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terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que
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informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens
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Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040
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KOOGAN LTDA.

Capa: Rosangela Bego


Produção Digital: Geethik

Ficha catalográfica

T698

Tratado de especialidades em fonoaudiologia/organização Irene Queiroz Marchesan, Hilton


Justino,
Marileda Cattelan Tomé. - 1. ed. - São Paulo: Guanabara Koogan, 2014.
1180 p. : il. ; 28 cm.
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-277-2655-9

1. Fonoaudiologia. 2. Voz. I. Marchesan, Irene Queiroz. II. Justino, Hilton. III. Tomé,
Marileda Cattelan.

CDD: 616.855
14-15263
CDU: 616.89-008.434

22/08/2014 28/08/2014
Organizadores do Tratado de Fonoaudiologia – 1a edição

Leslie Piccolotto Ferreira


Débora Maria Befi-Lopes
Suelly Cecília Olivan Limongi

Organizadores do Tratado de Fonoaudiologia – 2a edição

Fernanda Dreux Miranda Fernandes


Beatriz de Castro Andrade Mendes
Ana Luiza Pereira Gomes Pinto Navas
Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) – Gestão 2012-2013

Irene Queiroz Marchesan – Presidente


Ana Cristina Côrtes Gama – Vice-Presidente
Lia Inês Marino Duarte – Diretora-Secretária 1
Aline Epiphanio Wolf – Diretora-Secretária 2
Ana Elisa Moreira-Ferreira – Diretora-Tesoureira 1
Adriana Tessitore – Diretora – Tesoureira 2
Marileda Cattelan Tomé – Diretora Científica 1
Hilton Justino da Silva – Diretor Científico 2

Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) – Gestão 2014-2016

Irene Queiroz Marchesan – Presidente


Célia Maria Giacheti – Vice-Presidente
Lia Inês Marino Duarte – Diretora-Secretária 1
Adriana Tessitore – Diretora-Secretária 2
Ana Elisa Moreira-Ferreira – Diretora-Tesoureira 1
Aline Epiphanio Wolf – Diretora-Tesoureira 2
Hilton Justino da Silva – Diretor Científico 1
Marileda Cattelan Tomé – Diretora Científica 2
Agradecimentos

A Diretoria da SBFa gestão 2012-2013 e gestão 2014-2016 agradece a todos os autores que
contribuíram com seus conhecimentos e pesquisas para o sucesso deste livro. Sem a participação
dos autores, e sem a colaboração e organização dos coordenadores de departamentos e da
comissão de ensino da SBFa, de fato não seria possível a realização desse grandioso projeto.
Certamente, toda a Fonoaudiologia e as profissões correlatas irão se beneficiar do excelente e
atual conteúdo cuidadosamente elaborado por todos que, de algum modo, participaram desta
edição. O Tratado de Fonoaudiologia focado nas especialidades é uma obra de muitas mãos e
cabeças pensantes. Ambas as diretorias alinhavaram o conteúdo produzido pelos nossos colegas,
que escreveram não somente utilizando seus conhecimentos, mas também o fizeram com o
coração. Estamos orgulhosos de participar desse grupo que sabe da importância deste tratado
para a profissão e a ciência dessa área do conhecimento.

IRENE MARCHESAN
HILTON JUSTINO
MARILEDA TOMÉ
Coordenadores de Seção

Seção 1 | Disfagia
Roberta Gonçalves da Silva
Leandro de Araújo Pernambuco

Seção 2 | Voz
Maria Lúcia Oliveira Suzigan Dragone
Anna Alice Figueirêdo de Almeida

Seção 3 | Motricidade Orofacial


Adriana Rahal Rebouças de Carvalho
Andréa Rodrigues Motta

Seção 4 | Fonoaudiologia Educacional


Ana Paula de Oliveira Santana
Luciana Mendonça Alves

Seção 5 | Linguagem
Débora Maria Befi-Lopes
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica

Seção 6 | Saúde Coletiva


Mariangela Lopes Bitar
Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves

Seção 7 | Audição e Equilíbrio


Doris Ruthy Lewis
Eliane Schochat

Seção 8 | Ensino em Fonoaudiologia


Vera Lúcia Garcia
Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno
Colaboradores

Adriana de Medeiros Melo


Adriana Leico Oda
Adriana Neves de Andrade
Adriana Peres
Adriana Rahal Rebouças de Carvalho
Adriana Tessitore
Adriane Lima Mortari Moret
Alcione Ghedini Brasolotto
Alessandra Giannella Samelli
Alessandra Spada Durante
Aline Epiphanio Wolf
Altair Cadrobbi Pupo
Amélia Augusta de Lima Friche
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Ana Claudia Fiorini
Ana Claudia Martinho de Carvalho
Ana Claudia Mirândola Barbosa Reis
Ana Cristina Côrtes Gama
Ana Cristina Guarinello
Ana Elisa Moreira-Ferreira
Ana Lucia Spina
Ana Luiza Gomes Pinto Navas
Ana Maria Furkim
Ana Maria Schiefer
Ana Paula Berberian
Ana Paula Lefrève
Ana Paula de Oliveira Santana
Ana Rita Gatto
Ana Paula Ramos e Souza
André de Campos Duprat
Andre Luiz Felix Rodacki
Andréa Alves Maia
Andréa Cintra Lopes
Andréa Rodrigues Motta
Andrea Wander Bonamigo
Angélica Maria Bicudo Zeferino
Anna Alice Figueirêdo de Almeida
Bárbara Niegia Garcia de Goulart
Bárbara Patrícia da Silva Lima
Beatriz C. A. Caiuby Novaes
Beatriz de Castro Andrade Mendes
Bianca Arruda Manchester de Queiroga
Bianca Simone Zeigelboim
Brasilia Maria Chiari
Bruno Perotta
Camila da Costa Ribeiro
Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno
Carla Andréa Tieppo
Carla Aparecida Cielo
Carla Gentile Matas
Carla Menezes
Carlos Kazuo Taguchi
Carlos Neutzling Lehn
Caroline Oliveira
Célia Maria Giacheti
Charleston Teixeira Palmeira
Christiane Albuquerque
Cibelle Albuquerque de La Higuera Amato
Clara Regina Brandão de Avila
Cláudia Fassin Arcuri
Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves
Cláudia Maria de Felício
Cláudia Regina Furquim de Andrade
Claudia Regina Mosca Giroto
Claudia Silva Pagotto Cassavia
Cristiana Beatrice Lykouropoulos
Cristiane Moço Canhetti de Oliveira
Cristiane Mota de Faria
Cristina Borges Ferraz Murphy
Cristina Broglia Feitosa de Lacerda
Cristina Lacerda
Cristina Lemos Barbosa Furia
Cynthia Maria Barboza do Nascimento
Dagma Venturini Marques Abramides
Daniela Gil
Daniela Regina Molini-Avejonas
Daniele Andrade da Cunha
Debora Deliberato
Débora Maria Befi-Lopes
Débora Martins Cattoni
Deborah Salle Levy
Deborah Viviane Ferrari
Denise Terçariol
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica
Doris Ruthy Lewis
Edilene Boéchat
Edinalva Neves Nascimento
Elaine Cristina de Oliveira
Elaine Herrero
Elenir Fedosse
Eliana Amaral
Eliane Schochat
Eliene Silva Araújo
Elisa Gugelmin Distéfano
Elisabete Carrara de Angelis
Elisabete Giusti
Elisabeth Amin
Ellen Grangeiro
Emilse Aparecida Merlin Servilha
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Fabiana Copelli Zambon
Fabíola Custódio Flabiano Almeida
Felipe Moreti
Fernanda Cristina Leite Magliaro
Fernanda Dreux Miranda Fernandes
Fernanda Marafiga Wiethan
Fernanda Prada Machado
Fernanda Rocco Oliveira
Flávia Martins Ribeiro
Francelise Pivetta Roque
Gabriela Cintra Januário
Gabriela De Luccia Dutra
Geová Oliveira de Amorim
Giédre Berretin-Felix
Giovana Diaféria
Giselle Massi
Gislene Inoue Vieira
Glaucya Madazio
Haydée Fiszbein Wertzner
Helena Bolli Mota
Helenice Yemi Nakamura
Heloisa Sawada Suzuki
Hilton Justino da Silva
Hipólito Virgílio Magalhães Júnior
Iára Bittante de Oliveira
Inge Elly Kiemle Trindade
Irene de Pedro Netto Vartanian
Irene Queiroz Marchesan
Isabella Christina Oliveira Neto
Ivone Panhoca
Jacy Perissinoto
Jaime Luiz Zorzi
Jaqueline Priston
Jason Gomes Rodrigues Santos
Jeniffer de Cassia Rillo Dutka
José Ribamar do Nascimento Junior
Josilene Luciene Duarte
Juliana Algodoal
Juliana Nunes Santos
Juliana Perina Gândara
Juliana Portas
Juliana Sá Rico
Juvenal de Moura
Karin Zazo Ortiz
Karina Elena Bernardis Bühler
Karina Mary de Paiva-Vianna
Karina Carlesso Pagliarin
Karine Dutra Valério
Katia Botasso
Katia Cristina Carmello Guimarães
Katia de Almeida
Kátia de Freitas Alvarenga
Kátia Flores Genaro
Kátia Nemr
Katya Marcondes Freire
Kyrlian Bartira Bortolozzi
Laélia Cristina Caseiro Vicente
Leandro de Araújo Pernambuco
Leila de Souza Mendes
Lenisa Brandão
Leny Rodrigues Kyrillos
Leslie Piccolotto Ferreira
Letícia Caldas Teixeira
Letícia Lessa Mansur
Lia Inês Marino Duarte
Lica Arakawa-Sugueno
Ligia Motta
Lilian C. B. Jacob-Corteletti
Lilian Ferreira Muniz
Lílian Neto Aguiar-Ricz
Liliane Desgualdo Pereira
Lucas Carvalho Aragão Albuquerque
Lucia Figueiredo Mourão
Lucia Kazuko Nishino
Luciana Carnevale
Luciana de Oliveira Pagan-Neves
Luciana Lemos de Azevedo
Luciana Mendonça Alves
Luciana Regina de Oliveira
Luciana Tavares Sebastião
Luciano Rodrigues Neves
Lucila Leal Calais
Luisa Barzaghi
Luiz Augusto de Paula Souza
Luiz Paulo Kowalski
Mara Behlau
Marcia Azevedo de Sousa Matumoto
Marcia Simões-Zenari
Márcia Tiveron de Souza
Marcus Valerius da Silva Peixoto
Maria Angelina Nardi de Souza Martinez
Maria Aparecida Miranda de Paula Machado
Maria Cecília Bevilacqua (in memoriam)
Maria Cecília Bonini Trenche
Maria Cecília de Moura
Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
Maria Cecilia Martinelli Iorio
Maria Claudia Cunha
Maria Cristina de Menezes Borrego
Maria Eugenia Dajer
Maria Francisca Colella-Santos
Maria Inês Pegoraro-Krook
Maria Inês Rebelo Gonçalves
Maria Isabel D’Ávila Freitas
Maria Laura Wey Märtz
Maria Letícia Cautela de Almeida Machado
Maria Lúcia Gurgel da Costa
Maria Lucia Hage Masini
Maria Lúcia Oliveira Suzigan Dragone
Maria Lúcia Vaz Masson
Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima
Maria Rita Figueiredo Toledo Volpe
Maria Teresa Carthery-Goulart
Maria Teresa Cera Sanches
Maria Teresa Pereira Cavalheiro
Maria Thereza Mazorra dos Santos
Maria Valéria Schmidt Goffi-Gomez
Mariangela Lopes Bitar
Marileda Cattelan Tomé
Marina Lang Fouquet
Marina Leite Puglisi
Marisa Frasson de Azevedo
Marlei Braude Canterji
Marlos Suenney de Mendonça Noronha
Marta Assumpção de Andrada e Silva
Melina Evangelista Whitaker
Michele Soltosky
Milton de Arruda Martins
Mirella Bezerra Rodrigues Vilela
Mônica Jubran Chapchap
Mônica Marins
Nelma Ellen Zamberlan-Amorim
Neusa Amorim Fleury Machado
Orozimbo Alves Costa Filho
Osmar Mesquita de Sousa Neto
Patricia Maria Mendes Balata
Patrícia Calheta
Patricia Pupin Mandrá
Patricia Zen Tempski
Paula Cristina Cola
Paulo Marcondes Carvalho Junior
Paulo Sérgio Panse Silveira
Raquel Rodrigues Rosa
Regina Yu Shon Chun
Reginalice Cera da Silva
Renata Azevedo
Renata Furia Sanchez
Renata L. V. Guedes
Renata Mota Mamede Carvallo
Renata Mousinho
Renata Paciello Yamashita
Renata Rodrigues Moreira
Rita de Cassia Fernandes Signor
Roberta Alvarenga Reis
Roberta Gonçalves da Silva
Roberta Lopes de Castro Martinelli
Rochele Paz Fonseca
Rosana Quintella Brandão Vilela
Rosangela Curvo Leite Domingues
Rosângela Pedralli
Rosangela Viana Andrade
Rosiane Yamasaki
Ruth Ramalho Ruivo Palladino
Sabrina Figueiredo
Sandra Madureira
Sandra Maria Vieira Tristão de Almeida
Seisse Gabriela Gandolfi Sanches
Selma Anequini Costa
Sheila Andreoli Balen
Sibele Prates Miranda Corrêa
Silvana Frota
Silvia Ferrite
Silvia Regina Pierotti
Simone Aparecida Capellini
Simone Aparecida Claudino da Silva Lopes
Simone Aparecida Lopes-Herrera
Simone dos Santos Barreto
Simone Rocha de Vasconcellos Hage
Stela Maris Aguiar Lemos
Stella Maris Brum Lopes
Stella Maris Cortez Bacha
Sthella Zanchetta
Suelly Cecilia Olivan Limongi
Susana Pimentel Pinto Giannini
Tânia Afonso Chaves
Tatiana Bagetti
Tatiana Magalhães de Almeida
Tatiane Martins Jorge
Teresa Maria Momensohn-Santos
Tereza Lofredo Bilton
Thais Helena Machado
Valdirene Costa
Vanessa de Lima Silva
Vera Lúcia Ferreira Mendes
Vera Lúcia Garcia
Vera Regina Vitagliano Teixeira
Victor Manuel Acosta Rodríguez
Vilma Sousa Santana
Viviane Barrichelo
Viviane Veroni Degan
Vladimir Andrei Rodrigues Arce
Waleska Teixeira Caiaffa
Yara Aparecida Bohlsen
Zelita Caldeira Ferreira Guedes
Zuleica Camargo
Prefácio

“Que você viva tempos interessantes.”

Inicio citando uma das mais conhecidas pragas chinesas. Os sábios consideravam que a
estabilidade dos tempos é o melhor ambiente para a evolução do pensamento e para a felicidade
na terra. Tempos interessantes representam agitação, dúvida, mudanças, falta de tranquilidade,
portanto, tempos difíceis. David Luterman, um colega audiologista, refletiu em mais de uma
ocasião sobre se viver tempos interessantes era praga ou bênção, já que a crise é, também,
terreno fértil para produtividade e criatividade.
A Fonoaudiologia brasileira tem vivido tempos bem interessantes. É nesse tempo que o
Tratado das Especialidades em Fonoaudiologia, da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, foi
delineado. O resultado nos mostra que a Fonoaudiologia brasileira tem muito a dizer e as
teorizações contidas neste volume refletem a vigorosa produção de conhecimento da área.
Organizados por especialidades e orquestrados pelos departamentos da SBFa, os capítulos
trazem produções que denotam a heterogeneidade de realidades de prática profissional e
produção de conhecimento da Fonoaudiologia brasileira. Em cada uma das especialidades –
Disfagia, Voz, Motricidade Orofacial, Fonoaudiologia Educacional, Linguagem, Saúde Coletiva,
Audição e Equilíbrio e Ensino em Fonoaudiologia – os coordenadores procuraram tecer uma
trama da produção científica em cada área que, tornada pública, tem o potencial de estimular e
fortalecer a necessária rede de cooperação e interação entre pesquisadores e profissionais da
Fonoaudiologia no Brasil.
Agradeço aos organizadores o convite para escrever este prefácio. Sinto-me honrada por
fazer parte do grupo que integra o projeto de desenvolvimento da profissão, da produção
científica e da formação de jovens fonoaudiólogos. São, sim, tempos interessantes! Mais
tecnologia, maior democratização do conhecimento e tantas transformações sociais, econômicas,
políticas e culturais afetam diretamente uma área que estuda o homem como ser que se
comunica. Um sistema de saúde que tem como princípios universalidade, equidade e
integralidade torna o desafio ainda maior, impondo ao fonoaudiólogo a responsabilidade de atuar
diretamente na construção e implementação de políticas públicas.
Tenho certeza de que nós, fonoaudiólogos, fomos abençoados pela praga, e que o
conhecimento compartilhado nos capítulos deste tratado servirá de inspiração para uma
Fonoaudiologia responsável, transformadora e contemporânea.

BEATRIZ C. A. CAIUBY NOVAES


Apresentação

A Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) publicou o primeiro Tratado de


Fonoaudiologia em 2004, e o principal objetivo era produzir, pela primeira vez, um livro que
servisse de base para a formação de futuros fonoaudiólogos. Nesse ano, o Brasil tinha cerca de
24.000 fonoaudiólogos. A responsabilidade dos organizadores do livro era enorme, uma vez que a
pretensão era de que o livro servisse de base para os cem cursos de graduação existentes na
época. Assim, os coordenadores de cursos de pós-graduação foram convidados a sugerir
temáticas a serem abordadas, bem como a escrever os capítulos que comporiam o livro. Outros
fonoaudiólogos doutores, mestres e especialistas, além dos professores de pós-graduação,
também foram convidados a escrever por serem reconhecidos pelos pares por sua expertise em
determinadas áreas, o que, certamente, auxiliaria a formação dos futuros fonoaudiólogos
brasileiros. Foram abordados, nesse primeiro tratado, desde recém-nascidos até os idosos nas
diferentes áreas de atuação do fonoaudiólogo, fosse ela a de avaliação, terapia, clínica, assessoria
ou pesquisa. Como quatro grandes áreas da Fonoaudiologia estavam regulamentadas pelo
Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) – a saber, Motricidade Orofacial, Voz, Audição e
Linguagem –, o livro foi dividido em duas partes, sendo a primeira Voz e Motricidade Orofacial,
com 41 capítulos, e a segunda Audiologia e Linguagem, com 44 capítulos, somando, portanto, 85
capítulos, o que, na época, já mostrava a diversidade de assuntos dessa ciência.
Em 2009, a diretoria executiva da SBFa entendeu que deveria fazer uma segunda edição do
livro publicado em 2004. Revisões e atualizações eram necessárias, uma vez que a
Fonoaudiologia havia crescido muito nos últimos cinco anos em nosso país. Na época em que a
primeira edição do livro foi publicada, o Brasil contava com 200 doutores, e cinco anos depois já
havia cerca de 500 doutores. A nova edição se mostrava necessária para que atualizações dos
capítulos escritos anteriormente fossem realizadas pelos seus autores, assim como para que
fossem acrescentados novos capítulos sobre a recente especialidade, Saúde Coletiva, que havia
sido criada pelo CFFa. Os organizadores da segunda edição fizeram algumas modificações na
organização dos capítulos com o objetivo de aprimorar e evidenciar as grandes áreas de nossa
ciência. A edição passou a contar com seis seções, 85 capítulos e 14 novos colaboradores, ficando
a divisão do livro assim estruturada: Fundamentos para a Fonoaudiologia, Audição e Equilíbrio,
Linguagem, Motricidade Orofacial, Saúde Coletiva e Voz.
O objetivo dos dois primeiros tratados foi trazer a público o estado da arte da Fonoaudiologia
brasileira, tornando-se uma referência para profissionais e estudantes. Esses livros trouxeram
conhecimentos atualizados nas diferentes áreas da Fonoaudiologia. Professores e fonoaudiólogos
clínicos, sempre muito atualizados, descreveram o que de melhor existia em termos de pesquisa
e clínica, organizando seus conhecimentos de uma maneira fácil de ser compreendida. Isso fez
com que os dois tratados fossem utilizados em concursos, assim como ambos passaram a ser
adotados como bibliografia básica em cursos de graduação, especialização e pós-graduação.
Novamente, a diretoria da gestão 2012-2013, que se mantém na atual gestão 2014-2016,
sentiu a necessidade de retomar o Tratado de Fonoaudiologia para uma nova publicação. Novos
tempos e o grande crescimento da Fonoaudiologia como ciência e como profissão exigiam um
novo tratado.
Segundo o CFFa, no momento existem 75 cursos de Fonoaudiologia espalhados pelo Brasil. No
passado, a maior parte desses cursos se concentrava nas regiões Sul e Sudeste, e hoje, apesar de
o maior número de cursos (17) ainda estar localizado em São Paulo, é possível observar que
todas as regiões do Brasil e muitas Universidades Federais investiram na profissão, criando novos
cursos para formação de um número maior fonoaudiólogos, pois é grande a demanda de
trabalho para esses profissionais. A quantidade de cursos de especialização e pós-graduação
também cresceu, aumentando consideravelmente o número de especialistas, mestres e doutores
em nosso país. Somos hoje o segundo país do mundo em número de profissionais fonoaudiólogos,
atrás apenas dos EUA, que conta com cerca de 130.000 fonoaudiólogos cadastrados em seus
órgãos reguladores.
O CFFa também traz como dado que, dos 40.000 fonoaudiólogos existentes em nosso país,
quase 6.000 (15%) têm título de especialização em alguma das sete áreas de atuação
regulamentadas por esse órgão. Entre os demais, é expressivo o número daqueles que, mesmo
sem a titulação de especialista, ou porque se dedicam à clínica geral, podem beneficiar-se dos
conhecimentos atualizados dirigidos a cada uma das áreas em particular. Esse panorama apontou
para a necessidade de que o novo tratado organizado pela SBFa focasse seu novo livro nas
especialidades da profissão e assim, durante dois anos, o livro foi pensado e discutido não
somente pela diretoria da sociedade, mas pelos integrantes dos sete departamentos que a
compõem e também pela Comissão de Ensino.
Todos os esforços resultaram em um robusto e atual tratado, no qual profissionais das oito
áreas de atuação da Fonoaudiologia descrevem seus conceitos, formas de avaliação e
tratamento, além de indicarem as recentes pesquisas e as referências bibliográficas mais
importantes para cada área.
Essa característica do atual tratado reflete a política adotada pelas gestões 2012-2013 e 2014-
2016, ou seja, a de contemplar de modo equilibrado todos os Departamentos e a Comissão de
Ensino. Assim como tem acontecido nos nossos congressos, o livro aqui apresentado propicia que
todas as especialidades da Fonoaudiologia divulguem o estado da arte e os caminhos a serem
trilhados.
Cada uma das especialidades compõe uma seção, totalizando as oito seções da obra,
distribuídas ao longo de 149 capítulos, nos quais 315 especialistas, mestres e doutores
compartilham seus conhecimentos e o que há de mais novo na profissão. O tratado atual atenderá
aos anseios dos 40.000 fonoaudiólogos brasileiros, além de médicos, dentistas, pedagogos e outros
profissionais interessados no trabalho inter e multidisciplinar. Com esse mesmo objetivo,
profissionais de outros países, os chamados terapeutas da fala, logopedas e outros, buscam na
produção da Fonoaudiologia brasileira uma fonte para sua atualização, uma vez que atuam nas
mesmas áreas que os profissionais brasileiros. O aumento do número de faculdades, e
consequentemente de profissionais, nos últimos anos em países da América Latina justifica a
busca pelo aprimoramento e atualização junto ao que o nosso país produz de conhecimento.
Portanto, o novo tratado representa, tanto para profissionais e estudantes da área no Brasil como
para profissionais de outros países, um excelente norteador que os direcionará para o que há de
mais atual sobre essa área de atuação profissional no mundo.
As oito seções do tratado de 2014 foram selecionadas de acordo com a grande concentração
de profissionais especializados em cada uma delas. Essas seções estão organizadas da seguinte
maneira: Disfagia, com 14 capítulos e 25 autores; Voz, com 15 capítulos e 47 autores;
Motricidade Orofacial, com 16 capítulos e 30 autores; Fonoaudiologia Educacional, com 18
capítulos e 31 autores; Linguagem, com 24 capítulos e 45 autores; Saúde Coletiva, com 19
capítulos e 47 autores; Audição e Equilíbrio, com 32 capítulos e 62 autores, finalizando com a
seção de Ensino em Fonoaudiologia, com 11 capítulos e 28 autores.
O trabalho de organização e as reflexões sobre como estruturar esse novo tratado da SBFa
foram longos e quase infindos. A retomada dos prefácios e das apresentações dos dois tratados
anteriores organiza-dos por nossos colegas tornou muito claro o crescimento da Fonoaudiologia
brasileira. Depois de tudo pronto, sentimos um grande orgulho por sermos fonoaudiólogos.
Agradecemos aos companheiros de nossa diretoria executiva, aos coordenadores e aos vice-
coordenadores dos departamentos, aos autores, à editora que publicou todos os tratados da SBFa e
que esteve atenta às inúmeras dúvidas, solucionando pacientemente todas elas e também nos
incentivando a seguir em frente e perdoando os atrasos, as mudanças de autores e até mesmo de
capítulos. Na verdade, um livro desse porte é um árduo trabalho realizado por muitas mãos, o que
reforça a teoria de que a união faz qualquer projeto, por mais difícil que seja, acontecer.

Agosto de 2014
IRENE MARCHESAN
HILTON JUSTINO
MARILEDA TOMÉ
Sumário

SEÇÃO 1 – Disfagia
Roberta Gonçalves da Silva • Leandro de Araújo Pernambuco
CAPÍTULO 1 – Evidências em Disfagia Orofaríngea
Elisabete Carrara de Angelis
CAPÍTULO 2 – Aspectos Epidemiológicos da Disfagia Orofaríngea
Leandro de Araújo Pernambuco • Hipólito Virgílio Magalhães Jr.
CAPÍTULO 3 – Deglutição no Envelhecimento
Tereza Lofredo Bilton • Francelise Pivetta Roque • Heloisa Sawada Suzuki
CAPÍTULO 4 – Qualidade de Vida e Deglutição – Como Avaliar na Prática Clínica
Juliana Portas • Renata L. V. Guedes
CAPÍTULO 5 – Instrumentos de Rastreio e de Avaliação Clínica para Disfagia Orofaríngea
Neurogênica em Adulto
Roberta Gonçalves da Silva • Tatiana Magalhães de Almeida
CAPÍTULO 6 – Instrumentos de Avaliação Clínica da Disfagia Orofaríngea Mecânica em
Adulto
Cristina Lemos Barbosa Furia
CAPÍTULO 7 – Avaliação Clínica da Disfagia Orofaríngea Infantil à Beira de Leito
Karina Elena Bernardis Bühler • Fabíola Custódio Flabiano Almeida
CAPÍTULO 8 – Análise Videofluoroscópica Qualitativa e Quantitativa da Deglutição
Orofaríngea
Paula Cristina Cola • Ana Rita Gatto
CAPÍTULO 9 – Videoendoscopia da Deglutição
Maria Inês Rebelo Gonçalves • Isabella Christina Oliveira Neto • Luciano Rodrigues Neves
CAPÍTULO 10 – Gestão e Gerenciamento em Disfagia Orofaríngea
Ana Maria Furkim • José Ribamar do Nascimento Junior
CAPÍTULO 11 – Princípios da Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica na Disfagia
Orofaríngea Neurogênica em Adulto
Lucia Figueiredo Mourão
CAPÍTULO 12 – Princípios da Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica na Disfagia
Orofaríngea Mecânica
Lica Arakawa-Sugueno • Irene de Pedro Netto Vartanian
CAPÍTULO 13 – Avaliação e Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica em Disfagia
Orofaríngea na UTI
Christiane Albuquerque
CAPÍTULO 14 – Abordagem Fonoaudiológica na Disfagia Neonatal – Avaliação e
Tratamento
Deborah Salle Levy • Karine Dutra Valério

SEÇÃO 2 – Voz
Maria Lúcia Oliveira Suzigan Dragone • Anna Alice Figueirêdo de Almeida
CAPÍTULO 15 – Análise Acústica da Voz e da Fala – Fundamentos e Aplicações na
Fonoaudiologia
Zuleica Camargo • Sandra Madureira • María Eugenia Dajer
CAPÍTULO 16 – Protocolos de Autoavaliação do Impacto da Disfonia
Glaucya Madazio • Felipe Moreti • Rosiane Yamasaki
CAPÍTULO 17 – Técnicas Vocais
Mara Behlau • Ana Cristina Côrtes Gama • Carla Aparecida Cielo
CAPÍTULO 18 – Distúrbio Vocal Infantil
Andréa Alves Maia • Marcia Simões-Zenari • Renata Azevedo
CAPÍTULO 19 – Voz na Adolescência
Anna Alice Figueirêdo de Almeida • Patricia Maria Mendes Balata
CAPÍTULO 20 – Voz na Senescência e na Doença de Parkinson
Alcione Ghedini Brasolotto • Aline Epiphanio Wolf • Giovana Diaféria • Luciana Lemos de
Azevedo
CAPÍTULO 21 – Voz em Câncer de Cabeça e Pescoço
Katia Nemr • Carlos Neutzling Lehn • Renata Furia Sanchez
CAPÍTULO 22 – Técnicas Fonoterápicas em Fononcologia – Voz em Laringectomia Parcial,
Subtotal e Total
Lílian Neto Aguiar-Ricz • Marina Lang Fouquet
CAPÍTULO 23 – Epidemiologia e Qualidade de Vida no Câncer de Cabeça e Pescoço
Elisabete Carrara de Angelis • Irene de Pedro Netto Vartanian • Caroline Oliveira • Luiz Paulo
Kowalski
CAPÍTULO 24 – Avaliação do Paciente Cantor
Marta Assumpção de Andrada e Silva • André de Campos Duprat
CAPÍTULO 25 – Intervenção Fonoaudiológica com Cantores
Elisabeth Amin • Juvenal de Moura • Ligia Motta
CAPÍTULO 26 – Preparação Vocal de Atores – Teatro, Cinema e Televisão
Geová Oliveira de Amorim • Jaqueline Priston • Leila de Souza Mendes
CAPÍTULO 27 – Atuação Fonoaudiológica nos Telesserviços – Saúde e Aprimoramento
Ana Elisa Moreira-Ferreira • Ana Lucia Spina • Juliana Algodoal • Viviane Barrichelo
CAPÍTULO 28 – Voz na Locução de Rádio e Telejornalismo
Iára Bittante de Oliveira • Leny Rodrigues Kyrillos • Letícia Caldas Teixeira • Maria Cristina de
Menezes Borrego
PARTE 1 – Atuação Fonoaudiológica na Locução de Rádio
Iára Bittante de Oliveira • Maria Cristina de Menezes Borrego
PARTE 2 – Atuação Fonoaudiológica no Telejornalismo
Leny Rodrigues Kyrillos • Letícia Caldas Teixeira
CAPÍTULO 29 – Atuação Fonoaudiológica com Professores – Da Voz Ocupacional à Voz
como Recurso do Trabalho Docente
Leslie Piccolotto Ferreira • Maria Lúcia Suzigan Oliveira Dragone • Susana Pimentel Pinto
Giannini • Fabiana Copelli Zambon

SEÇÃO 3 – Motricidade Orofacial


Adriana Rahal Rebouças de Carvalho • Andréa Rodrigues Motta
CAPÍTULO 30 – Síndromes Craniofaciais e o Desenvolvimento Motor Oral
Zelita Caldeira Ferreira Guedes
CAPÍTULO 31 – Aspectos Miofuncionais nos Diferentes Ciclos da Vida
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
CAPÍTULO 32 – Protocolos Clínicos de Avaliação Miofuncional Orofacial
Katia Flores Genaro • Cláudia Maria de Felício
CAPÍTULO 33 – Frênulo da Língua – Controvérsias e Evidências
Irene Queiroz Marchesan • Luciana Regina de Oliveira • Roberta Lopes de Castro Martinelli
CAPÍTULO 34 – Exames Instrumentais Aplicados às Funções Orofaciais
Hilton Justino da Silva • Lucas Carvalho Aragão Albuquerque • Daniele Andrade da Cunha
CAPÍTULO 35 – Avaliações Instrumentais da Função Respiratória e sua Aplicação na
Fonoaudiologia
Renata Paciello Yamashita • Inge Elly Kiemle Trindade
CAPÍTULO 36 – Respiração – Intervenção Fonoaudiológica
Viviane Veroni Degan • Katia Cristina Carmello Guimarães
PARTE 1 – Tratamento Fonoaudiológico da Respiração Oral
Viviane Veroni Degan
PARTE 2 – Respiração Noturna – Da Normalidade às Alterações
Katia Cristina Carmello Guimarães
CAPÍTULO 37 – Disfunção Mastigatória – Fatores Etiológicos e o Processo Terapêutico
Lia Inês Marino Duarte • Melina Evangelista Whitaker
CAPÍTULO 38 – Deglutição Atípica e Adaptada – Fatores Etiológicos e Processo Terapêutico
Adriana Rahal Rebouças de Carvalho • Débora Martins Cattoni
CAPÍTULO 39 – Intervenção Fonoaudiológica nos Distúrbios de Fala – A Origem Fonética e a
Origem Neurológica
Marileda Cattelan Tomé • Adriana Leico Oda
CAPÍTULO 40 – Avaliação e Tratamento das Disfunções Velofaríngeas
Jeniffer de Cassia Rillo Dutka • Maria Inês Pegoraro-Krook
CAPÍTULO 41 – Fonoaudiologia, Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares – Atuação
Interdisciplinar
Adriana Tessitore • Andréa Rodrigues Motta
CAPÍTULO 42 – Motricidade Orofacial e Reabilitação Oral Protética
Giédre Berretin-Felix • Raquel Rodrigues Rosa
CAPÍTULO 43 – Terapia Miofuncional Orofacial em Casos Submetidos à Cirurgia Bariátrica
Marlei Braude Canterji • Sibele Prates Miranda Corrêa
CAPÍTULO 44 – Estética em Fonoaudiologia
Silvia Regina Pierotti
CAPÍTULO 45 – Câncer de Boca e Orofaringe – Interface Motricidade Orofacial e Disfagia
Laélia Cristina Caseiro Vicente • Simone Aparecida Claudino da Silva Lopes

SEÇÃO 4 – Fonoaudiologia Educacional


Ana Paula de Oliveira Santana • Luciana Mendonça Alves
CAPÍTULO 46 – Fonoaudiologia – Interface Saúde e Educação
Maria Cecília Bonini Trenche • Luciana Tavares Sebastião • Edinalva Neves Nascimento
CAPÍTULO 47 – Princípios Norteadores do Ensino da Língua Portuguesa no Contexto da
Educação – Em Foco, o Ensino Fundamental
Patrícia Calheta
CAPÍTULO 48 – Letramentos nos Diferentes Ciclos da Vida – Propostas e Desafios
Giselle Massi • Maria Lucia Hage Masini
CAPÍTULO 49 – Fonoaudiologia e Educação – Uma Proposta de Intervenção Voltada para a
Formação Continuada em Serviço
Kyrlian Bartira Bortolozzi • Ana Paula Berberian
CAPÍTULO 50 – Interdisciplinaridade e Fonoaudiologia no Âmbito Educacional
Luciana Carnevale • Maria Laura Wey Märtz
CAPÍTULO 51 – Papéis do Fonoaudiólogo Educacional: Pensar, Agir, Controlar, Repensar
Ellen Grangeiro
CAPÍTULO 52 – Construindo a Fonoaudiologia Educacional
Jaime Luiz Zorzi
CAPÍTULO 53 – Diferentes Panoramas de Atuação em Fonoaudiologia Educacional
Luciana Mendonça Alves • Simone Aparecida Capellini
CAPÍTULO 54 – Atuação Fonoaudiológica na Educação Infantil
Tânia Afonso Chaves • Tatiana Bagetti
CAPÍTULO 55 – Fonoaudiologia – Reflexões sobre a Atuação no Ensino Fundamental
Vera Lúcia Garcia
CAPÍTULO 56 – Fonoaudiologia e Educação de Jovens e Adultos
Elisa Gugelmin Distéfano • Neusa Amorim Fleury Machado • Rosângela Pedralli
CAPÍTULO 57 – Atuação Fonoaudiológica na Educação
Ana Paula de Oliveira Santana • Michele Soltosky
CAPÍTULO 58 – Atuação Fonoaudiológica na Educação Inclusiva
Claudia Regina Mosca Giroto
CAPÍTULO 59 – Os Transtornos Funcionais Específicos e a Educação Inclusiva
Maria Letícia Cautela de Almeida Machado • Rita de Cassia Fernandes Signor
CAPÍTULO 60 – Educação Bilíngue e Atuação Fonoaudiológica
Ana Cristina Guarinello • Cristina Broglia Feitosa de Lacerda
CAPÍTULO 61 – O Aluno com Deficiência Intelectual e a Ação Fonoaudiológica na Escola
Stella Maris Cortez Bacha • Maria Rita Figueiredo Toledo Volpe
CAPÍTULO 62 – A Comunicação Alternativa na Escola – O Papel do Fonoaudiólogo
Debora Deliberato
CAPÍTULO 63 – Família, Escola e Fonoaudiologia Educacional
Katia Botasso • Denise Terçariol

SEÇÃO 5 – Linguagem
Débora Maria Befi-Lopes • Dionísia Aparecida Cusin Lamônica
CAPÍTULO 64 – Diagnóstico Fonoaudiológico em Genética
Célia Maria Giacheti
CAPÍTULO 65 – Princípios Básicos para Avaliação e Terapia de Linguagem dos Transtornos
do Espectro do Autismo
Fernanda Dreux Miranda Fernandes • Cibelle Albuquerque de la Higuera Amato
CAPÍTULO 66 – Processo Terapêutico em Linguagem na Síndrome de Down – Princípios em
Avaliação e Trabalho Fonoaudiológico
Suelly Cecilia Olivan Limongi • Rosangela Viana Andrade
CAPÍTULO 67 – Paralisia Cerebral e Habilidades Comunicativas
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica • Camila da Costa Ribeiro
CAPÍTULO 68 – Linguagem, Corpo e Psiquismo na Fonoaudiologia
Maria Claudia Cunha • Luiz Augusto de Paula Souza
CAPÍTULO 69 – Aquisição e Desenvolvimento da Leitura e Escrita
Ana Luiza Gomes Pinto Navas • Maria Thereza Mazorra dos Santos
CAPÍTULO 70 – Transtornos Específicos de Aprendizagem – Dislexia
Renata Mousinho
CAPÍTULO 71 – Avaliação e Diagnóstico do Distúrbio Fonológico
Haydée Fiszbein Wertzner • Luciana de Oliveira Pagan-Neves
CAPÍTULO 72 – Fonologia – Intervenção
Helena Bolli Mota • Fernanda Marafiga Wiethan
CAPÍTULO 73 – Avaliação e Diagnóstico das Linguagens Oral e Escrita
Jacy Perissinoto • Clara Regina Brandão de Avila
CAPÍTULO 74 – Aquisição de Linguagem e Fonoaudiologia – Três Questões em Pauta
Ruth Ramalho Ruivo Palladino • Fernanda Prada Machado
CAPÍTULO 75 – Distúrbio Específico de Linguagem – Aspectos Clínicos e Educacionais
Simone Rocha de Vasconcellos Hage • Victor Manuel Acosta Rodríguez
CAPÍTULO 76 – Avanços no Diagnóstico Diferencial dos Distúrbios Específicos de
Linguagem
Débora Maria Befi-Lopes • Elisabete Giusti • Juliana Perina Gândara • Marina Leite Puglisi
CAPÍTULO 77 – Língua e Linguagem: Forma, Conteúdo e Uso na Presença dos Déficits de
Audição
Brasilia Maria Chiari
CAPÍTULO 78 – Comunicação Suplementar e Alternativa – Avaliação e Princípios
Terapêuticos
Carla Menezes • Juliana Sá Rico • Adriana Peres
CAPÍTULO 79 – Avaliação da Fluência da Fala
Ana Maria Schiefer • Cláudia Fassin Arcuri
CAPÍTULO 80 – Gagueira
Claudia Regina Furquim de Andrade
CAPÍTULO 81 – Taquifemia
Cristiane Moço Canhetti de Oliveira
CAPÍTULO 82 – Dislexias e Disgrafias Adquiridas – Avaliação e Terapia
Maria Teresa Carthery-Goulart
CAPÍTULO 83 – Interfaces entre Linguagem e Fala/Cognição
Karin Zazo Ortiz • Karina Carlesso Pagliarin • Rochele Paz Fonseca
CAPÍTULO 84 – Fonoaudiologia na Perspectiva da Neurolinguística Enunciativo-discursiva
Ivone Panhoca
CAPÍTULO 85 – Avaliação e Reabilitação das Afasias
Letícia Lessa Mansur • Thais Helena Machado
CAPÍTULO 86 – Demências – Avaliação e Terapia
Lenisa Brandão • Maria Isabel D´Ávila Freitas
CAPÍTULO 87 – Traumatismo Cranioencefálico – Avaliação e Reabilitação Fonoaudiológica
com Enfoque em Linguagem e Cognição
Gabriela De Luccia Dutra • Simone dos Santos Barreto

