LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. A DENGAN POST OP HERNIA INGUINAL
LATERALIS DI RUANG DAHLIA RS SLAMET RIYADI

Oleh :

Dessy Phetronela Onaola

NIM. SN181039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A. DENGAN POST OP HERNIA
INGUINAL LATERALIS DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT SLAMET
RIYADI

Tgl / jam masuk RS : 20-11-2018/ 11.20 WIB

Tgl/jam operasi : 21-11-2018/08.00 WIB

Tgl / jam pengkajian : 21-11-2018/11.45 WIB

Metode pengkajian : Auto anamnesa, aulo anamnesa,dan status pasien

Diagnosa Medis : Hernia Inguinal Lateralis

No. Registrasi : 069912

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Tn. A
2. Alamat : Joyotahan Rt.03 Rw.06 sereng
3. Umur : 43 tahun
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Wiraswasta

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Ny. H
2. Alamat : Joyotahan Rt.03 Rw.06 Sereng
3. Umur : 40 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
6. Hubungan dengan klien : Isteri

2
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri luka operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien datang dari ruang operasi dengan post
operasi hernia dengan keluhan nyeri luka bekas operasi mual,muntah,
TD.120/70 N.80x/m RR. 20x/m S.36,7°C K/u lemah, Kes Cm E4V5M6
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan ini operasi yang pertama, sudah sakit kurang lebih 2
tahun yang lalu pasien sudah merasakan nyeri pada lipat paha kiri, namun
pasien tidak menghiraukannya dan terus beraktifitas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang di
derita klien atau penyakit lain seperti Dm,Jantung, Hipertensi.

Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
....... : Tinggal serumah

5. Riwayat kesehatan lingkungan:

Klien mengatakan dilingkungan rumahnya tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit yang sedang diderita sekarang.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : CM E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital
1.TD : 110/80 mmHg
2.Nadi
- Frekuensi : 88x/m
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
3.Pernapasan
- Frekuensi : 20x/m
- Irama : Teratur
4. Suhu : 36,7°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Tampak bersih
3. Muka
a. Mata
1. Palbera : Normal
2. Konjungtiva : Tidak anemis
3. Sclera : tidak icteric
4. Pupil : Isokor
5. Diameter pupil ki/ka : sama (3 mm/3 mm)
6. Reflek terhadap cahaya : Positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada

b. Hidung : Normal tidak ada sekret

c. Mulut : Lidah bersih, bicara baik, simetris

d. Telinga : Simetris, pendengaran baik

4
4. Leher

a. Kelenjar tiroid : Tidak ada

b. Kelenjar limfe : Tidak ada

c. JVP : Tidak membesar

5. Dada (thorax)

a. Paru-paru

Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, bentuk dada datar, tidak ada lesi.

Palpasi : Vokal fremitus normal

Perkusi : sonor

Auskultasi : veskuler, tidak ada suara tambahan

b.Jantung

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavikula

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Terdengar lub dub

6. Abdomen

Inspeksi : Tidak teraba jejas

Auskultasi : peristaltik usus 15x/m

Perkusi : Pekak/Tympani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7.Genetalia : terpasang selang kateter (DC). Dilipat paha kiri ada luka post
operasi hernia pertama tertutup kasa.

8.Rektum : tidak tekaji

5
9. Ekstremitas

a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal (5) Normal (5)
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidaka ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal (5) Normal (4)
Rentang gerak Normal Sakit saat digerakan
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien menyatakan nyeri pada luka operasi
P : daerah genetalia S : Skala nyeri 7
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum T : Sewaktu
R : dilipat paha kiri

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1. Antropometri : BB : 55 kg, TB : 150 cm, IMT : 24,4
2. Biokimia : Hb : 13,8 g/dl
3. Clinical Sign
 Turgor kulit : elastis
 Membran mukosa : lembab

6
  Konjungtiva : ananemis
 Edema : tidak ada
 CRT : ˂ 2 detik
 Ascites : tidak ada
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Rambut : bersih
 Kondisi gigi dan mulut : bersih
 Kondisi lidah : bersih
 Hernia : tidak ada
 Massa abdomen : tidak ada
 Bising usus : normal bising usus 10x/m
4. Diet : Bubur
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur tktp
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek lembek
Warna Kuning Kuning kemerahan
Penggunaan pencahar Tidak pakai Tidak pakai
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-6x/ hari 6x/ hari

Jumlah Urine 300 cc 300 cc
Warna Jernih Jernih

7
 Pancaran Kuat Kuat
Perasaan Setelah Berkemih Puas Puas
Total Produksi Urine 1800 cc 1800 cc
Keluhan Tidak ada Nyeri daerah
operasi

