 Frémitos: no
 Percusión
 Matidez cardiaca: si
 Auscultación
 Ruidos cardiacos: perceptibles primer, segundo ruido
cardiaco
 Ruidos agregados: no

Abdomen

 Inspección: Forma batraciana, blando y levemente depresible

con abundante proporción de tejido celular subcutáneo, de
volumen regular sin tumefacciones ni masas, simétrico, sin
circulación colateral.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos suaves, continuos sin signos de
dolor aproximadamente 8 por minuto. Soplos, frotes, murmullo no
son perceptible.
  Palpación:
o Superficial: Abdomen depresible, no se palpan
tumoraciones.
o Profunda: Hígado levemente palpable a un traves de dedo
durante la inspiración, vesícula biliar no palpable.
 Percusión: Timpanismo, matidez hepática y esplénica.

Genitourinario
Puño percusión lumbar: no hay presencia de dolor
Puntos dolorosos renoureterales: no

Músculo esquelético
Columna vertebral:
 Forma: normal
 Motilidad: Motilidad normal, sin limitaciones
 Dolor: No

Regiones Lumbares:
 Tono muscular: Tono normal
 Dolor: no
Extremidades:
 Extremidades superiores: Simétricas, no presenta masas en la
superficie ósea, articulaciones movibles, no hay dolor a la
palpación ni al movimiento.
 Extremidades inferiores: Simétricas, no presenta masas en la
superficie ósea, articulaciones movibles, no hay dolor a la
palpación ni al movimiento.

Sistema Nervioso

1. Examen mental
Nivel de conciencia: De acuerdo a la evaluación basada en la escala
de Glasgow, se tiene una paciente somnolienta con una puntuación de
11/15.
Contenido de conciencia:
-Orientación: el paciente está orientada en persona, pero no en tiempo
ni lugar
-Memoria: memoria reciente y remota alterada
-Juicio y raciocinio: no raciocinio
-Cálculo: no calcula
-Información general: no
-Abstracción: --
-Respuesta emocional: --
-Percepción: --
- Desorientada
Agnosia
Con alteraciones, agnosia visual.
2. Examen de pares craneales

I PAR CRANEAL: El paciente no logra reconocer el tipo de olor del café.

Disosmia.
II PAR CRANEAL:
 Agudeza visual disminuida para la visión cercana.
 Visión de colores: Se encontró normal.
 Test de campimetría por confrontación encontrado normal.
 Nervio Óptico: No se realizó por falta de equipo
III PAR CRANEAL:
 Reflejo fotomotor: Pupilas normorreactivas a la luz
 Reflejo consensual: sí existe, normal
 Reflejo de acomodación: sí existe, normal
 No hay ptosis palpebral.
IV PARA CRANEAL: --
V PAR CRANEAL: Adecuada sensibilidad en el rostro, existe el reflejo
maseterino normal.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: Puede fruncir el ceño, cerrar los parpados con fuerza
y silbar.
VIII PAR CRANEAL: Escucha con ambos oídos, no hay nistagmos.
IX PAR CRANEAL y X PAR CRANEAL: Subida de úvula normal.
XI PAR CRANEAL: Normal
XII PAR CRANEAL: si hay movimiento de la lengua (superior, inferior y
lateral)

3. Examen de sistema motor

Fuerza muscular: Normal

Movimiento: Normal
Tono muscular: Tono muscular normal
Reflejos
· Babinski: Negativo
 DATOS SINTOMAS SIGNOS SINDROMES

1. Mareos a) Desorientada (en - Sd de alteración del contenido de

 Apellidos y nombre: 2. Pérdida de espacio y tiempo) conciencia(3,a)
Blanca Valiente de López conocimiento b) Paciente con
 Edad: 52 años 3. Alteraciones en la hipersomnia
 Sexo: femenino memoria c) Agnosia visual
 Antecedentes 4. Alteraciones en el
personales: carácter
Convulsiones hace 23 5. Alteraciones del sueño
años 6. Rubicundez en cara y
Gastritis crónica palmas
 Antecedentes familiares:
ninguno