SEÇÃO 6 – Saúde Coletiva


Mariangela Lopes Bitar • Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves
CAPÍTULO 88 – Políticas e Práticas de Promoção da Saúde – Equidade e Intersetorialidade
Emilse Aparecida Merlin Servilha • Reginalice Cera da Silva
CAPÍTULO 89 – Redes de Atenção à Saúde e Fonoaudiologia
Stela Maris Aguiar Lemos • Gabriela Cintra Januário • Karina Mary de Paiva-Vianna
CAPÍTULO 90 – Saúde Urbana – Conceitos, Métodos e Perspectivas
Amélia Augusta de Lima Friche • Roberta Alvarenga Reis • Waleska Teixeira Caiaffa
CAPÍTULO 91 – Vigilância em Saúde e Fonoaudiologia
Bárbara Niegia Garcia de Goulart • Cristiane Mota de Faria • Selma Anequini Costa
CAPÍTULO 92 – Saúde do Trabalhador e Fonoaudiologia – Perspectivas e Desafios
Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves • Márcia Tiveron de Souza • Maria Lúcia Vaz Masson
CAPÍTULO 93 – Planejamento e Gestão – Interfaces das Micro e Macropolíticas de Saúde
Marcus Valerius da Silva Peixoto • Andrea Wander Bonamigo • Maria Aparecida Miranda de
Paula Machado
CAPÍTULO 94 – Cuidado na Produção de Saúde – Questões para a Fonoaudiologia
Regina Yu Shon Chun • Helenice Yemi Nakamura
CAPÍTULO 95 – Pessoas com Deficiência – Políticas de Atenção à Saúde, Interfaces e
Competência da Fonoaudiologia
Sandra Maria Vieira Tristão de Almeida • Marcia Azevedo de Sousa Matumoto • Claudia Silva
Pagotto Cassavia
CAPÍTULO 96 – Saúde Mental e Fonoaudiologia – Modelo de Atenção e Perspectivas para o
Trabalho
Cristiana Beatrice Lykouropoulos • Elaine Herrero
CAPÍTULO 97 – Processo de Trabalho em Saúde na Perspectiva do Território
Vladimir Andrei Rodrigues Arce • Stella Maris Brum Lopes • Juliana Nunes Santos
CAPÍTULO 98 – Políticas Públicas Nacionais em Aleitamento Materno e Saúde do Recém-
nascido e a Atuação Fonoaudiológica
Maria Teresa Cera Sanches • Adriana de Medeiros Melo
CAPÍTULO 99 – Atenção à Saúde no Cuidado Hospitalar – Perspectivas para Políticas
Integrais na Fonoaudiologia
Nelma Ellen Zamberlan-Amorim • Patricia Pupin Mandrá • Tatiane Martins Jorge
CAPÍTULO 100 – Determinantes Sociais da Saúde e a Saúde da Comunicação Humana
Vanessa de Lima Silva • Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima • Mirella Bezerra Rodrigues Vilela
CAPÍTULO 101 – Fonoaudiologia – Reflexões e Propostas de Superação do Discurso
Medicalizante
Elaine Cristina de Oliveira • Vera Regina Vitagliano Teixeira • Jason Gomes Rodrigues Santos
CAPÍTULO 102 – NASF – Bases Legais e Práticas Fonoaudiológicas
Fernanda Rocco Oliveira • Cynthia Maria Barboza do Nascimento
CAPÍTULO 103 – Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Cuidado em Fonoaudiologia
Maria Lúcia Gurgel da Costa • Elenir Fedosse • Ana Paula Lefèvre
CAPÍTULO 104 – Medidas Epidemiológicas – Como Estimar e Interpretar
Silvia Ferrite • Vilma Sousa Santana
CAPÍTULO 105 – Atenção Básica – Atuação Fonoaudiológica no Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF)
Daniela Regina Molini-Avejonas • Vera Lúcia Ferreira Mendes
CAPÍTULO 106 – Políticas Públicas de Educação e Fonoaudiologia
Mariangela Lopes Bitar • Maria Teresa Pereira Cavalheiro

SEÇÃO 7 – Audição e Equilíbrio


Doris Ruthy Lewis • Eliane Schochat
CAPÍTULO 107 – Novas Perspectivas na Área da Audiologia
Eliane Schochat • Katia de Almeida • Ana Claudia Martinho de Carvalho • Doris Ruthy Lewis •
Liliane Desgualdo Pereira • Renata Mota Mamede Carvallo • Ana Claudia Fiorini • Maria
Cecilia Martinelli Iorio
CAPÍTULO 108 – Fundamentos Teóricos – Sistema Auditivo Periférico
Alessandra Spada Durante • Carla Andréa Tieppo • Osmar Mesquita de Sousa Neto
CAPÍTULO 109 – Fundamentos Teóricos do Sistema Auditivo Central
Silvana Frota
CAPÍTULO 110 – Biomarcadores Corticais – Parâmetros da Privação e Estimulação Auditiva
Edilene Boéchat • Sabrina Figueiredo
CAPÍTULO 111 – Inter-relação Processamento Auditivo e Linguagem
Liliane Desgualdo Pereira
CAPÍTULO 112 – Triagem Auditiva Neonatal Universal (Tanu) – Boas Práticas Atuais
Doris Ruthy Lewis • Mônica Jubran Chapchap
CAPÍTULO 113 – Monitoramento do Desenvolvimento da Audição e Linguagem em
Lactentes com Indicador de Risco para Perda Auditiva
Maria Francisca Colella-Santos • Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
CAPÍTULO 114 – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico na Avaliação
Audiológica de Neonatos e Lactentes
Flávia Martins Ribeiro
CAPÍTULO 115 – Emissões Otoacústicas Evocadas – Aplicações Clínicas em Crianças e
Adultos
Ana Claudia Fiorini
CAPÍTULO 116 – Aplicações Clínicas dos Potenciais Evocados Auditivos de Curta e Média
Latências
Carla Gentile Matas • Fernanda Cristina Leite Magliaro
CAPÍTULO 117 – Potenciais Evocados Auditivos de Média e Longa Latências
Ana Claudia Figueiredo Frizzo • Ana Claudia Mirândola Barbosa Reis
CAPÍTULO 118 – Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável na Avaliação Audiológica
Infantil
Kátia de Freitas Alvarenga • Eliene Silva Araújo • Josilene Luciene Duarte
CAPÍTULO 119 – Novas Perspectivas na Avaliação da Orelha Média
Renata Mota Mamede Carvallo • Seisse Gabriela Gandolfi Sanches
CAPÍTULO 120 – Avaliação Audiológica Infantil
Marisa Frasson de Azevedo
CAPÍTULO 121 – Avaliação Audiológica em Adultos – Eficácia nos Testes de Fala
Lilian C. B. Jacob-Corteletti • Andréa Cintra Lopes
CAPÍTULO 122 – Avaliação Audiológica em Idosos
Daniela Gil • Lucila Leal Calais
CAPÍTULO 123 – Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo (Central)
Sthella Zanchetta
CAPÍTULO 124 – Atualização das Aplicações Clínicas em Otoneurologia
Bianca Simone Zeigelboim • Carlos Kazuo Taguchi
CAPÍTULO 125 – Adaptação Pediátrica de Aparelhos de Amplificação Sonora Individual
Maria Angelina Nardi de Souza Martinez
CAPÍTULO 126 – Novos Protocolos na Indicação de Próteses Auditivas em Crianças e
Adultos
Maria Cecilia Martinelli Iorio • Adriana Neves de Andrade
CAPÍTULO 127 – Desafios Atuais em Implante Coclear
Maria Cecília Bevilacqua (in memoriam) • Ana Claudia Martinho de Carvalho • Adriane Lima
Mortari Moret • Orozimbo Alves Costa Filho
CAPÍTULO 128 – Atualidades na Programação do Processador de Fala e no Monitoramento
Auditivo do Implante Coclear
Maria Valéria Schmidt Goffi-Gomez • Lilian Ferreira Muniz
CAPÍTULO 129 – Triagem Auditiva em Escolares
Sheila Andreoli Balen
CAPÍTULO 130 – Ruído em Escolares e Adolescentes
Teresa Maria Momensohn-Santos
CAPÍTULO 131 – Saúde Auditiva em Músicos
Katya Marcondes Freire
CAPÍTULO 132 – Avaliação Fonoaudiológica de Bebês e Crianças com Deficiência Auditiva
– Função Semiótica e Linguagem
Beatriz C. A. Caiuby Novaes • Luisa Barzaghi
CAPÍTULO 133 – Mudança de Comportamento em Saúde – Implicações no Processo de
Reabilitação Auditiva
Deborah Viviane Ferrari • Dagma Venturini Marques Abramides
CAPÍTULO 134 – Estratégias e Reabilitação Audiológica em Idosos
Katia de Almeida
CAPÍTULO 135 – Reabilitação – Intervenção Vestibular
Yara Aparecida Bohlsen • Lucia Kazuko Nishino
CAPÍTULO 136 – Treinamento Auditivo – Reabilitação e Estimulação das Habilidades
Auditivas
Cristina Borges Ferraz Murphy • Eliane Schochat
CAPÍTULO 137 – Trajetória das Políticas Públicas em Saúde Auditiva no Brasil
Beatriz de Castro Andrade Mendes • Gislene Inoue Vieira
CAPÍTULO 138 – Saúde Auditiva do Trabalhador – Uma Intervenção Necessária
Alessandra Giannella Samelli • Renata Rodrigues Moreira

SEÇÃO 8 – Ensino em Fonoaudiologia


Vera Lúcia Garcia • Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno
CAPÍTULO 139 – Diretrizes Curriculares Nacionais
Vera Lúcia Garcia • Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno
CAPÍTULO 140 – Habilidades e Competências na Formação em Graduação do
Fonoaudiólogo – A Importância do Projeto Político-Pedagógico
Simone Aparecida Lopes-Herrera • Angélica Maria Bicudo Zeferino
CAPÍTULO 141 – Mudanças/Inovações na Formação do Fonoaudiólogo
Maria Cecília Bonini Trenche • Altair Cadrobbi Pupo • Luciana Tavares Sebastião
CAPÍTULO 142 – Reforma Universitária Brasileira e seus Efeitos nos Cursos de Graduação
em Fonoaudiologia
Ana Paula Ramos e Souza • Valdirene Costa • Mônica Marins
CAPÍTULO 143 – Métodos Ativos de Ensino-Aprendizagem na Fonoaudiologia
Paulo Marcondes Carvalho Junior • Marlos Suenney de Mendonça Noronha
CAPÍTULO 144 – Supervisão em Fonoaudiologia
Bárbara Patrícia da Silva Lima • Rosana Quintella Brandão Vilela
CAPÍTULO 145 – Avaliação do Estudante para Orientar a Formação em Fonoaudiologia
Eliana Amaral • Rosangela Curvo Leite Domingues
CAPÍTULO 146 – Qualidade de Vida do Estudante
Patricia Zen Tempski • Milton de Arruda Martins • Paulo Sérgio Panse Silveira • Vera Lúcia
Garcia • Bruno Perotta
CAPÍTULO 147 – Residência Multiprofissional em Saúde – Potencialidades para Formação e
Inserção da Fonoaudiologia no SUS
Fernanda Rocco Oliveira • Maria Inês Rebelo Gonçalves • Maria Teresa Pereira Cavalheiro
CAPÍTULO 148 – Ser Especialista em Áreas da Fonoaudiologia
Bianca Arruda Manchester de Queiroga • Charleston Teixeira Palmeira • Maria Cecilia de
Moura
CAPÍTULO 149 – Pós-graduação na Área de Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional
Maria Cecilia Martinelli Iorio • Andre Luiz Felix Rodacki
ÍNDICE ALFABÉTICO – Encontra-se disponível em: http://gen-io.grupogen.com.br
Disfagia
Roberta Gonçalves da Silva
Leandro de Araújo Pernam buco
Evidências em Disfagia Orofaríngea
Elisabete Carrara de Angelis

Introdução

A Fonoaudiologia iniciou sua atuação na área da alimentação oral e da deglutição na década de


1930, a partir do atendimento a crianças com paralisia cerebral. Durante os anos 1970 e 1980, o
ambiente clínico dos fonoaudiólogos expandiu-se da escola e de ambulatórios para a prática em
instituições médicas de cuidados agudos e crônicos1. A avaliação e o tratamento sistemático de
pacientes com disfagia, portanto, começaram nos anos 1980 nos Estados Unidos, e nos anos 1990,
no Brasil. Antes disso, os pacientes disfágicos eram encaminhados para a colocação de sondas
enterais ou gastrostomia, devido à ignorância e à falta de tempo dos profissionais envolvidos e,
principalmente, por não haver uma especialidade responsável por conduzir a
multidisciplinaridade da atuação nessa área.
Embora a prevalência de disfagia seja desconhecida no mundo, a National Foundation of
Swallowing Disorders (fundação norte-americana para os distúrbios da deglutição) relata que tais
números podem estar acima de 22% da população com mais de 50 anos. Vários estudos relatam
que entre 300 mil e 600 mil indivíduos nos EUA são afetados pela disfagia neurogênica/ano e
mais de 10 milhões norte-americanos/ano são avaliados com dificuldades de deglutição. Esses
dados não estão disponíveis no Brasil, mas se acredita que os números sejam maiores.
Como a disfagia cursa com várias doenças e tem seu histórico bastante recente na área da
saúde, ainda é mundialmente pouco compreendida e, muitas vezes, não diagnosticada. Mesmo
profissionais experientes que atuam diariamente com disfagia, frequentemente se deparam com
pacientes com distúrbios ainda considerados raros da deglutição. Estes exigem uma busca
aprofundada de conhecimento para a compreensão da sua fisiopatologia e, consequentemente,
do melhor tratamento.
As práticas clínicas com base em evidências têm sido definidas como o uso consciencioso,
explícito e criterioso das melhores evidências disponíveis na tomada de decisão clínica sobre
cuidados de pacientes individuais2. Elas buscam reconhecer publicações com melhor rigor
científico (estudos bem desenhados e bem conduzidos, com número adequado de pacientes);
compilar esses estudos; e torná-los acessíveis aos profissionais da saúde, diminuindo as incertezas
clínicas.
Sem desmerecer a experiência clínica (muito pelo contrário), é pelo conhecimento da
melhor evidência científica disponível que o fonoaudiólogo pode chegar à melhor possibilidade
de resposta terapêutica para cada paciente. Em disfagia, não apenas a melhor possibilidade de
reabilitação é o objetivo, mas, muitas vezes, o essencial é a maior redução de dano à saúde, ou
seja, diminuição do risco de complicações pulmonares, desnutrição e óbito.
Ao longo de sua carreira, o fonoaudiólogo vai aprimorando sua atuação pela experiência e
pela observação dos resultados. Mas apenas isso é insuficiente. O bom clínico deve consumir
evidências externas na pesquisa clínica e substanciar suas decisões, julgando a qualidade dos
trabalhos publicados sistematicamente, além de estimar sua importância e seu valor para o
paciente. Bons profissionais de saúde utilizam tanto sua vivência clínica quanto as melhores
evidências disponíveis nas suas decisões.
Para melhor compreensão das práticas da disfagia baseadas em evidências, é preciso
conhecer e saber avaliar os tipos de estudos e a hierarquia da força de sua evidência científica.
Os níveis de evidência de estudos para tratamento são hierarquizados de acordo com a sua
qualidade metodológica. Os principais tipos de estudos clínicos são os relatos de caso, as séries de
casos, estudo dede caso-controle e os ensaios clínicos controlados randomizados.
Os relatos de casos, como o próprio nome diz, são descrições detalhadas de um caso clínico,
com um evento clínico raro ou uma nova intervenção. Embora sejam considerados os estudos
com menor nível de evidência científica, como a prática da disfagia ainda é extremamente
recente, eles, quando bem detalhados, podem elucidar os mecanismos de deglutição associados a
determinadas doenças.
Se considerarmos o periódico de maior importância sobre deglutição, o Dysphagia, da
Dy sphagia Research Society (Sociedade de Pesquisa em Disfagia, dos EUA), frequentemente há
relatos de casos em que se discute desde a raridade de uma doença (sendo a disfagia mais um
sintoma) até resultados terapêuticos de uma determinada abordagem (comportamental ou
médica) para o distúrbio de deglutição. Embora sejam artigos de extrema importância, em
decorrência da escassez de estudos anteriores, seu limite é que os resultados não podem ser
generalizados. Ou seja, aplicam-se somente àquele paciente específico.
Já as séries de casos são estudos com um maior número de pacientes, em geral mais de 10.
Os estudos podem ser retrospectivos ou prospectivos. Embora também tenham limitações
evidentes, novamente pela questão histórica da disfagia, tais pesquisas podem contribuir
enormemente para o delineamento do caso clínico. Como exemplo, na edição do Dysphagia de
fevereiro de 2014, há um artigo que investiga os efeitos imediatos da rotação de cabeça e da
postura de queixo baixo, realizadas de forma parcial ou completa, nas pressões e durações na
faringe e no esôfago. Os autores estudaram apenas 10 participantes, mas observaram mais
benefícios quando as manobras foram realizadas de forma completa3. Novamente, como são
estudos que não apresentam grupos de comparação, eles podem também ocasionar conclusões
errôneas. Contudo, têm sua importância ao nos chamar a atenção para sempre procurarmos
realizar as manobras na maior amplitude que o paciente é capaz.
Na área de tratamento e reabilitação da disfagia, os estudos com pequenas casuísticas podem
incluir avaliações de intervenções específicas, como modificação de volume, viscosidades,
consistências e temperaturas, programas de exercícios, procedimentos cirúrgicos específicos e
medicações. Na verdade, os estudos de eficácia em disfagia podem contemplar análises de
efeitos de intervenção imediata com pequenos ou grandes grupos de pacientes, como a
introdução de estratégias posturais, a estimulação sensorial ou as manobras de deglutição durante
avaliações instrumentais (radiológica ou endoscópica). A disfagia orofaríngea é única em sua
possibilidade cujos efeitos de muitas intervenções podem ser avaliados imediatamente durante
um estudo diagnóstico ou a longo termo4.
O ensaio clínico randomizado (randomized clinical trial – RCT) é o estudo padrão-ouro para
se avaliar intervenções. É um estudo prospectivo, em que uma intervenção será testada em, pelo
menos, dois grupos aleatórios de indivíduos, por um tempo determinado. O termo “controlado”
significa que há grupo controle ou grupo de comparação. Esses grupos podem ser: grupo
intervenção versus grupo não intervenção ou diferentes intervenções comparadas entre si. Existe
um guia com os parâmetros que devem ser seguidos para se elaborar um ensaio clínico
controlado randomizado5.
Os indivíduos devem concordar de serem aleatorizados para as opções de tratamento e os
clínicos. Por sua vez, devem sentir-se confortáveis e serem treinados para aplicar ambos os
tratamentos igualmente bem4.
Mesmo havendo atualmente muitas evidências quanto à efetividade de algumas técnicas na
reabilitação da deglutição, ensaios clínicos randomizados do tratamento fonoaudiológico para
determinadas populações com disfagia ainda são extremamente raros. Uma das maiores
dificuldades em sua realização é a elaboração de seu desenho metodológico. A ideia é comparar
dois determinados tipos de tratamento ou comparar o tratamento para um distúrbio versus
nenhum tratamento (o que eticamente ainda é aceitável). Porém estudos com esse desenho
costumar ser impopulares, pois os pacientes ou familiares não querem se arriscar a não receber
tratamento para seu problema. Também, às vezes concordam em participar, mas desistem
quando caem no braço de estudo que não recebe tratamento. Mesmo estudiosos que comparam
tratamento precoce versus tardio, que efetivamente comparam tratamento versus não
tratamento, têm dificuldade de recrutar indivíduos. Muitos indivíduos com disfagia estão
desesperados e não querem esperar o tratamento comprovado, imaginando que, mesmo um
experimental, é desejável.
Na maior parte dos casos, os ensaios clínicos são multi-institucionais para garantir que um
número adequado de pacientes possa participar e s tratamentos comparados possam ser
aplicados adequadamente em mais de um local. Um estudo multi-institucional também aumenta
a chance de que os resultados sejam generalizados para uma população maior.
Para evitar viés (erro sistemático ou tendenciosidade) em um ensaio, os clínicos não podem
estar envolvidos na determinação do sucesso ou do fracasso terapêutico. Isso é relativamente
fácil em ensaios testando-se dois medicamentos ou medicamento versus placebo: eles podem ser
preparados para parecer iguais. Procedimentos cirúrgicos com ou sem técnicas para a melhora
da deglutição, como a miotomia do cricofaríngeo, também podem ser comparados em ensaios
clínicos. Mas, como a maior parte dos tratamentos tradicionais em disfagia é comportamental, os
clínicos não podem ser “cegos” para o tipo de tratamento que estão aplicando. Eles sabem qual
paciente está recebendo qual tipo de abordagem e po-dem, sutilmente, ser tendenciosos para que
uma abordagem de sua preferência dê mais resultado do que outra. Fonoaudiólogos sempre irão
querer demonstrar o que observam no seu dia a dia de prática: a melhora do paciente! Mas, se
quisermos realmente demonstrar a evidência da reabilitação sobre a não reabilitação, muitos
cuidados devem ser tomados para que um estudo tenha valor. Nos ensaios clínicos em disfagia
mais recentes, a análise dos vídeos dos estudos de deglutição são analisados por laboratórios,
cegos ao tratamento aplicado em cada paciente. As medidas previamente selecionadas são
realizadas nesses laboratórios e, então, enviadas para um centro de estatística para análise, o que
garante um alto nível de controle de qualidade4.
Além dos tipos de estudo descritos, para todas as perguntas, podem existir revisões
sistemáticas da literatura que procuram respondê-las. A revisão sistemática é um importante
recurso da prática da saúde baseada em evidências. É um tipo de estudo secundário que reúne,
de maneira organizada, resultados de pesquisas clínicas de boa qualidade, com o objetivo de
facilitar as decisões clínicas. Pode ou não ser acompanhada de metanálise, que é um método
estatístico somatório dos resultados de dois ou mais estudos primários. A partir da pergunta
clínica, faz-se um mapeamento sistemático do conhecimento, buscando-se ensaios clínicos de
qualidade. Como exemplo, no Dysphagia de fevereiro de 2014 há uma interessante e
importantíssima revisão sistemática sobre os fatores fisiológicos relacionados com o risco de
aspiração, com 37 artigos de qualidade. Os resultados identificaram os seguintes parâmetros
relevantes para o risco de aspiração: medidas de força de língua, movimento hióideo, tempo do
trânsito do bolo na faringe enquanto a laringe permanece aberta, taxa respiratória e fase
respiratória durante a deglutição6.

Disfagia: prática clínica baseada em evidências

Toda prática clínica baseada em evidências começa pelo reconhecimento da questão clínica, ou
pela dúvida sobre o procedimento mais adequado para solucionar um determinado problema.
Assim, a partir do reconhecimento da dúvida, é possível formular uma pergunta clínica
adequada, pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliação crítica da literatura encontrada e
implantar esses achados na prática clínica7. A partir da formulação da questão clínica, pode-se
proceder à busca por artigos relevantes. A busca por artigos relevantes deve, preferencialmente,
ser realizada por meio das bases de dados, que podem ser:

• Textuais, nas quais os conteúdos são textos completos – por exemplo, a SciELO (Scientific
Eletronic Library Online) (http://www.scielo.org), que é uma base de dados que inclui os
principais periódicos brasileiros
• Referenciais, que apresentam lista de termos para consultas como: DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde)
• Bibliográficas, nas quais o conteúdo apresenta referências de documentos (artigos de revistas,
livros e teses) com ou sem resumos – são exemplos a Medline e a Lilacs8.

A Bireme criou, para indexar artigos, revistas e outros materiais, os DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde) que são vocabulários estruturados e trilíngues usados na recuperação de
assuntos da literatura científica na Medline e Lilacs. Os DeCS foram desenvolvidos a partir do
MeSH (Medical Subject Headings), da U. S. National Library of Medicine (utilizado na Pub-
Med). O objetivo é o uso de uma terminologia comum em três idiomas, para a recuperação de
informações. Assim, iniciamos a busca identificando os descritores e, posteriormente, podemos
combiná-los entre si, utilizando os operadores booleanos: AND, OR ou AND NOT, segundo a
lógica dos conjuntos:

• AND – encontra documentos com um e outro assunto


• OR – encontra documentos com um ou outro assunto
• AND NOT – encontra documentos com um assunto excluindo outro assunto não desejado.

Com os textos levantados, o passo seguinte é realizar uma análise crítica da literatura. Avaliar
criticamente os estudos significa discernir sobre a validade dos resultados deles e entender o
quanto os possíveis defeitos os afetam. A avaliação crítica inclui a relevância (importância
clínica), a confiabilidade (validade interna) e a aplicação dos resultados na clínica (validade
externa). Bons estudos apresentam alguns critérios na sua estrutura: um título informativo, um
resumo claro e estruturado, objetivos bem definidos e um método que possibilite chegar-se à
resposta do objetivo e que esteja bem discriminado8. Além disso, contemplam conclusões que
devem responder ao objetivo do trabalho e ter coerência com os resultados.
Após a análise crítica, o processo de decisão clínica envolve o uso consciente e honesto das
informações disponíveis com a participação, sempre que possível, do paciente ou de seu
acompanhante. Por motivos históricos e também por dificuldades metodológicas, como as
evidências padrão-ouro em disfagia ainda são escassas, idealmente pacientes e familiares devem
ser informados das possibilidades de resposta aos tratamentos propostos. Praticar a disfagia
baseando-se em evidências não garante a certeza dos resultados, mas diminui a possibilidade de
maus resultados. Ou seja, isso aumenta a eficiência profissional. Se nossos objetivos, enquanto
fonoaudiólogos, são diminuir a subjetividade e a incerteza na prática profissional (em âmbito
pessoal) e ampliar a identificação, o diagnóstico, a reabilitação e o reconhecimento de nossa
atuação (em âmbito global), não há outro caminho que não seja aliar a prática ao estudo
constante e dedicado das evidências disponíveis. E, claro, produzindo-as também.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Groher ME Dy sphagia: Diagnosis and management. Stoneham, MA: Butterworths, 1984.
2. Sackett DL, Rosenberg W. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ,
1996; 312(7023).17.
3. Balou M; McCullough GH, Aduli F, Brown D, Stack Jr BC, Snoody P, et al. Manometric
Measures of Head Rotation and Chin Tuck in Healthy Participants. Dy sphagia, Feb 2014,
Vol. 29.
4. Logemann JA. Levels of evidence supporting dy sphagia interventions: where are we
going? Semin Speech Lang. 2006 Nov;27(4): 219-26.
5. Moher D, Schulz KF, et al. The consort statement: revised recommendations for improving
the quality of reports of parallel group randomized trials. BMC Medical, 2001.
6. Stelle C, Cichero JAY. Phy siological factors related to aspiration risk: a sy stematic review.
Dy sphagia, Feb 2014, Vol. 29.
7. Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence-based Medicine. Chichester,
UK: Wiley -Blackwell, 2006.
8. Oliveira DAL. Práticas clínicas baseadas em evidências. Disponível em:
www.nesc.ufg.br/.../original. Acesso em: 18 de junho de 2014.
Aspectos Epidemiológicos da Disfagia Orofaríngea
Leandro de Araújo Pernam buco • Hipólito Virgílio Magalhães Jr.

Breve perspectiva histórica da epidemiologia


Ao longo dos séculos, as doenças em grupos humanos exigiram das ciências o conhecimento
sobre as relações estabelecidas entre o indivíduo suscetível e o meio ambiente1. A partir daí, a
Epidemiologia foi sendo constituída enquanto ciência que se estabelece para além apenas da
história natural da doença. Assim, apropriou-se do conhecimento do real processo saúde-doença.
Isso ocorre de modo mais consistente desde que John Snow, em 1854, conseguiu realizar, de
maneira artesanal, a análise espacial do delineamento do mapa de Londres e a identificação da
rede de processos que determinaram a distribuição do cólera nas condições concretas de vida da
cidade londrina1.
Pressupõe-se que Snow conseguiu encontrar, mesmo sem exames de microbiologia que
identificassem o vibrião colérico, pontos de contaminação da água de determinados loci
londrinos. As interpretações dadas aos seus achados, na época, centravam-se na forte associação
da água contaminada à epidemia de cólera. Porém seu raciocínio de pesquisador deixava claros
os indícios de um percurso metodológico que considerava o cotidiano, os hábitos e modos de vida,
os processos de trabalho e a natureza das políticas públicas da população.
No século XX, a história natural da doença foi se preocupando em traçar um esquema desde
a pré-patogênese e a patogênese do agente etiológico da doença até a descrição dos
procedimentos de cura para estabelecer medidas preventivas. Com o declínio das doenças
infecciosas, outras não infecciosas foram sendo estudadas, assim como os agravos à integridade
física, considerando-se o processo saúde-doença. Nessa perspectiva, a Epidemiologia é definida
como1:

ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a


distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, os danos à saúde e os eventos
associados à saúde coletiva. Tudo isso propondo medidas específicas de prevenção,
controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, à administração e à avaliação das ações de saúde.

A origem epistemológica da palavra “epidemiologia” deriva do grego (epi = sobre; demos =


população, povo; logos = estudo). Portanto, “epidemiologia” significa “estudo do que ocorre em
uma população”2.
A preocupação quanto ao estudo de populações e/ou subpopulações é uma característica
marcante da Epidemiologia e a diferencia das demais ciências da área da saúde2. Seu eixo
norteador está ligado à compreensão ou à explicação dos fenômenos relacionados com o padrão
de saúde das populações e com as intervenções necessárias para modificar o estado de saúde da
população em um determinado território3.
Os processos de saúde-doença desencadeiam-se no seio da formação social, demarcados
pelas relações entre os sujeitos nos seus modos de levar a vida4. Dessa maneira, para
compreender como se dá o processo saúde-doença em populações, é necessário que, ao
contrário do que ocorre no diagnóstico clínico, o diagnóstico seja comunitário. Ou seja, convém
ter objetivos, informações, plano de ação e estratégias de avaliação específicas, direcionados a
melhorar o estado de saúde da comunidade2.
Nesse sentido, a Epidemiologia tem o poder de produzir conhecimentos que geram subsídios
para o planejamento e a organização dos serviços de saúde. Do mesmo modo, ajuda na gestão,
particularmente na tomada de decisões e no monitoramento das ações e dos serviços de saúde5.
Na Fonoaudiologia, a Epidemiologia pode, por exemplo, agregar conhecimentos fundamentais
para aperfeiçoar e criar novas práticas, identificar os diagnósticos mais comuns ou de evolução
mais grave, determinar critérios para a realização de um bom diagnóstico ou prognóstico e
instrumentalizar o gestor na programação de estratégias de prevenção5.
Apesar de a Epidemiologia contribuir com o entendimento ampliado do processo saúde-
doença, o profissional de saúde precisa fazer uso de seus preceitos de maneira mais clara quanto
às possibilidades e limitações do método epidemiológico. A adequada aplicação dos conceitos e
técnicas epidemiológicas é condição indispensável para que sejam alcançados os objetivos já
mencionados.

Disfagia orofaríngea no contexto epidemiológico


Apesar de ser objeto de estudo da Fonoaudiologia brasileira já há bastante tempo, a disfagia só
foi reconhecida como especialidade da profissão em 2010 por meio da Resolução 382, do
Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa)6. Tal fato representa um marco importante de
fortalecimento da área no Brasil e, ao mesmo tempo, denota o seu caráter ainda jovem no que
diz respeito a seu reconhecimento não apenas clínico e acadêmico, mas também político.
Ainda em 2010, por meio da Resolução 3837, foram estabelecidas as atribuições e
competências relativas à especialidade em Disfagia pelo CFFa. Este define disfagia como “um
distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, caracterizado por alterações em
qualquer fase ou entre as fases da dinâmica de deglutição, de origem congênita ou adquirida,
podendo gerar prejuízo pulmonar, nutricional e social”. Ao refletir sobre essa definição de
disfagia na dimensão de outros conceitos da saúde pública8, percebe-se que não é fácil
contextualizá-la, especialmente por tratar-se de um sintoma. No âmbito dos estudos que
envolvem grandes populações, esse revés conceitual talvez provoque entraves na produção do
conhecimento de caráter epidemiológico.
Produzir conhecimento em Epidemiologia significa também se apropriar dos seus desenhos
de estudo e compreender como eles podem auxiliar a responder diversas questões relacionadas
com disfagia orofaríngea. Os desenhos de estudo epidemiológicos fazem a intermediação do
processo pelo qual as hipóteses conceituais são transformadas em hipóteses operacionais. Eles
têm em comum a observação sistemática dos fenômenos de interesse, o uso da teoria e dos
métodos estatísticos para analisar os dados e interpretar os achados e a comparação entre grupos
com o objetivo de identificar associações estatísticas entre variáveis3.
Questões epidemiológicas relacionadas com distúrbios de comunicação e deglutição são
exemplificados por By les9. No Quadro 2.1, estão descritos de modo sintético os principais tipos
de pergunta, com exemplos dentro do contexto da disfagia orofaríngea e as respectivas linhas de
estudo. Recomenda-se ao leitor interessado em desenvolver pesquisas epidemiológicas que
busque aprofundar seu estudo em outros textos relacionados com o tema.

Quadro 2.1 – Tipos de pergunta de pesquisa com exemplo e linhas de estudo epidemiológico correspondentes

Tipo de pergunta Linha de estudo

Prevalência

Qual a prevalência da disfagia orofaríngea na população idosa residente no Seccional


município de São Paulo?

Incidência

Quantos novos diagnósticos de disfagia orofaríngea são realizados em pacientes Coorte


com esclerose lateral amiotrófica a cada ano?

Prognóstico

Entre os pacientes que sofreram acidente vascular encefálico no município, Coorte


quantos apresentarão disfagia após um ano do diagnóstico neurológico?

Risco ou causa

Residir em instituição de longa permanência é fator de risco para disfagia Coorte


orofaríngea em idosos? Caso-controle

Intervenção

A manobra de deglutição supraglótica é efetiva na redução dos episódios de Ensaio clínico controlado randomizado
penetração laríngea ou aspiração traqueobrônquica?

Diagnóstico

Quais as evidências de validade de um instrumento proposto por um grupo de Seccional


pesquisadores para rastreamento da disfagia orofaríngea? Coorte

Fonte: Byles9.
Quanto à fonte de obtenção de informações epidemiológicas sobre alterações da deglutição,
Massey e Shaker10 expõem duas possibilidades principais. Uma delas é por meio de consulta e
análise de amplas bases de dados em saúde e a outra é pelas amostras representativas da
população via inquérito comunitário. Recomenda-se a leitura do texto original10 para uma
melhor compreensão sobre as vantagens e desvantagens de cada uma dessas possibilidades.
Percebe-se que a definição da fonte de obtenção dos dados está diretamente vinculada ao
objetivo do pesquisador e, consequentemente, à linha de estudo. No caso dos bancos de dados,
são inúmeros os sistemas de informação em saúde disponíveis para consulta, com abrangência
nacional. Entre eles, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), o Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA), o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM). Diante da vasta quantidade de dados que compõem os
sistemas, o pesquisador deve ficar atento à qualidade do registro e ao processamento dos dados.
A despeito do que ocorria há alguns anos no Brasil, os sistemas oficiais de informação em
saúde vêm se tornando, de fato, cada vez mais robustos e confiáveis. Quanto à disfagia, contudo,
há limitações, especialmente por ela não ser uma condição de saúde com um código específico
para registro nesses sistemas, apesar da sua presença na 10a versão do Código Internacional de
Doenças (CID-10)11 com o código R13. Tal fato revela uma lacuna que restringe a aquisição
precisa de dados sobre disfagia nesses sistemas. Isso revela a necessidade de mais refinamento e
aprimoramento das bases de dados.
Apesar disso, o acesso a esses bancos de dados pode levar a informações relevantes
relacionadas com fatores de risco ou fatores associados à disfagia. Neste caso, a proposição de
indicadores de saúde torna-se uma estratégia viável e necessária para a compreensão da situação
de saúde da população. Vale lembrar que os indicadores de saúde devem ter critérios e
plausibilidade teórica para serem propostos. Isso porque, a partir deles, é possível conhecer e
gerenciar a realidade da saúde de um determinado território5. No Quadro 2.2, os autores deste
capítulo exemplificam alguns possíveis indicadores relacionados com disfagia gerados a partir de
variáveis contidas em alguns dos sistemas de informação em saúde disponíveis no Brasil e já
citados.
Outra maneira de obter informações epidemiológicas sobre uma comunidade é o inquérito
populacional. Nesse caso, o maior impasse é inerente às evidências de validade do instrumento
diagnóstico. A elabora-ção de instrumentos de caráter epidemiológico, sensíveis e confiáveis,
especialmente destinados ao rastreio da disfagia na população em geral é urgente, pois a escassez
de instrumentos com essas características reduz abruptamente as chances de precisão dos
resultados de pesquisas com dimensões populacionais. Os métodos diagnósticos clínicos
tradicionais são onerosos para a aplicação em larga escala, por isso, em Epidemiologia,
recomenda-se a utilização de instrumentos com elevada sensibilidade, que discriminem doentes
dos não doentes. Ou seja, diagnostiquem os verdadeiros positivos, com o mínimo de falso-
negativos.
Trata-se de um desafio para os que pesquisam a disfagia orofaríngea, pois a natureza
essencialmente clínica dos estudos na área ainda é muito forte. Talvez até mesmo pela
imprecisão conceitual no contexto epidemiológico, conforme exposto anteriormente, ou por ser
uma condição de saúde que, na maioria das vezes, manifesta-se já na presença de uma doença
ou um traumatismo. Nesse sentido, é fundamental que o pesquisador ou o avaliador adotem uma
postura crítica ao selecionar o instrumento que irá aplicar. Para isso, deve se apropriar do
conhecimento sobre as evidências de validade do instrumento. Ou seja, cabe confirmar se o
instrumento selecionado tem o poder discriminatório necessário para medir realmente aquilo que
se propõe identificar.
Recomenda-se que um novo instrumento proposto seja comparado a um método considerado
padrão-ouro para diagnosticar o que está sendo pesquisado. Quando isso não é possível, utilizam-
se outros critérios clínicos amplamente aceitos ou hipóteses teóricas para medir sua consistência
clínica. Nesse caso, as medidas de sensibilidade e especificidade transformam-se em
copositividade e conegatividade, respectivamente5.

Quadro 2.2 – Exemplos de indicadores relacionados com disfagia que podem ser obtidos nos sistemas de informação em saúde
disponíveis no Brasil

Indicador Fórmula Sistema de informação

Coeficiente de desnutrição em idosos longevos Desnutrição em idosos com 80 anos ou mais (× 10n) SIH
÷ desnutrição na população total de idosos

Índice de oferta de atendimento fonoaudiológico a Número de fonoaudiólogos que atendem em


CNES
pacientes internados por acidente vascular hospital (× 10n) ÷ número de pessoas internadas SIH
encefálico com acidente vascular encefálico

Coeficiente de prevalência de glossectomia parcial Número de glossectomias parciais realizadas por


SIH
na população ano (× 10n) ÷ população total da região

Taxa de incidência de paralisia cerebral entre Número de novos casos de paralisia cerebral (×
recém-nascidos com baixo peso ao nascer 100) ÷ população total de recém-nascidos com Sinasc
baixo peso ao nascer

Proporção de pessoas com doença de Parkinson de Números de pessoas do sexo masculino com doença
acordo com o sexo de Parkinson ÷ número de pessoas do sexo SIH
feminino com doença de Parkinson

Coeficiente de mortalidade por câncer de cabeça e Número de óbitos por câncer de cabeça e pescoço SIM
pescoço nas diferentes regiões do país (×10n) ÷ população regional

CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; SIH: Sistema de Informações Hospitalares; SIM: Sistema de Informação sobre
Mortalidade; Sinasc: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos.
Ainda quanto à elaboração de instrumentos, observa-se na literatura uma vasta produção de
screenings para disfagia, protocolos elaborados para detectar essa condição de saúde
precocemente em um público-alvo específico, geralmente já exposto ao risco. É o caso do
Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©)12, cujo objetivo é identificar a disfagia
em pacientes pós-acidente vascular encefálico ou o DYMUS13, questionário para a detecção da
disfagia em pessoas com esclerose múltipla. Existem, ainda, o Volume Viscosity Swallow Test (V-
VST), proposto por Clavé et al.14 e o Eating Assessment Tool (EAT-10), proposto por Belafsky et
al.15 O V-VST é um instrumento elaborado para identificar precocemente pacientes com risco
de disfagia. Já o EAT-10 tem o objetivo de averiguar a gravidade da disfagia, os aspectos da
qualidade de vida e a eficácia do tratamento. No entanto, em algumas pesquisas, tem sido
proposto como instrumento de triagem da disfagia.
O que se percebe é que a profusão de instrumentos dessa natureza provoca certa
desorganização conceitual entre as definições de diagnóstico precoce e rastreio, ambos
geralmente alcunhados, indiscriminadamente, da mesma maneira, sem o devido critério de
distinção. Do ponto de vista epidemiológico, estabelecer essa diferença é fundamental. Ao
realizar um diagnóstico precoce, o profissional de saúde aborda os indivíduos que já apresentam
sinais e/ou sintomas de uma doença, agravo ou evento de saúde, com o objetivo de identificar e
intervir em casos cujo estágio encontra-se na fase inicial15. É o caso dos instrumentos
mencionados anteriormente, nos quais o indivíduo avaliado já está reconhecidamente exposto a
uma situação de risco específica para disfagia e o avaliador procura estabelecer o diagnóstico
precoce dessa condição de saúde por meio de uma avaliação clínica.
No rastreio, as ações são dirigidas à população em geral com a finalidade de identificar
características sugestivas de risco para uma provável doença, agravo ou evento de saúde antes
que os sinais e/ou sintomas se manifestem ou evoluam. Vale ressaltar que o rastreio não oferece
diagnóstico confirmatório, portanto, os casos identificados como sugestivos de doença, agravo ou
evento de saúde devem ser encaminhados para exames com alto poder de especificidade, isto é,
com elevada detecção de verdadeiros negativos, com o mínimo de falso-positivos.
Ainda com relação ao rastreio, é importante frisar que existe o chamado rastreio
oportunístico. Ele ocorre quando o indivíduo busca o serviço de saúde para investigar outra queixa
e o profissional de saúde aproveita o momento para rastrear alguma outra doença, agravo,
evento de saúde ou fatores de risco associados. Tal tipo de rastreio parece ter menos impacto do
ponto de vista epidemiológico e financeiro para o sistema de saúde. Contudo, na prática, é o tipo
mais disseminado em detrimento ao esquema exposto inicialmente16.
Em resumo, recomenda-se que os instrumentos de rastreio sejam de fácil aplicação, rápidos,
com risco reduzido, baixo custo e capazes de produzir resultados com boa sensibilidade, ou seja,
com o mínimo de falso-negativos17. Com relação à disfagia orofaríngea, o principal propósito
desses instrumentos é reconhecer os casos que necessitam de uma avaliação específica e
favorecer uma conduta clínica mais eficaz, que possibilite melhora no estado de saúde18. A
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)19 sugere que, para identificar
precocemente a disfagia, os instrumentos devem ser minimamente invasivos, fornecer
rapidamente informações sobre a probabilidade de o avaliado ter disfagia orofaríngea, apontar se
há indicação de avaliações diagnósticas, se existe ou não segurança para oferta de dieta por via
oral e se há necessidade de suporte para nutrição e hidratação. Apesar do seu grande potencial de
morbimortalidade, a disfagia é, geralmente, uma condição subvalorizada pelo paciente e
subdiagnosticada pelos profissionais de saúde, especialmente pelos que atuam na atenção
primária15,20,21. Segundo o estudo de Wilkins et al.21, relatar ao médico da atenção básica uma
alteração na deglutição depende da duração e da frequência do sintoma, do quanto essa alteração
interfere no ato de comer em público e da preocupação do indivíduo quanto a essa alteração.
Portanto, esse cenário exige que, antes de reconhecida pelo paciente, a disfagia possa ser
identificada precocemente por um profissional de saúde20,21.
Do ponto de vista epidemiológico, tanto os instrumentos de diagnóstico precoce quanto o
rastreio tem seu valor, mas é preciso que as diferenças sejam plenamente compreendidas para
que não se cometam interpretações equivocadas. Os protocolos existentes, em sua maioria, são
heterogêneos quanto ao método e direcionados a indivíduos acamados ou com doenças
neurológicas, o que inviabiliza a definição de um padrão-ouro22.