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
Minuman 1000 cc Urin 1800 cc Intake 3220 cc
Makanan 60 cc Feses 25 cc Output 1847 cc
Cairan IV 2160 cc Muntah -
IWL = 22 cc
Total 3220 cc Total 1847 cc 1373 cc

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Mandi √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang Tidak tidur Tidak bisa tidur
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
Penggunaan obat tidur tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Ada nyeri post operasi

8
 Perasaan waktu bangun tenang Kurang semangat karena
nyeri
Kebiasaan sebelum tidur berdoa berdoa

6. Pola Kofnitif Perseptual

a. Status mental.
Baik
b. Kemampuan penginderaan.
Fungsi pendengaran baik
c. Pengkajian Nyeri
P : nyeri post op hernia
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : dilipat paha kiri
S : skala 7
T : seaktu-waktu
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien terbuka terhadap pertanyaan mengenai keadaan pasien dan
kesehatannya
b. Ideal diri
Klien merasa menjadi suami dan orang tua yang baik bagi keluarganya
c. Harga diri
Klien bekerja swasta dan tidak pernah tersisih oleh keluarga dan teman-
temannya.
d. Peran diri
Klien berperan sebagai saumi dan ayah bagi anak-anaknya, klien
bekerja di swasta.
e. Identitas diri
Klien bangga menjadi seorang laki-laki
8. Pola Hubungan Peran
Orang terdekat klien adalah keluarga, hubungan klien, keluarga, dan
masyarakat baik.

9
 9. Pola reproduksi dan seksualitas
Klien sudah mempunyai anak dan tidak masalah dalam hubungan
seksualitas.
10. Pola mekanisme koping
- Maslah utama klien nyeri dianus bekas operasi
- Koping yang digunakan diskusi dengan keluarga dan berdoa kepala
allah SWT.
11. Pola nilai dan keyakinan
- Klien beragama islam
- Klien rajin beribadah 5x sehari

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai NormalSatuan Hasil Ket.
Hari/tgl/jam Pemeriksaan Hasil
RBC 4.3-5.9 g/dl 5.2 Normal
MCV 60-100 fl 78,7 Normal
RDW 10,0-15.0 % 13.3 Normal
HCT 38.0-54.0 % 42.7 Normal
PDW 10.0-18.0 fl 11.7 Normal
PCT 100-500 % 188 Normal
HGB 12.0-18.0 g/dl 13.8 Normal
MCH 27.0-31.0 pg 28.5 Normal
MCHC 32.0-37.0 g/dl 32.4 Normal
PLT 150-450 10³/mm³ 210 Normal
LYM 17.0-48.0 % 26.5 Normal
GRA 43.0-76.0 % 66.4 Normal
MID 4.0-10.0 % 6.7 Normal
Kreatinin 0.50-1.20 Mg/dl 0.83 Normal
Ureum 10-50 Mg/dl 31.80 Normal

10
VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl/ Jenis terapi Dosis Golongan& kandungan Fungsi &

Jam Farmakologi

Cairan IV : 20 tpm Setiap liter larutan untuk mengembalikan

mengandung natrium lactat keseimbangan
RL
C3H5N003 3,10 gr elektrolik pada
Nacl 6,0 gr dehidrasi merupakan
Kcl 0,30 gr larutan isoton natrium
Cal cl 0,20 gr laktat yang
Na+130 mg/l komponennya mirip
dengan eksira selulun

Obat

cefozolin 500 antibiotik Untuk mengobati

mg/8 berbagai jenis infeksi
jam bakteri

keterolac 10 mg/8 Keterolac Untuk mengurangi

jam Rasa nyeri.

11
 ANALISA DATA

Nama: Tn. A No. CM : 069912

Umur: 43 tahun Diagnosa Medis : post op Hernia

No Hari/Tgl/ Data Fokus problem Etiologi Ttd

1 Jumat DS: pasien mengatakan nyeri Nyeri Agen cedera fisik

di daerah operasi
21-11-2018 akut
P: nyeri post op hernia

Q : Nyeri seperti ditusuk-

tusuk jarum

R: pada lipat paha kiri

S: Skala Nyeri

T: terus menerus

DO:
- k/u Lemah
- dilipat paha kiri terdapat
luka operasi tertutup kasa
- klien meringis kesakitan
- TTV
TD : 110/80mmHg
N : 88x/m
RR : 20x/m
S : 36.7°C

12
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Tn. A No. CM : 069912

Umur: 43 tahun Diagnosa Medis: post op hernia

Hari/ No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi ttd

Tgl Dx
Jumat I Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV Dessy
keperawatan selama 2x24 jam 2. kaji karakteristik
21-11-
diharapkan nyeri berkurang. nyeri (P,G,R,S,T)
2018
KH : 3. Beri posisi nyaman
- nyeri berkurang (head up 30°C)
- pasien bisa nyaman 4. motivasi klien untuk
- skala nyeri 1-2 melakukan teknik
- pasien tidak meringis kesakitan relaksasi nafas
- TTV normal : TD : 120-80 mmHg dalam.
N : 60-80x/m RR : 16-20x/m S : 36- 5. kolaborasi analgesik
37°C cefozolin dan ketrolac
dengan tim medis.