Estudos sobre aspectos epidemiológicos da disfagia orofaríngea


Para identificar os aspectos epidemiológicos em disfagia orofaríngea, tema deste capítulo, foram
pesquisados estudos epidemiológicos com base populacional, de natureza descritiva, inquéritos e
outros com intersecção descritiva e analítica, como estudos de corte transversal, casos-controle,
ensaios clínicos, ecológicos, coorte e os quase-experimentais24,25.
A maioria dos estudos encontrados na literatura que abordam a disfagia orofaríngea dentro de
um contexto epidemiológico tem o objetivo de identificar sua prevalência de acordo com uma
doença associada (acidente vascular encefálico, por exemplo), um ambiente (hospital, idosos
residentes na comunidade ou em instituições de longa permanência, por exemplo) ou uma região
geográfica de interesse. Isso limita o conhecimento da real prevalência de disfagia orofaríngea
na população em geral26. A dificuldade em obter essa medida está atrelada a diferenças
culturais, estilo de vida, dieta, serviços de saúde e processo de coleta de dados, aspectos que
inviabilizam generalizar os resultados para diferentes regiões26. Além disso, dependem das
condições de saúde associadas, do tipo de população estudada e do instrumento de coleta21.
Ao revisar alguns estudos que abordavam a prevalência da disfagia orofaríngea em
diferentes locais, Cichero e Altman25 constataram que o percentual de indivíduos diagnosticados
com disfagia orofaríngea por avaliação tradicional no ambiente hospitalar ou de cuidados à saúde
foi maior do que os identificados com disfagia na comunidade por meio de questionários. Ainda
segundo os autores, tal constatação parece refletir que, provavelmente, a prevalência de disfagia
orofaríngea na comunidade pode ser mais elevada que a documentada até então na literatura.
Nesse sentido, Turley e Cohen20 comentaram que os questionários estão sujeitos às
interpretações equivocadas dos respondentes e, por isso, as estimativas de prevalência obtidas
dessa maneira podem ser prejudicadas. Para minimizar esse problema, os autores ressaltam que
a elaboração de métodos mais aprimorados de screening da disfagia orofaríngea deve ser
estimulada.
Dentro do ainda reduzido número de pesquisas que abordam a disfagia orofaríngea na
perspectiva de grandes populações, chama a atenção o interesse substancial dos pesquisadores
em estudar os aspectos relacionados com o envelhecimento. O interesse em compreender
melhor a prevalência da disfagia orofaríngea nessa população existe em virtude do rápido
aumento do número de pessoas idosas em todo o mundo e do impacto que as condições de saúde
relacionadas com a idade trazem para os sistemas de saúde9.
Antes de destacar os principais resultados de pesquisas que investigaram aspectos
epidemiológicos da disfagia orofaríngea em idosos, vale esclarecer a definição dos termos
utilizados aqui para caracterizar o tipo de população estudada em cada trabalho. No modelo
hierarquizado de linha de cuidados para idosos com base na capacidade funcional, Veras et al.27
propõem as seguintes denominações, fundamentados em Moraes28: “idoso robusto” e “idoso em
risco de fragilização”. O idoso robusto é aquele com situação crônica controlada, ou seja, é
autônomo e independente, mas não necessariamente sem doença. Já o idoso em risco de
fragilização é aquele que tem maior risco de incapacidades, institucionalização, hospitalização e
morte.
Em uma pesquisa29 realizada na cidade de Akita, Japão, com 1.313 residentes na
comunidade na faixa de 65 anos ou mais, a prevalência de disfagia foi de 13,8%. Este resultado
considerou toda a população de idosos da cidade (n = 2.053), não sendo possível definir se eram
robustos ou em risco de fragilização. Contudo, foi possível observar a existência de condições de
fragilização, como histórico de acidente vascular encefálico e autopercepção de enfermidade.
Vale ressaltar que esse foi um dos poucos trabalhos com base populacional nos quais há indícios
de associação entre a idade e o aumento da prevalência de disfagia.
O estudo de Roy et al.26 investigou a prevalência de disfagia em uma amostra de 117 idosos
autônomos e independentes residentes nos estados de Utah e Kentucky, nos EUA, que
responderam a uma entrevista elaborada pelos autores. Foi identificada uma prevalência de
37,6% para a ocorrência de alterações na deglutição em algum momento da vida e de 32,5% de
disfagia no momento da entrevista. Os sinais e sintomas que estiveram mais associados à
alteração na deglutição em algum momento da vida foram: levar um longo tempo para se
alimentar em virtude do problema para deglutir; tossir, “limpar” a garganta ou tossir antes,
durante ou após se alimentar; e sensação de alimento parado na garganta. Já os fatores de risco
mais frequentes foram história de acidente vascular encefálico, doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), dor crônica e refluxo esofágico, sendo este último o único item que mostrou ser
realmente associado à história de alterações na deglutição, por meio da regressão logística
múltipla.
Na pesquisa de Turley e Cohen20, os pesquisadores buscaram avaliar a prevalência de
alterações na deglutição e na voz de idosos robustos, bem como o impacto dessas alterações na
qualidade de vida. Dos 248 idosos que participaram do estudo, 13,7% relataram que tinham
problemas para deglutir e 6% relataram que tinham alterações na deglutição e na voz, sendo
esses últimos os que apresentaram pior qualidade de vida. Dos que informaram problemas
exclusivamente para deglutir, 35,5% disseram ter dificuldade para sólidos, 14,7% para líquidos e
5,9% para sólidos e líquidos.
Algo que desperta a atenção nesse último trabalho citado são as razões indicadas pelos idosos
para não procurarem ajuda quanto ao problema de voz ou deglutição. Os dois motivos mais
mencionados foram aceitação das alterações como um evento normal do envelhecimento e
desconhecimento sobre a existência de tratamento. Tal resultado reforça a carência de
informação da população com relação à disfagia orofaríngea e o quanto a equipe de saúde,
especialmente na atenção básica, necessita de mais esclarecimentos sobre a importância de
investigar alterações na deglutição e assim identificar aqueles que precisam de cuidados20,30.
Além disso, os autores ratificam Roy et al.26, quando mencionam que a real prevalência da
disfagia orofaríngea na população pode ser subestimada em pesquisas cuja amostra é composta
apenas por indivíduos que buscam tratamento.
Holland et al.31 encontraram prevalência de 11,4% na população de 634 idosos robustos,
residentes no Reino Unido, o que representa 1 caso de disfagia orofaríngea a cada 9 idosos. Nesse
trabalho, foi administrado um questionário validado para disfagia orofaríngea a ser respondido
por meio de correspondência. Houve associação significante da disfagia com idade e depressão.
Ou seja, com o avanço da idade ou na presença de depressão, há a possibilidade de aumento da
gravidade e da prevalência de disfagia em idosos robustos.
Um dos primeiros trabalhos que estudou idosos robustos com 70 anos ou mais, por meio de
método clínico validado, seleção aleatória de participantes e com acurácia no diagnóstico, foi o
de Cabré et al.32. Neste, os autores identificaram prevalência de disfagia em 27,2% da amostra.
Na análise multivariada, a disfagia orofaríngea teve associação significante à baixa capacidade
funcional (Índice de Barthel menor que 100). As alterações na eficácia da deglutição tiveram
associação significante a aumento da idade (80 anos ou mais), risco de desnutrição e baixa
capacidade funcional. Já as alterações na deglutição segura tiveram associação a baixa
capacidade funcional.
Em outro estudo33, com 395 idosos em risco de fragilidade, residentes em instituições de
longa permanência, a prevalência de disfagia foi de 52,7%. Ele contemplou como fatores de
risco associados idade igual ou acima de 75 anos, ser do sexo masculino; ter história de
demência, dependência funcional grave e risco nutricional alto e baixo índice da massa corporal;
comer alimentos sólidos e gastar mais de 20 min para se alimentar.
Em pesquisa de coorte34 (1 ano de follow-up), realizada em idosos com 70 anos ou mais,
residentes em Barcelona, na Espanha, encontrou-se que aqueles com disfagia orofaríngea
apresentaram maiores chances de risco de desenvolver infecções no trato respiratório inferior.
Em outro estudo de coorte35, um grupo de 2.359 idosos com média de idade de 84,9 anos, foi
acompanhado durante 24 meses após alta de um hospital de referência no atendimento geriátrico
para uma população de 250.000 habitantes em Mataró, também na Espanha. A prevalência de
disfagia orofaríngea na unidade geriátrica aguda desse hospital foi de 47,5%. O resultado mostrou
que a disfagia orofaríngea foi fator preditor para a readmissão hospitalar por pneumonia não
aspirativa, pneumonia aspirativa e broncoaspiração.
Na doença de Parkinson, a prevalência de disfagia não está bem definida. Uma revisão
sistemática da literatura com metanálise36 considerou uma única base de dados e encontrou 20
artigos que analisaram indivíduos robustos não institucionalizados. Nesse estudo, a referência de
prevalência ficou em torno de um terço dos casos com doença de Parkinson idiopática. No
entanto, o tratamento estatístico para a obtenção desses resultados não deixou claro o percurso
metodológico para tal afirmação. As descrições da dinâmica da deglutição que acompanharam o
progresso lento do Parkinson revelam que a ingestão oral mais lentificada vai se estabelecendo
conforme a doença evolui. Por isso, torna-se difícil identificar a real prevalência de disfagia.
Com relação à disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico (AVE), nota-se que a
maioria das referências sobre prevalência dessa condição de saúde não está vinculada a uma
amostra com base populacional, mas a grupos definidos em serviços de saúde restritos, os quais
nem sempre representam a população. Em virtude do seu caráter agudo, a medida de incidência
da disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico também é frequentemente
mencionada na literatura, porém também carece de mais estudos com base populacional.
Na cidade de Norwich, Reino Unido, Guy oman et al.37 fizeram um levantamento na base de
dados do hospital universitário da cidade, o único a atender os, aproximadamente, 600.000
habitantes da cidade e de regiões rurais vizinhas. Os autores identificaram 2.983 casos de AVE e,
desses, 50,1% foram diagnosticados com disfagia orofaríngea pelo fonoaudiólogo. Além disso, os
resultados atestaram que as chances de ir a óbito e permanecer internado no hospital são maiores
nos pacientes com disfagia orofaríngea, independentemente de idade ou sexo.
Finlay son et al.38 analisaram um banco de dados canadense composto por mais de 50.000
casos de pacientes que sofreram AVE. O objetivo foi obter informações sobre aspectos
associados a pneumonia em indivíduos com AVE isquêmico agudo atendidos na província
canadenense de Ontário. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 8.251 pacientes
foram selecionados. A prevalência de disfagia orofaríngea nessa população foi igual a 10%.
Além disso, os resultados apontaram que os pacientes com disfagia orofaríngea tiveram uma
chance 1,89 vez maior de ter pneumonia aspirativa. Flowers et al.39 também utilizaram o mesmo
banco de dados e selecionaram 984 pacientes atendidos em um determinado serviço de
referência canadense, que sofreram acidente vascular encefálico do tipo isquêmico pela
primeira vez. Nesse caso, a incidência de disfagia orofaríngea foi de 44% e a co-ocorrência com
disartria e afasia foi de 28 e 17%, respectivamente.
No caso da paralisia cerebral, Benfer et al.40 realizaram uma pesquisa com 120 crianças
com idade corrigida de 17 a 37 meses, residentes no estado de Queensland, na Austrália. A
prevalência de disfagia foi de 85% e os resultados mostraram uma chance 17,9 vezes maior de
ter disfagia orofaríngea entre crianças que não deambulam (grau V na escala de função motora
ampla), quando comparadas com aquelas que deambulam (grau I na mesma escala).
Estudos com a população em geral, sem um grupo específico definido são ainda mais raros.
Em uma pesquisa realizada nos Estados Unidos21, com população derivada de uma atividade de
atendimento primário à saúde, os pesquisadores encontraram uma prevalência de 22,6% de
disfagia orofaríngea entre as 947 pessoas que responderam a um questionário. Observou-se,
ainda, que indivíduos mais velhos e do sexo feminino foram os que mais relataram alterações na
deglutição e que 46,3% daqueles com problemas para deglutir não conversaram com seu médico
de atenção básica sobre isso.
Em uma pesquisa41 realizada em Sidney, na Austrália, por meio da análise de 672
questionários, de 926 enviados para os indivíduos com 18 anos ou mais, 110 (16%) disseram
apresentar disfagia. O refluxo gastroesofágico foi considerado fator de risco, a ansiedade
apresentou associação a quadros de disfagia intermitente e os quadros progressivos, a casos de
depressão.

Considerações finais
Diante do exposto, ficam claras as contribuições que podem surgir a partir do bom uso da
Epidemiologia nos estudos com disfagia orofaríngea. Há um grande predomínio de estudos com
características clínicas nessa área. No entanto, os aspectos epidemiológicos ainda carecem de
desenhos mais apurados, que atestem a representatividade dessa condição de saúde na
perspectiva comunitária. Chama a atenção a forte tendência de pesquisas na área do
envelhecimento e uma produção menor na população infantil. Outra constatação é a
preocupação com a elaboração de instrumentos diagnósticos e de rastreio, algo extremamente
relevante e necessário, mas que merece reflexão crítica quanto aos diferentes objetivos de cada
um e a obtenção de evidências de validade. Apropriar-se dos conceitos e aprofundar o
conhecimento em Epidemiologia talvez sejam as principais estratégias para profissionais e
pesquisadores contribuírem para a compreensão mais apurada da disfagia orofaríngea no âmbito
populacional.

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Deglutição no Envelhecimento
Tereza Lofredo Bilton • Francelise Pivetta Roque • Heloisa Sawada Suzuki

Introdução
Numa perspectiva gerontológica, considera-se uma pessoa idosa a partir de 60 anos de idade,
segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Condições relacionadas com a mastigação e a
deglutição podem apresentar modificações fisiológicas, de causas mecânicas ou provocadas por
doenças mais ocorrentes a partir dessa faixa etária.
Assim como as demais funções corporais, a deglutição também sofre modificações com o
envelhecimento fisiológico, compondo o processo das alterações características da velhice
chamado senescência. Por outro lado, também estão sujeitas a alterações decorrentes de
doenças e distúrbios comuns na velhice, constituindo a senilidade. Tanto nas características
senescentes, quanto nas senis, é possível a intervenção fonoaudiológica para otimizar a
funcionalidade.

Características da deglutição na senescência


As modificações senescentes da deglutição caracterizam a chamada presbifagia e ocorrem em
todas as suas fases, por causa do envelhecimento das estruturas envolvidas na sua realização,
inclusive o sistema neurológico (Humbert et al., 2009). As mudanças envolvem juntos ou
isoladamente os seguintes fatores na fase oral: problemas de mastigação por perdas dentárias ou
por próteses mal adaptadas; atrofia dos músculos labiais; hipertrofia lingual por aumento de
gordura e diminuição da massa muscular, com consequente diminuição na força lingual;
diminuição das papilas gustativas, com impacto na gustação; mucosa oral mais delgada, com
menos elasticidade; e diminuição na produção de saliva.
Na fase faríngea, pode ocorrer hipotonia faríngea, com consequente diminuição na eficiência
de contração, diminuição na elevação laríngea, redução de sensibilidade da faringe e da laringe,
abertura tardia (se comparada com o jovem) do segmento faringolaríngeo com consequente
penetração em vestíbulo laríngeo, seguida ou não de microaspirações. Além das modificações
funcionais, têm sido frequentes alterações de causas mecânicas, como o divertículo
faringoesofágico, mais conhecido como divertículo de Zenker, a partir dos 60 anos.
Na fase esofágica, a denervação senil do esôfago eas mudanças no posicionamento e na
peristalse esofágica podem explicar a maior incidência de hérnia hiatal e de refluxo
gastroesofágico. Alargamento do ventrículo, aumento do arco aórtico e alterações na coluna
vertebral (cifose), comuns à idade, podem causar compressão esofágica, o que resulta em
esvaziamento mais lento. Discinesias esofágicas preexistentes (esôfago em quebra-nozes e
espasmo difuso do esôfago) podem se tornar sintomáticas (Freitas; Py, 2011).
Ressalta-se que nem todas as condições são inerentes ao envelhecimento. Existem as
mutáveis ou evitáveis, como a perda dentária. Apesar da expectativa de vida ter sido maior do
que a vida dos dentes naturais por várias décadas, o edentulismo ou mesmo a perda de vários
elementos dentários são erroneamente associados ao processo de senescência. Programas
governamentais surgiram para reverter essa realidade.
O Movimento de 80/20, lançado no Japão em meados de 2000, propôs medidas preventivas e
curativas com o intuito de preservar, no mínimo, 20 dentes naturais (condição mínima para
mastigação) aos 80 anos de idade. O acompanhamento longitudinal de participantes do
Movimento 80/20 comprovou que idosos acima de 80 anos, com 20 ou mais dentes naturais, além
de melhor mastigação, apresentaram outros benefícios clínicos. Estes se traduziram em melhores
resultados na densitometria óssea, melhores índices de massa corpórea, maior força de preensão
palmar e melhor equilíbrio com menor risco de quedas, se comparados com idosos que não
participaram do Movimento. A boa condição dentária é um dos indicativos para melhor qualidade
de envelhecimento (Hashimoto et al., 2006). Medida semelhante foi adotada no Brasil em 2004
pelo Programa Brasil Sorridente.

Atuação do fonoaudiólogo na senescência


Em idosos saudáveis, há evidências científicas de melhora das funções orais após exercícios
orofaciais, incluindo a força de mordida e a habilidade de mastigação e deglutição, com
influência do número de dentes presentes (Ibay ashi et al., 2008). A manutenção da função
mastigatória é muito importante para preservar as atividades de vida diária e a participação
social. Na ausência de dentes naturais, intervenções fonoaudiológicas auxiliam na adaptação de
próteses dentárias.
Na atenção primária, a Fonoaudiologia atua na prevenção e na promoção de saúde. O
trabalho do fonoaudiólogo tem caráter transdisciplinar, a fim de promover o envelhecimento
ativo. Tal profissional participa de campanhas e programas para sensibilizar o idoso sobre a
importância de preservar a saúde bucal, orientando a higienização oral sob diversas condições
dentárias (com dentes naturais, doenças periodontais e próteses dentárias parciais ou totais).
Além disso, atua em grupos de conscientização sobre hábitos alimentares e incentivo ao
abandono de hábitos nocivos como tabagismo e etilismo. Com a promoção da saúde de forma
global, é possível cuidar da deglutição do idoso (Hashimoto et al., 2006).

Negligência à disfagia
Entretanto, a disfagia em idosos é frequente e erroneamente ignorada, sendo associada ao
processo da senescência, postergando intervenções. A detecção do risco de disfagia é
multiprofissional e tem como pilar a identificação de componentes como:

• Doença de base, antecedentes e comorbidades


• Sinais clínicos de aspiração
• Complicações pulmonares
• Funcionalidade da alimentação.

Para uma avaliação mais precisa das causas da disfagia, o profissional pode lançar mão de
exames de imagem para concluir seu diagnóstico clínico. Os principais exames utilizados são a
videoendoscopia da deglutição e o videodeglutograma ou estudo dinâmico da deglutição.

Avaliações instrumentais da disfagia

A videoendoscopia da deglutição possibilita a avaliação da contenção do alimento na cavidade


oral, a presença de escape nasal, o fechamento velofaríngeo, o tempo da deglutição, a existência
de penetração e/ou a aspiração laríngea. Com o paciente sentado, procede-se, inicialmente, à
fibronasofaringolaringoscopia e, com o aparelho em posição de modo a visualizar a faringe e a
laringe, são oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com várias consistências: sólidos,
líquidos e pastosos. O exame é gravado para análise posterior.
O videodeglutograma tem sido apontado como o exame de maior utilidade na investigação
diagnóstica da disfagia. Tal método, quando precedido de anamnese clínica adequada, consegue
caracterizar convenientemente o grau de disfunção e, frequentemente, identificar a causa da
anomalia com grande precisão. É considerado o método objetivo padrão-ouro, utilizado com
maior frequência.
Além de englobar os objetivos citados na endoscopia, o videodeglutograma realiza importante
investigação da anatomia e da fisiologia de esôfago, estômago, duodeno e jejuno. Utiliza-se um
aparelho de escopia, com o paciente acomodando-se sentado ou em pé, em vistas anterior e
lateral, e são oferecidos alimentos com meio de contraste bário nas consistências líquida, pastosa
e sólida. O meio de contraste não é absorvido pelo organismo, a quantidade de radiação é baixa e
o procedimento dura 10 min. Também é gravado em DVD para análise posterior.
Em 2012, foi realizado um levantamento de videodeglutogramas de um Centro de Medicina
Diagnóstica e analisados 119 pacientes com queixas de tosse, engasgo, sensação de alimento
parado na garganta e pneumonia sem doenças de base, antecedentes e comorbidades (Tabela
3.1).
Observou-se que, no grupo de 40 a 59 anos, as alterações da fase esofágica ocorreram mais.
No entanto, no grupo de 80 anos ou mais aumentaram as ocorrências na fase faríngea e na fase
faríngea e esofágica. A alteração na fase faríngea foi a aspiração laringotraqueal do líquido. Já as
modificações da fase esofágica foram divertículo de Zenker, discinesia esofágica, hérnia hiatal e
refluxo gastroesofágico. Os resultados desse levantamento mostram a importância da avaliação
da fase esofágica, a qual não pode ser contemplada na avaliação clínica.

Tabela 3.1 – Frequência de alterações no videodeglutograma, de acordo com faixa etária e fase da deglutição, observadas em um
Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, Brasil, 2012

Faixa etária Fases da deglutição com alteração

Alteração no Faríngea e
Esofágica Faríngea Oral p
esôfago esofágica

<
40-59 anos 21 (74,4%) 6 (20,7%) 1 (3,4%) 1 (3,4%) –
0,001

60-69 anos 14 (56,0%) – 2 (8,0%) 4 (16,0%) 5 (20,0%) 0,003


<
70-79 anos 17 (63,0%) 5 (18,5%) 2 (7,4%) – 3 (11,1%)
0,001

80 anos ou mais 11 (28,9%) 12 (31,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 13(34,2%) 0,007

Total 65 23 (19,3%) 6 (5,0%) 6 (5,0%) 19 (16,0%) <


(54,62%) 0,001

Aspiração laringotraqueal em idosos


As causas da aspiração em idosos são:

• Alterações estruturais da parte alta do mediastino que facilitam a anteriorização da laringe em


posição mais baixa (isso comprime o esfíncter esofágico superior, pela flacidez dos ligamentos
de sustentação, e interfere no fechamento da laringe
• Força do movimento de ejeção do alimento diminuída
• Diminuição da tonicidade da faringe
• Presença de resíduos na faringe com estase em valéculas e recessos piriformes
• Escape prematuro de alimento.

O tratamento da aspiração em idosos sem doenças neurológicas compreende exercícios de


controle oral do bolo, exercícios de língua e esfíncter labial, musculatura extrínseca da laringe,
manobra de deglutição com esforço e manobra de Masako (Domingues; Lemos, 2010). A
demanda maior para o atendimento fonoaudiológico ainda é de idosos hospitalizados, residentes
em instituição de longa permanência ou cronicamente enfermos em assistência domiciliar.
Geralmente, apresentam histórico de sarcopenia, fragilidade, úlceras de pressão, incontinência,
delirium, quedas com risco nutricional e disfagia simultaneamente. Desse modo, é fundamental a
detecção precoce e a atuação conjunta do fonoaudiólogo e do nutricionista.

Nutrição e disfagia: avaliação e condutas


Desnutrição é o estado de doença decorrente da não disponibilidade de nutrientes essenciais à
célula ou a processos vitais básicos, durante um longo período de tempo manifestando-se por
anormalidades físicas, psicológicas e bioquímicas. A prevalência de desnutrição na comunidade é
de 20% e, no idoso hospitalizado/institucionalizado, de 60%.
A avaliação fonoaudiológica clínica compreende a avaliação estrutural, que consiste no
exame físico da cavidade oral, da faringe e da laringe e na verificação da mobilidade e da
tonicidade das estruturas envolvidas na deglutição. Na avaliação funcional, observa-se a ingestão
de diferentes consistências alimentares, em pequenas quantidades, como líquidos finos, líquidos
espessados, pastosos/purês, pastosos/pedaços moles, sólidos macios e secos. Recursos
instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clínica, como ausculta cervical e
oximetria de pulso. Diante da dúvida clínica, opta-se por exames objetivos, descritos
anteriormente, para concluir o diagnóstico. Já a avaliação nutricional compreende a MAN
(protocolo de miniavaliação nutricional), o exame antropométrico (velocidade de perda de peso,
o índice de massa corpórea, as medidas da circunferência da panturrilha, do braço, da dobra
cutânea do tríceps, da dobra cutânea subscapular, da força de preensão palmar), a avaliação
dietética e a avaliação bioquímica (pré-albumina, colesterol total, albumina e transferrina).
Os pontos de corte de Índice de Massa Corpórea (IMC) utilizados para avaliação nutricional
de idosos são: < 22 kg/m2 – desnutrição; 22 a 27 kg/m2 – eutrófico; e > 27 kg/m2 – obesidade. A
perda de peso não intencional que leva o idoso ao risco de desnutrição é de 10% do peso em 6
meses; 7% em 3 meses; e 5% em um mês. O ponto de corte da circunferência da panturrilha é
de 31 cm. O ponto de corte da preensão palmar para os homens é de 30 kg e, para as mulheres,
de 20 kg.
Os valores de referência são:

• < 5 mg/dL – depleção grave; 5 a 10 mg/dL – depleção moderada; 10 a 15 mg/dL – depleção


leve; e > 15 mg/dL – normal, para pré-albumina
• ≥ 160 mg/dL, para colesterol total
• < 2,4 g/dL – depleção grave; 2,4 a 2,9 g/dL – depleção moderada; 3 a 3,5 g/dL – depleção leve;
e > 3,5 g/dL – normal, para albumina
• < 100 mg/dL – depleção grave; 100 a 150 mg/dL; depleção moderada; 150 a 200 mg/dL;
depleção leve; > 200 mg/dL – normal, para transferrina.

No tratamento de idosos desnutridos, a recomendação de proteínas é de 1 a 1,5 g de


proteínas/kg atual/dia ou em torno de 15% a 20% do Valor Calórico Total (VCT). Além disso, há a
recomendação energética em torno de 32 a 38 de calorias/kg/dia e a ingestão mínima de 75% das
refeições oferecidas (Najas et al., 2011).
Antes da prescrição da dieta para o paciente disfágico, outros fatores, além do grau de
disfagia e estado nutricional, precisam ser analisados. Estado cognitivo, capacidade de realizar
manobras compensatórias, grau de independência alimentar, aceitação e preferência alimentar,
disponibilidade de supervisão profissional e familiar e condições socioeconômicas são fatores a
se verificar.
A atuação conjunta da Fonoaudiologia e da Nutrição deve orientar e treinar o paciente e/ou
seus cuidadores a utilizar propostas de adequação de consistência, volume e valor nutricional.
Estudos confirmam que, se balanceada e bem preparada, a dieta adaptada à disfagia pode
substituir a habitual sem impacto no estado nutricional, o que proporciona refeições seguras e
prazerosas.
A dieta adaptada à dificuldade de deglutição que o idoso apresenta auxilia na ingestão mínima
de 75% das refeições oferecidas com a ingestão proteica e energética estabelecida pelo
nutricionista. No entanto, refere-se ao momento atual de tratamento do paciente. Convém ser
revista sistematicamente pelo fonoaudiólogo (ou médico) que acompanha o paciente durante o
processo terapêutico. Quando se pensa na alta hospitalar, o acompanhamento do idoso em um
ambulatório de transição hospitalar ou por meio da assistência domiciliar é fundamental.
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingestão alimentar não
alcançar as necessidades nutricionais e houver perda de peso e/ou doenças ou cirurgias que
impossibilitem a alimentação via oral. Assim, o trato gastrointestinal deve estar íntegro ou
parcialmente funcionante. A TNE deve ser iniciada apenas em pacientes hemodinamicamente
estáveis e desde que seja utilizada por um período mínimo de 5 a 7 dias.
Quando houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4 semanas, indica-se a gastrostomia
endoscópica percutânea (GEP). As complicações gastrointestinais da TNE são aumento do
resíduo gástrico, distensão abdominal, diarreia, obstipação, vômito e regurgitação da dieta.
Assim, a suspensão da TNE sem a investigação adequada da causa ou a persistência de alguma
dessas complicações comprometerá o estado nutricional do paciente.
Estudos apontam vantagens da GEP à sonda nasoenteral, por ser mais bem tolerada e mais
eficaz no que diz respeito à recuperação do paciente e à menor taxa de aspiração pulmonar e
retirada inadvertida da sonda, sendo possível, ainda, a realimentação via oral. Paillaud et al.
(2002) sugerem que a realização da GEP seja feita antes da ocorrência de complicações graves,
como pneumonia, úlceras por pressão e infecções.
A prevalência de pneumonia aspirativa em idosos acamados em uso de GEP varia de 10% a
22% – em geral, decorrente de aspiração do conteúdo gástrico. A infusão por meio de bomba e
as mudanças na viscosidade da dieta são alguns métodos utilizados para diminuir o risco de
aspiração. O conteúdo e a densidade energética da dieta são fatores que interferem no
esvaziamento gástrico.
A dieta elementar apresenta níveis reduzidos de lipídios e de resíduos. Um estudo recente
comparou os efeitos da dieta elementar com os da líquida padrão, relacionando-as com o risco
de pneumonia aspirativa e o esvaziamento gástrico em 127 pacientes acamados, em uso de GEP.
Ambas as dietas foram ministradas no volume de 200 mL infundidas no período de 15 minutos.
As dietas elementares apresentaram esvaziamento gástrico mais rápido emenos episódios de
aspiração do que as dietas líquidas padrão. Observou-de, também, entre os pacientes com
pneumonia aspirativa, rápida recuperação para os que usaram a dieta elementar. Tal estudo
sugere que, apesar do alto custo, a dieta elementar deve ser escolhida para pacientes com
pneumonia aspirativa (Horiuchi et al., 2013).
A reintrodução da dieta por via oral deve acontecer quando a deglutição estiver efetiva e
segura e quando o paciente alcançar ingestão alimentar de, aproximadamente, 50% a 75% das
necessidades nutricionais. Conforme a progressão da aceitação alimentar oral aumenta, deve-se
acompanhar por 3 dias consecutivos e suspender a terapia nutricional enteral, substituindo-a pela
terapia nutricional oral (TNO) (Najas et al., 2011).
O trabalho fonoaudiológico deve estar apoiado na avaliação nutricional e, assim, considerar
as necessidades calóricas e de hidratação de cada paciente. Dessa maneira, o indivíduo poderá,
sem riscos, ser reabilitado e passar da alimentação por sonda enteral ou gastrostomia para aquela
por via oral sem prejuízos à saúde.
A atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea, no Brasil, alcançou proporções
significativas e merece, nesse momento, atenção para que se baseie em evidências científicas.
As técnicas terapêuticas e a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea têm sido estudadas
desde a década de 1970, com seu ápice nos anos 1980 e 1990. Poucos estudos têm relatado a
eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea, sendo mais frequentes aqueles que se
preocupam em provar os efeitos da técnica terapêutica na dinâmica da deglutição. As pesquisas
brasileiras em disfagia orofaríngea têm valorizado os procedimentos de avaliação, sendo poucos
os relatos que tratam da reabilitação. Para compreender melhor os reais objetivos do processo de
reabilitação em disfagia orofaríngea e, consequentemente, o que deve ser considerado eficaz, é
fundamental a diferenciação entre os seguintes conceitos: reabilitação, eficiência e eficácia.
Reabilitar o quadro disfágico significa trabalhar para a conquista de uma deglutição sem
riscos de complicações. O objetivo da reabilitação em disfagia orofaríngea é estabilizar o aspecto
nutricional e eliminar os riscos de aspiração laríngea traqueal e consequentes complicações
associadas. A atualização do conceito de eficiência em disfagia orofaríngea deve ser
compreendida como a capacidade de um procedimento terapêutico ter para produzir efeitos
benéficos na dinâmica de deglutição. A eficácia, no entanto, está relacionada com a melhora no
quadro geral do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingestão oral segura,
manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares.
O maior desafio no atendimento fonoaudiológico em âmbito hospitalar, no trabalho com
pacientes disfágicos, tem sido evitar intercorrências respiratórias. Também tem sido retirar o
mais rápido possível as vias alternativas de alimentação. Isso diminui os custos hospitalares com a
atuação multiprofissional e o trabalho especializado em disfagia (Domingues; Lemos, 2010).
As técnicas e as manobras que compõem o programa de intervenção fonoaudiológica estão
amplamente discutidas na literatura:

• Estimulação sensorial – térmica e tátil: estimulação digital


• Reflexo da deglutição com estímulo gustativo
• Exercícios para controle oral – controle oral do bolo
• Exercícios de língua e esfíncter labial
• Musculatura extrínseca da laringe
• Mudanças de consistências, volume e utensílios
• Mudanças posturais – cabeça para baixo
• Cabeça para trás
• Cabeça virada para o lado comprometido
• Manobras voluntárias de deglutição – deglutição de esforço
• Deglutição múltipla
• Deglutição supraglótica
• Manobra de Mendelsohn
• Manobra de Masako
• Técnicas de monitoramento
• Feedback indireto (manipulação digital)
• Feedback direto (ou visualização de imagens ou gráficos)

A orientação fonoaudiológica compreende mudanças no posicionamento do paciente,


mudanças de volume, sabor, consistência e temperatura do bolo alimentar, realização de
exercícios de mobilidade, tonicidade e sensibilidade oral e manobras posturais ou
compensatórias. A higiene oral dos pacientes com disfagia também precisa ser cuidadosamente
orientada, mesmo quando não estiver sendo oferecida a dieta oral (Domingues; Lemos, 2010).
Na avaliação e durante as terapias, convém observar o comportamento do paciente no que se
refere ao seu estado de alerta, à sua atenção para a deglutição e o ato de se alimentar por via oral
e aos sinais, como os de fadiga e para comportamentos impulsivos ou ansiogênicos. Essas
alterações podem envolver sério risco de aspiração, de modo que as distrações devem evitadas.
Caso haja sinais de fadiga ou sonolência, a alimentação deve ser interrompida e, se possível,
modificada na próxima sessão. Isso possibilita ao paciente maior tempo de alimentação antes
haja cansaço. Adequar a consistência dos alimentos é um exemplo. Pacientes impulsivos ou
muito ansiosos devem ser acalmados. O fonoaudiólogo pode antecipar todos os passos da terapia
e sempre transmitir segurança ao paciente. Muitas vezes, o médico responsável pelo paciente
pode tratar esse aspecto com medicamentos, se houver indicação para esse tipo de conduta.
O primeiro aspecto a ser considerado antes dos exercícios terapêuticos é a saúde bucal, a qual
se refere à morfologia, à funcionalidade e à estética. Os aspectos que mais interessam, no
primeiro momento, são o morfológico, que envolve a forma e a posição das estruturas moles e
duras intraorais, e o funcional, o qual inclui a função e a posição das estruturas. Em muitos casos,
é necessária a intervenção de um dentista. O emagrecimento dos pacientes disfágicos é
frequente, o que torna as próteses mais largas e, portanto, mal adaptadas.
Convém ponderar dois aspectos importantes da terapêutica em reabilitação fonoaudiológica
para disfágicos: a eficiência da técnica escolhida e a eficácia do programa de reabilitação
proposto. Quanto à eficiência da técnica, é fundamental ressaltar que conhecer as diferentes
técnicas terapêuticas e suas correlações com o efeito sobre a dinâmica da deglutição, a própria
fisiologia, não é suficiente para garantir o sucesso do procedimento escolhido.
Inúmeras vezes, certa técnica, indicada pelo efeito que sua ação causará na dinâmica da
deglutição, não determina a eficiência necessária. Em outras ocasiões, é necessário agrupar
várias delas para que haja eficácia. Já quanto à eficácia, os critérios devem refletir a melhora da
qualidade de vida do paciente, alcançada quando se consegue responder de maneira satisfatória
às seguintes perguntas:

• O estado nutricional e de hidratação do paciente está progredindo?


• As complicações broncopulmonares foram minimizadas ou cessaram?
• Estamos conseguindo devolver ao paciente o prazer de comer?

O tratamento da disfagia orofaríngea depende da integração da equipe multidisciplinar com


fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeiro e médico, para que todos adotem as
mesmas linguagens e condutas. Assim, desenvolvem-se no paciente a confiança e o desejo de
alimentar-se com segurança, com consequente melhora da disfagia e do quadro clínico.
As técnicas fonoaudiológicas empregadas são exaustivamente citadas nas bibliografias.
Entretanto, a conduta adequada e a indicação correta de uma ou outra técnica, considerando o
quadro clínico, a fisiopatologia da deglutição e o trabalho integrado com as outras especialidades
envolvidas, garantirão o sucesso da terapia.
O papel do fonoaudiólogo em equipe multidisciplinar como gerenciador desse processo de
reabilitação parece o mais pertinente. O fonoaudiólogo deve ser especializado, trabalhar em
equipe e ser subsidiado por uma estrutura de atendimento que possibilite sua intervenção de modo
preciso e seguro. Para tanto, são necessários protocolos bem elaborados e padronizados de
avaliação clínica, avaliações instrumentais e intervenção multidisciplinar de terapeutas e
médicos, para que se discutam adequadamente as condutas para o caso e as questões éticas
envolvidas.

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Qualidade de Vida e Deglutição – Como Avaliar na Prática Clínica
Juliana Portas • Renata L. V. Guedes

Introdução
A dificuldade de deglutição tem um forte impacto na qualidade de vida e na saúde do indivíduo.
Os pacientes não têm apenas de enfrentar a doença, mas também precisam conviver com as
sequelas físicas, psicológicas e sociais de seu tratamento. No planejamento do tratamento do
paciente disfágico, há uma necessidade de medidas específicas que reflitam a sensação de bem-
estar do indivíduo, e não apenas a cura da doença e a taxa de sobrevida (Tschudi et al., 2003;
Bandeira, 2004; Zuy dam et al., 2005).

Qualidade de vida

Conceito
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (1998), qualidade de vida é “a percepção do
indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive, e
com relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Trata-se de um conceito
multidimensional e individual, que tenta incorporar a percepção do indivíduo quanto aos
diferentes aspectos da sua vida, os quais podem ser definidos de várias maneiras. É necessário
transformar esse conceito em medida quantitativa para que seja utilizado tanto na clínica quanto
em pesquisa.
As implicações do tratamento para a qualidade de vida global do paciente têm sido
enfatizadas como um importante tópico, independentemente da etiologia da disfagia. Apesar de o
impacto na qualidade de vida do ponto de vista do paciente seja difícil de ser mensurado, por ser
um dado mais abstrato comparando-se com os aspectos fisiológicos, na última década foram
criadas distintas ferramentas, já validadas e confiáveis para medir esse impacto. (Gliklich et al.,
1997; Carrara-De Angelis e Bandeira, 2009; Plowman-Prine et al., 2009).

Avaliação

QUESTIONÁRIOS
Para que a avaliação da qualidade de vida seja realizada de maneira concisa, são necessárias
ferramentas específicas que englobem os aspectos vivenciados por esses pacientes. Além disso,
tais aspectos necessitam ser validados e específicos para a utilização na população em estudo.
Essa avaliação pode ser realizada por meio de questionários genéricos, que avaliam o estado
funcional geral e o bem-estar do paciente, independentemente de doença/tratamento; ou
específicos (doença, tratamento ou sintoma específico), os quais são mais precisos e sensíveis a
alterações clínicas, como no caso da disfagia. Os questionários de avaliação de qualidade de vida
foram construídos no intuito de tornar o conceito mensurável. A criação de protocolos
sistemáticos favoreceu a aproximação da percepção que o paciente apresenta da sua qualidade
de vida com a realidade vivenciada por ele.
Até o momento, a literatura nacional oferece alguns questionários relacionados com a
disfagia validados para o português do Brasil: o Questionário de Qualidade de vida em Disfagia
(SWAL QOL) e o Questionário de Disfagia M.D. Anderson (MDADI). Há também o Questionário
de Satisfação do Paciente e Qualidade do Cuidado no Tratamento da Disfagia (SWAL CARE),
outro questionário de autoavaliação. Este tem por objetivo identificar o grau de satisfação do
paciente diante do tratamento da disfagia (Portas e Guedes, 2012).
Cabe aqui comentar sobre a aplicação dos questionários em nosso país e dentro do contexto
sociocultural da população brasileira. A maioria desses instrumentos foi criada para ser
autoaplicável. No entanto, durante o processo de validação, encontramos muitas vezes a
necessidade de realizar as perguntas diretamente aos pacientes, por causa da baixa escolaridade
e da dificuldade de entender o que está sendo questionado. Palavras como “deglutição”, por
exemplo, precisaram ser explicadas em alguns momentos. Ao aplicar um questionário, deve-se
tomar o cuidado em não influenciar nas respostas, mesmo sendo necessário intervir para auxiliar
o paciente no entendimento do que se questiona.

P RÁTICA CLÍNICA
A avaliação da qualidade de vida relacionada com a deglutição possibilita a interpretação da
percepção do paciente durante o processo de reabilitação da disfagia. Além disso, é fundamental
para se conhecer o verdadeiro impacto das alterações vivenciadas por ele no momento da
alimentação. Assim, direciona-se o tratamento e o empenho dos profissionais de saúde quanto
aos aspectos que contribuem para o sucesso terapêutico (Rogers et al., 2002; McHorney et al.,
2002; Bandeira, 2004).
É o que se observa, por exemplo, quando se comparam as respostas de um mesmo paciente a
esses questionários antes e após o início do treino de alimento por via oral durante a fonoterapia.
Em geral, o impacto na sua qualidade de vida diminui, pois o fato de começar a se alimentar
novamente minimiza a frustração da sonda de nutrição enteral e reduz o fardo quanto à presença
da disfagia (Guedes et al., 2012). Por isso, a utilização desses questionários para monitoramento
da evolução terapêutica agrega um valor a mais à prática clínica. O ideal é que eles sejam
aplicados no momento da avaliação inicial e sirvam de auxílio na evolução e no planejamento
terapêutico, inclusive no processo de alta.
Em alguns tipos de doenças específicas que podem acarretar comprometimento na
deglutição, como câncer de cabeça e pescoço, o impacto na qualidade de vida já é bem descrito
na literatura. No caso dos pacientes neurológicos, esse tipo de avaliação é menos comum, apesar
de os sintomas da disfagia já serem bem documentados. Um dos poucos estudos que
investigoram o impacto da disfagia em pacientes com doença de Parkinson relatou
consequências psicossociais significantes para a inabilidade em deglutir (Miller et al., 2006;
Plowman-Prine et al., 2009).
As medidas realizadas do ponto de vista do paciente são importantes, pois, além de a
perspectiva do clínico e do paciente geralmente diferirem, elas nos trazem informações valiosas
sobre o dia a dia do paciente nos momentos de alimentação. Assim, tais informações podem
guiar estratégias de manejo para a reabilitação. Os mesmos autores relatam que a qualidade de
vida específica relacionada com a deglutição apresentou correlação importante com aquela
ligada com a saúde geral e a depressão. Isso indica que a presença de qualquer alteração no
processo de alimentação pode acarretar profundas modificações na vida do paciente (Plowman-
Prine et al., 2009). O mesmo não foi observado em um grupo de pacientes com esclerose lateral
amiotrófica (ELA), em que apenas a alteração de deglutição foi fortemente correlacionada com
depressão, mesmo quando existia um déficit na saúde geral (Hillemacher et al. 2004)
Pauloski et al. (2002) avaliaram a percepção da disfagia em 132 pacientes com diferentes
tipos de câncer de cabeça e pescoço, tratados com quimioterapia e/ou radioterapia. A percepção
da disfagia foi avaliada por meio do questionamento: “Você tem problemas com sua
deglutição?”. Também se avaliou a função de deglutição por meio da videofluoroscopia. Foi
observado que os pacientes que perceberam uma piora na deglutição após o tratamento médico
também apresentaram pior funcionamento (menor eficiência da deglutição orofaríngea,
aumento do tempo de trânsito, mais estases e mais aspirações). Assim, era necessária a utilização
de sonda para alimentação em 26,6% dos pacientes com queixa de disfagia. Isso nos mostra que
um simples questionamento ao paciente pode auxiliar na modificação ou na definição de
condutas relacionadas com alimentação, minimizando os riscos de piora clínica como
desnutrição, desidratação e pneumonia aspirativa.
O principal desafio para o fonoaudiólogo que trabalha com pacientes disfágicos é
implementar estratégias de educação e aconselhamento sobre a alta prevalência de
modificações na saúde mental e social, para que os pacientes, cuidadores e familiares lidem
melhor com tais alterações (Plowman-Prine et al., 2009).
As limitações da alimentação, quando envolvem dificuldade na efetividade e na segurança da
deglutição, podem acarretar consequências graves para a qualidade de vida dos pacientes
(Gustafsson e Tibbling, 1991). Carrara-De Angelis e Bandeira (2009) relatam que as restrições
vivenciadas pelos disfágicos podem trazer sentimentos de frustração, desânimo, vergonha e
constrangimento perante familiares e amigos, o que os leva até a não mais se alimentar em
público. Dessa maneira, a função social na refeição/alimentação deixa de cumprir seu papel.
Portas (2009), durante a validação do SWAL-QOL, encontrou alguns dados pertinentes,
correlacionando a prática clínica e a aplicação do questionário. O grau da disfagia não
apresentou, necessariamente, impacto nos domínios “desejo de se alimentar”, “duração da
alimentação”, “sono” e “fadiga”. Os pacientes com piores deglutições apresentam maior
frequência de sintomas da disfagia, mais medo de se alimentar e maior impacto na saúde
mental, na função social da alimentação e em sua comunicação. Quanto pior o grau de disfagia,
pior o impacto na comunicação. Trata-se de um dado de especial valor, ao considerar que os
pacientes com disfagia neurogênica, muitas vezes, não têm consciência das alterações de
deglutição, mas apresentam queixas de comunicação. Na terapia de nutrição enteral (TNE)
associada a treino de via oral assistido, foi observado menos problemas para se alimentar,
redução dos sintomas e melhor seleção do alimento. Frequentemente, porém, o paciente sabe do
risco que ainda corre ao se alimentar. Isso justifica o impacto no domínio saúde mental e a
limitação na vida social.
No questionário SWAL-QOL, os domínios que apresentam maior correlação com a prática
clínica são deglutição como um fardo, frequência de sintomas, medo de se alimentar e saúde
mental e social. Dessa maneira, estes podem ser norteadores do processo de diagnóstico, da
terapêutica e do prognóstico.
Rinkel et al. 2009, ao validarem o SWAL QOL para a cultura alemã, propõem uma análise
sumarizada, um escore global do questionário. Também citam que uma diferença de escore de
12 pontos ou mais pode ser clinicamente e estatisticamente relevante ao comparar grupos de
pacientes após o tratamento de tumores de cavidade oral e orofaringe.
Daher (2013) avaliou a qualidade de vida relacionada com a deglutição de pacientes com
câncer de cabeça e pescoço pré, durante e após 12 meses do tratamento. Observou-se, na
avaliação do SWAL-QOL, pior impacto após o tratamento com melhora após 6 meses. Contudo,
especificamente os domínios fardo, desejo de se alimentar, seleção de alimento, medo e saúde
mental apresentaram nova queda após 12 meses. Esses dados são de grande valia para a prática
clínica, pois a literatura relata estabilidade nos parâmetros de qualidade de vida após 12 meses do
tratamento. No entanto, isso parece não acontecer para todas as queixas de deglutição. Assim,
demonstra-se necessidade de acompanhamento com uma abordagem individualizada que
valorize suas dificuldades e ajude no enfrentamento das sequelas da doença, mesmo que a longo
prazo.

EMAMBIENTE HOSPITALARE AMBULATORIAL


A avaliação da qualidade de vida em ambiente hospitalar e ambulatorial pode auxiliar na decisão
sobre a efetividade do tratamento, melhorar a tomada de decisão do paciente pelo
esclarecimento dos efeitos colaterais do tratamento médico e servir como fator prognóstico para
analisar os sintomas e/ou as necessidades de reabilitação. Também pode identificar os aspectos
de impacto na sobrevida dos pacientes e auxiliar na estimativa de custo-efetividade relacionada
ao tratamento. A utilização desses instrumentos de avaliação nesse ambiente é mais comum em
pacientes ambulatoriais, visto que, muitas vezes, os pacientes internados encontram-se em pior
estado clínico e sem condições de responder aos questionamentos realizados. Ao avaliar o
paciente por meio de um questionário, aspectos que podem não ser avaliados rotineiramente, e
várias vezes não compreendidos ou verbalizados, são mais bem percebidos de acordo com as
prioridades dos pacientes.

Considerações finais
O estudo da qualidade de vida relacionada com a deglutição auxilia no conhecimento do real
impacto que as alterações decorrentes da disfagia podem acarretar no bem-estar físico, psíquico
e social do indivíduo (Portas, 2009). Apenas diagnosticar alterações funcionais da disfagia não
reflete a grande limitação que a doença causa a um indivíduo inserido na sociedade. Exames
objetivos não podem simplificar o que é vivido pelo paciente, pois o mesmo grau de disfagia
produz impacto distinto em cada ser humano e nem sempre o clínico partilha da mesma opinião
do paciente. Os instrumentos de qualidade de vida são protocolos sistematizados que auxiliam o
indivíduo na identificação do seu próprio problema e no processo de reabilitação.

BIBLIOGRAFIA
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Instrumentos de Rastreio e de Avaliação Clínica para Disfagia Orofaríngea
Neurogênica em Adulto
Roberta Gonçalves da Silva • Tatiana Magalhães de Alm eida

Introdução

A alta incidência e a prevalência de disfagia orofaríngea nas pessoas com doenças neurológicas é
a mais importante justificativa para que os diversos serviços de saúde sejam preparados para
rastrear e avaliar o sintoma disfágico1,2. A disfagia orofaríngea é uma das causas de
complicações pulmonares, desidratação e desnutrição, impactando os custos governamentais e
privados dos sistemas de saúde e a qualidade de vida da população.
Apesar de importância de rastrear tal sintoma seja uma discussão dos últimos 10 anos na
área, ela foi recentemente reascendida. Os instrumentos descritos para o rastreio ou para a
avaliação clínica da disfagia orofaríngea costumam ser para a população de adultos pós-acidente
vascular encefálico (AVE) e apresentam enorme variação em sua sensibilidade e
especificidade3,4. Além disso, historicamente os instrumentos de rastreio preconizam o uso de
alimento líquido e isso provocou, infelizmente, uma generalização na maneira de abordar os
instrumentos de avaliação da disfagia orofaríngea. Não podemos esquecer que os instrumentos
de rastreio e de avaliação clínica na disfagia orofaríngea têm finalidade diferente e serão
aplicados por profissionais distintos.
Segundo o Manual de Rastreamento do Ministério da Saúde, rastrear significa identificar a
doença. No caso da disfagia, isso se traduz em um sintoma, por meio de recurso de baixo custo e
que possa ser aplicado por todo profissional da área de saúde5. O procedimento de rastreio é
destinado a identificar pacientes de alto risco para um problema específico. Enquanto isso, a
avaliação clínica faz parte do processo de diagnóstico, concebido para avaliar todos os aspectos
envolvidos na questão em estudo e contribuir para decisões que se estendem da seleção de
exames ao planejamento terapêutico.
Dentro desse contexto, a maioria dos instrumentos de rastreio para disfagia encontrados na
literatura foi construída para identificar quem é o indivíduo de risco para ter aspiração
laringotraqueal e não como instrumento de avaliação da biomecânica da deglutição orofaríngea.
Desse modo, o uso do líquido como primeiro teste no rastreio da disfagia apenas contempla, do
ponto de vista teórico, a identificação da penetração laríngea e da aspiração laringotraqueal.
Assim, como veremos em alguns deles, há sensibilidade e especificidade variáveis. Tal questão
teórica é de fundamental relevância, pois compromete o gerenciamento da disfagia de modo
pontual e, portanto, não se concebe propor protocolos de liberação de via oral com base em
instrumentos de rastreio. Os instrumentos de rastreio para disfagia orofaríngea têm como
objetivo exclusivamente identificar a população de risco e encaminhar posteriormente para a
avaliação diagnóstica específica da deglutição orofaríngea.
Para a American Speech Hearing Association (Asha), o uso de instrumentos de rastreio para
disfagia orofaríngea é um método que deve verificar se o indivíduo passa ou falha. Portanto, há
necessidade de avaliação abrangente da função de deglutição e de outros encaminhamentos
antes da definição de conduta6.
Recentemente, os artigos de revisão sistemática sobre o tema mantêm a posição de que não
há consenso sobre o melhor instrumento de rastreio. Além disso, eles priorizam determinada
consistência de alimento e parâmetros de análise7,8. No entanto, tal conclusão só pode ser
aplicada à população presente nos estudos e essa, normalmente, é o AVE. O mais atual estudo de
revisão sobre o tema, no entanto, concluiu que existem dois relevantes instrumentos de rastreio
para disfagia orofaríngea neurogênica. Eles têm o mínimo de sensibilidade e especificidade
aceitável, respectivamente, > 70% e > 60%9.
Ademais, os estudos de revisão sobre o assunto ainda estão analisando instrumentos de
rastreio e de avaliação clínica conjuntamente. Ou seja, incluem tanto aqueles que pretendiam
somente identificar o risco quanto aqueles que se propuseram a analisar toda a biomecânica da
deglutição de forma rápida, denominados avaliações à beira do leito. A ausência de clareza
teórica sobre essa questão tem determinado, em alguns países, que a avaliação clínica da
deglutição seja realizada por profissionais não fonoaudiólogos e que, portanto, não foram
treinados para interpretar a biomecâmica da deglutição. Assim, executa-se apenas o sistema
com base nos instrumentos de rastreio para disfagia orofaríngea.

Instrumento de rastreio para disfagia orofaríngea neurogênica em adulto


Embora vários sejam os instrumentos de rastreio para disfagia orofaríngea neurogênica em
adultos, os estudos atuais têm apresentado novas reflexões, apontando, inclusive, o fato de que
muitos não foram validados. No Brasil, ainda não há, até a presente data, instrumentos publicados
ou validados nessa concepção teórica.
Selecionamos, em ordem cronológica crescente, alguns desses instrumentos para
informações que julgamos pertinentes (Quadro 5.1).

Considerações finais sobre instrumento de rastreio para disfagia orofaríngea


Conforme mostra o Quadro 5.1, tais ferramentas estão sendo propostas desde o início da década
de 1990 e vêm sofrendo mudanças ao longo dos anos. Inicialmente, havia a nítida concepção
teórica de que era preciso rastrear a aspiração laringotraqueal utilizando um único alimento, a
água. Nessa etapa, rastrear a aspiração e a disfagia orofaríngea já seria proposta distinta, porém
foi confundida inúmeras vezes ao longo dos instrumentos propostos. Portanto, parece natural que
ainda prevaleça em alguns locais a ideia de que usar a água como item dos instrumentos de
rastreio seja o adequado. No entanto, conforme o Quadro 5.1, vamos observar que novos
instrumentos foram propostos ao longo dos anos e cada um deles vem apontando a necessidade
de refletirmos sobre a questão. Os últimos instrumentos propostos sequer utilizaram alimento,
valorizando exclusivamente os fatores preditivos de risco. Assim, entendemos que a grande
pergunta desse contexto é o que o profissional que aplica o instrumento pretende avaliar: o risco
de aspiração ou o risco de disfagia. Convém lembrar que muitos dos indivíduos que passam no
teste de rastreio para disfagia orofaríngea, realizado com água, considerando a baixa
especificidade dos testes, podem ser aspiradores silentes ou mesmo disfágicos com menor grau
de comprometimento.

Instrumento de avaliação clínica para disfagia orofaríngea neurogênica em adulto

De maneira geral, os protocolos para avaliação clínica da disfagia orofaríngea neurogênica


contêm aspectos da investigação sobre a dinâmica da deglutição. Eles proporcionam que o
clínico especializado na área possa elaborar uma hipótese sobre as possíveis disfunções da
biomecânica envolvidas na deglutição. Além disso, tal instrumento deve conter informações
sobre os mais importantes fatores preditivos para agravar o quadro disfágico da população em
questão. Somente um instrumento que associe à avaliação detalhada da anatomia e da função da
deglutição, as habilidades cognitivas e comportamentais tornará possível, apoiada em exames
instrumentais, adequada definição de condutas para cada caso. Como veremos, são poucos os
instrumentos construídos nessa concepção teórica. No Brasil, existem três instrumentos para esse
fim na população com disfagia orofaríngea neurogênica em adulto. Desse modo, de acordo com
o que iremos observar a seguir, dois não foram validados e o outro, até a presente data, encontra-
se apenas traduzido (Quadro 5.2).

Considerações finais
Para refletir sobre as questões presentes nos instrumentos de rastreio e de avaliação clínica para
disfagia orofaríngea neurogênica, elegemos dois pontos que consideramos relevantes:

1. Aspectos diferenciais dos parâmetros que devem compor os instrumentos de rastreio e


avaliação clínica para disfagia orofaríngea neurogênica em adultos. A maioria dos
instrumentos de rastreio e avaliação clínica para disfagia orofaríngea neurogênica em adultos
contém parâmetros relacionados com marcadores ou fatores preditivos de risco para
aspiração laringotraqueal, e não necessariamente para identificar o indivíduo disfágico.
Embora sinais como tosse, voz “molhada” e alterações respiratórias, que aparecem na
maioria dos instrumentos, possibilitem identificar riscos sugestivos de penetração laríngea e
aspiração laringotraqueal, eles não podem por si só ser capazes de reconhecer ou investigar
toda a função de deglutição. Valorizados desse modo, os instrumentos acabam sendo, na
verdade, instrumentos de rastreio e avaliação de aspiração laringotraqueal. Em nossa
experiência profissional e concepção teórica, é bastante distinto rastrear e avaliar aspiração
ou disfagia orofaríngea, inclusive quanto ao profissional que deve exercer tal prática. É
preciso reflexão e cautela para que nossos instrumentos sejam revistos e aplicados
corretamente. A grande preocupação exposta nessa discussão está centrada na utilização de
instrumentos de rastreio para delinear o fluxograma de gerenciamento e definição de conduta
para via oral. Indivíduos que sinalizam negativamente aos sinais, conforme atesta a baixa
especificidade desses testes, seriam aqueles que mais precisariam de avaliação clínica e
objetiva de deglutição. Instrumentos mais recentes já vêm apontando a necessidade de
trabalhar esse rastreio por meio de um checklist de fatores preditivos de risco para disfagia,
que deve ser aplicado por todos os profissionais da saúde, sem exigir práticas especializadas
na avaliação da deglutição. Tal instrumento, portanto, não exigiria análise da função de
deglutição com nenhuma consistência, apenas a identificação de fatores preditivos em
populações específicas. Quanto aos instrumentos de avaliação clínica para disfagia
orofaríngea, ressalta-se que a análise da deglutição, apoiada na avaliação da linguagem, fala
e demais aspectos cognitivos, pode auxiliar com maior precisão a interpretação dos achados e
facilitar a conduta. Muitas vezes, avaliações clínicas que apontam ausência de sinais de risco
para a segurança pulmonar, quando integradas às demais funções citadas, levam à
compreensão de que o impacto da deglutição estaria centrado, por exemplo, na questão
nutricional. Isso indica o uso de via alternativa de alimentação, independentemente da
ausência de penetração ou aspiração.
2. Novos rumos para os instrumentos de rastreio e avaliação da disfagia orofaríngea
neurogênica. Apesar da ausência de consenso entre os estudos sobre o melhor e mais
adequado método de rastreio para disfagia orofaríngea na população neurológica, há alguma
evidência científica do benefício da implantação de um programa de rastreio,
independentemente do método utilizado, quando comparado com lugares que não utilizam
rastreio formal, principalmente na população com AVE27.

Quadro 5.1 – Testes de rastreio para disfagia orofaríngea em adultos

Profissional que Consistência de


Teste/autor Medidas psicométricas Comentários
administrou alimento

1 – Burke Dysphagia Sensibilidade: 76%, Boa sensibilidade,


porém voltado
Screening Test Especificidade: 59%
(BDST) para a identificação
Fonoaudiólogo Água Validação de critério do risco de
De Pippo KL et estabelecida por meio da aspiração
al.9 videofluoroscopia laringotraqueal e
não da disfagia

Sensibilidade: 47%
fonoaudiólogo e 70% médico
2 – Bedside Especificidade: 86%
Swallowing fonoaudiólogo e 66% médico
Assessment Médico e Confiabilidade variou entre Baixa sensibilidade e
(BSA) fonoaudiólogo Água médico e fonoaudiólogo especificidade
Smithard DG et κ = (0,24-0,79)
al.10
Validação de critério
estabelecida por meio da
videofluoroscopia

3 – Examine Ability
to Swallow Descreveram etapas
(EATS) da construção do
Emick – Enfermeiro Múltiplas consistências Não relatada instrumento e não
citam medidas
Herring B et psicométricas
al.11

Ferramenta com
Sensibilidade: 92% alta sensibilidade,
4 – AnyTwo Especificidade: 67% porém voltada
Fonoaudiólogo Água para triagem
Daniels SK et Validação de critério apenas do risco de
al.12 estabelecida por meio da aspiração
videofluoroscopia laringotraqueal e
não da disfagia

Sensibilidade: 97%
Especificidade: 90%
Valor preditivo positivo (VPP):
5 – Standardized 0.92 Alta sensibilidade e
Swallowing Enfermeiros, especificidade,
Assessment fonoaudiólogos e Água Valor preditivo negativo (VPN): porém não foi
(SSA) médicos 0,96 validado com base
em exame
Perry L et al.13 Validação de critério com base instrumental
em indicadores clínicos
encontrados nos prontuários do
paciente para presença ou
ausência de disfagia

Alta sensibilidade e
Sensibilidade: 100% especificidade, boa
6 – Massey Bedside Especificidade: 100% confiabilidade,
Swallowing porém realizada
Screen Enfermeiros Água Validação de critério com amostra
estabelecida com base em pequena e a
Massey R et dados clinicos do prontuário validação não foi
al.14 que indicavam ou não a estabelecida por
presença de disfagia meio de exame
instrumental

Fonoaudiólogo: Sensibilidade:
100%
Especificidade: 50%
VPN: 100% Considerado um
7 – The Gugging instrumento de
Swallowing Enfermeiro: Sensibilidade: alta sensibilidade,
Screen (Guss) Fonoaudiólogo e Múltiplasconsistências porém com baixa
100%
enfermeiros Especificidade: 69% especificidade e
Tralp M et
aplicado em
al.15 VPN: 100% amostra pequena
Validação de critério
estabelecida por meio da
nasofibroscopia

Sensibilidade: 91,3% e VPN:


93,3% na fase aguda do AVE e Considerado um
8 – The Toronto 89,5% nas fases de método de alta
Bedside reabilitação. sensibilidade para
Swallowing identificar disfagia
Screening Test Especificidade: 67% na fase aguda e de
Enfermeiros Água
(TOR-BSST) Confiabilidade: coeficiente de reabilitação do
correlação interclasse 92% AVE, com boa
Martino R et confiabilidade,
al.16 Validação de critério porém com baixa
estabelecida por meio especificidade
devideofluoroscopia

Apresenta alta
9 – Emergency Sensibilidade: 96% sensibilidade e boa
Physician confiabilidade,
Dysphagia Especificidade: 56% porém com baixa
Screening Médicos Água Confiabilidade: 97% especificidade. A
amostra foi
Turner- Validação de critério pequena e não
Lawrence DE estabelecida por meio de validada por
et al.17 avaliação clinica da deglutição exame
instrumental

11a – Comparado com o


Modified Mann Assessment of
Swallowing Ability
(Masa):Sensibilidade/disfagia:
91%Especificidade/disfagia:
74%Sensibilidade/aspiração:
95%Especificidade/aspiração:
68%
10 – Barnes Jewish VPP: 54%
Hospital Boa sensibilidade
Stroke VPN: 95% para detectar
Dysphagia 11b – Comparado com disfagia e risco de
Screen (BJH- Enfermeiros Água videofluoroscopia: aspiração,
SDS) Sensibilidade/disfagia: confiável, porém
94%Especificidade/disfagia: com baixa
Edmiaston J et especificidade
66%
al.18
VPP: 71%
VPN: 93%
Confiabilidade: κ = 93,6
Sensibilidade/aspiração: 95%
Especificidade/aspiração: 50%

Sensibilidade: (neurologista 1:
92%; neurologista 2: 87%) Considerado um
Especificidade: (neurologista instrumento de
11 – Modified Mann 1:86,3%; neurologista 2: rastreio com alta
Assessment of 84,2%) sensibilidade,
Swallowing especificidade e boa
Ability VPP: (neurologista 1: 79,4%; confiabilidade para
Neurologistas Não utiliza alimento neurologista 2: 75,8%)
(MMASA) a disfagia no AVE
VPN (neurologista 1: 95,3%; isquêmico agudo,
Antonios N et neurologista 2: 92%) porém não foi
al.19 validado com
Confiabilidade: κ = 0,76 avaliação
Validação de critério instrumental
estabelecida por meio do Masa

Considerado um
instrumento de
12 – Metro Health rastreio de alta
Dysphagia Sensibilidade: 95% sensibilidade,
Screen Enfermeiros Não utiliza alimento Especificidade: 55% porém com baixa
especificidade e não
Schrock JW et Confiabilidade: κ = 0,69 foi validado com
al.20 exame
instrumental da
deglutição

Quadro 5.2 – Avaliação clínica para disfagia orofaríngea em adultos

Profissional que Consistência de


Teste/autor/ano Medidas psicométricas Comentários
administrou alimento

1 – Avaliação Clínica Analisa a biomecânica


da Disfagia da deglutição e
Orofaríngea Fonoaudiólogo Múltiplas consistências Não validado estabelece graus de
para AVE (1997) comprometimento
Utilizado apenas para
Silva RG21 AVE e não validado

Sensibilidade/aspiração:
78%
Especificidade/aspiração:
58%
O melhor preditor de risco
na fase oral foi a disartria

2 – Northwestern Sensibilidade/déficit fase


oral: 64% Analisa a biomecânica
Dysphagia da deglutição e
Patient Check Especificidade/déficit fase realiza combinação
Sheet oral: 75% entre distintos itens
(1999;2013) Não cita quem aplica Múltiplas consistências visando a desfechos.
O melhor preditor de risco
na fase faríngea foi a Validado fora do
Logemann J et Brasil e no país já há a
redução da elevação
al.22 tradução
Magalhães et laríngea no teste de
deglutição transcultural
al.23
Sensibilidade/déficit na
fase faríngea: 72%
Especificidade/déficit na
fase faríngea: 67%
Sensibilidade/atraso na
resposta faríngea: 69%
Especificidade/atraso na
resposta faríngea: 71%
Sensibilidade/aspiração:
93%
Especificidade/aspiração:
63%
Sensibilidade/disfagia:
73%
3 – Mann Assessment Especificidade/disfagia: Boa sensibilidade e
of Swallowing 89% especificidade,
Ability (Masa) Fonoaudiólogo Múltiplas consistências distinguindo o risco de
Concordância aspiração do risco de
interobservador para disfagia. Validado
Mann G et al.24
aspiração: κ = 0,75
Concordância
interobservador para
disfagia: κ = 0,82
Validado por meio de
videofluoroscopia de
deglutição
4 – Protocolo Avaliação da
Fonoaudiológico biomecânica da
de Avaliação do deglutição com
Risco para Fonoaudiólogo Múltiplas consistências Não validado proposição de graus
Disfagia de
Orofaríngea comprometimento.
Proposição teórica.
Padovani A et Não validado
al.25
Penetração
laríngea:Sensibilidade:
83,7% Especificidade:
64,7%
Considerado um
Resíduo: Sensibilidade: instrumento com boa
69,2%Especificidade: sensibilidade e
Fonoaudiólogo. 80,6% especificidade para
5 – The Volume and
Viscosity Relata que o protocolo alguns parâmetros da
Deglutição múltipla: deglutição
Swallow Test é também Sensibilidade: 88,4%
(VVST) amplamente Múltiplas consistências orofaríngea. Valoriza
Especificidade: 87,5% a mudança na
aplicado por
enfermeiros e Melhora da deglutição deglutição que pode
Clave P et al.26
nutricionistas após mudança da ocorrer quando a
viscosidade: testagem é realizada
Sensibilidade: 84,6% com alimento além
Especificidade: 73,7% de água
Validação de critério
estabelecida por meio da
videofluoroscopia

Na verdade, rastrear ou avaliar a disfagia orofaríngea na população neurogênica, e não


somente a aspiração laringotraqueal, especialmente em alguns casos, exige integração entre a
análise da deglutição, o desempenho cognitivo-linguístico e condições prévias relacionadas com o
desempenho nutricional e pulmonar.
Portanto, novos passos devem ser dados na busca de instrumentos que possam rastrear e
avaliar a disfagia orofaríngea neurogênica no adulto, e não somente a aspiração laringotraqueal.

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Instrumentos de Avaliação Clínica da Disfagia Orofaríngea Mecânica em
Adulto
Cristina Lem os Barbosa Furia

Introdução
O capítulo está organizado da seguinte maneira:

• Definição disfagia orofaríngea mecânica


• Câncer de cabeça e pescoço: diagnóstico e modalidades terapêuticas
• Avaliação fonoaudiológica clínica
• Avaliação instrumental complementar
• Avaliação da qualidade de vida em câncer de cabeça e pescoço e em relação à deglutição.

Disfagia orofaríngea mecânica: definição


A disfagia orofaríngea mecânica é a dificuldade secundária à perda sensorial e/ou muscular de
estruturas responsáveis pela deglutição fisiológica normal. O controle neurológico central e os
nervos periféricos podem estar intactos. As causas mais comuns da disfagia mecânica são as
inflamatórias, as traumáticas, a macroglossia, o divertículo faringoesofágico, as doenças
compressivas da coluna cervical (osteófitos, espondilite, artros), as sondas nasoenterais, a
traqueostomia e o câncer de cabeça e pescoço.

Câncer de cabeça e pescoço: diagnóstico e modalidades terapêuticas


O câncer de cabeça e pescoço é a patologia mais comum das disfagias mecânicas. Os efeitos
potenciais do câncer e/ou de seu tratamento resultam em diversas alterações que variam em
frequência de ocorrência, gravidade e complexidade e podem ocorrer com o tumor, durante a
continuidade do tratamento oncológico e/ou após seu término. O câncer de cabeça e pescoço
engloba o câncer de fossas nasais, seios paranasais, nasofaringe, boca ou cavidade oral (lábio,
mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua e assoalho), glândulas salivares, orofaringe
(amígdalas, palato mole e base de língua), laringe e hipofaringe e tireoide.
O tratamento do câncer é complexo. Geralmente, envolve o trabalho de equipe
multiprofissional para estabelecer o diagnóstico, estadiamento, métodos de tratamento e
reabilitação integral, física, psicológica e social. Os principais objetivos do tratamento do câncer
são melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. A experiência adquirida mostra
que o equilíbrio entre o potencial de cura e a morbidade deve ser considerado. Assim,
recomenda-se para tumores sólidos, de modo geral, tratamento isolado (cirurgia ou radioterapia)
ou associações de tratamentos (levando em conta combinações entre cirurgia, radioterapia e
quimioterapia) para aqueles em estádios mais avançados1.
As sequelas variam de acordo com as condições clínicas, escolha de tratamento cirúrgicos
e/ou clínicos, além da relação com a topografia e o tamanho da ressecção, a mobilidade de
estruturas adjacentes e o tipo de reconstrução. Elas também dependem de denervação motora ou
sensibilidade, xerostomia e fatores como motivação, idade, audição e outros problemas físicos,
sociais e/ou psicológicos.
O tratamento clínico de radioterapia e quimioterapia traz sequelas agudas e tardias. As
sequelas agudas observáveis são mucosite, xerostomia, alteração ou perda do paladar e
sensibilidade, inapetência, odinofagia, emagrecimento, desidratação e dermatite. Reações tardias
envolvem trismo, fibrose, osteorradionecrose, necrose de tecido, cáries, edema da laringe e
paralisia de prega vocal. Além disso, contemplam redução do peristaltismo faríngeo, resíduos e
da elevação laríngea. Tais reações podem permanecer até 10 anos após o tratamento2.

Avaliação fonoaudiológica
A avaliação clínica funcional da deglutição é fundamental e obrigatória. Desse modo, o
profissional precisa conhecer a neuroanatomofisiologia da deglutição e a correlação com a
patologia de base, comorbidades e suas sequelas. Muitas vezes, os sintomas clínicos observáveis
não se correlacionam com a fisiopatologia, mas possibilitam classificar a disfunção em uma das
fases da deglutição.As disfagias podem ser orais, faríngeas e orofaríngeas.
Além da dinâmica da deglutição, as manifestações de saúde geral, estado nutricional,
condições pulmonares e condições psíquicas precisam ser investigadas e abordadas em equipe. O
fonoaudiólogo será o responsável em transformar os dados subjetivos da avaliação em
informações esclarecedoras.
Atualmente, há vários protocolos disponíveis para avaliar a deglutição, na visão do
examinador e na percepção do próprio paciente. Os protocolos avaliam a qualidade de vida após
o câncer de cabeça e pescoço e o impacto das funções de deglutição/alimentação/comunicação
com relação às atividades físicas, funcionais, sociais e psíquicas do paciente3-6.
Os protocolos de avaliação funcional de deglutição pelo examinador são propostos para
momentos diferentes de intervenção com o paciente. Já os protocolos de rastreio ou triagem são
propostos para avaliar idosos institucionalizados e/ou hospitalizados, utilizando, por exemplo,
critérios maiores (doença de base, antecedentes, comorbidades, sinais clínicos de aspiração e
complicações pulmonares) e critérios menores (funcionalidade da alimentação e perda de peso).
Assim, podem ser aplicados por profissionais da saúde (Consenso, 2011)7. Também pode ser
aplicado o Eating Assessment Tool (EAT-10), um questionário simples de 10 perguntas sobre sinais
e sintomas de risco para disfagia, autoaplicativo e com a equivalência cultural da versão
brasileira já publicada 8. Recentemente, o protocolo Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet
(NDPCS), elaborado por Logemann, Veis e Colangelo,9 foi traduzido e adaptado para o português
brasileiro por Magalhães Junior et al.10. Consiste em um protocolo de rastreio composto por 28
itens, divididos em cinco categorias: história médica, aspectos comportamentais, função motora
ampla, teste motor oral e observação de intercorrências durante as provas de deglutição. O
resultado final pode ter até quatro desfechos: presença de aspiração, dificuldade na fase oral,
atraso na fase faríngea ou presença de alteração na fase faríngea. O NDPCS requer uma
avaliação funcional da deglutição com a oferta de alimentos em diferentes consistências e
volumes além da textura sólida, sendo de responsabilidade do fonoaudiólogo a aplicação.
A avaliação da deglutição no leito, já proposta por Logemann11 e Carrara-De Angelis12,13,
inclui uma anamnese detalhada, abordando a história médica e a história do problema e
dinâmica da deglutição. Além disso, contempla a triagem cognitiva e de comunicação, a
avaliação sensório-motora oral e as sequências verbais e não verbais do trato vocal. Leva em
conta, ainda, a avaliação da biomecânica de deglutição com diferentes consistências e volumes
alimentares graduados, de acordo com a tolerância e condições clínicas do paciente. Isso tudo
observando a excursão (técnica dos quatro dedos) e a manutenção laríngea durante a deglutição,
a porcentagem do resíduo oral e a perda do bolo ou saliva, a qualidade vocal e os sinais de
aspiração (tosse, engasgo ou pigarro), assim como a mudança respiratória.
Outros protocolos são propostos, a partir da literatura existente, como o protocolo de avaliação
preliminar – PAP (exame geral – sinais vitais, alerta/consciência, comunicação e desconforto
físico; respiração; fala; voz; avaliação orofacial e cervical; volume salivar)14. O protocolo de
avaliação fonoaudiológica do risco para disfagia (Pard) propõe a avaliação com consistência
líquida e pastosa, com parâmetros orais e faríngeos (escape oral, resíduo oral, tempo de trânsito
oral, refluxo nasal, número de deglutições, elevação laríngea, ausculta cervical, saturação de
SPO2, qualidade vocal, tosse, engasgo, cianose, broncoespasmo, frequência cardíaca e
respiratória), além da classificação do grau de disfagia e conduta alimentar15. Os mesmos
autores propõem, ainda, o protocolo de introdução e transição alimentar por via oral (PITA) para
pacientes com risco para disfagia orofaríngea. Este tem por objetivo auxiliar o fonoaudiólogo em
ambiente hospitalar na fase das modificações de dieta, mas apenas para pacientes classificados
em deglutição funcional, disfagia leve ou disfagia leve/moderada ou moderada16.
Vale ressaltar que a literatura apresenta protocolos que utilizam água para avaliar o risco da
disfagia. No entanto, a experiência determina que os critérios físicos, funcionais e a biomecânica
da deglutição do paciente serão decisivos para a introdução ou não de líquidos como uma escolha
segura.
O protocolo apresentado a seguir baseia-se em Vale-Prodomo et al.17 e Santoro et al.18. Eles
propuseram o protocolo funcional da deglutição, aplicado em ambulatório de atendimento do
paciente disfágico e/ou ambulatórios oncológicos de tratamento do câncer de cabeça e pescoço.
Os dados da anamnese são:

• Identificação: dados sociodemográficos (gênero, idade, escolaridade, profissão, ocupação,


contatos)
• Q ueixa: início, evolução sinais e sintomas e/ou outras observações. Geralmente, o examinador
precisa questionar e direcionar as perguntas para identificar frequência e intensidade da tosse,
engasgo, saída de saliva e/ou alimento pela traqueostomia e sufocamento, entre outros sinais e
sintomas
• História médica e saúde geral: diagnóstico, estadiamento, comorbidades (diabetes,
hipertensão), momento em que o problema teve início e primeiros sintomas do câncer
• Condições pulmonares/respiração: pneumonias e achados de imagem de doença pulmonar
obstrutiva crônica, ventilação mecânica, intubação e extubação, presença de traqueostomia
(descrição)
• Condições gastrointestinais: RGE, obstrução, outros tumores no trato respiratório/digestório ou
em outra topografia
• Medicações
• Procedimentos cirúrgicos: data, tipo de cirurgia, reconstruções, esvaziamento cervical e
complicações
• Procedimentos clínicos: radioterapia e/ou quimioterapia exclusivo, iodoterapia, adjuvante
(concomitante) ou coadjuvante (logo após o término da cirurgia), período, dosagem,
complicações
• Outros tratamentos/outros profissionais
• Hábitos: tabaco e álcool (quantidade e período de uso e/ou interrupção)
• Nutrição: presença e duração da nutrição oral e enteral ou mista. Tipo de dieta: suplemento,
consistência, utensílio, tempo de alimentação, frequência, volume/aceitação, preferências,
grau de dependência/independência
• Mudança de peso (habitual e atual)
• Antecedentes familiares (câncer ou outra doença)
• Condições biopsicossociais-econômicas (atividades de vida diária, pessoal, profissional e lazer;
como o paciente lida com o diagnóstico e o tratamento)

Avaliação propriamente dita


A avaliação propriamente dita consiste nos seguintes tópicos:

• Materiais: luva, espátula, lanterna, colheres, copos, seringa, paquímetro simples ou digital,
gaze, espessante, suco em pó industrializado, estetoscópio
• Escolha de consistências: de acordo com a alteração estrutural/funcional:
– Líquido: alteração na manipulação do bolo; dificuldade no trânsito orofaríngeo, dificuldade
na abertura da transição faringoesofágica
– Néctar/mel: alteração na manipulação do bolo, dificuldade no trânsito orofaríngeo, refluxo
nasal e alteração do fechamento laríngeo
– Pudim: incontinência oral, dificuldade no controle sensório-motor oral, dificuldade de início
da fase faríngea, refluxo nasal e alteração do fechamento laríngeo
• Q uantidade e utensílio: volumes menores para pacientes com complicações pulmonares,
aspiração laríngea grave e volumes maiores para pacientes que se alimentam por via oral. Ou
quando se deseja aumentar o input sensorial e moderado para as alterações na ejeção oral, no
fechamento laríngeo e com possibilidades de aspiração moderada. Utiliza-se colher e copo,
por ser o mais próximo da fisiologia, porém, em pacientes com redução importante da
abertura de boca e ejeção oral, o alimento poderá ser introduzido por seringa
• Traqueostomia: com o uso prolongado da traqueostomia, o paciente dessensibiliza a laringe e
as pregas vocais, pois o estímulo respiratório estará sendo desviado para cânula. Idealmente, os
pacientes durante a avaliação ou o treino via oral devem permanecer com a cânula da
traqueostomia fechada, o que aumenta a resistência subglótica e possibilita a comunicação oral
• Vias alternativas: as sondas nasoenterais podem complicar a alimentação oral, interferindo
mecanicamente; pela associação, aumenta a incidência de pneumonia aspirativa. A sonda
nasogástrica interfere na passagem de alimentos semissólidos e sólidos, principalmente na
transição faringoesofágica. Consequentemente, a permanência de resíduo em hipofaringe
pode acarretar a aspiração após a deglutição. O ideal é manter o tempo menor possível da
sonda durante o treino via oral. Os protocolos são subjetivos e a marcação será de acordo com
a presença/ausência do parâmetro avaliado, mas não apresentam um escore final a ser
somado. O mais importante não é o escore final, e sim a expertise do profissional em elencar
todos os dados sociodemográficos, clínicos, tratamentos, estruturais e funcionais para
classificar e definir conduta e o planejamento terapêutico
• Anatomia facial e orofaríngea: face, pescoço, cintura escapular, braços, cavidade oral, lábios,
língua, palato, faringe, laringe, musculatura supra e infra-hióidea
• Aspecto: edema, fibrose, deiscência, fístula, simetria e postura, face, pescoço; dscrição das
estruturas remanescentes orais, faríngeas e/ou laríngeas
• Tônus e mobilidade
• Sensibilidade intra e extraoral: toques diferentes pressão, térmica fria)
• Dentes: condições, elementos dentários, prótese, oclusão
• Abertura interincisal ou interalveolar (se o paciente não tiver alguns dentes): abertura
máxima entre os incisivos por meio de paquímetro simples ou digital, pois comumente o
paciente apresenta trismo com redução importante dos movimentos mandibulares
• Funções:
– Respiração (modo, tipo e coordenação)
– Traqueostomia: provisória/definitiva
– Tipo/diâmetro
• Voz e articulação: a correlação da voz soprosa com os tempos máximos reduzidos significa
alteração na coaptação glótica. Há voz hipernasal, alteração no funcionamento
esfinctervelofaríngeo ou alteração ou ausência de estruturas do trato vocal, como a língua. Isso
ocasiona imprecisão articulatória e da ressonância. Pacientes com alteração na modulação
vocal, especialmente com os agudos, podem apresentar alteração na elevação laríngea. A
redução na elevação e na duração da excursão laríngea pode causar estase em valécula,
transição faringoesofágica e, consequentemente, penetração e/ou aspiração após a deglutição.
Voz rouco-soprosa, bitonal, hipernasal e tempos fonatórios reduzidos podem indicar alterações
altas do nervo vago, com comprometimento do laríngeo superior. Articulação imprecisa,
substituições, omissões e distorções e voz pastosa podem estar relacionadas com mudanças
estruturais da cavidade oral ou sugerir alterações neurológicas. Assim, precisam ser mais bem
investigadas (Tabela 6.1).

Tabela 6.1 – Qualidade vocal


TMF Emisssão /a/ ______
Escala GRBASI
G (grau):
R (rouquidão):
B (soprosidade):
A (astenia):
S (tensão):
I (instabilidade):
Grau de alteração
1 discreto
2 moderado
3 grave
4 extremo
Outros
( ) normal ( ) hipernasal ( ) molhada ( ) pastosa ( ) hiponasal
( ) bitonal ( ) trêmula ( ) estrangulada ( ) sussurrada ( ) áspera

FALA
Articulação: ( ) precisa ( ) imprecisa
Inteligibilidade de fala:
( ) ininteligível
( ) inteligível com atenção
( ) inteligível parcial
( ) inteligível

Cabe, ainda, submeter o paciente às seguintes avaliações:

• Avaliação da mastigação (se possível):local da incisão, preparo do bolo, contenção oral e


movimentos mastigatórios mandibulares e da língua
• Avaliação da deglutição de diferentes consistências e quantidades: saliva/secreções
acumuladas de 3, 5, 10 mL com as consistências líquido, líquido pastoso (néctar ou mel),
pastoso (pudim) e sólido. O paciente é orientado a pigarrear, tossir e deglutir a própria saliva
e/ou secreções. A quantidade e o utensílio utilizados são anotados, além dos seguintes
parâmetros: abertura, preensão, mobilidade de língua, tempo de trânsito oral, início fase
faríngea, elevação laríngea, engasgo, tosse, pigarro, resíduo oral, limpeza resíduo oral, saída de
alimento ou saliva pela traqueostomia, ausculta cervical, ausculta pulmonar, voz molhada,
sensação de alimento parado, dispneia, refluxo nasal, aumento de secreções, manobras
posturais, manobras de proteção de vias respiratórias, manobras de limpeza faríngea e número
de deglutições. Os resultados da ausculta cervical em pacientes irradiados são mais duvidosos,
por causa do edema e da fibrose submandibular e hiolaríngea. Quanto à conclusão ou à
classificação do grau de disfagia, o consenso é difícil, já que, muitas vezes, a categorização
não se resume a biomecânica da deglutição, mas também se relaciona-se ao grau de
dependência, à saúde pulmonar e à saúde nutricional. A classificação divide-se em deglutição
normal, disfagia oral, disfagia orofaríngea e faríngea. Além disso, classifica-se em leve,
moderada e grave. Apartir desse resultado, o fonoaudiólogo define o início da fonoterapia, as
estratégias, a segurança e a eficiência alimentar e o encaminhamento para outros exames ou
outros profissionais.
Avaliação instrumental complementar
As avaliações objetivas são realizadas por meio da videofluoroscopia e nasofibroscopia da
deglutição com análise temporal do deslocamento do bolo nas fases da deglutição. A partir da
digitalização da imagem, pode-se utilizar um software para análise quadro a quadro19,20.
Medidas fisiológicas são mensuradas por meio da eletromiografia de superfície que monitora a
atividade muscular por meio de sinais elétricos, emitidos pelos músculos da mastigação e da
deglutição; de transdutores para medir a pressão e/ou a força da língua anterior e posterior
durante a fase oral; de transdutores durante a fase faríngea e esofágica (manometria
faringoesofágica); ou, ainda, acelerometria da deglutição, um sinal de vibração na pele durante o
deslocamento do osso hioide21-26. A análise acústica do som da deglutição e/ou da fala e
deglutição pela ausculta cervical digital (microfone acústico que detecta pressão sonora das
ondas) também é utilizada27. Na rotina dos serviços terciários, os exames que geralmente fazem
parte da avaliação complementar são a videofluoroscopia ou a videndoscopia.