13
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama: Tn. A No. CM : 069912

Umur: 43 tahun Diagnosa Medis: post op hernia

Hari Tgl/ NO Implementasi Respon Tdt

Jam DX

Jumat I - Mengidentifikasi DS : Klien mengatakan nyeri Dessy

21-11-18 karakteristik nyeri didaerah operasi
12.00 WIB (P,Q,R,S,T) P. nyeri post op hernia
Q. klien mengatakan nyeri
- monitor TTV seperti ditusuk-tusuk
R. pada luka post op yaitu lipat
paha kiri
S. skala nyeri 7
R. dirasakan terus menerus
DO :
- klien meringis kesakitan
- TTV : TD : 110/70mmHg N :
88x/m RR : 20x/m
S : 36.7°C

14
Jumat - Mengobservasi keadaan DS :
21-11-2018 umum dan TTV klien - klien mengatakan masih
12.00 merasakan nyeri pada luka
post operasinya
- klien mengatakan badannya
masih lemas
DO :
- klien tampak lemah
- nyeri berkurang skala 5
- TTV : TD : 130/80 mmHg N
: 86x/m RR : 22x/m S : 37°C
Sabtu - kaji ulang karakteristik DS :
22-11-2018 nyeri (P,Q,R,S,T) P. klien menyatakan nyeri
08.30 masih terasa di tempat yang
sama, yaitu dilipat paha kiri.
Q. nyeri seperti ditusuk-tusuk
jarum
R. dilipat paha kiri
S. skala nyeri 5
T. nyeri saat miring kanan dan
kiri serta duduk.
DO :
- klien tampak rileks
- luka bekas operasi yaitu pada
lipat paha kiri tertutup kasa

09.10 - memberikan motivasi DS : klien mengatakan mau

kepada klien untuk diajarkan teknik relaksasi nafas
melakukan teknik relaksasi dalam
nafas dalam untuk DO : klien melakukaan teknik
mengurangi perasaan nyeri. relaksasi nafas dalam yang
diajarkan

15
10.00 - mengajarkan klien DS : Klien mengatakan mau di
posisi miring bantu miring
DO : klien terlihat miring
kanan dengan menahan nyeri

11.30 - Mengobservasi keadaan DS :

umum dan TTV klien - klien mengatakan badan segar
- nyeri berkurang dengan
-skala 4
DO :
- klien terlihat segar
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/m
RR : 20x/m
S : 36,5°C

12.20 - mengkaji ulang karakteristikDS :

nyeri (P,Q,R,S,T)
P. klien mengatakan nyeri
masih dirasakan pada tempat
yang sama
Q. nyeri seperti ditusuk-tusuk
jarum
R. dilipat paha kiri
S. skala nyeri 4
T. nyeri jika duduk
-DO :
- klien tenang
- luka bekas operasi yaitu pada
lipat paha kiri tertutup kasa.

16
 13.05 - memberikan terapi DS : klien mengatakan bersedia di
injeksi cefozolin 500 mg injeksi
DO : obat masuk melalui injeksi
-intravena

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama: Tn. A No. CM : 069912

Umur: 43 tahun Diagnosa Medis: post op hernia

No. Hari/tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 Jumat S:
21-11-18 P. klien mengatakan nyeri pada luka dilipat paha kiri
14.00 Q. nyeri seperti ditusuk-tusuk
R. dilipat paha kiri
S. skala nyeri 7
T. nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
- klien meringis kesakitan
- badan lemah dan klien berbaring ditempat tidur
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

17
Sabtu S:
22-11-18 - klien mengatakan nyeri pada luka operasi berkurang
10.35 - skala nyeri 5
O : klien meringis kesakitan berbaring ditempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Sabtu S:
22-11-18 - klien mengatakan nyeri pada luka operasi berkurang
14.00 - skala 4
O:
- klien masih nyeri
- klien lebih rileks
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan

18
 LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. A DENGAN POST OP HERNIA INGUINAL
LATERALIS DI RUANG OPERASI RS SLAMET RIYADI

Oleh :

Dessy Phetronela Onaola

NIM. SN181039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

19