Videofluoroscopia
A avaliação videofluoroscópica da deglutição modificada com bário, método “padrão-ouro”
proposto por Logemann19, possibilita caracterizar os aspiradores silentes (cerca de 40%),
dificilmente identificados durante a clínica, diagnosticar e documentar a evolução terapêutica.
Por meio das imagens fluoroscópicas, é possível a observação das estruturas anatômicas e a
análise dinâmica, em tempo real, dos diversos eventos das fases da deglutição. Com a gravação
das imagens, o exame pode ser analisado posteriormente, com observação das imagens em slow
motion. A interpretação dos resultados possibilita uma análise qualitativa, considerando a
motilidade de orofaringe, a presença e o grau de estases, as penetrações e/ou as aspirações,
caracterizando-se o momento de suas ocorrências (antes, durante ou após a deglutição). Alguns
autores propuseram a utilização de medidas quantitativas e de programas computadorizados que
extraem medidas, como tempo de trânsito oral, faríngeo e esofágico, deslocamento do osso
hioide e laringe, tempo de duração do fechamento velofaríngeo, fechamento das vias
respiratórias inferiores, abertura cricofaríngea e quantificação dos resíduos faríngeos19,20. O
exame é realizado nas visões lateral (alterações estruturais e funcionais orofaringoesofágicas) e
anteroposterior (assimetrias) (Figura 6.1), utilizando-se o sulfato de bário líquido e/ou pasta e
variando volume e viscosidade (líquido, néctar/mel, pudim e sólido)19.
Vale-Prodomo24 estudou a fase faríngea da deglutição de líquido em indivíduos normais
acima de 40 anos, quanto aos seguintes parâmetros: local de início da fase faríngea; local e grau
de estase em cavidade oral e faríngea; momento e grau de penetração/aspiração; e tempo de
trânsito faríngeo. O resultado demonstrou o ângulo da mandíbula (foi o local mais frequente de
início da fase faríngea); estase em valécula, penetração durante a deglutição em alguns casos; e
tempo médio do trânsito faríngeo de 0,71 s. Já Azevedo25 descreveu os resultados de pacientes
tratados do câncer de cabeça e pescoço. Segundo seus estudos, abaixo do ângulo da mandíbula
foi o local mais frequente para o início da fase faríngea; maior ocorrência de estases para a
ingesta de 20mL; frequência reduzida de penetração/aspiração; e tempo de trânsito faríngeo
dentro da normalidade para a amostra avaliada. Em comparação a indivíduos saudáveis,
pacientes tratados do câncer de cabeça e pescoço desencadeiam fase faríngea mais
inferiormente e têm maior frequência de estase na valécula, base de língua, recessos piriformes
e esfíncter esofágico superior, além de maior ocorrência de penetração (durante a deglutição e
de grau discreto). A aspiração não foi um achado comum nos pacientes estudados25.
Figura 6.1 – Videofluoroscopia da deglutição: visão lateral e anteroposterior.

Na tentativa de classificar e padronizar a severidade da disfagia, duas escalas têm sido


utilizadas para fundamentar os exames videofluoroscópicos. O’Neil et al.26 propuseram uma
escala de 7 pontos com base em nível de gravidade, nível de independência e nível nutricional,
associando-os aos eventos de propulsão do bolo, retenção faríngea e proteção de vias
respiratórias:

• Dieta normal
– Nível 7:normal em todas as situações
– Nível 6:dentro dos limites funcionais
• Dieta modificada
– Nível 5 (disfagia discreta)
– Nível 4 (disfagia discreta/moderada)
– Nível 3 (disfagia moderada)
• Via oral suspensa
– Nível 2 (disfagia moderada/grave)
– Nível 1 (disfagia grave).

Com relação aos parâmetros de penetração/aspiração, Rosenbeck et al.27 propuseram uma


escala de 8 níveis em que, no nível 1, não há entrada de contraste na via respiratória e, no nível 8,
o contraste passa à glote com resíduo na subglote. No entanto, o paciente não responde, o que
caracteriza a aspiração silente.

FEES ou videoendoscopia da deglutição


A avaliação endoscópica funcional (Functional Endoscopic Evaluation Swallowing – FEES) da
deglutição foi proposta em por Langmore et al.28 para avaliar a aspiração e a ingestão oral
segura. Atualmente, a análise foi ampliada e feita em ambulatório e leitos. O exame é realizado
pelo otorrinolaringologista com a participação do fonoaudiólogo (Figura 6.2) utilizando-se
protocolos estabelecidos (protocolo conjunto da avaliação funcional da deglutição – avaliação
clínica e videoendoscópica)18. Ele avalia a fonação (esfíncter velofaríngico – EVF e laríngeo) e
a deglutição, com variação do volume e viscosidade do bolo oferecido, e sem precisar de
anestésico, o que prejudicaria a avaliação da sensibilidade. O objetivo do exame é avaliar de
macroscopicamente a morfologia das estruturas; a mobilidade do palato mole e do esfíncter
velofaríngeo (Figura 6.3); as pregas vocais; a simetria de recessos piriformes e aritenoides
(Figura 6.4); a presença de estase em valécula e o recesso piriforme; a regurgitação nasal; a
penetração/aspiração antes e após a deglutição (Figura 6.5); a sensibilidade; e o número de
deglutições espontâneas e/ou para clareamento durante a ingestão do bolo alimentar18. As
imagens podem ser digitalizadas e os dados quantitativos, analisados, conforme proposto por
Santoro29. Contempla-se a duração total das fases oral, faríngea e orofaríngea; e, es-
pecificamente quanto à fase faríngea, a duração da contração faríngea, do clarão ou white out
(Figura 6.6) e da Macedo Filho et al.30 propõem uma classificação, utilizando os seguintes
critérios:

• Grau 0: exame normal


Grau I – leve: estase pequena pós-deglutição, menos de três tentativas para propulsão do bolo,
• ausência de regurgitação nasal
• Grau II – moderado: estase salivar moderada, maior estase pós-deglutição, mais de três
tentativas para propulsão do bolo, regurgitação nasal e redução da sensibilidade laríngea (mas
sem aspiração)
• Grau III – grave: grande estase salivar, piora pós-deglutição, propulsão débil ou ausente,
regurgitação e aspiração traqueal.

Figura 6.2 – Posicionamento do paciente durante a realização da videoendoscopia da deglutição (VED), avaliação funcional da
deglutição, protocolo conjunto com otorrinolaringologista e fonoaudiólogo.
Fonte: Autora.

A nasoendoscopia tem sido utilizada como complementação diagnóstica e como


acompanhamento da evolução terapêutica. O exame não substitui a videofluoroscopia, já que
não possibilita a avaliação da fase oral e o registro do evento durante a deglutição (white out –
clarão). Contudo, apresenta a vantagem de estar disponível em muitos centros e ser possível
modificar o volume e a consistência do bolo e avaliar as manobras protetivas das vias
respiratórias e posturais.
Figura 6.3 – Morfologia e função das estruturas do esfíncter velofaríngeo (EVF). (Ver encarte colorido.)
Fonte: Autora.
Figura 6.4 – Morfologia e função das estruturas faringolaríngeas. (Ver encarte colorido.)
Fonte: Autora.
Figura 6.5 – Penetração e aspiração antes e após a deglutição. (Ver encarte colorido.)
Fonte: Autora.
Figura 6.6 – Fase do clarão ou white out, retroversão da epiglote durante a deglutição. (Ver encarte colorido.)
Fonte: Autora.

Avaliação da qualidade de vida em câncer de cabeça e pescoço e em relação à deglutição


Em 1952, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reformulou o conceito de saúde como não
apenas a ausência de uma doença, mas também a presença de bem-estar físico, mental e social.
Tais questões contribuíram para modificar alguns paradigmas na área de saúde. Nesta, minimizar
os danos causados pelas doenças e melhorar a condição de saúde do indivíduo é algo prioritário.
A avaliação da qualidade de vida baseia-se na percepção do indivíduo sobre seu estado de
saúde, a qual também é influenciada pelo contexto sociocultural em que se insere. Já a avaliação
da saúde engloba aspectos gerais da vida e do bem-estar do indivíduo. Portanto, experiências
subjetivas contribuem de modo importante como parâmetro de avaliação e julgamento dos
próprios indivíduos31.
Nos últimos 20 anos, muitos instrumentos para avaliar qualidade de vida (quality of life –
QOL) específica para o câncer de cabeça e pescoço foram validados. Os questionários são
multidimensionais, variando quanto ao número de perguntas globais divididas em domínios físico,
sociofamiliar, funcional e emocional ou, ainda, em perguntas específicas relacionadas com
aparência, dor, fala, mastigação, deglutição, paladar, saliva, entre outros. Eles são autoaplicativos
ou aplicados por entrevistadores refletindo os efeitos do tumor, o tratamento e a habilidade do
paciente em lidar com as sequelas32-35. Os três questionários de qualidade de vida para o câncer
de cabeça e pescoço foram validados para a língua portuguesa. São o EORTC QLQ-C30, o QLQ-
H&N35, o QOLUW e o FACTHN)3,4.
McHorney et al.36 elaboraram e validaram para a língua inglesa um questionário específico
que aborda a qualidade de vida relacionada com a deglutição (Quality of Life in Swallowing
Disorders – SWAL-QOL). Trata-se de uma ferramenta importante para monitorar a eficácia da
reabilitação do ponto de vista do paciente. É, também, sensível para diferenciar a deglutição de
indivíduos normais de pacientes disfágicos por várias etiologias e para distinguir o grau das
alterações dela. O Quality of Care and Patient Satisfation (SWAL-Care) (Qualidade do cuidado e
satisfação do paciente) visa a conhecer a qualidade dos cuidados com a deglutição e a satisfação
do paciente quanto às orientações recebidas. Os dois questionários passaram pela validação
psicométrica para o português (Brasil) por Portas5.
Chen et al. (2001) desenvolveram o único questionário em inglês específico de avaliação dos
efeitos da disfagia na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento do câncer de
cabeça e pescoço. O “The M. D. Anderson Dysphagia Inventory” (MDADI) objetiva ser uma
ferramenta sensível às mudanças do processo de deglutição. Ele avalia como os pacientes veem
os resultados da sua função de deglutição após o tratamento e o quanto essa alteração de
deglutição afeta a qualidade de vida. Esse questionário contém 20 perguntas, sendo uma global e
as outras subdivididas em três domínios: emocional, funcional e físico. Sua pontuação varia de 0 a
100. Quanto menor a pontuação, pior o efeito da disfagia na qualidade de vida do paciente. O
questionário foi validado para o português (Brasil) por Guedes10.

Considerações finais
Os instrumentos para a avaliação complementar são importantes e fundamentais para avliação
funcional da deglutição. Contudo, muitas vezes, não fazem parte da realidade dos serviços dentro
das rotinas hospitalares, ambulatoriais, institucionais e de atendimentos domiciliares. A
expectativa é que a interlocução entre a equipe interdisciplinar e os familiares possa estar afiada
com os protocolos e a discussão para acompanhar o paciente nos aspectos físicos, funcionais, e
psicossociais, além daqueles relacionados com a saúde geral, pulmonar e nutricional e a
dinâmica da deglutição/alimentação.

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Avaliação Clínica da Disfagia Orofaríngea Infantil à Beira de Leito
Karina Elena Bernardis Bühler • Fabíola Custódio Flabiano Alm eida

Introdução
A prevalência dos distúrbios de alimentação na população pediátrica varia de 25% a 45%, em
crianças com desenvolvimento típico, e de 33% a 80% naquelas que apresentam algum tipo de
alteração do desenvolvimento1. Os distúrbios de alimentação compreendem um amplo espectro
e podem ou não estar acompanhados de dificuldades específicas de deglutição, como recusa
alimentar, alterações comportamentais durante a alimentação, preferências alimentares rígidas e
crescimento inadequado. Já a disfagia relaciona-se com a presença de alteração em uma ou
mais fases da deglutição.
A incidência específica da disfagia pediátrica é desconhecida2. O que se observa é um
incremento dessa incidência ao longo dos últimos anos, muito provavelmente por causa do
aumento da sobrevida de bebês com histórico de prematuridade, muito baixo peso e condições
médicas complexas. As causas da disfagia pediátrica compreendem grandes categorias
diagnósticas: alterações neurológicas (imaturidade, atraso ou defeito), anomalias anatômicas
envolvendo o trato aerodigestivo, condições genéticas e condições que podem afetar a
coordenação sucção/deglutição/respiração e outras comorbidades (Quadro 7.1).
Recentemente, a literatura vem relatando um grande número de lactentes com
desenvolvimento neurológico normal com disfagia orofaríngea e que apresentam, inclusive,
aspiração laringotraqueal silente, principalmente para líquido fino. Estudos estão sendo
desenvolvidos para uma melhor compreensão da fisiologia da deglutição nesses pacientes, além
de elaboração de algoritmos de tratamento e acompanhamento do impacto da disfagia nessa
população3.

Quadro 7.1 – Principais diagnósticos e comorbidades associadas à disfagia pediátrica


Síndrome de Arnold-Chiari, síndrome de West, síndrome de Guillainn-Barré,
infecções hemorrágicas intracranianas (meningite, encefalite), erro inato do
Alterações neurológicas metabolismo, hidrocefalia congênita, tumor de sistema nervoso,
traumatismo cranioencefálico, acidente vascular encefálico, doenças
neuromusculares (Wernig-Hoffman, distrofia muscular, miastenia grave),
asfixia perinatal, paralisia cerebral

Anomalias congênitas ou adquiridas: fissuras labiopalatinas, paresia ou


paralisia de pregas vocais, cleft laríngeo, fístula traqueoesofágica,
Alterações anatômicas do trato aerodigestivo laringomalácia, traqueomalácia, anel vascular, estenose de coanas,
hipoplasia mandibular, atresia esofágica, tumores, higroma cístico
iatrogênico (traqueostomia)

Síndrome de Down, síndrome velocardiofacial, síndrome de Beckwith-


Wiedemann, síndrome cri-du-chat, síndrome de Cornélia de Lange,
Síndromes genéticas
sequência de Pierre Robin, sequência de Möebius, Prader Willi, síndrome de
Noonan

Condições que afetam a coordenação das funções Prematuridade, laringomalácia, atresia de coanas, displasia broncopulmonar
de sucção-respiração-deglutição grave, cardiopatias congênitas, vírus respiratório sincicial

Alterações musculares Miopatias congênitas, leucodistrofia

Gastrointestinal Refluxo gastroesofágico, disfunção de motilidade esofágica

As indicações mais frequentes para a avaliação fonoaudiológica à beira de leito são: baixo
ganho ponderal ou perda de peso, incoordenação das funções de sucção e deglutição, alterações
respiratórias, apneia e quedas de saturação associadas à alimentação, irritabilidade grave ou
problemas de comportamento durante a alimentação, histórico de infecções recorrentes de vias
respiratórias, tempo de alimentação prolongado (> 40 min), sialorreia persistente, náuseas,
refluxo nasofaríngeo, tosse ou engasgos recorrentes durante a alimentação e diagnóstico de
alguma afecção que cursa com disfagia orofaríngea4.
Testes de rastreio ou de triagem (screening) têm sido descritos pela literatura em pacientes
adultos principalmente pós-AVE, para identificar indivíduos disfágicos ou com risco de aspiração.
Tais testes utilizam, preferencialmente, itens com valores preditivos altos, são de fácil aplicação e
podem ser usados por profissionais sem conhecimento específico sobre disfagia. Protocolos de
rastreio devem ter uma alta sensibilidade e um alto valor preditivo negativo. O princípio do uso de
testes de rastreio é a referência precoce para o profissional especialista, para um diagnóstico
adequado e o direcionamento do tratamento. Isso evita complicações como pneumonia,
subnutrição e, até mesmo, a morte.
Na população pediátrica, não existe um consenso sobre o uso de testes de triagem para
disfagia e/ou aspiração, pois a literatura é insuficiente. O 3-oz Water Swallow Test for Aspiration,
teste de rastreio desenvolvido para pacientes adultos, foi aplicado em crianças de 2 a 18 anos. A
sensibilidade para predizer aspiração foi de 100%, mas a especificidade apontou 51%. Os autores
sugerem que esse teste não é o melhor instrumento de rastreio para aspiração, pelo grande
número de falso-positivos e por sua baixa especificidade5.
Recentemente, uma revisão sistemática indicou algumas escalas que mensuram a disfagia
orofaríngea com dados psicométricos, isto é, informações que garantem a qualidade dos
instrumentos de coleta utilizados, em crianças com paralisia cerebral e alterações neurológicas.
Tal pesquisa apontou o Schedule for Oral Motor Assessment e o Dysphagia Disorders Survey
como de grande utilidade clínica nessa população específica6. É importante que o fonoaudiólogo
utilize avaliações planejadas e padronizadas para que sejam obtidos parâmetros mais objetivos e,
consequentemente, diagnóstico e conduta mais acurados.
A avaliação clínica fonoaudiológica da disfagia infantil tem como objetivo fornecer
informações sobre a biomecânica da deglutição, o desempenho do paciente, o diagnóstico da
disfagia, a necessidade de exames complementares e a conduta mais acertada, conforme as
particularidades de cada caso. Portanto, os seguintes aspectos devem ser considerados durante a
avaliação e o tratamento de bebês e crianças com suspeita de disfagia:

• A etapa do desenvolvimento motor e cognitivo em que a criança se encontra


• A relação entre pais e crianças e com a situação de alimentação
• Existem diferenças na relação entre as estruturas anatômicas e nos mecanismos fisiológicos da
deglutição entre bebês e crianças pequenas e entre esses e indivíduos adultos
• As habilidades sensório-motoras-orais desenvolvem-se rapidamente durante o primeiro ano de
vida, partindo de um padrão de sucção reflexo exclusivo e evoluindo para o controle motor
oral necessário à ingestão de consistências sólidas. Aos 12 meses, uma criança com
desenvolvimento típico pode comer vários tipos de consistências e beber de um copo ou com
um canudo. Em torno dos 36 meses, a criança já apresenta padrão mastigatório semelhante ao
do adulto
• A etiologia da disfagia pediátrica é bastante ampla e pode não estar clara (ou bem definida)
em algumas crianças
• Bebês e crianças crescem e desenvolvem-se mesmo na presença de condições patológicas
crônicas. Isso significa que as condições anatômicas e funcionais do sistema estomatognático e
as condições de postura corporal e de alimentação mudam ao longo do tempo.

Neste capítulo serão apresentados os procedimentos e conhecimentos necessários para a


avaliação clínica fonoaudiológica da disfagia orofaríngea na população pediátrica à beira de
leito. Para isso, serão consideradas as especificidades de cada fase de desenvolvimento do
sistema estomatognático.

Avaliação clínica fonoaudiológica da disfagia infantil


Para a avaliação clínica da disfagia orofaríngea infantil à beira de leito, é necessário o seguinte
material: estetoscópio, equipamento de oximetria de pulso ou equipamento de monitoramento dos
sinais vitais, espátula, lanterna clínica, luvas, mamadeira com bico comum ou ortodôntico
(conforme a preferência da criança), com furo adequado à consistência a ser testada, canudo,
copo, colher de chá/sobremesa e alimentos em diferentes volumes e consistências (líquido fino,
liquido espessado, pastoso homogêneo e sólido), de acordo com a idade da criança. A avaliação
tem início com a consulta ao prontuário médico para verificação do estado clínico do paciente,
dos medicamentos em uso, das intercorrências e da evolução geral do caso. Isso sempre
buscando identificar aspectos que possam interferir no desempenho da criança durante a
avaliação.

Anamnese
A anamnese com pais ou cuidadores deve ser realizada, a fim de se obter dados sobre a história
de alimentação e desenvolvimento global da criança. Convém ser investigadas as preferências
alimentares, consistências já introduzidas na alimentação da criança, utensílios empregados,
independência para se alimentar, ganho de peso, dinâmica familiar durante as refeições,
condições nutricionais e de hidratação, histórico de doenças pulmonares, queixas de engasgos ou
dificuldade com alimentos de determinada consistência.
Avaliação estrutural
No início da avaliação estrutural, o fonoaudiólogo deve realizar o registro das condições clínicas
do paciente (via de alimentação, presença de suporte respiratório e de traqueostomia) e dos sinais
vitais prévios à oferta (frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio). O
paciente deve estar clinicamente estável, acordado e em condições de realizar a avaliação
clínica da deglutição.

A VALIAÇÃODAS ESTRUTURAS OROFACIAIS


A avaliação das estruturas orofaciais compreende a observação de postura, tônus, mobilidade,
sensibilidade, simetria, integridade e conformação das estruturas orofaciais (lábios, língua,
bochechas, palato duro, palato mole, úvula e dentes), bem como de reflexos orais adaptativos
(reflexos de busca, sucção e deglutição) e protetivos (reflexos de tosse, mordida e nauseoso).
Observa-se, também, a idade em que devem ou não estar presentes.

Estratégias de avaliação
Convém observar postura e tônus de lábios, língua e bochechas durante o repouso. A mobilidade
das estruturas orofaciais pode ser observada durante o desempenho das funções estomatognáticas
nas crianças que ainda não forem capazes de imitar movimentos ou executar comandos verbais.
Para as crianças maiores, pode-se solicitar a execução dos movimentos.
Apesar de recomendada na literatura, a eliciação dos reflexos nauseosos e de tosse pode
constituir um estímulo muito desagradável à criança, prejudicando seu desempenho no restante
da avaliação. Portanto, recomendamos que todos os reflexos protetivos e adaptativos sejam
analisados mediante sua presença ou ausência adequada durante a avaliação com alimentos e
não de modo isolado.

A USCULTA CERVICAL
A ausculta cervical deve ser realizada durante toda a avaliação com alimento (antes, durante e
após a oferta) com o objetivo de se identificar com maior clareza a relação entre sucções,
deglutições e pausas. Convém a ela também observar alterações na respiração sugestivas de
penetração/aspiração laringotraqueal.

Estratégias de avaliação
A ausculta cervical deve ser realizada posicionando-se um estetoscópio pediátrico próximo à
laringe, para observação dos sons da deglutição e da respiração. Cabe atentar para os ciclos de
sucção, respiração e deglutição e observar a ocorrência de mudanças no som respiratório após a
deglutição.

A VALIAÇÃODA SUCÇÃONÃONUTRITIVA
A avaliação da sucção não nutritiva (SNN) deve ser feita apenas em bebês menores de 6 meses,
utilizando-se uma chupeta ou um dedo mínimo enluvado, com eliciação prévia do reflexo de
busca, presente até os 4 meses de idade. Em bebês, as fases preparatória oral e oral da deglutição
estão fundidas à sucção.
Estratégias de avaliação
Inicialmente, convém estimular (com dedo mínimo enluvado ou chupeta) a região perioral,
preferencialmente próximo ao ângulo da boca, a fim de incentivar o reflexo de busca. Em
seguida, deve-se tocar a porção anterior do palato ou da gengiva e a ponta de língua para eliciar a
sucção. Convém ter cuidado para não posicionar o dedo muito posteriormente, para não
desencadear o reflexo nauseoso. Caso a criança não inicie a sucção prontamente, o examinador
poderá realizar pequenas pressões no palato ou na língua para estimular seu início. A ausculta
cervical deve ser realizada durante a avaliação da SNN, a fim de se determinar a frequência de
deglutição de saliva. Para tanto, cabe a avaliação da SNN ser realizada durante, pelo menos, 1
min.
Quando houver alteração dos parâmetros fisiológicos, sinais de fadiga, desconforto
respiratório, náuseas, tosse e/ou engasgo, durante a sucção não nutritiva, a avaliação deverá ser
descontinuada, pelo risco de incoordenação entre sucção, deglutição e respiração. Assim, não se
indica a avaliação com alimento nesse momento.

QUALIDADE VOCAL
A qualidade vocal deve ser observada antes e após a oferta e/ou sempre que o examinador
desconfiar da ocorrência de penetração laríngea.

Estratégias de avaliação
Em crianças pequenas, a qualidade vocal pode ser observada de modo informal durante a
avaliação (caso a criança chore ou realize alguma vocalização ou verbalização espontânea).
Para as crianças maiores, pode-se solicitar que o paciente emita um “e” prolongado. Quando
houver “voz molhada”, deve ser observada a reação espontânea da criança quanto ao
clareamento da laringe por meio de tosse ou pigarro, dado que sugere sensibilidade laríngea
adequada.

A VALIAÇÃODA DEGLUTIÇÃODE SALIVA

Estratégias de avaliação
A avaliação da deglutição de saliva tem início com a inspeção da mucosa oral, observando se
esta se apresenta lubrificada pela saliva (adequada), seca (xerostomia), ou se há acúmulo de
saliva (sialoestase). Em seguida, deve ser realizada a observação da frequência de deglutição de
saliva por meio da ausculta cervical. Nas crianças menores, convém observar a deglutição
espontânea por até dois minutos. Para as crianças que já forem capazes de executar ordens,
pode-se solicitar que deglutam a saliva. Deve-se observar também a ocorrência de sinais clínicos
sugestivos de penetração/aspiração laringotraqueal, como alteração na ausculta cervical, tosse,
engasgo, palidez, cianose e/ou desconforto respiratório durante ou após a deglutição de saliva.

Avaliação da dinâmica da deglutição com alimento


Para a avaliação da deglutição com alimento, devem ser testadas todas as consistências já
introduzidas no cardárpio da criança. Para as crianças menores de 6 meses que recebem apenas
uma consistência (líquido fino) e que não apresentarem desempenho satisfatório na avaliação da
deglutição com o líquido fino, é possível testar seu desempenho com líquido engrossado. O
aumento da consistência do líquido favorece maior propriocepção intraoral do alimento e menor
risco de escoamento precoce para a orofaringe, enquanto a via respiratória ainda está aberta. No
entanto, caso o bebê esteja em aleitamento materno exclusivo, visto que não é possível engrossar
o leite materno por conta de sua constituição enzimática, convém a oferta de fórmula láctea.
Nesse caso, deve-se discutir com a equipe médica, pesando-se o que será mais importante para o
bebê naquele momento: se é receber o leite materno exclusivamente por via alternativa ou
iniciar o quanto antes a alimentação por via oral com o uso de espessante. Deve haver também,
nesses casos, uma relação de parceria com o setor de nutrição ou lactário, para a adequação da
dieta e utensílios a serem utilizados.
Durante a avaliação com alimentos, é importante que a criança seja primeiramente
posicionada pela mãe ou cuidador da mesma maneira que costuma ser em casa. Assim, busca-
se identificar inadequações na postura corporal que estejam contribuindo para as dificuldades de
deglutição da criança. Caso sejam identificadas inadequações, os pais e/ou cuidadores devem ser
orientados quanto ao posicionamento adequado da criança, de modo a favorecer o alinhamento
do tronco com o pescoço e a cintura escapular. Desse modo, garante-se o equilíbrio biomecânico
necessário ao desempenho adequado das funções estomatognáticas de sucção, mastigação,
deglutição e respiração. Na presença de um ou mais sinais clínicos sugestivos de
penetração/aspiração laringotraqueal (alteração na ausculta cervical, tosse, engasgo, cianose,
palidez, alteração em mais de 5% de sinais vitais de base, alteração da qualidade vocal, ou
desconforto respiratório), a avaliação deve ser imediatamente interrompida e contraindica-se a
alimentação por via oral para a consistência testada.
Vale observar também a ocorrência de náuseas, vômito, refluxo nasal ou recusa alimentar, o
volume total ingerido e o tempo de alimentação. Quanto a este último item, trata-se do tempo que
a criança leva para ser alimentada até ficar saciada.

A VALIAÇÃODA SUCÇÃO-DEGLUTIÇÃOEMSEIOMATERNO

Estratégias de avaliação
Durante a sucção em seio materno, devem ser observados o vedamento labial, a pega, a
coordenação entre sucção, respiração e deglutição, a relação entre a frequência de sucções por
deglutição e a existência de pausas.

A VALIAÇÃODA SUCÇÃO-DEGLUTIÇÃODE LÍQUIDOFINOEMMAMADEIRA/CANUDO


Antes de iniciar a avaliação, cabe perguntar à mãe ou ao responsável o tipo de bico a que criança
está acostumada a receber o líquido fino em mamadeira, ou se já utiliza o canudo (crianças
maiores de 8 meses). A avaliação deverá ser realizada com o bico indicado pela mãe ou pelo
responsável ou com canudo,
O volume ofertado deve ser suficiente para se avaliar a dinâmica da deglutição em cada
faixa etária. Além disso, convém o tamanho do furo do bico da mamadeira estar adequado à
consistência do líquido a ser oferecido, ou seja, com gotejamento lento, com intervalos de 1
segundo. Quanto ao canudo, ele deve ser de diâmetro médio e comprimento de até 15 cm.

Estratégias de avaliação
Deve-se observar o vedamento labial, a preensão do bico da mamadeira ou do canudo, a
coordenação entre sucção, respiração e deglutição, a frequência de sucções por deglutição e a
presença de pausas. Além disso, convém avaliar o tempo de trânsito oral (período de tempo
compreendido entre a captação completa do alimento até o início da elevação do complexo
hiolaríngeo).

A VALIAÇÃODEGLUTIÇÃODE LÍQUIDOFINOEMCOPO
Deve-se oferecer líquido fino no copo a crianças maiores de 3 anos ou que já estejam
acostumadas a tomar líquidos em copos. A avaliação tem início com goles controlados em que o
examinador oferece o copo e controla o volume a ser ingerido por vez.

Estratégias de avaliação
O copo deve ser posicionado entre os lábios da criança e inclinado de modo ao líquido tocar o
lábio superior. Convém, então, observar como a criança realiza a preensão do copo, se faz o
movimento de sorver ou se o líquido é despejado em cavidade oral. Além disso, avalia-se a
coordenação entre sorção, respiração e deglutição, observando também a frequência de sorções
por deglutição e o tempo de trânsito oral. Se a criança tiver condições, solicita-se que realize a
ingestão de líquido fino do copo em goles livres, observando-se os mesmos aspectos descritos.

Considerações sobre a avaliação da deglutição de líquido fino


A elevação laríngea e o tempo de trânsito oral não são passíveis de avaliação em crianças
menores de 6 meses, visto que, nessa idade, a laringe encontra-se em posição elevada e
anteriorizada. Desse modo, a hipofaringe é praticamente uma extensão da nasofaringe e a
orofaringe não é observada. Em função da proximidade das estruturas orofaríngeas durante esta
fase da vida, o trânsito oral do alimento ocorre muito rapidamente, impossibilitando sua
mensuração durante a avaliação clínica.
Assim, convém observar a presença ou a ausência da elevação laríngea durante a deglutição
apenas para as crianças maiores de 6 meses, posicionando-se os dedos indicador e médio sobre o
hioide e cartilagem tireoide. Na ausência de elevação laríngea, é necessária a interrupção do
teste.
A partir dos 6 meses, a dificuldade ou a ausência de elevação laríngea na deglutição
constituem um risco importante de aspiração, pois o fechamento vertical do vestíbulo laríngeo
fica incompleto, prejudicando a proteção de vias respiratórias. Porém não foram encontrados na
literatura parâmetros normativos para a elevação da laringe em crianças. É descrito apenas que
a excursão laríngea aumenta com a idade a partir dos 5-6 meses, aproximando-se dos valores de
normalidade estabelecidos para a população adulta a partir dos 8 anos7. Considera-se adequado o
tempo de trânsito oral para alimento líquido de até dois segundos para crianças de 7 a 14 meses; e
de até três segundos para crianças de 15 a 48 meses e de até quatro segundos para crianças
maiores de 4 anos8.

A VALIAÇÃODA SUCÇÃO-DEGLUTIÇÃODE LÍQUIDOENGROSSADO


Esse item poderá ser avaliado nas crianças para as quais o líquido engrossado seja a consistência
habitual; ou para aquelas que não apresentarem bom desempenho durante a avaliação com
líquido fino. O líquido engrossado a ser oferecido na mamadeira ou no canudo deve ser
preparado com 5 colheres de chá de Mucilon de Arroz® a cada 100 mL de leite de fórmula, com
a consistência de néctar. Para as crianças maiores de 3 anos, o líquido engrossado poderá ser
oferecido no copo. Nesse caso, a consistência também deve ser a de néctar. Convém atentar para
o tamanho do furo do bico da mamadeira, para garantir que esteja adequado à consistência
ofertada.

Estratégias de avaliação
O líquido engrossado em mamadeira, canudo ou copo deve ser oferecido nas mesmas condições
relatadas do líquido fino. Desse modo, observam-se os mesmos itens e sinais clínicos já descritos
anteriormente.

A VALIAÇÃODA DEGLUTIÇÃODE PASTOSOHOMOGÊNEO

Estratégias de avaliação
Convém observar se o paciente “capta” adequadamente a colher e/ou se há escape anterior do
alimento, o tempo de trânsito oral, a elevação laríngea, a coordenação entre respiração e
deglutição, a frequência de deglutições por bolo, a movimentação de língua e se há resíduos em
cavidade oral após a deglutição. Para verificação deste último aspecto, deve ser realizada a
inspeção da cavidade oral após a deglutição do alimento pelo paciente.

A VALIAÇÃODA DEGLUTIÇÃODE PASTOSOHETEROGÊNEO

Estratégias de avaliação
Durante a avaliação com alimento pastoso heterogêneo, devem ser observados os mesmos itens
e sinais clínicos descritos para a avaliação com alimento pastoso homogêneo. Além disso,
convém avaliar o padrão mastigatório e a coordenação entre mastigação, deglutição e
respiração.

Considerações sobre a avaliação com alimento pastoso


O alimento pastoso deve ser oferecido em uma colher de tamanho adequado, de acordo com o
tamanho da arcada dentária inferior da criança. As crianças mais velhas podem ser solicitadas a
comer sozinhas.
Quanto ao tempo de trânsito oral para alimentos na consistência pastosa, indica-se na
literatura que este é maior que o obtido para alimentos líquidos quando se considera a população
infantil, sem clara determinação de parâmetros por faixa etária7. Deve-se, portanto, considerar
adequado o tempo de trânsito oral de até 6 s e aumentado o tempo de trânsito oral maior do que 6
s.

A VALIAÇÃODA DEGLUTIÇÃOCOMALIMENTOSÓLIDO

Estratégias de avaliação
O alimento sólido (macio ou duro) deve ser oferecido sempre em porção medial e anterior,
observando-se como a criança realiza a preensão e a quebra do alimento. Durante a ingestão de
alimento sólido, observam-se o padrão mastigatório, o tempo de trânsito oral, a elevação
laríngea, a coordenação entre mastigação, deglutição e respiração e a presença ou não de
resíduo em cavidade oral.

Considerações sobre a avaliação com alimento sólido


Esse item deverá ser avaliado apenas em crianças que já tenham experimentado essa
consistência. Se a criança já tiver condições, pode-se solicitar que coma sozinha.
O padrão maduro de mastigação caracteriza-se pela mastigação bilateral alternada com
movimentos de rotação de mandíbula e lateralização de língua com lábios ocluídos. Tal padrão
começa a ser observado na criança de modo predominante a partir dos 3 anos. Antes dessa
idade, o padrão mastigatório predominante caracteriza-se por movimentos verticais de
mandíbula e amassamento do alimento pela língua contra o palato (mashing), podendo ou não
haver oclusão de lábios. Quanto ao tempo de trânsito oral para alimentos sólidos, a literatura
aponta que este varia de acordo com o tipo de alimento, tamanho e volume do bolo alimentar9.

Avaliação da deglutição do paciente traqueostomizado


Na população pediátrica, a traqueostomia é realizada nos casos de obstrução de vias respiratórias,
déficits neurológicos, aspiração crônica (indicação controversa na literatura) e doença pulmonar
crônica. Nos pacientes traqueostomizados, costumam ser observadas alterações de fase faríngea,
como, atraso no fechamento do vestíbulo laríngeo. Isso resulta em penetração laríngea,
diminuição ou ausência de tosse pela inabilidade de gerar pressão intratorácica suficiente e
restrição da elevação laríngea. Para os pacientes sem contraindicação do uso de válvula de
fonação, a Passy -Muir® tem mostrado ser a mais efetiva na melhora da tosse e da função
pulmonar nesses pacientes.
Avaliações com corantes coloridos na língua (blue dye test) ou misturados nos alimentos
(modified Evans blue dye test) foram bastante usadas para determinar a ocorrência de aspiração
pulmonar. Entretanto, até o presente momento, a literatura não dispõe de informações sobre a
sensibilidade e a especificidade de ambos os testes na população pediátrica. Assim, convém a
realização de exames instrumentais, como a videoendoscopia ou a videofluoroscopia para um
diagnóstico acurado10.

Videoendoscopia e videofluoroscopia da deglutição


Considera-se a avaliação clínica, sempre que possível, em conjunto com métodos objetivos de
avaliação como a videofluoroscopia e a videoendoscopia da deglutição. Isso deve ser feito para
que as informações obtidas sejam suficientes para o estabelecimento de um diagnóstico acertado
e preciso acerca da disfagia e da aspiração.
A videofluoroscopia da deglutição é a única avaliação instrumental que fornece a visualização
da anatomia da cavidade oral, faringe, laringe e esôfago superior, assim como a função e a
integração dessas áreas durante o processo dinâmico da deglutição. É considerado um método
seguro e confiável, o qual possibilita a mais profunda avaliação da função de deglutição e da
eficácia do uso de medidas compensatórias na população infantil. Entretanto, requer exposição à
radiação e, por isso, seus benefícios devem ser pesados contra os riscos, principalmente se
realizada em bebês muito pequenos. Em função da radiação, há um limite de tempo de
exposição e é necessário o uso de contraste baritado, que altera o gosto e a textura dos alimentos
líquidos e sólidos.
A videoendoscopia da deglutição possibilita a visualização direta das estruturas envolvidas
antes e depois da deglutição por meio da passagem de um endoscópio pequeno e flexível pela
narina. Os alimentos testados são corados para uma melhor visualização conforme são
deglutidos. Contudo, este exame não torna possível uma avaliação completa da fase faríngea da
deglutição e também não avalia as fases oral e esofágica, além de ser minimamente invasivo.

Considerações finais
Após o diagnóstico fonoaudiológico preciso da disfagia orofaríngea, deve-se escolher o plano de
alimentação mais apropriado, considerando como prioridade a manutenção da nutrição, o ganho
de peso adequado e a saúde da criança, com mínimo risco de broncoaspiração. As condutas
podem ser alteradas de acordo com a evolução do caso (progressos ou regressões no
desempenho) e o programa terapêutico é traçado conforme as dificuldades apresentadas pelo
paciente.
Nos casos em que não há possibilidade de introdução de alimentação por via oral a curto
prazo, cabe discutir com a equipe a indicação da gastrostomia. Isso porque o uso prolongado de
sonda gástrica pode provocar lesões e alterações gastrointestinais, bem como o atraso no
desenvolvimento adequado das funções estomatognáticas pela presença constante de estímulo
oral incômodo e aversivo. Nesses casos, a realização da gastrostomia facilita a intervenção
terapêutica fonoaudiológica direta com a criança em função da liberação da região orofaríngea,
além de fornecer nutrição e hidratação adequadas.
Nos casos mais graves e crônicos de disfagia, em que há aspiração de saliva com ausência
dos reflexos de proteção das vias respiratórias, também deve ser discutida com a equipe médica
a possibilidade de adoção de medidas para controle da aspiração. São exemplos a administração
de medicamentos anticolinérgicos, a paralisação das glândulas salivares por meio de aplicação
de botox, a cirurgia de ligadura ou a ressecção das glândulas salivares e, em último caso, a
separação laringotraqueal.
O fonoaudiólogo com experiência e conhecimento suficientes, isto é, expertise na área da
disfagia infantil exerce um papel fundamental na equipe multidisciplinar, pois a disfagia tem
consequências potencialmente graves e, até mesmo, fatais. A disfagia também apresenta
impacto nos aspectos econômicos da saúde, no tempo de hospitalização e na qualidade de vida do
paciente e cuidadores.
É extremamente importante que os pais sejam envolvidos em todas as etapas do processo
terapêutico. Os pais devem ser motivados a participar do momento da alimentação, mesmo que
executado exclusivamente por via alternativa. Cabe o fonoaudiólogo mostrar-se disponível para
tirar dúvidas e orientar os pais sempre que precisarem, a fim de que se sintam mais seguros e
apoiados.
Todos os dados da avaliação e das intervenções e condutas terapêuticas fonoaudiológicas
devem ser registrados no prontuário do paciente, para documentação e acesso pela equipe. Desse
modo, também é importante a discussão do caso sempre que possível.
Portanto, a intervenção junto à criança disfágica deve envolver não apenas a avaliação e a
intervenção direta com o paciente, mas, ainda, a orientação à família e a atuação de modo
integrado com a equipe multidisciplinar. Assim, há uma dinâmica hospitalar adequada que preza
o desenvolvimento global da criança, a maior eficácia e o sucesso do tratamento.

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Análise Videofluoroscópica Qualitativa e Quantitativa da Deglutição
Orofaríngea
Paula Cristina Cola • Ana Rita Gatto

Introdução
A biomecânica da deglutição é controlada e modulada pelo tronco cerebral e pelas regiões
corticais. Diversos fatores podem influenciar a biomecânica da deglutição, como sabor,
temperatura, consistência e volume do bolo alimentar.
Evidências demonstram que o processamento sensorial oral cria uma resposta motora para
cada tipo de estímulo. O sabor azedo e a temperatura fria, por exemplo, diminuem o tempo da
fase faríngea de deglutição e consistências e volumes diferentes modificam o tempo do trânsito
do bolo alimentar1-3. O exame de videofluoroscopia possibilita a análise da influência desses
fatores na biomecânica de deglutição de forma qualitativa e quantitativa.
A videofluoroscopia é considerada um método padrão-ouro para a avaliação de todas as fases
da deglutição. Uma desvantagem é a exposição à radiação, porém alguns estudos comprovam a
existência de uma tolerância ao tempo de exposição, que não traz prejuízos à saúde do
indivíduo4,5.
A videofluoroscopia tem grande importância no processo de reabilitação da disfagia. Ela é
utilizada como complemento da avaliação clínica da deglutição não apenas para identificar a
aspiração laringotraqueal, mas, principalmente, para auxiliar na interpretação das alterações
encontradas nas fases oral e faríngea. Durante o exame, é possível testar manobras terapêuticas
(manobras facilitadoras, posturais, de proteção das vias respiratórias e de limpeza dos recessos
faríngeos). Elas podem diminuir os riscos de aspiração laringotraqueal, assim como testar várias
consistências. Dessa maneira, o exame auxilia tanto na conduta quanto na consistência, na
postura e na via mais segura de alimentação. O registro das imagens é feito em tempo real e sua
gravação possibilita ver e rever os eventos sem a necessidade de novas exposições a radiação.
Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos tornaram possível mensurar de maneira mais
objetiva os parâmetros quantitativos, como tempo de deslocamento do bolo alimentar pela
orofaringe, assim como o de estruturas (p. ex., elevação do osso hioide).
Entre as contribuições do exame videofluoroscópico e dos avanços tecnológicos das análises
para a prática clínica e para a ciência, há o controle da eficácia terapêutica. Isso porque, com
medidas exatas do tempo de trânsito oral e faríngeo, pré e pós-realização do programa
terapêutico, é possível comprovar se ocorreram mudanças benéficas na biomecânica da
deglutição de determinado indivíduo.
Mecanismo da deglutição
O mecanismo da deglutição é controlado e modulado por regiões específicas do tronco cerebral
e áreas corticais. As informações recebidas na região da cavidade oral, orofaringe e laringe são
enviadas pelos pares cranianos para o tronco cerebral e, em seguida, para áreas corticais6.
Quanto à existência de dominância hemisférica para o mecanismo da deglutição, alguns
autores citam que ambos hemisférios são ativados durante a deglutição. No entanto, outros
relatam que existe maior ativação no hemisfério esquerdo durante a fase oral de deglutição e no
hemisfério direito durante a fase faríngea7.
Muitos são os fatores que podem influenciar no mecanismo da deglutição, como sabor,
temperatura, consistência dos alimentos e volumes. O sabor azedo é investigado há algumas
décadas e sabe-se que influencia o tempo de trânsito faríngeo da deglutição. Ele diminui esse
tempo tanto em indivíduos saudáveis quanto em indivíduos com comprometimentos neurológicos.
O mesmo ocorre com um bolo alimentar na temperatura fria. O sabor azedo reduz o tempo de
trânsito do bolo, se comparado com o bolo alimentar na temperatura ambiente. Quanto às
diferentes consistências, as mais espessas apresentam tempo de trânsito maior que as
consistências menos espessas, como os líquidos2,8-11.

Videofluoroscopia da deglutição
O exame de videofluoroscopia é realizado no setor de RX de hospitais ou centros diagnósticos.
Participam da realização desse exame o fonoaudiólogo e o técnico de radiologia, sob supervisão
do médico radiologista responsável4,12.
A avaliação radiológica da deglutição envolve estudo fluoroscópico, com deglutição de
alimentos modificados com sulfato de bário (contraste). Durante a realização do exame
videofluoroscópico da deglutição, os indivíduos permanecem sentados e as imagens podem ser
feitas na posição lateral, com o paciente sentado de perfil ao tubo de fluoroscopia ou na posição
anteroposterior (A-P), com o sujeito sentado de frente para o tubo. Geralmente, os limites
anatômicos visualizados nas imagens abrangem desde a cavidade oral até o esôfago, nos quais,
na posição lateral, podem-se observar os lábios como limite anterior, parede da faringe
posteriormente, nasofaringe superiormente e esôfago cervical inferiormente13.
O equipamento utilizado, em geral, é composto de um seriógrafo telecomandado e uma mesa
de exame radiológico com inclinação de 90 graus a 180 graus, a qual permanece sempre em 90
graus para esse exame. As imagens são transmitidas a um monitor de vídeo e os exames são
gravados em aparelho de DVD ou direto em um computador.
De maneira qualitativa, é possível observar diversos aspectos da dinâmica da deglutição,
assim como suas alterações14:

• Fase preparatória da deglutição: é possível observar a capacidade de o indivíduo reter o bolo


dentro da cavidade oral, a formação do bolo alimentar, a perda prematura do bolo e se há
desvio do alimento para o vestíbulo oral
• Fase oral: movimento de propulsão da língua, redução dos movimentos anteroposteriores de
língua, alteração no controle oral, perda prematura do bolo alimentar, tempo de preparo oral
prolongado, resíduos em vestíbulo oral, alteração no fechamento velofaríngeo e tempo de
trânsito oral
• Fase faríngea: tempo de trânsito faríngeo, movimentos de elevação e anteriorização de
laringe, resíduos em valécula, em seios piriformes (ou em parede faríngea), necessidade de
deglutições múltiplas, presença de penetração de laringe ou aspiração antes, durante ou após a
deglutição.

Na posição anteroposterior, é possível visualizar os movimentos mastigatórios e o bolo


alimentar entrando na faringe, preenchendo valécula, dividindo-se e passando sobre as pregas
ariepiglóticas e pelos seios piriformes. Normalmente, o bolo se divide de modo igual em ambos
os lados, entrando no esôfago.
Essa posição é mais utilizada para visualizar assimetrias, particularmente das pregas vocais,
assim como resíduos em valécula e seios piriformes, sendo possível comparar os dois lados. Tal
visão também auxilia o clínico a avaliar a habilidade de fechamento das pregas vocais dos
pacientes e a proteção das vias respiratórias durante a deglutição14.
Vale ressaltar que o objetivo da realização do exame de videofluoroscopia não é identificar se
o indivíduo apresenta penetração e/ou aspiração laringotraqueal. Na verdade, o objetivo é
compreender, por meio da análise da biomecânica da deglutição, quais são as alterações que
levam aos episódios de penetração e/ou aspiração prejudiciais à saúde do indivíduo.
Outro aspecto a ser destacado é que o exame de videofluoroscopia de deglutição expõe o
indivíduo à radiação. Os estudos, portanto, relatam que a duração do exame de até 3 min não
oferece riscos à saúde. Relatam ainda, que o nível de radiação é baixo, podendo o indivíduo
repeti-lo até 15 vezes ao ano, não superando os níveis de radiação permitidos em segurança.
Outro ponto relevante é que o profissional treinado é de extrema importância para diminuir o
tempo de exposição ao exame5,15.

Análise qualitativa e quantitativa


Por meio do exame de videofluoroscopia, é possível avaliar a biomecânica de modo qualitativo e
quantitativo. Quanto à análise qualitativa, o avaliador durante o exame tem a chance de analisar a
biomecânica da deglutição e quais as possíveis alterações que podem levar a prejuízos na oferta
via oral de determinado indivíduo, já citadas anteriormente. Assim, testam-se consistências e
volumes diferentes, como também manobras terapêuticas que beneficiem o deslocamento do
bolo alimentar pelas fases da deglutição.
De modo quantitativo, pode-se mensurar o tempo de deslocamento do bolo alimentar, sendo o
de trânsito oral, o de resposta faríngea e o de trânsito faríngeo os mais avaliados e estudados. O
tempo de deslocamento das estruturas também é possível de ser quantificado, como a da
elevação do osso hioide.
Define-se tempo de trânsito oral como o intervalo entre o início do movimento da língua
propulsionando o bolo posteriormente até o bolo alimentar passar à base da língua e ao ângulo da
mandíbula.9 Este último ponto é considerado por diversos autores na literatura como o marco da
divisão entre as cavidades oral e faríngea9,16,17. As exatas marcações para o início e o fim
dessa fase variam de acordo com diferentes investigadores. Power et al.23 descrevem que o
tempo de trânsito inicia-se quando o primeiro quadro do vídeo mostra a elevação de ponta da
língua (com subsequente movimento do dorso).
O fim do tempo de trânsito oral também apresenta diferentes definições. Enquanto estudos
mais antigos relatam ser quando o bolo alimentar atravessa a região da base da língua (região do
pilar das fauces)14, os mais recentes consideram o ponto entre a base da língua e o ângulo
inferior da mandíbula9,16,17. Os autores estimam o tempo de fase oral entre 0,4 a 3s,
dependendo dos pontos considerados como início ou fim da fase oral2,14.
Conforme também o tempo de preparo do bolo alimentar, alguns autores quantificam o
tempo de trânsito oral total (TTOT). O TTOT é definido como o intervalo em milissegundos entre
o primeiro quadro mostrando o alimento dentro da cavidade oral até o primeiro frame mostrando
a parte proximal (cabeça) do bolo alimentar na hipofaringe ou o ponto onde a borda inferior da
mandíbula atravessa a base de língua9,18.
O tempo de trânsito oral total tem sua importância, pois está relacionado com o tempo que o
sujeito demora para se alimentar. Por exemplo, pacientes com tempo de trânsito oral total muito
aumentado podem ter grandes gastos energéticos para se alimentar e, por fim, não ingerir a
quantidade necessária para o suporte nutricional.
Quanto ao tempo de resposta faríngea (TRF), alguns autores definem como o intervalo entre
a parte proximal do bolo alimentar alcançar o ângulo da borda inferior da mandíbula, com a base
da língua, até o primeiro movimento de elevação de laringe9,17.

Figura 8.1 – Visualização de algumas ferramentas disponíveis no programa.


Fonte: Spadotto et al., 200813.

Já o tempo de trânsito faríngeo (TTF) é definido como o intervalo entre a passagem do bolo
pela região posterior da espinha nasal, localizada no final do palato duro. Enquanto isso, define-se
o término do trânsito faríngeo da deglutição como a passagem do bolo pelo esfíncter superior do
esôfago. Normalmente, o TTF é de um segundo ou menos14.
O método mais utilizado, até o momento, para a medição desses tempos é a inspeção visual
dos quadros da imagem videofluoroscópica. As medidas são estimadas com base em
informações anatômicas e da posição do bolo alimentar com relação ao tempo (número de
quadros). Elas podem ser feitas pela contagem dos quadros na própria imagem videofluoroscópia
ou com o auxílio de programas de computador.
Na prática clínica, um especialista treinado avalia, tanto o tempo de deslocamento do bolo
alimentar quanto o deslocamento de estruturas, baseando-se em seu julgamento. Avaliações
desse tipo sofrem variações pela subjetividade; assim, falta uma precisão quantitativa.
Dessa maneira, visando a melhorar a acurácia e a reprodutibilidade das análises do exame
videofluoroscópico, foram desenvolvidos programas de computador que possibilitavam o
avaliador aferir medidas manualmente, ou seja, definindo os pontos na imagem19,20. Vale
lembrar que, mesmo com o uso de programas computadorizados, ainda há limitações pela
subjetividade da análise inter e intra-avaliadora, o que dificulta sua replicabilidade. Apesar de
estudos mostrarem que o treinamento dos avaliadores melhora a reprodutibilidade da análise,
ainda não é o ideal.
O estudo de 201021 busca diminuir essa subjetividade da análise, com o uso de um modelo de
forma ativa. Ele realizaria a marcação automática dos pontos anatômicos, que serviriam de
apoio visual e seriam usados com o método de detecção do bolo, para objetivamente determinar
uma medida ideal.
Figura 8.2 – Representação do exame na tela do programa.
Fonte: Autores.

Controle de eficácia terapêutica


A análise da biomecânica da deglutição, de maneira qualitativa e quantitativa, possibilita maior
fidedignidade e traz um suporte a mais na aplicação científica e prática. Na parte da ciência, o
exame de videofluoroscopia torna possível analisar a influência de diversos fatores sobre a
biomecânica da deglutição. Assim, pode-se compreender se volumes, consistências,
temperaturas e sabores diferentes deslocam-se de maneira diferente pelas fases da deglutição.
Conforme citado no início deste capítulo, existem evidências científicas que esses fatores
influenciam na biomecânica da deglutição e podem beneficiar o deslocamento do bolo alimentar
em determinado indivíduo. Na parte clínica, essas análises possibilitam o controle da eficácia
terapêutica com mensurações exatas do quanto um determinado indivíduo modificou (p. ex., o
tempo de deslocamento do bolo alimentar), comparando os valores pré e pós-terapia.
Silva et al.34 relataram que, por meio de um protocolo para controle da eficácia terapêutica,
foi realizada a medição do tempo de deslocamento do bolo alimentar pelas fases da deglutição,
antes e após o processo terapêutico. Concluíram que houve mudança no tempo de deslocamento
do bolo alimentar após a terapia. Isso aproxima esses valores da normalidade e,
consequentemente, diminui os riscos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal.
Limitações
Apesar de o exame de videofluorosocopia ser considerado um método padrão-ouro e possibilitar
análises qualitativa e quantitativa de todas as fases da deglutição, existem limitações, desde sua
realização até sua análise. Quanto à realização, faz-se necessário o uso de protocolos
padronizados que auxiliem na realização do exame como em seu direcionamento23,24.
Estudos têm comprovado que existe uma grande variabilidade interindivíduos quando se fala
de deslocamento do bolo alimentar, podendo o mesmo indivíduo deglutir de maneira diferente
um bolo alimentar com as mesmas características (consistência, volume). Assim, quando se cita
a medição do tempo de deslocamento do bolo alimentar é preciso ter o cuidado em não
considerar apenas uma deglutição, e sim, pelo menos, três deglutições de um determinado bolo
alimentar nas mesmas características24,25.
Outra limitação encontrada é que, até então, as escalas que definem o grau do distúrbio de
deglutição utilizadas com os exames de videofluoroscopia são focadas apenas nos fatores
penetração e/ou aspiração laringotraqueal. Assim, não consideram outros fatores, como tempo,
resíduos e, ainda, os estados nutricional, pulmonar e social do indivíduo. Isso pode subestimar, por
exemplo, um indivíduo que apresenta um tempo de trânsito oral aumentado sem aspiração
laringotraqueal. A classificação seria grau leve, mas esse aumento no tempo talvez impossibilite
de receber o suporte nutricional adequado e consequentemente trazendo danos à saúde do
indivíduo.

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Videoendoscopia da Deglutição
Maria Inês Rebelo Gonçalves • Isabella Christina Oliveira Neto • Luciano Rodrigues Neves

Introdução
Conceitua-se disfagia qualquer alteração da função de deglutição. Ou seja, trata-se de qualquer
dificuldade, inabilidade ou incompetência apresentada pelo paciente que o impeça de ingerir e
transportar adequadamente o bolo alimentar e/ou a produção salivar da cavidade oral até o
estômago.
A ocorrência da disfagia pode ser multifatorial e costuma apresentar como principais
etiologias alterações mecânicas, doenças neurogênicas, distúrbios decorrentes do envelhecimento
(presbifagia), interações medicamentosas ou efeitos colaterais de fármacos, origem iatrogênica
e até distúrbios psico-gênicos.
Os principais sinais e sintomas relatados pelos pacientes ou acompanhantes que sugerem a
ocorrência de disfagia são:

• Engasgos com saliva ou alimentos


• Deglutição demorada ou lentificada
• Deglutição várias vezes do mesmo alimento
• Retorno ou regurgitação do alimento para a boca
• Permanência de resíduos alimentares na boca após a deglutição
• Salivação excessiva após a refeição
• Pigarro ou tosse após a refeição
• Rouquidão ou mudança da voz após a refeição
• Infecções respiratórias de repetição
• Cansaço após alimentar-se
• Garganta arranhando ao engolir
• Dificuldade em homogeneizar o bolo alimentar.

Decorrente da complexidade da deglutição, a investigação do processo disfágico necessita de


uma abordagem multiprofissional. Esta consiste na adequada coleta de informações (anamnese),
avaliações clínicas do paciente e utilização de exames diagnósticos complementares.
Entre os exames diagnósticos complementares mais utilizados, destacam-se o
videodeglutograma (padrão-ouro para a investigação disfágica) e a videoendoscopia da
deglutição (VED).
A VED, ou FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), descrita e padronizada
em 1988 por Langmore e colaboradores, é um exame endoscópico com o emprego do
nasofibroscópio flexível. Este possibilita visibilizar as características morfológicas da região
faringolaríngea e avalia a fase faríngea da deglutição. Assim, torna-se possível a detecção de
alterações da deglutição, como escape alimentar posterior, alteração da sensibilidade da região
faringolaríngea, penetração laríngea ou aspiração laríngea1.
Entre as alterações citadas, é importante compreender a diferença entre penetração
supraglótica e aspiração laringotraqueal da saliva ou do bolo alimentar. Define-se penetração
supraglótica quando o bolo alimentar, saliva ou secreções oriundas da região faríngea atingem o
ádito da laringe, sem ultrapassar a região glótica. Já a aspiração laringotraqueal ocorre quando a
saliva, o bolo alimentar ou as secreções provenientes da região faríngea ultrapassam o ádito
laríngeo, invadindo a subglote e a via respiratória inferior (traqueia e brônquios). Quando a
aspiração ocorre sem sinais ou sintomas imediatos de alerta, como tosse, pigarro ou engasgo,
trata-se de aspiração silente, situação extremamente preocupante.
As principais vantagens da VED são:

• Fácil manejo e realização


• Possibilita avaliação de toda a cavidade nasal, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe
• Portabilidade, o que torna possível a realização em UTI ou em visitas de home care
• Não emprega radiação ionizante
• Possibilita teste de sensibilidade
• Pode ser utilizado para a verificação da terapêutica implementada, principalmente avaliando a
funcionalidade e a eficácia das manobras e provas fonoaudiológicas2.

Como desvantagens desse exame, podemos citar a invasibilidade do método; o fato de apenas
se observar a fase faríngea da deglutição e, se o paciente apresentar adequada constrição
faringolaríngea durante a apneia deglutição, só ser possível a visibilização dos momentos anterior
e posterior à deglutição. Além disso, em alguns casos, não se pode precisar se houve ou não
aspiração.
A realização da VED não é isenta de riscos e/ou complicações, sendo os mais prevalentes o
desconforto, os engasgos e/ou os vômitos. No entanto, talvez ocorram complicações mais graves,
como a síncope vasovagal, as epistaxes (sangramento nasal), as reações adversas aos anestésicos
tópicos e o laringoespasmo3.
Para a realização da VED, pode-se utilizar anestesia tópica nasal para diminuir o incômodo
do nasofibroscópio nas regiões nasal e nasofaríngea durante o exame. No entanto, faz-se
necessário observar que a anestesia pode ocasionar a dessensibilização da área faringolaríngea,
fato que talvez altere a percepção sensorial e a atividade motora durante a deglutição. Uma
pesquisa recente relatou que a anestesia tópica, apesar de diminuir o desconforto e aumentar a
tolerância ao exame, pode alterar o resultado da avaliação da deglutição4.

Método

Em nossa experiência, a VED é realizada a “quatro mãos”, com a participação do


otorrinolaringologista e do fonoaudiólogo. Enquanto o médico se atém à realização do exame
endoscópico e as suas particularidades, o fonoaudiólogo concentra-se na administração do
alimento a ser avaliado (consistência, volume e utensílios). O fonoaudiólogo também observa as
características externas da deglutição (completo vedamento labial e presença e adequação da
elevação laríngea durante a deglutição, entre outras).
Didaticamente, divide-se o exame de VED de acordo com a sequência:

• Inspeção estática das cavidades nasais


• Inspeção estática da região nasofaríngea (Figura 9.1)
• Inspeção dinâmica da região nasofaríngea com aplicação de exercícios que possibilitem
avaliar a função do esfíncter velofaríngeo (Figura 9.2)
• Inspeção estática da região orofaríngea
• Inspeção estática da região hipofaríngea (Figura 9.3)
• Inspeção dinâmica da região hipofaríngea com a realização dos testes de sensibilidade em
face laríngea da cartilagem epiglótica, pregas ariepiglóticas (direita e esquerda) e pregas
vestibulares (direita e esquerda)
• Inspeção estática da região laríngea
• Inspeção dinâmica da região laríngea com ênfase na movimentação das pregas vocais durante
as tarefas fonatórias propostos
• Avaliação da deglutição salivar
• Avaliação da deglutição frente às consistências alimentares (Figura 9.4)
• Avaliação da deglutição diante de manobras facilitadoras da deglutição2 orientadas pelo
fonoaudiólogo.

Figura 9.1 – Avaliação estática da região nasofaríngea. (Ver encarte colorido.)


Figura 9.2 – Avaliação dinâmica da região nasofaríngea com exercícios que avaliem o esfíncter velofaríngeo. (Ver encarte colorido.)
Figura 9.3 – Avaliação estática da região hipofaríngea. (Ver encarte colorido.)
Figura 9.4 – Avaliação da deglutição utilizando a consistência pastosa (alimento corado em azul). (Ver encarte colorido.)
Figura 9.5 – Estase alimentar em valécula epiglótica e seios piriformes (conteúdo pastoso corado em azul). (Ver encarte colorido.)

Apesar da padronização descrita, a VED pode sofrer modificações de acordo com o quadro
clínico do paciente. Por exemplo, em casos nos quais se observa estase salivar em grande
quantidade em região hipofaríngea ou aspiração salivar, opta-se por não continuar o exame e
realizar o teste com o alimento.
Durante a avaliação da deglutição utilizando as consistências alimentares líquida fina, líquida
engrossada, pastosa e sólida, os alimentos oferecidos podem ser coloridos com corante
alimentício azul ou verde. Isso possibilita melhor identificação e visibilização durante o exame.
Deve-se observar se há alteração da deglutição, como:

• Ocorrência de escape prematuro do alimento em direção à faringe e laringe antes do disparo


da deglutição
• Reflexo de inibição da respiração (apneia) durante a deglutição
• Resíduo alimentar ou salivar em valéculas epiglóticas ou recessos piriformes após a deglutição
(Figuras 9.5 e 9.6)
• Penetração supraglótica e/ou aspiração laringotraqueal5 (Figuras 9.7 e 9.8)
• Ausência de pigarro e do reflexo de tosse
• Ineficácia das manobras facilitadoras da deglutição sugeridas pelo fonoaudiólogo2.
A presença de resíduos alimentares deve ser observada por um ou dois minutos após a
deglutição. Isso tem o objetivo de verificar um possível deslocamento ou mobilização tardia do
alimento em direção ao vestíbulo laríngeo1. A constatação de penetração ou aspiração alimentar
ou salivar, assim como a incapacidade ou a ineficiência em realizar a limpeza da região
faringolaríngea com as manobras de tosse, pigarro, escarro e/ou deglutições múltiplas, são
importantes preditores para o risco de comprometimento pulmonar grave.

Figura 9.6 – Estase salivar em valécula epiglótica e região retrocricóidea. (Ver encarte colorido.)
Figura 9.7 – Penetração supraglótica alimentar (alimento pastoso corado em azul). (Ver encarte colorido.)
Figura 9.8 – Penetração supraglótica alimentar (alimento pastoso corado em azul). (Ver encarte colorido.)

O fonoaudiólogo responsável deve realizar as provas terapêuticas que nortearão as


orientações futuras quanto ao controle de volume, consistência alimentar, velocidade de oferta,
necessidade e eficácia das manobras facilitadoras da deglutição, assim como a seleção de
exercícios que favorecerão a reabilitação do quadro de disfagia2,6.

Considerações finais
A literatura tem considerado a videoendoscopia da deglutição como um instrumento seguro e
capaz de avaliar a função de deglutição, com identificação de penetração supraglótica e
aspiração laringotraqueal. Isso contribui para orientar a reintrodução de alimentação por via
oral7,8. Contudo, é importante salientar que a realização da videoendoscopia da deglutição não
descarta a possibilidade de realizar o videodeglutograma e vice-versa.
Convém destacar que somente a VED fornece informações quanto à mobilidade e à
sensibilidade das pregas vocais e ao desempenho durante a deglutição de saliva. Isso não é
possível ser precisado em outras avaliações objetivas.
Vale ressaltar que, durante a VED, apenas se avalia um número pequeno de deglutições
quando comparado ao ocorrido durante uma refeição completa. Portanto, ainda que o paciente
não tenha apresentado penetração ou aspiração durante o exame, não é possível supor que ele
nunca irá aspirar. Caso haja qualquer indicação de prejuízo da deglutição, deve-se ter cautela na
determinação da conduta quanto à alimentação por via oral.
Outra utilização da VED é a capacidade de fornecer dados a respeito da fisiologia normal da
deglutição, os quais podem auxiliar os pesquisadores da área da disfagia. Assim, essas
informações contribuem para o estudo e a pesquisa de doenças em que a disfagia aparece como
sintoma, indicando caminhos para sua precisa avaliação e reabilitação9. Sugere-se que cada
serviço multiprofissional estabeleça seu protocolo próprio de avaliação com a adequada
documentação. Tal procedimento aumenta a integralidade da avaliação, favorece melhor
discussão dos casos e estabelece condutas10.

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Gestão e Gerenciamento em Disfagia Orofaríngea
Ana Maria Furkim • José Ribam ar do Nascim ento Junior

Gerenciamento fonoaudiológico nas disfagias


Gerenciamento em disfagias orofaríngeas é um conceito que se refere a qualquer ação direta ou
indireta em direção ao paciente disfágico. Isso inclui, portanto, triagens para grupos de risco de
disfagia, triagem para disfagia, avaliação clínica da deglutição, acompanhamento de avaliações
instrumentais de deglutição (videofluoroscopia e nasolaringofibroscopia da deglutição), avaliação
de seguimento, terapia propriamente dita, orientação, supervisão, capacitação profissional e
educação continuada, via oral assistida, administração da atuação (gestão) e organização
institucional para o bom padrão de atendimento de pacientes com disfagia.
O gerenciamento de um caso de disfagia se processa desde o primeiro contato com o
paciente e pode permanecer até mesmo após o tratamento com a realização de orientações
periódicas em relação ao cuidado principalmente de pacientes crônicos.
A triagem de risco (Anexo 10.1) é um procedimento curto que pode ser aplicado por qualquer
profissional da área da saúde para alertar sobre pacientes que possam ter doenças ou
comorbidades que tragam risco para disfagia. Diferentemente da triagem para disfagia (Anexo
10.2), esse um procedimento rápido executado pelo fonoaudiólogo para rastrear sinais clínicos de
aspiração ou de disfagia. Torna-se cada vez mais uma ferramenta fundamental, podendo ser
crucial na definição de uma abordagem inicial efetiva com foco nas queixas e ou alterações de
cada paciente.
A avaliação clínica da deglutição (Anexo 10.3) é uma avaliação mais longa e completa da
biomecânica da deglutição. Envolve: (1) história de saúde do paciente, (2) avaliação estrutural,
(3) capacidade de proteção pulmonar e de se alimentar por via oral, (4) acompanhamento de
avaliações instrumentais de deglutição (videofluoroscopia e nasolaringofibroscopia da deglutição)
e (5) avaliação de seguimento do paciente conseguir se manter alerta por breves períodos, a qual
deve ser feita de acordo com o ritmo e a disponibilidade clínica do paciente. Pode ser feita ao
longo do dia ou de alguns dias, em geral em pacientes mais críticos.
Sua realização deve ser bem criteriosa a partir da avaliação do sistema estomatognático
(inspeção e palpação da cavidade oral), da solicitação da movimentação e da força dos órgãos
fonoarticuladores, lábios, língua, bochechas, palato, laringe, dentição, higiene oral. A avaliação
vocal pode inferir alguns dados de grande importância para elaboração do programa de
reabilitação e convém também analisar a comunicação. Já a avaliação funcional da alimentação
deve ser iniciada com as consistências selecionadas a partir da experiência do avaliador, de
modo seguro (pudim, mel, néctar, líquido e/ou sólido).
É de grande importância a utilização de escalas funcionais para avaliar a eficácia da
fonoterapia quanto à ingestão por via oral. Assim, essas escalas são utilizadascom a finalidade de
determinar e favorecer o melhor seguimento do paciente.
A Functional Oral Intake Scale (Fois) (Anexo 10.4) gradua em níveis específicos a
quantidade de ingestão por via oral. Desse modo, pode ser aplicada ao longo de todo o processo
de fonoterapia, monitorando-o1,2.
A escala de deglutição da Asha NOMS (Anexo 10.5) é utilizada para medir o grau de
supervisão para realizar o processo de alimentação e o nível de dieta ingerida. Isso se reflete em
dados sobre o ganho funcional do paciente, sendo esta uma escala de sete pontos (níveis 1 a 7), de
acordo com cada indivíduo3-5.
O Sistema de Medição de resultados nacionais da Asha (NOMS) recolhe voluntariamente os
dados desenvolvidos por um serviço para ilustrar o atendimento prestado em adultos e crianças
quanto à deglutição e à comunicação. A partir da realização desse teste, podemos traçar um
programa de reabilitação ou terapia fonoaudiológica e computar em fichas de controle (Anexo
10.6). É uma forma clássica de abordagem fonoterapêutica, sempre focada diretamente na
alteração, a qual possibilita respostas mais promissoras. Podemos citar alguns exemplos dessa
abordagem no texto abaixo:
Alguns exemplos dessa abordagem são adaptações em consistências alimentares, uso e
utensílios com estratégia compensatória e manobras de deglutição (posturais e proteção de vias
respiratórias, entre outras) até abordagens indiretas com programas de exercícios específicos e
terapias com finalidade proprioceptiva. Vale lembrar que a utilização de recursos educativos é
fundamental para envolver o paciente/o cuidador/os familiares de maneira mais ativa dentro do
seu processo de reabilitação. Isso favorece um desfecho favorável para o sucesso terapêutico.
As compensações podem estar diretamente ligadas às adaptações das consistências
alimentares, ou mesmo do ambiente, com o objetivo de manter as necessidades de nutrição e
hidratação de modo seguro. Outros pacientes necessitam de estratégias mais diretas de
reabilitação que devem, na medida do possível, ser realizadas frequente e intensamente para
melhorar as funções da deglutição.
A abordagem indireta ainda sem evidência científica clara e um pouco controversa quanto a
seus resultados funcionais deve ser lembrada na sua essência de execução. Isso tendo em vista
sua importância a partir dos estímulos proprioceptivos que podem maximizar a frequência da
deglutição e até estimular as zonas cerebrais da deglutição, conforme observado em estudo. A
partir da estimulação sensorial tátil-térmica oral em pacientes com disfagia neurogênica, notou-
se aumento significativo da ativação bilateral cortical após a estimulação, o que sugere melhor
facilidade para deglutição6.
Com relação às manobras durante a proposta terapêutica, vale ressaltar que a escolha deve
ser criteriosa e atribuída diretamente à alteração funcional específica. Assim, torna-se possível
sua funcionalidade de maneira correta e eficaz.
As manobras podem ser divididas em:

• Posturais: cabeça fletida (queixo encostado no peito), cabeça estendida (direcionada para
trás), rotacionada (para o lado ruim) e inclinada (para o lado melhor)
• Proteção de vias respiratórias: supraglótica (orientar o paciente a respirar fundo, prender a
respiração, engolir forte e tossir logo após a deglutição); supersupraglótica (deve seguir as
mesmas orientações anteriores, porém convém realizar o carregamento maior com relação à
força)
• Aumento da força da musculatura laríngea: Shaker (realizar sempre em superfície plana sem
elevar os ombros; na primeira fase, solicitar que eleve a cabeça olhando em direção aos pés
fixamente por 60 segundos, podendo realizar 3 vezes; na segunda abordagem, orientar com os
mesmos passos anteriores, porém solicitar também que eleve a cabeça em direção aos pés e,
logo em seguida, retornar para a posição de repouso, podendo realizar 30 repetições; vale
ressaltar que, para realização dessa manobra, os pacientes não devem ter relatado nenhum tipo
de desconforto); Mendelsohn (solicitar ao paciente que engula e, quando a laringe se encontrar
na posição máxima, segurar por alguns segundos; muitas vezes, essa manobra é de difícil
execução, sendo necessária uma orientação mais específica do agente reabilitador)
• Manobras de indução da deglutição: colher vazia, colocando-a para uma nova deglutição
(utilizada nos casos de estase em cavidade oral ou até em casos de atraso para iniciar a fase
faríngea da deglutição); massagem submandibular (também utilizada como facilitadora da
deglutição e por meio da estimulação digital em cavidade oral)7
• Manobras de limpeza faríngea: deglutição com esforço (apresenta potencial de ação
diretamente ligado ao aumento de força, possibilitando uma deglutição mais firme e com
maior pressão e sendo utilizada em vários casos de estases faríngeas; em estudo com terapia
de deglutição com esforço, aumenta-se gradativamente a frequência e a intensidade e
observa-se uma boa resposta quanto à facilitação da função)8; Masako (orienta-se que o
paciente prenda a língua entre os dentes e realize a deglutição, podendo também ser de
maneira gradativa a frequência de realização); outras manobras como deglutição múltipla,
tosse, escarro, alternância de consistências e emissão de fonemas que possibilitem mobilidade
da faringe podem ser utilizados.

Vale ressaltar a importância de alguns exames objetivos para a complementação da


avaliação clínica, quando necessário. A videofluoroscopia (Anexo 10.7), usada para auxiliar
análise da dinâmica da deglutição, é o exame mais escolhido para análise das disfagias, pois
possibilita a visualização interacional entre as fases oral, faríngea esofágica de modo dinâmico9.
É sempre importante relembrar que tal ferramenta não substitui uma avaliação clínica, que é
soberana quando bem executada.
A videoendoscopia da deglutição, ou nasofibrolaringoscopia, também é bem utilizada. Além
de fornecer dados sobre a eficácia da deglutição e os mecanismos de proteção, possibilita a
detecção de alterações anatômicas e funcionais e é considerada técnica simples, barata e
prática10. Porém, diferentemente da videofluoroscopia, não se consegue a visualização da
dinâmica entre todas as fases da deglutição em todo o tempo. Isso porque há perda de dados
durante a deglutição, em decorrência do momento de apneia, que impossibilita a visualização dos
dados nessa etapa.
Fazem parte ainda do processo de assistência e gerenciamento das disfagias as orientações
específicas aos cuidadores e a equipe sobre o cuidado durante a alimentação (consistências,
volumes, utensílios, posicionamento e ritmo, higiene oral, modo e preparo delas, com adaptações
no espessante de alimento comercial). Também é contemplada a realização de exercícios
específicos, para entender a fisiologia e a utilização das manobras facilitadoras.
Em estudo com o objetivo de avaliar o impacto da capacitação em disfagia orofaríngea na
equipe de UTI (5 enfermeiros, 1 técnico de enfermagem e 1 nutricionista), foram analisados os
dados obtidos pela aplicação de um questionário antes e após a participação em um curso de
capacitação. Desse modo, observou-se que, no momento pré, dos 7 participantes, 6 não
compreendiam os sinais da disfagia e, após capacitação, 6 participantes conseguiram reconhecer
todos os sinais da disfagia orofaríngea11.
A prática da reabilitação visa a ampliar o seguimento da assistência a ser prestada,
favorecendo e ampliando os resultados. Quanto mais inseridos nos protocolos, melhor o cuidado
do paciente.
O sucesso do gerenciamento do paciente com disfagia está diretamente ligado à equipe
multiprofissional. Esta o acompanha desde os cuidados iniciais até seu diagnóstico, tratamento e
alta ou seguimento.
Supervisões são necessárias para que se mantenha atenção constante ao processo de
reabilitação com toda a equipe de saúde, sem esquecer a grande importância da capacitação
profissional e da educação continuada. Tal quadro consiste em uma constante atualização
cientifica tanto para a equipe quanto para os cuidadores.

Administração da atuação
O processo de acreditação tem se consolidado como excelente metodologia de avaliação de
qualidade dos serviços de saúde em todo o mundo. Assim, melhorar a qualidade, a segurança e a
eficiência dos cuidados de saúde é um objetivo partilhado por muitas instituições de saúde. Os
fornecedores de serviços de saúde precisam acompanhar a globalização e atender à demanda
por cuidados de alta qualidade e ser acessíveis às novas rotinas12.
A adequação do produto ou do serviço aos anseios do cliente é um fundamento de qualidade
perfeitamente aplicável aos diversos serviços de assistência à saúde. O aumento da
complexidade desses serviços, impulsionado pela demanda tecnológica e pela explosão de novos
conhecimentos, além do aumento da expectativa de vida e do maior número de pacientes
portadores de doenças crônicas, vem onerando o gasto em saúde. Desse modo, o desafio atual
desse setor é prestar atendimento humanizado, com alta produtividade e baixo custo13.
A Fonoaudiologia, como ciência, não fica fora do processo de acreditação em saúde. Isso
coloca em prática, cada vez mais, a importância de sua atuação em conjunto com a equipe
multiprofissional especializada e sua contribuição nos diversos protocolos institucionais. Assim,
objetiva-se oferecer melhor abordagem terapêutica e/ou seguimento, além de favorecer o
trabalho de educação continuada com a equipe, pacientes, cuidadores e/ou familiares envolvidos
nas orientações quanto ao cuidado da assistência.
Nas disfagias orofaríngeas, não é diferente, levando em consideração o aumento gradativo e
notório do interesse das entidades de saúde em ter um fonoaudiólogo experiente no atendimento
ao paciente disfágico. Isso contribui para melhor qualidade do atendimento e melhores resultados
reabilitadores, elevando o potencial de assistência institucional.
Embora a prevalência exata da disfagia em diferentes configurações não seja clara,
estimativas sugerem que 15% dos idosos são afetados por esse sintoma. Percebe, também, um
aumento de 20% em um estudo realizado em hospital terciário14.
Ampliar o cuidado e a assistência garante melhor desempenho do processo. Desse modo,
favorece-se amplo acompanhamento e abordagem com todos os profissionais envolvidos,
garantindo melhor segurança do serviço prestado.
Como a Fonoaudiologia se torna cada vez mais atuante dentro de um sistema padronizado,
faz-se necessário garantir o desenvolvimento da melhor abordagem do serviço, com uma equipe
especializada atuante. Traçar metas do processo, como estimativas de número de atendimentos
e/ou seguimentos dentro de uma instituição, torna possível o aumento da demanda, a ampliação
da assistência e o atendimento a quem necessita.
A elaboração de protocolos visa a garantir a qualidade do que está sendo oferecido, além de
possibilitar a aplicação do conceito de atuação baseada em evidências15. O gerenciamento
fonoaudiológico desperta o interesse na identificação e na utilização das medidas de resultados
funcionais. Ajuda, ainda, a compreender as políticas de aprimoramento de qualidade
estabelecidas pelos órgãos de acreditação em saúde. Por fim, estimula o entendimento dos
métodos usados para medir e monitorar a qualidade de importantes processos e resultados16.
Existe grande variabilidade de condutas clínicas nos serviços de saúde, em sua grande parte
sem evidência científica relevante para explicá-las. A partir disso, surge a necessidade de seu
gerenciamento de modo a instrumentalizar os profissionais de saúde e homogeneizar suas
condutas. Ou seja, trata-se de elaborar diretrizes clínicas e, por vezes, protocolos, no ambiente
hospitalar17.
Várias são as possibilidades de inserção do fonoaudiólogo nos protocolos institucionais, como:
protocolo do paciente crônico; de desospitalização; do paciente oncológico; risco de
broncoaspiração; do paciente com AVE; dos cuidados paliativos, com foco direcionado ao
rastreio dos grupos de riscos, para o atendimento, direcionamento do cuidado; e da inserção nas
diversas propostas de programas de reabilitação. Para uma demonstração mais efetiva, o
trabalho deve ser direcionado por meio de indicadores de qualidade e focado em metas
terapêuticas fundamentadas em queixas funcionais.
Os indicadores de qualidade representam uma promissora estratégia para ampliar a
qualidade do atendimento hospitalar. Assim, é uma abordagem sistêmica de planejamento e
implementação de melhora contínua do desempenho18. Eles possibilitam comparações internas
e externas, com outros serviços de mesmas características, denominados, na gestão da qualidade,
itens de controle13. Os indicadores de qualidade do trabalho apresentam grande importância
quanto à demonstração da funcionalidade de uma equipe alinhada aos processos desenvolvidos
dentro de uma instituição de saúde.
Além de favorecer uma análise relacional da assistência, os indicadores de qualidade da
gestão podem avaliar e comparar a qualidade dos cuidados na base populacional. Por isso,
tornam-se cada vez mais importantes para os fornecedores, reguladores e compradores dos
serviços, devido à crescente demanda, ao aumento dos custos, aos recursos muitas vezes
limitados e às evidências de variações na prática clínica19.
Estudos têm investigado, em diferentes doenças, indicadores gerais de prognóstico da
deglutição funcional, como: idade, gravidade da doença; estado cognitivo; gravidade da disfagia;
admissão hospitalar e/ou alta hospitalar; presença de sonda de alimentação; tempo para início da
dieta via oral; decanulação; quantidade de tratamento; e tempo de permanência hospitalar.
Contudo, os indicadores dos processos selecionados devem ser utilizados na avaliação da
qualidade dos cuidados de saúde, mas, na prática, muitos dos indicadores não se baseiam em
altos níveis de evidências5.
As acreditações ultrapassaram as barreiras territoriais, históricas e culturais dos diversos
continentes. Hoje, são utilizadas como ferramentas efetivas de avaliação e melhora contínua da
qualidade e da segurança do cuidado ao paciente12.
Além da inserção e da participação nos protocolos institucionais, ressalta-se a importância da
atuação dentro de grupos de assistência ao paciente, podendo ser multidisciplinares e/ou
interdisciplinares. Com isso, objetiva-se a formação de projetos e ideias transformadoras dentro
dos conhecimentos específicos de cada área.
Quanto à gestão comportamental e à terapia, os fonoaudiólogos desempenham um papel
fundamental. Assim, a avaliação clínica, muitas vezes, é complementada com estudos de
imagem (videofluoroscopia), o que leva a várias possibilidades e recursos com relação às
intervenções14.
Ao se traçar um programa contínuo de seguimento, as equipes envolvidas no cuidado, os
familiares e/ou os cuidadores buscam a clareza e o objetivo do trabalho. Isso favorece o
planejamento e as metas de atendimentos, norteando o processo e garante adesão e resultados
melhores.
Para atuar de modo global e estruturado, é fundamental a elaboração, o treinamento e a
execução de triagens de risco (Anexo 10.1) capazes de serem aplicadas por toda a equipe
envolvida (médicos, nutricionistas, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos,
farmacêuticos, dentre outros). Tal procedimento garante sua eficiência como instrumento para
identificar os pacientes com risco, caracterizando-se como um guia para a elaboração de
protocolos e estratégias diferenciadas.
A comunicação entre as equipes de assistência baseiam-se em diretrizes que dispõem de uma
ampla comunicação entre os profissionais da saúde. Também se contempla a comunicação dos
profissionais com o paciente e entre os processos institucionais e a instituição com o meio20.
As equipes assistenciais em que o fonoaudiólogo pode ser inserido têm por objetivo organizar
o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades. Assim, focalizam-se as linhas do
cuidado e garantem-se as estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial”. O modelo
assistencial deve organizar e articular os processos institucionais, para que seja garantido o
cuidado integral20.
Portanto, sabemos que um serviço de Fonoaudiologia bem estruturado em seus aspectos
físicos, burocráticos e assistenciais assume grande importância para a manter um trabalho
íntegro. Isso favorece a segurança e qualidade e resultados melhores.

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Anexo 10.1 – Instrumento de rastreio para disfagia21

DATA DA COLETA:

NOME:

REGISTRO: DATA NASCIMENTO: ____/____/____ LEITO:


GÊNERO: IDADE:
DATA DE
INTERNAÇÃO: DIAS DE UTI:

MOTIVO:
DEGLUTIÇÃO ( ) sim ( ) não

VOZ ( ) sim ( ) não


Queixa
FALA ( ) sim ( ) não
LINGUAGEM ( ) sim ( ) não

Tem alguma doença ( ) sim ( ) não | Qual?


respiratória?

Já teve pneumonia? ( ) sim ( ) não | No de episódios:


Mecanismos de Apresenta sinais clínicos ( ) sim ( ) não
proteção de vias de aspiração?
respiratórias
Qual? ( ) tosse ( ) dispneia/esforço ( ) voz molhada
respiratório

Fez ou faz uso de ( ) sim ( ) não Tempo:


traqueostomia?

Respiração ( ) ar ambiente ( ) oxigenodependente _________mL

( ) INVASIVA ( ) SIMV ( ) AC
INTUBADO:
Tempo:
VENTILAÇÃO ____/____/____
MECÂNICA:
( ) NÃO INVASIVA ( ) CPAP ( ) BIPAP

Tempo: EXTUBADO:
____/____/____

Função cerebral Tem algum diagnóstico de doença neurológica? ( ) sim ( ) não


Apresenta rebaixamento cognitivo/falta de atenção/não segue comandos verbais ( ) sim ( ) não

CONFUSÃO: ( ) sim ( ) não | GLASGOW: | RAMSAY |Apache II

Nutrição e hidratação
PESO: ALTURA:
Perdeu peso ( ) sim ( ) não Quanto:
atualmente? ________________________________
Reduziu a ingestão de
( ) sim ( ) não
líquido?
Apresenta doença do
refluxo esofágico? ( ) sim ( ) não

Utiliza via alternativa


( ) sim ( ) não
de alimentação?

Qual? ( ) SOG ( ) SNG ( ) SNE ( ) gastrostomia ( ) jejunostomia ( ) dieta parenteral


Parcial VO:

Sinais vitais
SPO2: _____ PA: __________ TEMP.: _____ FREQ. RESPIRATÓRIA (FR): _____ FREQ. CARDÍACA (FC): _____

Prazer e motivação
Sente dor ao engolir? ( ) sim ( ) não

Sente desconforto ou ( ) sim ( ) não


desprazer ao engolir?
Apresenta sensação de ( ) sim ( ) não
boca seca?

Aspectos estruturais e funcionais

a) Apresenta alteração na dentição (perda de dentes, estado de ( ) sim ( ) não


conservação, próteses dentárias)

b) Apresenta anomalias estruturais orofaringolaríngeas? ( ) sim ( ) não

c) Apresenta dificuldades para mastigar? ( ) sim ( ) não

d) Apresenta dificuldades para engolir? ( ) sim ( ) não

e) Sente o alimento parado na garganta? ( ) sim ( ) não

f) Modificou a consistência da dieta? ( ) sim ( ) não

Modificação:
________________________________________________________________________

g) Modificou o tempo da refeição? ( ) sim ( ) não


Modificação:
________________________________________________________________________

Tem risco para alteração de disfagia? ( ) sim ( ) não

OBSERVAÇÕES:

MEDICAMENTOS

NOME

DOSE UM VIA FREQ./DIA OBS.

Avaliador:
______________________________________________________________________________

Functional Oral Intake Scale – Fois1


Nível 1: Nada por via oral ( )
Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações e com restrições
alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )

Anexo 10.2 – Triagem à beira de leito segura da deglutição21


Avaliador: ___________CM:_____________CC:__________Passou ( ) Falhou ( )

1. Dados de identificação – R:_______________ Q:___________ DA:_____________


1.1 Nome:__________________________________________________________
1.2 Idade:_________________________ 1.3 Sexo: ( ) F ( ) M

2. Especialidade:
( ) Neurologia ( ) Pneumologia ( ) Cardiologia
( ) Gastroenterologia ( ) Nefrologia ( ) Vascular
3. Doença de base:
( ) Onco-hemato ( ) Clínica médica ( )
Endocrinologia
( ) Outra
_____________________________

5. Outras comorbidades:
( ) HAS ( ) DM ( ) encefalopatia ( ) DPOC ( ) ICC
4. Motivo da internação: ( ) IAM ( )AVE prévio ( ) tabagista ( ) etilista
( ) cirrose ( ) outra.
Qual?____________________

( ) via oral ( )
SNE ( ) SOG
7. Avaliação nutricional:
()
gastrostomia ( ) eutrofia ( ) desnutrição ( ) sobrepeso ( ) desidratação
6. Via de alimentação:
() Perdeu peso ( ) sim ( ) não
jejunostomia
Quanto: ______________
( ) parenteral
( ) mista

9. Respiração:
8. Escala de coma de Glasgow ( ) ambiente ( ) cateter de O2 ___L/min
( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10 ( ) 11 ( ) traqueostomia plástica ( )traqueostomia metálica
( )12 ( )13 ( )14 ( )15 ( ) VMNI ___________ ( ) VMI ______________
Tempo de suporte:____________________________

10. Problemas gastrointestinais:


( ) Hérnia de hiato ( ) DRGE ( ) Dor retroesternal ( ) Pirose ( ) Halitose ( ) Tumor gastrointestinal ( ) Obstipação

11. Problemas relatados de alimentação:


11.1. Alimenta-se bem?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11.2. Fez alterações na dieta: postura, consistência, volume, utensílio?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11.3. Tem vontade de comer?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

12. Medicação:

Medicamento DOSE UN VA FREQ./DIA OBS.

13. Avaliação estrutural

13.1 Dentição:

a. Número de dentes: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim


Higiene oral

b. Tipo e classe de
mordida:

c. Uso de próteses: ( ) não ( ) parcial ( )total


d. Adaptação da prótese: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Percepção do paciente

Impressão da ( ) boa ( ) regular ( ) ruim


adaptação:

13.1.2 Presença de xerostomia: ( )sim ( ) não

13.1.3

a) Apresenta anomalias estruturais ( ) sim ( ) não


orofaringolaríngeas?

b) Apresenta dificuldade para mastigar? ( ) sim ( ) não

c) Apresenta dificuldade para engolir? ( ) sim ( ) não

d) Sente o alimento parado na garganta? ( ) sim ( ) não

e) Modificou a consistência da dieta? ( ) sim ( ) não | Modificação: ________________________

f) Modificou o tempo da refeição? ( ) sim ( ) não | Modificação: ________________________

14. Prazer/motivação para alimentação

a) Sente dor ao engolir? ( ) sim ( ) não

b) Sente desconforto ou desprazer ao ( ) sim ( ) não


engolir?

c) Apresenta sensação de boca seca? ( ) sim ( ) não

15. Tem risco para alteração de deglutição? ( ) sim ( ) não

Functional Oral Intake Scale – Fois1

Nível 1: Nada por via oral ( )


Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações e com restrições
alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )

Anexo 10.3 – Avaliação de segurança da deglutição (Ased)21

1. Identificação
REGISTRO:_______________ Leito:_____ Data de internação:___/___/___ Data da avaliação: ___/___/___
Paciente:____________________________________________________________________________
Idade:________ DN: _____/_____/_____ Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade: _____________________________
Procedência:__________________________________________________________________________
Familiar/Acompanhante:__________________________________________________________________
Contato: ____________________________________________________________________________

1.1 Diagnóstico neurológico: 1.2 Tumores de cabeça e pescoço:


Tipo e localização da lesão: _______________________ Tipo:______________________
Início dos sintomas: ___________________________ Extensão e localização da lesão: ______
Tempo de lesão: _____________________________ ( ) Radioterapia ( ) Quimioterapia
Já fez fonoterapia: ( ) NÃO ( ) SIM Cirurgia:____________________
Tempo de estimulação:__________________________ Data: _____/_____/_____
Encaminhamento:_____________________________ Relatório Cirúrgico:______________

1.3 Outras comorbidades: ( ) HAS ( ) DM ( ) Cirrose ( ) DPOC ( ) ICC ( ) IAM ( ) Tabagista ( ) Etilista

2. Aspectos clínicos

2.1 HISTÓRICO CLÍNICO: _______________________________________________________________

MEDICAÇÃO: ____________________________________________________________________

2.7 RESPIRAÇÃO:

( ) Ambiente ( ) Oxigenodependen

( ) VM Intubação:________ Ex
2.3 BCP: ( ) Não ( ) Sim Quantas? ________________
Uso de VMNI: ( ) NÃO ( ) SIM
2.4 ESTADO NUTRICIONAL (NRS-2002): _________________
Tipo: ___________ Tempo: _
2.5 VIA DE ALIMENTAÇÃO: ( ) Oral ( ) Parenteral ( ) SNE ( )SOG ( ) Gastrostomia ( ) SNG
( ) Jejunostomia Traqueostomia: ( ) NÃO ( ) SIM

2.6 SINAIS VITAIS (Repouso): Cuff: ( ) NÃO ( ) SIM


Fc:____ Fr: ______ SpO2: ______ T: ______ Pa:_____
( ) Insuflado ( ) Parcialmente ( ) In

Válvula de fala: ( ) NÃO ( ) SIM

Tipo:_________________

3. Consciência 4. Cognitivo
3.1 GLASGOW 4.1 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO
( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( )9 ( ) 10 ( ) 11 ( ) 12 4.1.1 Afasia: ( ) NÃO ( ) SIM Tipo:_____
( ) 13 ( ) 14 ( ) 15 ( ) Na
4.1.2 Disartria: ( ) NÃO ( ) SIM Tipo:____
3.2 RESPONSIVO: ( ) Menos de 15 min 4.1.3 Apraxia de fala: ( ) NÃO ( ) SIM
( ) Mais de 15 min 4.1.4 Rancho Los Amigos (TCE)
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) Na
3.3 NIH: ___________

5. Observação no repouso

5.1 CONTROLE CERVICAL: ( ) NÃO ( ) SIM ( ) Assistemático

5.2 POSTURA: ( ) Decúbito dorsal ( ) Sentado 45º ( ) Sentado 90º Adaptações: ( ) NÃO (
) SIM ________________

5.3 RESPIRAÇÃO: ( ) Nasal ( ) Oral ( ) Mista ( ) Ruidosa ( ) Dispneia ( ) Taquipneia ( )


Bradipneia 6. Deglutição espontânea

6.1 SINAIS CLÍNICOS DE ASPIRAÇÃO:


5.4 VEDAMENTO LABIAL: ( ) Não eficiente ( ) Eficiente molhada

5.5 SIALORREIA: ( ) NÃO ( ) SIM 6.2 SE TRAQUEOSTOMIZADO: Blue dy


Negativo
5.6 REFLUXO NASAL: ( ) NÃO ( ) SIM
6.3 OXIMETRIA: _____________
5.7 POSTURA DE LÍNGUA: ( ) NDN ( ) Protrusão _________
6.4 AUSCULTA CERVICAL: ( ) Positiva (
5.8 MANDÍBULA: ( ) Continente ( ) Não continente

5.9 ESTASE DE SALIVA EM CAVIDADE ORAL: ( ) Presente ( ) Ausente


5.10 OXIMETRIA: _____________________________

5.11 AUSCULTA CERVICAL: ( )Positiva ( ) Negativa

7.2 SENSIBILIDADE

7.2.1 Facial e intraoral (toque – 1. dim

a) Facial: ( ) normal ( ) alterada ______


7. Avaliação estrutural b) Língua: ( ) normal ( ) alterada ______
7.1 DENTIÇÃO 7.3 REFLEXOS ORAIS
7.1.1 Dentição: ( ) completa ( ) incompleta:
______________________________________________________ 7.3.1 Reflexo de vômito: ( ) presente (

7.1.2 Prótese: ( ) total ( ) parcial ( ) inferior ( ) superior ( ) ndn 7.3.2 Reflexo palatal: ( ) presente ( ) a

7.1.3 Tipo de Mordida: ( ) aberta ( ) overjet ( ) overbite ( ) normal 7.4 MOBILIDADE ISOLADA (1 – mobi
amplitude, 4 – força, 5 – precisão
7.1.4 Oclusão: ( ) classe I ( ) classe II 1a divisão ( ) classe II 2a divisão ( ) classe III
7.4.1 Língua: ( ) eficiente ( ) não eficien
7.1.5 Higiene Oral: ( ) BEG ( ) REG ( ) PEG
7.4.2 Lábios: ( ) eficiente ( ) não eficien

7.4.3 Bochechas: ( ) eficiente ( ) não efi

7.4.4 Mandíbula: ( ) eficiente ( ) não ef

8.4 INTENSIDADE VOCAL: ( ) normal


8. Avaliação vocal
8.5 APÓS DEGLUTIÇÃO DE SALIVA: ( )
8.1 TMF (média): /a/:_______ Relação s/z:______
8.6 RESSONÂNCIA: ( ) normal ( ) hiper
8.2 TOSSE VOLUNTÁRIA: ( ) não ( ) sim
8.7 EXCURSIONAMENTO DA LARINGE
8.3 QUALIDADE VOCAL: ( ) normal ( ) soprosidade ( ) rugosidade ( ) voz molhada
/a/ grave: ( ) incompetentes ( ) competente
/i/agudo: ( ) incompetentes ( ) competente

9. Avaliação funcional de alimentos 9.3 UTENSÍLIOS: ( ) copo ( ) canudo ( ) mam


Condições na avaliação e oferta da dieta: ( ) seringa ( ) colher ( ) plástico
9.1 POSIÇÃO: ( ) Sentado 90º ( ) Sentado 45º ( ) café ( ) chá ( ) sobremesa so
Com adaptações: ( ) não ( ) sim Quais ______________ 9.4 OBSERVAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DO PA
9.2 DIETA OFERTADA: 9.4.1 Fase antecipatória :
( ) Líquida: ( ) água _____mL ( ) suco______mL Alimenta-se sozinho: ( ) não ( ) sim
( ) Néctar ( ) Mel ( ) Pudim Eficiente: ( ) não ( ) sim
( ) Sólida: ( ) Bolacha ( ) Água e sal Com adaptações: ( ) não ( ) sim _______

10. Manobras eficientes 11. Diagnóstico funcional

12. Prognóstico/objetivo terapêutico 13. Conduta

Functional Oral Intake Scale – Fois1


Nível 1: Nada por via oral ( )
Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com
restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )

Escala O’Neil et al., 1999. Dysphagia outcome and severity scale. Full per-oral nutrition (P.O.): Normal diet

( ) Nível I. Deglutição normal – Normal para ambas as consistências e em todos os itens avaliados. Nenhuma estratégia ou tempo
extra é necessário. A alimentação via oral completa é recomendada.
( ) Nível II. Deglutição funcional – Pode estar anormal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou redução da eficiência da
deglutição, sendo possível manter adequada nutrição e hidratação por via oral3. Assim, são esperadas compensações
espontâneas de dificuldades leves, em pelo menos uma consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração. A alimentação
via oral completa é recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa.
( ) Nível III. Disfagia orofaríngea leve – Distúrbio de deglutição presente, com necessidade de orientações específicas dadas pelo
fonoaudiólogo durante a deglutição. Necessidade de pequenas modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes;
leves alterações orais com compensações adequadas.
( ) Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada – Existência de risco de aspiração, porém reduzido com o uso de manobras e
técnicas terapêuticas. Necessidade de supervisão esporádica para realização de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e
restrição de uma consistência; tosse reflexa fraca e voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente
aumentado e a suplementação nutricional é indicada.
( ) Nível V. Disfagia orofaríngea moderada – Existência de risco significativo de aspiração. Alimentação oral suplementada por via
alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando
técnicas específicas para minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. Tosse
reflexa fraca ou ausente.
( ) Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave – Tolerância de apenas uma consistência, com máxima assistência para
utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais
consistências, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver
comprometido, é necessário suspender a alimentação por via oral.
( ) Nível VII. Disfagia orofaríngea grave – Impossibilidade de alimentação via oral. Engasgo com dificuldade de recuperação;
presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas ou mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade
de iniciar deglutição.

Fonoaudiólogo responsável: ________________________________________________ CRF:


______________

Anexo 10.4 – Functional Oral Intake Scale – Fois1

Nível 1: Nada por via oral ( )


Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com
restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )

Anexo 10.5 – Escala do nível de deglutição2


Nível 1: O indivíduo não é capaz de deglutir com segurança pela boca. Toda nutrição e hidratação são necessárias através de recursos
não orais (p. ex., sonda nasogástrica, gastrostomia).
Nível 2: O indivíduo não é capaz de deglutir com segurança pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir alguma
consistência, somente em terapia, com uso máximo e consistente de pistas. Método alternativo de alimentação é
necessário.
Nível 3: Método alternativo de alimentação é necessário, uma vez que o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação
pela boca; e/ou a deglutição é segura com o uso moderado de pistas para uso de estratégias compensatórias; e/ou
necessita de restrição máxima da dieta.
Nível 4: A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para uso de estratégias compensatórias; e/ou o
indivíduo tem restrições moderadas de dieta; e/ou ainda necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral
Nível 5: A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta; e/ou ocasionalmente requer pistas mínimas para uso de estratégias
compensatórias. Ocasionalmente pode ser automonitorar. Toda nutrição e hidratação são recebidas pela boca durante a
refeição.
Nível 6: A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente. Raramente necessita de pistas mínimas para uso de
estratégias compensatórias. Frequentemente se automonitora quando ocorre dificuldades. Pode ser necessário evitar
alguns itens específicos de alimentos (p. ex., pipoca e amendoim); tempo adicional para alimentação pode ser necessário
(devido à disfagia)
Nível 7: A habilidade de o indivíduo em se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. À deglutição é
segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são utilizadas efetivamente quando necessárias.

Anexo 10.6 – Controle de atendimento fonoaudiológico


Nome do paciente:__________________________________ Idade:______ Clínica: _______ Leito:
_________

DATA FOIS ASHA NOMS ATENDIMENTO CONDUTA

Anexo 10.7 – Protocolo de avaliação videofluoroscópica da deglutição21


OBS.: Exame gravado em DVD.
Fgo(a). _______________ Dr(a). __________________________________________________________
CRFa ________________________________ CRM ___________________________________________

Videofluoroscopia da deglutição

Nome do paciente:

Idade: Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Pedido de exame no: Data do exame:

Ilmo. Sr. Dr(a).:

História clínica:

Queixa:

1. Oexame foi realizado com o paciente:

1.1 Cognição-comunicação

( ) Alerta ( ) Ativo ( ) Reativo ( ) Contactuante

( ) Comunicativo ( ) Colaborativo ( ) Qualidade vocal seca

1.2 Portando:

Sonda para alimentação: ( ) Nasal ( ) Oral ( ) Gástrica

Prótese dentária: ( ) Bem adaptada ( ) Mal adaptada

Traqueostomia: ( ) Com cânula plástica e cuff insuflado ( ) Metálica


( ) Ocluída ( ) Válvula de fala tipo Passy Muir®

1.3 Posicionado

( ) Sentado ( ) Em pé ( ) Em cadeira de rodas ( ) Na maca

( ) Em bebê conforto ( ) Com apoio cervical ( ) Com apoio nos pés ( ) Com apoio lateral

1.4 Foram realizadas tomadas em visão:

( ) Laterolateral direita ( ) Anteroposterior ( ) Oblíqua ( ) D ( ) E


2. Quanto ao alimento ofertado

2.1 Foi utilizado contraste baritado OptiBar®, a diluição de 30% com água, para consistências e volumes:

( ) Líquido: ( ) gole livre ( ) 5mL ( ) 10mL ( ) 20mL

( ) Néctar: ( ) gole livre ( ) 5mL ( ) 10mL ( ) 20mL

( ) Mel: ( ) gole livre ( ) 5mL ( ) 10mL ( ) 20mL

( ) Pudim: ( ) gole livre ( ) 5mL ( ) 10mL ( ) 20mL

( ) Sólido:

Obs.: Sobre número de ofertas:

2.2 Utensílios utilizados: ( ) seringa ( ) colher de plástico ou ( )de metal ( ) copo de plástico ( ) canudo de plástico
( ) mamadeira com bico ortodôntico e furo normal ( ) copinho com furos no bico. Outros: _________

2.3 Alimento foi ofertado por: ( ) Fonoaudiólogo ( ) Cuidador/familiar ( ) Técnico de enfermagem ( ) Próprio paciente

3. Análise anatômica funcional da deglutição:

3.1 Fase oral

( ) Captação, formação e
( ) Tempo de trânsito oral
propulsão do bolo alimentar ( ) Vedamento labial eficiente adequado
adequadas e eficientes.

3.1.2 Não foi observado escape:

( ) Extraoral ( ) Para orofaringe ( ) Para nasofaringe ( ) Cavidade oral

3.1.3 Houve coordenação sucção/deglutição/respiração? ( ) Sim ( ) Não

3.1.4 Mobilidade e força da língua precisas e coordenadas com movimento anteroposterior para propulsão do bolo para
orofaringe? ( ) Sim ( ) Não

Estase de alimento intraoral após a primeira deglutição? (Logemann, 1993) ( ) Sim ( ) Não

Reflexos orais: ( ) Ausentes ( ) Trancamento ( ) Procura ( ) Nauseoso exacerbado

3.1.5 Movimentos mandibulares amplos durante abertura bucal? ( ) Sim ( ) Não

3.1.6 Mastigação: ( ) Eficiente ( ) Unilateral ( ) Bilateral


3.2 Fase faríngea

3.2.1 Competência velofaríngea? ( ) Sim ( ) Não

3.2.2 Contato da base da língua e faringe eficaz? ( ) Sim ( ) Não

3.2.3 Abertura da transição faringoesofágica (EES) aparentemente adequada? ( ) Sim ( ) Não

3.2.4 Foi observada estase de alimento na parede posterior da faringe e recessos faríngeos (valécula e recessos piriformes) após
deglutição? ( ) Sim ( ) Não
( ) Ausente ( ) Discreta: < 25% da altura da estrutura

( ) Moderada: > 25% e < 50% da altura da estrutura ( ) Grave: > 50% da altura da estrutura
(Eisenhuber et al., 2002)

3.2.5 Deglutição faríngea iniciada23:


( ) 0 – No ângulo posterior da mandíbula
( ) 1 – Na valécula
( ) 2 – Hipofaringe (superior aos recessos piriformes)
( ) 3 – Nos recessos piriformes
( ) 4 – Ausência de resposta

3.2.6 Foi observada penetração de alimento em região laríngea? ( ) Sim ( ) Não

3.2.7 Foi observada aspiração de alimento antes, durante ou após deglutição? ( ) Sim ( ) Não

3.2.8 Reflexo de tosse, pigarro ou engasgo: ( ) Sim ( ) Não


Presença de tosse: ( ) Eficaz ( ) Seca ( ) Reflexa

3.2.9 Foi observada assimetria durante a passagem do bolo em região faringolaríngea? ( ) Sim ( ) Não

3.3 Foi realizada manobra de:

( ) Estimulação da deglutição ( ) Massagem submandibular


( ) Vedamento labial manual com oferta de colher para auxiliar propulsão do
vazia/seca bolo alimentar

( ) Estímulo de fúrcula, pressão diafragmática ( ) Queixo baixo ( ) Cabeça virada para o lado
prejudicado

( ) Cabeça inclinada para o lado não prejudicado ( ) Cabeça para trás ( ) Manobra supraglótica

( ) Manobra supersupraglótica ( ) Manobra de Mendelsohn ( ) Manobra de Masako


( ) Deglutição “dura” ou com esforço ( ) Múltiplas deglutições ( ) Tosse/pigarro

( ) Emissão de fonemas
( ) Escarro
guturais

4. Fase esofágica: avaliada pelo médico radiologista

5. Conclusão

Dinâmica de deglutição evidencia:

( ) Deglutição normal

( ) Disfagia leve: se o controle e o transporte do bolo estiverem atrasados ou se ocorrer leve estase faríngea, sem penetração
laríngea;

( ) Disfagia moderada: incluindo alteração no transporte oral, estase faríngea com todas as consistências, penetração laríngea
ou leve aspiração com somente uma consistência;

( ) Disfagia grave: se ocorre aspiração substancial ou o paciente não desencadeia deglutição.

Classificação segundo OTT et al., 1996.

Escala de Penetração e Aspiração – Rosenbeck et al., 1996


CATEGORIA PONTUAÇÃO DESCRIÇÃO

1 Contraste não entra em VA

2 Contraste entra até acima das ppvv sem resíduo

3 Contraste permanece acima de ppvv, visível


PENETRAÇÃO resíduo

4 Contraste atinge ppvv, sem resíduo

5 Contraste atinge ppvv, resíduo visível

6 Contraste passa o nível glótico, mas não há


resíduos no nível subglótico

7 Contraste passa o nível glótico com resíduo no


ASPIRAÇÃO subglótico apesar do paciente responder

8 Contraste passa a glote com resíduo na subglote,


mas o paciente não responde
Escala de Gravidade da Disfagia – O’Neil et al., 1999

Nível 7: normal
Nível 6: deglutição funcional
Nível 5: disfagia discreta
Nível 4: disfagia discreta/moderada
Nível 3: disfagia moderada
Nível 2: disfagia moderada/grave
Nível 1: disfagia grave

Functional Oral Intake Scale – Fois1


Nível 1: Nada por via oral ( )
Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com
restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )
Princípios da Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica na Disfagia
Orofaríngea Neurogênica em Adulto
Lucia Figueiredo Mourão

Introdução
As doenças neurológicas em adultos podem resultar do comprometimento do sistema nervoso
central e periférico. Existem mais de 600 doenças neurológicas, e grande parte delas cursa com
a disfagia como um de seus sintomas. As doenças neurológicas podem ser divididas em dois
grandes grupos, de acordo com seu curso, progressivas e não progressivas, acometendo de
diferentes maneiras o sistema nervoso central e periférico.
O conhecimento de todas as doenças neurológicas nem sempre é a realidade do
fonoaudiólogo clínico. No entanto, a compressão do curso da doença (Logemann, 1997) e a
identificação da fisiopatologia da doença neurológica serão norteadores importantes para a
reabilitação da disfagia (Rosenbek, 2012).
A fisiopatologia da doença neurológica auxiliará na compreensão da base da disfagia
orofaríngea, bem como na identificação das alterações nas diferentes fases da deglutição. As
características fisiopatológicas responsáveis pelos sintomas da deglutição são: fraqueza muscular,
hipocinesia ou hipercinesia, hipertonia e hipotonia, incoordenação e movimentos anormais
(tremor, distonia e mioclonia) (Rosenbek, 2012). As características manifestam-se de modo
isolado ou associado, interferindo nos eventos fisiológicos necessários para uma deglutição
funcional.
As doenças neurológicas periféricas (como as neuromiopatias, que afetam funções de nervos
periféricos de modo simétrico, distal e bilateral) e as que envolvem raízes e troncos de nervos e
os músculos, geralmente, manifestam-se como fraqueza muscular (Pinto, 2008). A presença de
fraqueza generalizada da musculatura do trato aerodigestivo levará às alterações em todas as
fases da deglutição, com risco importante de broncoaspiração na ausência de proteção efetiva
das vias respiratórias. Identificar a fisiopatologia da doença e conhecer o curso e a ausência de
limitações na realização de abordagens terapêuticas ajudam o fonoaudiólogo. Com isso, ele pode
iniciar exercícios isométricos, por exemplo, a fim de fortalecer a musculatura e minimizar os
agravos da disfagia orofaríngea.
As doenças neurológicas centrais, como o acidente vascular encefálico (AVE), podem
comprometer a programação motora, com hipertonia da musculatura contralateral a lesão
neurológica. Estudos demonstram que exercícios de força podem reduzir a hipertonia (aumento
da resistência ao estiramento passivo), ocasionada pela espasticidade por comprometimento do
primeiro neurônico motor ou neurônio motor superior. No entanto, deve-se ficar atento se houver
desconforto (Rosenbek, 2012).
Além das alterações na condição muscular, é importante salientar que a deglutição envolve
aspectos de gerenciamento da alimentação, como: controle de fome e saciedade; seleção dos
alimentos; determinação da quantidade, do ritmo e da duração da refeição; identificação,
reconhecimento e discriminação do alimento; planejamento das ações motoras; manipulação,
preparação e transporte do bolo alimentar; e consequentes do controle cortical e subcortical
(Crary, 2010). Assim, a determinação do planejamento terapêutico dependerá também da
condição cognitiva e de linguagem do paciente. É evidente na rotina clínica a impossibilidade de
indicar muitas das manobras habitualmente descritas em disfagia, em decorrência do déficit
cognitivo. Além do conhecimento das características da doença de base, é importante entender a
fisiologia da deglutição normal e a ativação neural envolvido nesse processo.

Controle neural da deglutição normal

A organização do sistema nervoso para o ato da deglutição envolve a porção cortical ascendente
e descendente, o córtex medular e as vias periféricas. Assim, Kennedy e Kent (1988)
estabelecem três níveis principais: (1) nível periférico envolvido nas características aferentes do
bolo; (2) nível subcortical, que organiza e executa os modelos de aprendizagem da atividade
aferente; e (3) a porção cortical descendente, na qual responde à necessidade de mudança na
atividade motora, baseando-se na identificação de alterações não comportamentais da
alimentação.
A fase pré-oral, ou antecipatória, da deglutição consiste na identificação de impulsos básicos,
como a fome e a saciedade. Além disso, identifica e reconhece as características físico-químicas
do alimento, com a ativação dos centros da memória e do prazer alimentar, entre outras. O
centro da fome está localizado no hipotálamo lateral e parece envolver o feixe do prosencéfalo
medial (trajeto dopaminérgico). Já o centro de saciedade está localizado no hipotálamo
ventromedial, onde parece receber as informações sensoriais provenientes dos órgãos digestivos
por meio do nervo vago.
A introdução do bolo alimentar na cavidade bucal estimula as vias aferentes sensitivas táteis e
gustativas. Assim, os impulsos sensoriais serão transmitidos ao núcleo do trato solitário por
intermédio dos pares cranianos V e VII. As regiões do córtex cerebral ativas durante as fases
preparatória e oral propriamente dita da deglutição são o córtex insular com conexões ao córtex
motor primário e suplementar, o opérculo orbitofrontal e a porção medial e superior do giro do
cíngulo anterior (Groher, 2010). Desse modo, a resposta eferente será estimulada pelos pares
cranianos V, VII, IX, X, XI, XII. Já a fase faríngea da deglutição é iniciada pelos impulsos
sensoriais transmitidos como resultado da estimulação dos receptores localizados nas estruturas
da orofaringe (fauces, tonsila, palato mole, base de língua, parede posterior da faringe e porção
anterior da epiglote). O impulso sensorial alcança o núcleo do trato solitário e núcleo dos pares
cranianos VII, IX e X.
Estudos atuais envolvendo ressonância magnética funcional e deglutição têm identificado o
controle neurossensorial da deglutição normal. De modo geral, participam diversas regiões do
córtex cerebral, como: área pericentral e perisilviana, giro do cíngulo, ínsula, tálamo, núcleos da
base, regiões pré-motoras e pré-frontal, área parieto-occipital e cerebelo. O hemisfério
dominante tende, geralmente, a iniciar o controle (Martin et al., 2007; Malandraki et al., 2009).
Pesquisas que analisam as características do estímulo durante a deglutição demonstram
ativações corticais distintas. Em geral, a deglutição voluntária de saliva apresenta ativação da
ínsula anterior e posterior, giro frontal inferior, córtex sensorial primário e córtex motor primário
(Martin et al., 2007; Malandraki et al., 2009). Por sua vez, a deglutição voluntária de água,
conforme descreve Martin et al. (2007), ativou o córtex pré-motor e pré-frontal direito quatro
vezes mais que a deglutição de saliva. Com base na compreensão do controle do sistema neural
para a deglutição, é possível identificar o impacto das doenças neurológicas centrais e periféricas
em um processo tão complexo como a deglutição.

Princípios da Intervenção terapêutica


A fim de se propiciar a melhor decisão terapêutica fonoaudiológica dirigida ao paciente disfágico
adulto com doença neurológica, é fundamental a realização de uma avaliação clínica completa.
Além disso, cabe uma avaliação instrumental, considerados padrão-ouro de análise da
deglutição. A avaliação da deglutição deve auxiliar também na determinação do melhor
momento de intervenção terapêutica, bem como da indicação ou não de fonoterapia
Para o melhor estabelecimento da intervenção fonoaudiológica na disfagia neurogênica na
população adulta e idosa, convém considerar aspectos como etiologia (causa, doença de base),
gravidade, história alimentar, fatores psicossociais, cognitivos e condição clínica do paciente
(estável, cooperativo, quadro depressivo etc.). Ademais, contemplam-se fatores relativos às
condições do cuidado, como presença de cuidador, condições do ambiente, condições de
familiares e cuidadores no manuseio e assistência durante a alimentação (Ghoher, 2010b).
A determinação da via oral segura sem riscos pulmonares, para manutenção do estado
nutricional, é o principal norteador da reabilitação fonoaudiologia em disfagia. Porém, para que
se possam estabelecer programas de intervenção terapêutica, a compreensão da
multidimensionalidade do cuidado se faz necessária.
Assim, alguns aspectos devem ser considerados, para melhor definição das abordagens de
tratamento a serem aplicadas ao paciente com disfagia neurogênica. A decisão pode partir da
resposta às seguintes questões, propostas por Ghoher (2010b): “Por que escolher determinadas
técnicas?”; “Como essas técnicas estão relacionadas com os sinais e sintomas de disfagia
específicos do paciente?”; “Existem indicadores clínicos de benefício?”; “Quais os riscos e
benefícios imediatos?”; “Propiciará benefícios funcionais a longo prazo?”; “O paciente terá
condições de executar e colaborar na execução das técnicas?”.
A importância de se refletir sobre as questões descritas está atrelada à viabilidade da
realização das abordagens terapêuticas escolhidas e a efetividade das técnicas na modificação do
mecanismo da deglutição (Silva, 2007). O resultado terapêutico positivo a longo prazo dependerá
da viável execução, em virtude da condição clínica, cognitiva e socioambiental do paciente.
Após a identificação das condições clínicas da deglutição e do ambiente, o planejamento da
intervenção terapêutica poderá ser formulado. A proposta de intervenção terapêutica
fonoaudiológica em disfagia pode ser didaticamente dividida em dois grandes grupos: estratégias
compensatórias e estratégias de reabilitação.
A abordagem compensatória pode ser indicada quando o objetivo é manter o estado clínico e
reduzir o risco de morbidade; nessa condição, o intuito não é modificar os mecanismos da
deglutição, e sim reduzir as complicações e manter o estado nutricional e de hidratação. A
atuação da abordagem compensatória é geralmente temporária. Por outro lado, nos casos em
que se espera a melhora dos mecanismos da deglutição, as abordagens reabilitadoras são mais
indicadas, pois o objetivo é a modificação da fisiologia da deglutição com ações de caráter
temporário ou permanente (Crary, 2010; Rosenbek, 2012).
As abordagens terapêuticas para os sintomas de disfagia podem ser organizadas em ajustes,
compensações e modificações (Crary, 2010). Os ajustes e as compensações referem-se às
diferentes posturas de corpo e cabeça, às diferentes respostas aos estímulos sensoriais, aos
utensílios (p. ex., canudo), à consistência, ao volume, à textura, à temperatura e ao sabor dos
alimentos. Por sua vez, as modificações estão associadas às alterações da fisiologia da deglutição,
com base no fortalecimento da musculatura e no aumento do duração dos eventos fisiológicos da
deglutição, entre outras.
Assim, a compreensão da fisiopatologia da doença é fundamental para o estabelecimento dos
objetivos terapêuticos. A depender da gravidade da disfagia, pode-se afirmar que as doenças
progressivas, preferencialmente, lançam mão de estratégias compensatórias e as doenças não
progressivas, prioritariamente, utilizam-se de estratégias reabilitadoras.
Destacam-se, também, as técnicas passivas, facilitadoras e/ou indutoras da deglutição. Um
grupo de abordagens é fundamental para pacientes com sequelas cognitivas e de linguagem,
decorrentes de afasias, demências e déficits cognitivos. A associação de disfagia e afasia,
demência ou comprometimento cognitivo no paciente com doença neurologia é relativamente
frequente. Desse modo, muitas das técnicas propostas e amplamente utilizadas para o tratamento
das disfagias têm aplicabilidade limitada nesse grupo de pacientes.
Estudos que avaliam a aplicação de técnicas passivas, facilitadoras, indutoras e/ou de
deglutição (em inglês, swallowing techniques) são escassos na população adulta. Encontram-se
mais referências de utilização de tais técnicas na população infantil. Dessa maneira, serão
apresentadas algumas técnicas descritas na população adulta e propostas de adaptações de
técnicas aplicadas às crianças com disfagia (Averdson e Brodsky, 2002; Furkim, 1999; Netto et al.,
2009; Puntil-Sheltman, Tay lor, 2010).

Abordagens passivas, facilitadoras e/ou indutoras


O intuito dessas abordagens é eliciar a deglutição. Podem ser indicadas a pacientes com lesões
frontais da área motora primária e suplementar, nas demências e em algumas afasias de
expressão. Estas podem resultar em alterações na preparação e atrasos no início da deglutição
oral. Serão descritas algumas técnicas:

• Pressão no centro da língua com colher: facilitar os movimentos da língua para ajudar no
trânsito posterior do alimento
• Uso da colher sem alimento: indicada para as dificuldades de eliciar deglutição, atraso do
disparo da fase faríngea e presença de estase na cavidade oral e orofaringe
• Estabilidade de lábios e mandíbula: auxilia a deglutição com o apoio da mão envolvendo a
mandíbula e os lábios inferior e superior com os dedos. A finalidade é facilitar a organização
do bolo pelo aumento da pressão intraoral
• Pressão na base da língua com o dedão e os dedos indicador e médio: eles envolvem o lábio
superior e inferior, durante a deglutição e propiciam o início da deglutição oral propriamente
dita
• Massagem na papila retroincisal: a finalidade é propiciar a movimentação da língua
superiormente.

Técnicas passivas também podem ser utilizadas quando o objetivo é reduzir a


hipersensibilidade e os reflexos anormais, tais como:

• Massagem na gengiva na região dos molares superiores e inferiores: a finalidade é minimizar


o reflexo de mordida
• Toques na face: com as palmas das mãos ou os dedos, fazer movimentos firmes e leves de
modo ritmado da periferia até a boca. O objetivo é diminuir a hipersensibilidade ao toque,
facilitando a aceitação e a introdução do alimento na cavidade oral.

Vale destacar que poucos são os estudos que abordam as evidências das manobras descritas
aqui na população adulta. Dessa maneira, são necessários mais estudos para que se identifiquem
as evidências clínicas destas técnicas.

Ajustes, compensações e modificação


Os ajustes do corpo e da cabeça são posturas consideradas efetivas na redução da aspiração em
diferentes grupos de pacientes (Logemann, 1998; Logemann et al., 1989 e 2008; Nagay a et al.,
2004; Shanahan et al., 1993; Drake et al., 1997; Robbins et al., 2008). Tais técnicas são conhecidas
como manobras posturais. O objetivo é direcionar o bolo alimentar e alterar a velocidade do
fluxo do bolo alimentar. Destacam-se queixo para baixo, rotação de cabeça, inclinação da
cabeça, cabeça para trás e deitar-se de lado, entre outras. As técnicas serão descritas quanto a
modo de execução, indicação, benefícios e evidência clínica, no Quadro 11.1.
O grupo de técnicas caracterizadas por modificações da dieta caracteriza-se por estímulos
sensoriais que alteram o volume e a consistência dos alimentos. Assim, pode-se alterar o input
sensorial. Desse modo, estudos têm sido realizados com o objetivo de compreender as
modificações fisiológicas na deglutição de diferentes consistências, temperaturas e de paladar
dos alimentos. A fim de facilitar a presente descrição, as características da deglutição em
diferentes consistências, temperatura, sabor e utensílio serão expostas no Quadro 11.2. Com base
na compreensão das compensações fisiológicas decorrentes dos diferentes estímulos sensoriais,
são selecionadas características dos alimentos que facilitem a alimentação via oral. Desse modo,
é possível que ela seja segura e eficiente, de acordo com a fisiologia da deglutição nas diferentes
consistências, volumes e paladar.

Quadro 11.1 – Abordagens de ajustes posturais, modo de execução, indicação, efeito fisiológico e prática baseada em evidências

Prática baseada em
Técnicas Modo de execução Indicação Efeito fisiológico
evidências*

Dificuldade no controle Ação gravidade


O paciente deve levar o oral e no transporte Ausência de estudos de
queixo para cima Ampliação da
Cabeça para trás do bolo alimentar orofaringe prática baseada em
(cabeça para trás)
evidências
durante a deglutição Com fase faríngea Aumento da pressão do
adequada EES

Mantem o bolo
alimentar em posição
anterior,
Escape prematuro possibilitando melhor
Cabeça para baixo ou O paciente deve inclinar controle e evitando
a cabeça para a frente Demora do escape prematuro Estudo de eficácia com
queixo para baixo
e pressionar o queixo desencadeamento da IQ 7/8 (Logemann et
(Logemann et al., contra o peito deglutição Aumento espaço al., 2008; Robbins et
2008; Robbins et al., firmemente, antes de valecular, que al., 2008)
2008) engolir. Redução do fechamento oferece maior
das vias respiratórias proteção
Aproxima complexo
laringo-hióideo,
estreitando a
orofaringe
Aumenta fechamento
das pregas vocais
Paciente inclina a cabeça Paralisia ou paresia Ausência de estudos de
Cabeça inclinada para o lado mais forte Direciona o bolo prática baseada em
unilateral da faringe alimentar para o lado
antes de deglutir evidências
mais forte utilizando a
ação da gravidade

Direciona o bolo para o


lado mais forte,
fechando o seio
piriforme no lado
lesionado
Paralisia ou paresia da Aumenta oclusão das
Rotação de cabeça Paciente vira a cabeça faringe e pregas vocais vias respiratórias
para o lado mais fraco Estudo exploratório
(Logemann et al., com IQ de 2/7
antes de deglutir Redução da abertura da Redução da aspiração
1989)
TFE
Redução da estase em
seios piriformes
Aumenta a abertura da
TFE, diminuindo a
pressão do EES

Diminuição da contração Elimina ação gravidade


Paciente deita de lado da faringe leva a sobre os resíduos da
Deitar-se de lado durante a ingestão de acúmulo de resíduos e faringe Estudo exploratório
(Drake et al., 1997) alimentos ou líquidos risco de aspiração após Redução dos riscos de com IQ de 1/7
a deglutição aspiração

EES: esfíncter esofágico superior; IQ: índice de qualidade; TFE: transição faringoesofágica.
*Ashford et al., 2011.
Quadro 11.2 – Abordagens de modificações da dieta alimentar

Característica do bolo alimentar Condições fisiológicas

Aumento dos tempos e trânsito oral e faríngeo


Maior duração da apneia da deglutição
Maior extensão da elevação hióidea
Volume Aumento
Maior força de propulsão do bolo alimentar
Maiores pressões de propulsão na faringe e na língua
Maior estimulação sensorial dos receptores sensitivos da cavidade oral

Necessita de preparação. Para tanto, deve-se estar intacto o controle neuromotor


Sólida voluntário e a iniciativa motora, bem como a hidratação e a produção de saliva na
cavidade oral

Sólido
amolecido Condição mínima de controle e preparação do bolo, porém dificuldade para mastigação
vigorosa

Fluxo do alimento mais lento, facilitando o controle motor da laringe


Não exige mastigação
Pastosa
Facilita a proteção de vias respiratórias, mesmo na presença de alteração do fechamento
das vias respiratórias

Consistência Fluxo do alimento mais lento que a agua, porém mais rápido que o mel, o que possibilita
Néctar maior facilidade para a propulsão do bolo e certo controle da proteção das vias
respisratórias na laringe

Mel
Fluxo do alimento mais lento que o néctar, porém mais rápido que o pastoso permitindo
maior facilidade para certo controle da proteção das vias respiratórias na laringe

Facilita a propulsão do alimento até a faringe por apresentar maior velocidade do


Liquida (água) escoamento do alimento
Dificulta o controle motor de proteção de vias respiratórias da laringe

Bebida Redução da penetração laríngea e a aspiração


gaseificada Redução do tempo do trânsito e da retenção faríngea

Azedo Intensificam os componentes da fase oral em pacientes com disfagia neurogênica e


Sabor aceleram a resposta sensório-motora da faringe

Utensílio Canudo Facilita o controle do bolo alimentar


As abordagens destinadas à modificação do mecanismo da deglutição pressupõem alterações
no padrão de deglutição, quanto à força muscular, à amplitude do movimento e à coordenação
dos eventos da deglutição. São exemplos a deglutição com esforço, a manobra supraglótica, a
manobra supersupraglótica e as deglutições múltiplas (Corbin-Lewis, Liss, Sciortino, 2009), entre
outras (Quadro 11.3).
Muitos estudos têm investigado a aplicação das técnicas terapêuticas em grupos de doenças
especificas, como na fisiologia normal (Fry mark et al., 2009), em doenças neurológicas (Ashford
et al., 2011) e no câncer de cabeça e pescoço (McCabe et al., 2009). A fim de compreender
melhor os riscos e benefícios das técnicas descritas a ser utilizadas com pacientes disfágicos, o
estudo de Ashford et al. (2009) com a população adulta com doença neurológica analisou a
efetividade das manobras (deitado de lado, queixo para baixo, cabeça rodada, manobra de
esforço, Mendelsonh, supraglótica ou supersupraglótica) na fisiologia, na funcionalidade da
deglutição e na saúde pulmonar. Os estudos são avaliados de acordo com a qualidade
metodológica e os seguintes critérios: design do estudo (ensaio clínico-controlado, estudo de
coorte, caso-controle retrospectivo, série de caos e estudo de caso), avaliador cego, amostra
(randomizada, conveniência); comparação entre grupos; aplicação de análise de validação de
confiabilidade; significância estatística; precisão dos resultados de acordo com o tamanho da
amostra e com o intervalo de confiança; e análise de intenção (quando aplicável). Assim, o
máximo escore de qualidade é 8 e deve-se considerar o máximo 7 quando a análise de intenção
não é indicada ao estudo. Com base no estudo descrito, as diferentes técnicas serão analisadas
conforme sua evidência clínica (Quadro 11.3).
Há estudos que classificam algumas das manobras de reabilitação (Esforço, Mendelsohn,
Masako) e alguns exercícios (técnica de Valsalva e mobilidade faríngea) como manobras de
limpeza (Netto et al., 2009). Neste capítulo, optou-se por incluir as técnicas indicadas para
minimizar e/ou eliminar a ocorrência das estases no grupo de técnicas de reabilitação, em função
do maior conhecimento das mudanças fisiológicas proporcionadas pelas manobras descritas. Nos
casos em que as manobras de reabilitação não são totalmente efetivas, pode-se avaliar a
indicação de alternância de consistência e deglutições múltiplas como auxiliares na eliminação
das estases. Vale destacar que é fundamental a identificação da competência da deglutição do
sujeito na consistência que se pretende introduzir para eliminar os resíduos faríngeos.

Quadro 11.3 – Abordagens de modificação dos mecanismos da deglutição, de acordo com modo de execução, indicação, efeito
fisiológico e baseada em evidências

Prática baseada em
Técnica Modo de execução Indicação Efeito fisiológico
evidências*

Aspiração durante a Protege vias


deglutição respiratórias antes e
Prender a respiração, Redução atividade durante a deglutição Estudo exploratório
Supraglótica (Nagaya
et al., 2004) engolir, tossir esfinctérica da laringe Reduz aspiração pelo com IQ 2/7
Demora no disparo da aumento do
fase faríngea fechamento glótico

Protege vias
Aspiração durante respiratórias ao nível
Prender a respiração Redução atividade das pregas Ausência de estudos de
Supersupraglótica com força, deglutir, esfinctérica da laringe vestibulares prática baseada em
tossir Redução da aspiração evidências
Demora no disparo da
fase faríngea pelo aumento da
excursão da laringe

Aumento da pressão da
língua e do palato
Aumento da duração da
deglutição
Aumento do
movimento da base
da língua
Deglutir com força, Diminuição da retração Redução da distância Ausência de estudos de
empurrar e comprimir entre osso hioide,
Deglutição com esforço da base da língua prática baseada em
todos os músculos da (estase na valécula) laringe e mandíbula – evidências
boca e da garganta auxilia na elevação da
laringe, melhorando
a proteção de vias
respiratórias
Redução da estase
valecular
Proporciona limpeza do
espaço valecular

Aumenta e prolonga a
excursão hiolaríngea
Redução da estase em
Diminuição da elevação seis piriformes e TFE
Manter a laringe na laríngea Melhora a coordenação Estudo exploratório
Mendelsohn (Crary et
posição elevada por e o tempo dos eventos com IQ 4/7
al., 2004) vários segundos Redução da abertura da
TFE de deglutição
Fortalece e treina os
músculos responsáveis
pela elevação da
laringe

Protege vias
respiratórias ao nível
das pregas
vestibulares
Redução da aspiração
pelo aumento da
Aspiração durante a excursão da laringe
deglutição Aumento da pressão da
Prender a respiração e Ausência de estudos de
Show a breath hold língua e palato
deglutir com força dos Redução atividade prática baseada em
plus hard swallow músculos da língua e esfinctérica da laringe Aumento da duração da
(Rosenbeck, 2012) evidências
da faringe deglutição
Demora no disparo da
fase faríngea Aumento do
movimento da base
da língua
Redução da estase
valecular
Proporciona limpeza do
espaço valecular

Oaciente deve deglutir Ausência de estudos de


algumas vezes após a Resíduo em recessos Limpeza dos resíduos prática baseada em
Deglutições múltiplas primeira deglutição faríngeos
evidências
com alimento

IQ: índice de qualidade; TFE: transição faringoesofágica.


*Ashford et al., 2011.

Os exercícios sensoriomotores orais possibilitam modificações da força, extensão e amplitude


do movimento das estruturas envolvidas na cavidade oral e faríngea. Destacam-se algumas
técnicas amplamente utilizadas, como: estimulação tátil-térmica, estimulação oral, manobra de
Shaker, controle lingual, exercícios vocais, exercícios faríngeos e exercícios de controle do bolo
alimentar.
Para melhor compreender os exercícios propostos, os tipos de estratégias serão apresentados
e analisados de acordo com sua evidência clínica com base no estudo de Lazarus et al. (2011) e
estarão expostos no Quadro 11.4. As abordagens de ajustes posturais, compensatórias e de
modificações podem e devem ser realizadas no momento da avaliação clínica e instrumental, a
fim de se identificar seu real benefício. Assim, a intervenção fonoaudiológica é capaz de
determinar as etiologias sensoriais e motoras e os sinais e sintomas da manifestação da disfagia.
Com base nesses resultados, serão escolhidas as estratégias terapêuticas. Desse modo, a escolha
do tratamento baseia-se na tentativa de encontrar o método menos restritivo e fatigante, mais
fácil e eficiente. O objetivo é que o tratamento seja aplicado temporariamente até que a função
da deglutição seja recuperada.
Para que o paciente neurológico consiga reproduzir a manobra com a maior acurácia e
eficiência, recomenda-se a utilização do biofeedback, uma técnica de monitoramento que pode
ser direta (por meio da eletromiografia, videoendoscopia e videofluoroscopia) e indireta (por
estímulo tátil). A técnica de biofeedback por eletromiografia pode ser utilizada com o objetivo de
aumentar a movimentação da musculatura supra-hióidea durante a deglutição. Para tanto, o
paciente deve ser instruído a utilizar manobras de deglutição e monitorar seu desempenho por
meio dos estímulos visuais e auditivos da contração muscular, proporcionados pelo equipamento
de eletromiografia (Furkim, Gonçalves, 1999; Daniels, Huckabee, 2008; Crary, 2010). Além da
melhora na realização das mudanças do comportamento da deglutição, o biofeedback auxilia na
motivação do paciente e no monitoramento do terapeuta diante do ganho funcional. O
biofeedback também é um recurso positivo em pacientes com graves déficits cognitivos (Crary,
2010).

Tempo de execução de técnicas e tempo de intervenção

A definição do tempo de intervenção terapêutica e de execução de técnicas é de extrema


importância na reabilitação da deglutição, porém a literatura é escassa e controversa. A
prescrição de qualquer exercício engloba definições de intensidade, duração, modo de execução
e frequência. No entanto, observa-se ampla variabilidade entre a frequência semanal de
intervenção (de 1 a 7 dias por semana), o número de sessões por dia e de repetições das técnicas
escolhidas e a intensidade dos estímulos.
Estudos com a aplicação de técnicas reabilitadoras, como Mendelsohn, supraglótica e
Esforço, não revelam dados de duração e intensidade, devido à combinação de técnicas em suas
propostas de reabilitação. Quanto às intervenções terapêuticas reabilitadoras com base em
exercícios motores, há os exercícios de língua (Robbins et al., 2007); o método Lee Silvermann
Voice Treatment (LSVT) (El Sharkawi et al., 2002); o treino de força da musculatura expiratória
(Expiratory Muscle Stregth Training – EMST); e a manobra de Shaker (Shaker et al., 2002). Eles
têm durações bem definidas e a maioria das abordagens inclui terapia intensiva. Acredita-se que
as abordagens terapêuticas devem propiciar benefício periférico, na modulação cortical ou na de
adaptação estrutural ou funcional (Robbins et al., 2008). Assim, conforme estudos de revisão,
pode-se levantar a hipótese de que, pelo menos, duas semanas de tratamento, de 3 a 5 vezes por
semana, são necessárias para uma boa expectativa de melhora. Em alguns tratamentos, convém
empregar o mínimo de 4 semanas de tratamento. Dessa maneira, são necessários muitos estudos
para definir bem os parâmetros de duração, intensidade e frequência, a fim de propiciar melhora
funcional da deglutição, especialmente em pacientes com doença neurológica (Sapienza et al.,
2008).

Avaliação do processo de intervenção terapêutica


A intervenção terapêutica deve ser acompanhada de um processo estruturado de reavaliação, a
fim de se comparar eventos fisiológicos e verificar a funcionalidade da deglutição. Alguns
aspectos clínicos são levados em conta, como a prevenção das complicações pulmonares e a
melhora dos indicadores de deglutição/alimentação (ampliação das consistências alimentares
deglutidas de modo seguro, aumento do volume em cada deglutição, ou aumento da quantidade
de alimento em cada refeição). Quanto aos aspectos da qualidade de vida relacionados com
deglutição/alimentação, consideram-se: aumento do prazer em se alimentar; e redução do tempo
de refeição, do estresse e desconforto durante a alimentação. Com base em critérios
previamente estabelecidos, será possível orientar pacientes, cuidadores e familiares quanto à
manutenção do processo terapêutico e à necessidade de modificação das estratégias terapêuticas
e de interrupção do tratamento fonoaudiológico.
No tratamento da disfagia, é imprescindível a realização de orientações ao paciente e ao
cuidador quanto à alimentação, ao posicionamento durante as refeições, ao ambiente, à
consistência e à quantidade de cada alimento oferecido. Além disso, convém o fracionamento da
refeição e a distribuição da dieta ao longo do dia. Dessa maneira, evidencia-se a necessidade de
transformar/habilitar o cuidador como agente reabilitador. O agente reabilitador participa dos
grupos de orientação; realiza as atividades e técnicas orientadas pelo fonoaudiólogo nas sessões e
no domicílio; responsabiliza-se por atividades de manutenção quando essas forem definidas pelo
fonoaudiólogo; e informa ao profissional qualquer acontecimento não previsto (Furkim e Silva,
1999).

Quadro 11.4 – Abordagens de exercícios sensoriomotores orais, de acordo com modo de execução, indicação, efeito fisiológico e
prática baseada em evidências

Prática baseada em
Técnica Modo de execução Indicação Efeito fisiológico
evidência*

Com espelho odontológico 00, Estudo caso-controle


mantido imerso em água com IQ 5/7, porém
gelada por minutos, fazer Demora no disparo sem significância
movimentos leves nas fauces da deglutição Aumenta a resposta estatística (Hwang
Estimulação tátil- anteriores verticalmente. O faríngea da deglutição et al., 2007)
térmica movimento deverá ser faríngea
Diminuição de Estudo de caso com
repetido 5 a 10 vezes. Séries sensibilidade IQ 3/7, porém sem
de 4 a 5 vezes ao dia, por significância
várias semanas até 1 mês estatística

Reduzir a resposta
motora nos casos
exacerbados. Estudo caso-controle
Estimulação intraoral com Hipo ou com IQ 5/7, porém
Estimulação oral diferentes temperaturas, hipersensibilidade Aumentar a resposta sem significância
sabores e texturas intraoral aos estímulos estatística (Hwang
sensoriais, nos casos et al., 2007)
de
hipossensibilidade

Deitar com as costas voltadas Fortalece músculos


para baixo, levantar a cabeça supra-hióideos,
a uma altura que se possam possibilitando
ver os dedos dos pés, sem maior
Diminuição da relaxamento do
Shaker levantar os ombros. Manter a abertura da TFE Estudo caso-controle
cabeça nessa posição por 1 EES e diminuição da
pressão acima dele com IQ 4/8
(Shaker et al., 2002) minuto, descansar 1 minuto (3 Diminuição da
vezes). Depois, mover a elevação laríngea Melhora elevação
cabeça para cima e para baixo laríngea
repetidas vezes (30 repetições)
Abertura da TFE

Aumento a pressão e
Deglutir com ¼ da língua presa
a duração do
entre os dentes
contato da base da
#a técnica não pode ser língua com a
realizada com alimento, pois parede posterior da Ausência de estudos
Tongue-hold/Masako Resíduos faríngeos faringe de baseado em
(Fujiu, 2002) aumenta o resíduo em
valécula, diminui a duração Melhora a contração evidências
do fechamento das vias da musculatura dos
respiratórias e aumenta o constritores
atraso do disparo da faringe superiores da
faringe

Força de lábios:
– Apertar e relaxar
– Ocluir os lábios e apertar
forte, depois estalar lábios
– Segurar os lábios em um
sorriso
– Contrarresistência com
espátula
Bochechas:
Alteração do controle
– Espátula nas bochechas do bolo
Língua: Escape anterior do
– Elevar anteriormente e alimento
segurar Redução da pressão
– Elevar posteriormente e intraoral
segurar Dificuldade na
– Lateralizar e segurar deglutição de
alimentos pastosos
– Empurrar a língua para trás e e sólidos Aumenta a
segurar; mobilidade e forca Estudo de caso
Fortalecimento de Escape posterior
– Repetição de sílabas ou da musculatura controle, IQ 5/8,
lábios, língua, porem sem
palavras com /K/ desde que Resíduo em valécula oromotora;
bochechas, pregas diferença
vocais e musculatura propicie contato da língua com Aumenta a força da estatística (Hwang
supra-hióidea o véu #não fortalece base de Aspiração durante a musculatura supra- et al., 2007)
língua deglutição hióidea
– Segurar a língua
posteriormente como no Estase em EES
bocejo ou gargarejo;
Redução da elevação
– Contrarresistência: para baixo, e interiorização do
para trás, para cima e para os complexo hióideo
lados, para fora (segurando a Alteração na
língua com uma gaze) estabilização da
Adução das pregas vocais: elevação laríngea e
anteriorização do
– Técnica de empuxo hioide
– Técnicas do trato vocal
semiocluído
Musculatura supra-hióidea:
– Emissões com sons agudos
– Enrolar uma tolha e posicionar
em baixo do queixo, apertar a
toalha com o queixo
fortemente para baixo e
deglutir com força

O paciente deverá ocluir as


narinas com clip e fazer uma Pacientes com Aumento do tempo
inspiração forçada, assoprar fraqueza da de adução da
Treino de força da em um expirômetro musculatura musculatura Estudo de caso
musculatura posicionado entre os lábios e os respiratória e controle, IQ 7/8
hiolaríngea
expiratória (EMST) dentes, rapidamente e redução da (Troche et al.,
forçadamente elevação do Redução da 2010)
(Troche et al., 2010)
complexo penetração e
O treino é realizado por 4 aspiração
semanas, 5 dias da semana por hiolaríngeo
aproximadamente 20 min

Treino progressivo hierarquizado Aumento da


de deglutições fortes com quantidade da
gradual aumento de volume, ingestão por via
consistência, velocidade e oral
Programa McNeil de quantidade de alimento Pacientes com Diminuição do grau Resultados
Terapia para Disfagia Terapia diária, 1 h/dia, com fraqueza e de alteração do significantes,
incoordenação da mecanismo da porém necessitam
(Carnaby-Mann, tempo de intervenção de 3 musculatura da deglutição de mais estudos
Crary, 2008) semanas deglutição
Pode estar associada à Redução da aspiração
estimulação elétrica laringotraqueal
neuromuscular
Retorno da via oral

Propiciar a contração muscular


por meio de estímulo elétrico
nos músculos da deglutição de
modo isolado ao associado às Redução da
manobras da deglutição.
penetração e
Eletrodos transcutâneos aspiração
podem ser colocados em Os estudos mostram
Pacientes com laringotraqueal
diferentes grupos musculares: fraqueza da evidências, apesar
submentuais, supra-hióideos, musculatura Aumento da da ampla
Estimulação elétrica
ou em músculos mais faríngea e redução elevação laríngea variabilidade
neuromuscular metodológica
superficiais, platismais e da elevação Aumento do volume (Carnaby-Mann,
tireoióideos. laríngea
Aumento do grau de Crary, 2007)
As condições do estímulo quanto
frequência, intensidade, além elevação do osso
do número de repetições e hióideo
tempo de intervenção,
sãomuito variáveis nos
estudos.

EES: esfíncter esofágico superior; IQ: índice de qualidade.


*Lazarus et al., 2011.

Manejo nos casos graves e/ou degenerativos em estádio avançado


O objetivo da terapia fonoaudiológica é aumentar as condições de alimentação de modo
autônomo e seguro. Assim, os processos terapêuticos buscam a funcionalidade das estruturas e
dos sistemas envolvidos na alimentação, com impacto na adequação da deglutição. Desse modo,
garante-se o estado nutricional, a hidratação e as condições pulmonares ideais para manutenção
da vida com qualidade. Nos casos de disfagia grave, com o paciente restrito ao leito, vale
lembrar alguns cuidados importantes, como elevação do decúbito, uso de ventilação mecânica,
higiene oral, orientação e apoio à equipe de enfermagem, nutrição e fisioterapia.
A higiene oral é um importante aliado na prevenção da pneumonia aspirativa, mesmo em
pacientes acamados sem alimentação via oral, pois a boca é um local de alto índice de
colonização de microrganismos (Bueno, Andrade, Limongi, 2012). Deve-se, diariamente, de 4 a
5 vezes ao dia, o cuidador e/ou próprio paciente realizar a higiene oral da mucosa e dos dentes
com auxílio de espátula e gaze ou cotonete ou até escova de dentes com pequena quantidade de
pasta não abrasiva com flúor.
Nos casos graves, a atuação do fonoaudiólogo deve basear-se nas estratégias compensatórias.
Estas consistem na aplicação de técnicas terapêuticas que visam a manter o quadro do paciente e
não têm por objetivo o resgate funcional ou a melhora da independência do indivíduo devido às
limitações do prognóstico. Nos casos em que não existe a possibilidade da alimentação por via
oral de modo seguro, indicada-se via alternativa de alimentação, sonda nasoenteral ou
gastrostomia. A decisão do melhor procedimento é tomada em equipe, avaliando-se as vantagens
e desvantagens de cada procedimento. Nno entanto, diante da impossibilidade de reversão do
quadro, acredita-se que a melhor opção seja a gastrostomia percutânea endoscópica, já que o
paciente tem menor propensão a apresentar complicações respiratórias.
Além da via alternativa de alimentação, é possível a necessidade da ventilação mecânica,
indicada aos pacientes com problemas respiratórios agudos ou crônicos, cujos pulmões não
conseguem mais realizar a troca respiratória. A ventilação mecânica pode ser realizada por meio
de intubação traqueal, traqueostomia ou até máscara. A ventilação mecânica, quando associada à
traqueostomia, piora o quadro de disfagia, pois diminui a elevação laríngea, reduz a sensibilidade
da laringe e ocasiona um fechamento laríngeo incoordenado. Além disso, na presença de cuff
insuflado, pode provocar obstrução esofageana.
A terapia é suspensa quando o fonoaudiólogo, o paciente e os familiares estão de acordo com
os objetivos alcançados. Então, realiza-se o gerenciamento. Nesse período, o cuidador/agente
reabilitador será a ponte de comunicação entre o fonoaudiólogo e o paciente. É ele que conduzirá
as atividades, os exercícios e as orientações fornecidas pelo fonoaudiólogo, sabendo que, em
qualquer momento, pode entrar emcontatar com este para esclarecer dúvidas e melhor auxiliar
na reabilitação do paciente.

Considerações finais
Este capítulo procura enfocar a importância da proposta da intervenção terapêutica destinada às
características fisiopatológicas da doença neurológica responsável pela disfagia orofaríngea
neurogênica. Além disso, busca-se a compreensão das técnicas e dos benefícios fisiológicos, com
base em literatura de evidências clínicas, que fundamentam a atuação fonoaudiológica no
tratamento das disfagias neurogênicas no adulto.

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Princípios da Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica na Disfagia
Orofaríngea Mecânica
Lica Arakawa-Sugueno • Irene de Pedro Netto Vartanian

Introdução
A disfagia orofaríngea de origem mecânica decorre de alterações estruturais, com causas
relacionadas com o pós-operatório de cirurgia de cabeça e pescoço, efeitos de
radioquimioterapia, edema na oro e hipofaringe, sequelas após intubação orotraqueal,
traqueostomia prolongada, sonda nasoentérica para alimentação e refluxo gastroesofágico, entre
outras. Geralmente, é transitória e passível de reabilitação fonoaudiológica por meio de
adaptação das estruturas remanescentes ou regiões vizinhas com ação de recrutamento.
O profissional que atua na área de disfagia, seja qual for a etiologia, elege critérios de
intervenção para diagnóstico ou terapia que ofereçam o mínimo de risco e possibilitem resultado
funcional fidedigno. Protocolos de investigação da história da doença funcional, avaliação clínica
das funções relacionadas com a queixa e alterações observadas em triagem, avaliação
instrumental e de impacto funcional na qualidade devem garantir tal segurança na atuação e na
determinação de conduta.
O objetivo deste capítulo é oferecer informações básicas quanto à caracterização dos tipos de
disfagia orofaríngea mecânica e elencar seus princípios de intervenção fonoaudiológica. Não
serão abordados neste capítulo os métodos de avaliação clínica e instrumental.

Disfagia mecânica por intubação orotraqueal


A intubação ou intubação orotraqueal (IOT) eletiva prolongada ou por complicação na deglutição
tem efeito sobre o processo da deglutição. Há alteração na relação inspiração-expiração do
processo da deglutição e alteração na imagem laríngea se comparada com o momento pré-IOT.
Há alteração na fase oral e faríngea da deglutição e risco aumentado para penetração e
aspiração, porém a IOT quase sempre tem relação com outros fatores como causa da disfagia.

Disfagia mecânica em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço

A conduta oncológica para o câncer de cavidade oral, faringe e laringe pode ser cirúrgica,
radioterápica, quimioterápica ou a combinação dessas modalidades de tratamento. Tanto o tumor
quanto o tratamento pode implicar alteração da deglutição, além de outras funções que não serão
abordadas neste capítulo. O tipo e a gravidade de disfagia dependem do tamanho e da localização
do tumor primário, das estruturas envolvidas, da modalidade de tratamento e das características
individuais do paciente.

Disfagia após cirurgia de cabeça e pescoço

A conduta cirúrgica inclui a indicação da ressecção, o esvaziamento cervical (retirada de


linfonodos do pescoço) e a reconstrução. Há técnicas diferentes utilizadas para acesso à região da
lesão, como a retirada de um tumor de orofaringe direto pela boca ou por meio de secção de
mandíbula, o que implica sequelas diferentes. A investigação funcional deve considerar cada um
desses itens para estabelecimento de conduta e prognóstico terapêutico.
A disfagia pode ocorrer nas fases preparatória, oral e faríngea da deglutição. A relação
costuma ser direta entre extensão de ressecção e prejuízo funcional, porém a ressecção das
estruturas mais importantes para a formação de bolo, trânsito e proteção das vias respiratórias
terão impacto maior do que o envolvimento de outras estruturas menos importantes nessas ações.

Cirurgia de boca e orofaringe


A ressecção de lábio superior ou inferior parcial raramente tem impacto importante na
deglutição. Podem ocorrer incontinência oral temporária, limitação na amplitude de extensão
labial da abertura de boca, redução da sensibilidade, força e mobilidade dos lábios. Se a
ressecção é subtotal ou total, o não vedamento labial reduzirá a pressão intraoral, com impacto no
tempo de trânsito oral e resíduos alimentares em cavidade oral.
A glossectomia parcial (remoção de língua) de porção oral causa aumento de tempo de fase
preparatória oral, trânsito oral lento e aumento de resíduo oral. A disfagia é pior se for parcial de
base de língua e ainda mais grave na glossectomia total. Os alimentos viscosos são mais difíceis
nesses casos1. A indicação de prótese rebaixadora de palato, confeccionada pelo odontólogo ou
pelo protético e adaptada pelo fonoaudiólogo, auxilia na redução de pressão intraoral.
A ressecção do assoalho da boca (pelvectomia) tem impacto na função de deglutição quando
envolve os músculos genio-hióideo ou milo-hióideo, causando problemas na elevação
hiolaríngea. A mandibulectomia pode ser marginal, limitada ao rebordo alveolar ou segmentar,
quando envolve uma secção desse osso. Não há associação de disfunção importante à
mandibulectomia marginal, e sim, à secção segmentar, com aumento de resíduo oral e
problemas de mastigação e eficiência do trânsito oral2. A mandibulectomia ou o acesso pela
mandíbula (mandibulotomia) para ressecção de lesão em orofaringe podem acometer o ramo
marginal do nervo facial. Isso prejudica ações de contenção oral e de pressão intraoral.
A estrutura maxilar pode ser dividida em três regiões: infra (rebordo alveolar e palato duro),
meso (seio maxilar) e supraestrutura (assoalho da órbita e globo ocular). A comunicação entre as
cavidades oral e nasal causada pela maxilectomia leva a prejuízos na deglutição, entre outras
disfunções. Quando a ressecção é de orofaringe, pode ser de parte mole isolada ou combinada de
base de língua, véu palatino, amígdala e pilar das fauces. As alterações após maxilectomia ou
orofaringectomia manifestam-se na fase oral e faríngea, pela redução na pressão intraoral, além
de refluxo nasal, trânsito oral e faríngeo lento. A estase de resíduo alimentar, a penetração e a
aspiração tardia são comuns. A reconstrução, seja cirúrgica ou protética, é essencial. No caso de
maxilectomia que envolve infraestrutura e ressecção de palato mole, as próteses restauradoras
de palato são indicadas e adaptadas por fonoaudiólogos que acompanham a confecção com o
protético e o odontólogo bucomaxilofacial.
O tipo de reconstrução também influencia na função da deglutição. O fechamento primário é
a aproximação e o fechamento cirúrgico das margens da ressecção. O enxerto de pele é um
transplante de outra região doadora. Os retalhos podem ser pediculados ou microvascularizados.
O primeiro migra da área doadora para a região do defeito operatório mantendo um pedículo
para suprimento sanguíneo. O segundo é transplantado com os vasos sanguíneos e, em alguns
casos, com nervos da área doadora, com anastomose microcirúrgica no local do defeito. Apesar
de estudos citarem que o fechamento primário ou os enxertos de pele podem oferecer melhor
função de deglutição do que aqueles reconstruídos com retalhos pediculados ou livres, deve ser
considerada a limitação da movimentação da língua conforme a área e extensão da ressecção.
Isso porque a indicação dos retalhos ocorre quase sempre para pacientes com lesões mais
avançadas3.
O trismo é a dificuldade no movimento mandibular e está mais relacionada com a
dificuldade na abertura de boca. Nesse grupo de pacientes, é causado pelo traumatismo
cirúrgico, lesão periférica do nervo trigêmeo causando espasmo, por desuso ocasionado pela dor
e como sequela da radioterapia. Nos casos em que a lesão ocorre em mucosa jugal por exemplo,
a fibrose cicatricial frequentemente causa dificuldade no movimento vertical de abertura de
boca. Em pacientes com cirurgia de boca e orofaringe, o trismo dificulta e impede, em alguns
casos, o tratamento dentário e a confecção e adaptação de próteses dentárias e restauradoras
orais e faríngeas.

Cirurgia de laringe
A indicação do tratamento cirúrgico para o câncer de laringe pode ser remoção parcial ou total
desse órgão. A manifestação da disfagia é diferente em cada caso, mas se espera que, na
maioria das vezes, ela esteja presente no pós-operatório.
Nas laringectomias horizontais supraglótica, supracricóidea (reconstruída com crico-
hioideoepiglotopexia ou crico-hioideopexia – CHEP/CHP) ou supratraqueal (reconstruída com
traqueo-hioideoepiglotopexia ou traqueo-hioideopexia – THIEP/THP), a disfagia pós-operatória
recente é sempre grave. Assim, há penetração e aspiração antes, durante e após deglutição e
pode ser prolongada, principalmente, se houver indicação de radioterapia complementar,
comum após as parciais supraglótica e supratraqueal. A intervenção precoce é essencial nesses
casos, ainda durante o período de internação, com manobras de proteção de vias respiratórias e
adaptação de consistências facilitadoras, além de técnicas indiretas (sem alimento).
A hemilaringectomia e a laringectomia frontolateral são classificadas como verticais. É
importante a manutenção do osso hioide, da epiglote e dos aritenoides para reduzir a dificuldade
funcional na ação esfinctérica das estruturas remanescentes. A disfagia pode não estar presente,
mas, na maioria dos casos, ela se manifesta nas primeiras semanas, com penetração e aspiração
inicialmente e evolução rápida para a ingestão oral exclusiva e de dieta normal. Será grave e
mais prolongada se a ressecção for estendida posteriormente à cartilagem aritenoide. Não se
prevê disfagia em outras operações verticais.
Geralmente, não há uma preocupação da equipe médica com a deglutição de pacientes
submetidos à laringectomia total, pelo risco de aspiração ser mínimo (exceto em casos de fístulas
que comunicam faringe ou esôfago com traqueia). No entanto, é frequente o relato de
dificuldade na alimentação, com sinais de alteração na ejeção do bolo sólido, refluxo nasal de
líquidos e estase alimentar em transição faringoesofágica com sólidos. Nesses casos, é essencial
uma investigação com exames de videofluoroscopia, endoscopia digestiva alta e manometria
esofágica para determinar a etiologia da disfagia.

Impacto funcional após cirurgia cervical


As alterações mais frequentes causadas pela cirurgia cervical relacionadas diretamente com a
disfagia mecânica orofaríngea são por lesão dos nervos vago (par X), facial (VII) ou hipoglosso
(XII); secção de fibras musculares extrínsecas da laringe; e cicatriz operatória. Além do risco de
alteração de paralisia e parestesia (alteração na sensibilidade) por lesões neurais, há prejuízo na
mobilidade vertical laríngea pela secção da musculatura extrínseca e pela fixação por cicatriz.
A disfunção relacionada com a cirurgia de tireoide é estudada há décadas, mas apenas
recentemente se enfatiza a disfagia. O risco de penetração e aspiração tem relação com a
paralisia laríngea, porém sugere-se que os sinais de estase alimentar em valécula e seio
piriforme estejam associados ao acesso cirúrgico cervical, pois ocorre também em indivíduos
com mobilidade laríngea preservada.
O paraganglioma cervical é um tumor benigno raro. Indica-se o acompanhamento
fonoaudiológico pós-operatório, pois frequentemente evolui com disfagia (e disfonia) por lesões
neurais decorrentes da intervenção cirúrgica.
No caso da cirurgia de esvaziamento cervical (retirada de linfonodos do pescoço), além das
alterações possíveis citadas no parágrafo anterior, pode ocorrer edema linfático facial e cervical.
Este causa desconforto, dor, prejuízo funcional na fala e deglutição, problemas
musculoesqueléticos secundários, distúrbios psicológicos ocasionados pela desfiguração e
problemas na cicatrização4. Além do edema externo, atualmente se enfatizam os estudos do
edema linfático interno, identificado em estruturas laríngeas em aproximadamente, 50% da
população tratada em razão de câncer de cabeça e pescoço5.

Impacto da cicatriz facial e cervical


O processo de má cicatrização, seja queloideana ou hipertrófica, pode ocorrer após cirurgia ou
radioterapia. A função da deglutição será prejudicada se a fibrose cicatricial modificar a
amplitude do movimento e o tônus do tecido.
O fonoaudiólogo pode fazer uso de técnicas de manipulação digital que auxiliem no reparo
tecidual com impacto benéfico funcional. Sugere-se a associação de fármacos indicados pela
equipe médica a técnicas de fricção.

Impacto da sonda nasoenteral e traqueostomia


A intensa discussão nas últimas décadas sobre o impacto da traqueostomia na disfagia resultou
em informações importantes. A literatura desse período revela em estudos mais confiáveis
metodologicamente que, em pacientes com tumor de cabeça e pescoço, não há evidência
científica de disfagia em traqueostomizados somente pelo uso da cânula traqueal. Também não
há comprovações de que a cânula traqueal aumenta o risco de aspiração ou de que a
decanulação melhora a função da deglutição. O motivo determinante para a necessidade da
traqueostomia (traumatismo, problema respiratório etc.) deve ser um fator relacionado com a
disfagia6.
Nota-se, na rotina clínica, que há impacto da traqueostomia na deglutição no período imediato
(dia do procedimento) e recente por efeitos inflamatórios do procedimento. Outra questão é a
disfagia em traqueostomizados após insucesso na IOT. Assim, considera-se o impacto das
diversas tentativas de IOT nas estruturas envolvidas na deglutição. Quanto ao uso prolongado da
traqueostomia e a sua relação com a disfagia, há controvérsias.
O uso da sonda de alimentação nasal reduz a percepção de olfato com efeito na fase
antecipatória da deglutição. Seu uso prolongado reduz a sensibilidade e a peristalse faríngea e
esofágica. Além disso, aumenta o risco de refluxo gastroesofágico e de estenose esofágica,
impedindo a adequada passagem de dieta durante treino de dieta via oral.
Devido aos aspectos negativos elencados, houve indicação indiscriminada de gastrostomia per
endoscópica (PEG) a pacientes oncológicos com risco para disfagia e desnutrição. Estudos
longitudinais indicam que pode haver dependência do uso de PEG e que este está relacionado
com o período mais prolongado de disfagia e a necessidade de dilatação esofágica se comparado
com a sonda nasogástrica. Isso sugere, portanto, que sua indicação deve ser criteriosa, com um
olhar mais atento à disfunção de deglutição7.

Disfagia mecânica durante e após radioquimioterapia


A lista de efeitos da radioterapia envolve disfagia, odinofagia, mucosite com ou sem monilíase,
sangramento, ulcerações de pele e/ou mucosa, infecções, xerostomia, emagrecimento,
rouquidão, alterações de pele, perda de paladar, cáries, fibrose subcutânea, trismo, necrose de
cartilagens e do tecido ósseo, fístulas, alterações auditivas, oftalmológicas, hipotireoidismo e
mielite cervical. O trismo, a xerostomia e a mucosite dificultam a higiene oral e o tratamento
dentário. Também intensificam a odinofagia e o risco de aspiração e complicação pulmonar.
A radioterapia no câncer de cabeça e pescoço pode ser indicada como modalidade exclusiva
de tratamento; complementar, frequentemente após a cirurgia; ou combinada à quimioterapia. O
uso da quimioterapia nesses pacientes raramente é exclusivo; por isso, há escassez de pesquisas
que analisem o impacto funcional somente com os fármacos antineoplásicos. Sabe-se que há
piora no quadro da disfagia com atraso no processo geral da deglutição e que a intensidade dos
eventos é maior, especialmente dos efeitos da xerostomia e mucosite, além de fraqueza, tontura
e vômito relatados.
A intervenção fonoaudiológica antes da radioquimioterapia oferece benefícios, assim como
há evidência de possibilidade terapêutica no tratamento e necessidade de seguimento tardio,
durante anos após o término. A fase aguda dos eventos ocorrem desde o início até 6 meses e a
fase tardia com efeitos até 5 anos ou mais.
Em virtude da associação de todos os fatores citados anteriormente e, em muitos casos, haver
antes um tratamento cirúrgico, existe risco de disfunção da deglutição em todas as fases e em
graus diversos. A manifestação da disfagia pode ocorrer em todas as fases em diferentes graus,
variando de acordo com localização da lesão, extensão, dose e campo de radiação, além das
características individuais do paciente.
Na fase antecipatória, há problemas. O paciente tem alteração de paladar e olfato, além de
náuseas se tiver quimioterapia associada. Além disso, na existência da disfunção de deglutição, as
poucas opções alimentares contribuem para aumentar a inapetência alimentar.
De acordo com os efeitos da radioterapia sem considerar uma possível ressecção prévia, a
xerostomia, a mucosite (inflamação de mucosa), o trismo e a odinofagia (dor para engolir)
afetam diretamente a fase preparatória e oral. Na fase faríngea, há dano na ação esfinctérica
laríngea por perda de sensibilidade ou mobilidade; e redução no movimento vertical da laringe e
na retração da base de língua.
A estenose na transição faringoesofágica e no esôfago cervical é identificada num período
tardio. Também, nesse momento, são identificados sinais de trismo, fibrose dos tecidos com
impacto na amplitude de movimento, sensibilidade e tônus das estruturas.
Não há uma relação direta entre pacientes em tratamento paliativo com doentes em fase
terminal. A discussão entre equipe médica envolvida (cirurgião, oncologista, equipe de cuidados
paliativos) e o fonoaudiólogo determinará sobre as possibilidades de intervenção, riscos e
benefícios, priorizando a segurança na deglutição de saliva, o prazer alimentar e as alternativas
de comunicação.

Propostas terapêuticas
Os procedimentos clínicos para adaptar a deglutição e reduzir risco de disfagia envolvem
posturas e manobras facilitadoras e de proteção e alterações de volume e viscosidade de bolo
alimentar. Aém disso, contemplam a seleção de utensílios adequados; exercícios de sensibilidade,
movimento e fortalecimento dos órgãos fonoarticulatórios remanescentes ou reconstruídos; e
indicação e adaptação de próteses restauradoras e rebaixadoras orais.
As técnicas de motricidade orofacial e cervical envolvem exercícios de estimulação tátil
térmica; movimento e força de mandíbula, língua e manipulação laríngea; Mendelsohn; e
método Shaker. Estratégias vocais de variação de frequência e intensidade têm sido utilizados,
ainda que as investigações científicas sejam incipientes quanto a essa abordagem.
Eletroestimulação e therapy tapping podem ser utilizados na disfagia mecânica, mas de
maneira criteriosa, por causa dos efeitos da radioterapia. A eletroestimulação não é indicada na
vigência de doença oncológica. A seguir, daremos foco às orientações e aos cuidados a pacientes
oncológicos, nas manobras de deglutição e seleção de volume e viscosidade de bolo alimentar.

Cuidados, orientação a pacientes oncológicos e momentos de intervenção

É responsabilidade de toda a equipe multiprofissional que atua com pacientes com risco para
disfagia ou oncológicos dar orientações quanto à higiene oral adequada. Se possível, esta deve ser
associada ao uso de solução bucal enzimática, saliva artificial; hidratação (por via segura);
inalação com soro fisiológico.
Além disso, os momentos de intervenção fonoaudiológica ideal devem ser apresentados antes
de iniciar o tratamento oncológico. Há quatro motivos importantes que justificam o início da
intervenção antes da cirurgia ou da radioquimioterapia. O primeiro, certamente, é a bioética. O
paciente tem direito à informação sobre o tratamento e suas sequelas, nesse caso, funcionais. Os
outros motivos são avaliar alterações funcionais prévias ao tratamento oncológico; investigar a
compreensão e as habilidades do indivíduo quanto às funções envolvidas e possíveis manobras a
serem utilizadas; e estabelecer vínculo terapêutico.
Se o tratamento for cirúrgico, é possível realizar diagnóstico e tratamento ainda no período de
internação na maioria dos casos de neoplasia de cabeça e pescoço, com critérios bem
estabelecidos de intervenção para garantir maior segurança. Nesse período, o foco é a disfagia,
abordando-se a segurança da deglutição da saliva e alimentos, os edemas linfático facial e
cervical e a voz relacionada com a competência laríngea na ação esfinctérica da deglutição.
Apesar das controvérsias sobre a eficácia do tratamento fonoaudiológico durante a
radioquimioterapia, a tendência da literatura recente tem sido identificar benefícios da atuação
nesse momento, com seguimento tardio a longo prazo8.
Durante e após a radioterapia, isolada ou associada à quimioterapia, além de intensificar a
hidratação sistêmica e inaloterapia, sugere-se o uso de hidratantes livres de álcool (creme ou
óleo) com manipulação laríngea, cervical e de toda a área irradiada, para minimizar os efeitos
da rigidez e a fibrose facial e cervical. O paciente precisa ser lembrado que, antes da sessão de
radioterapia, deve higienizar conforme a prescrição médica.
É bem verdade que um fator limitante nesse período da radioquimioterapia é a dor. Associada
aos efeitos da quimioterapia de desidratação, fraqueza e náuseas, ela reduz a adesão terapêutica.
Porém há tolerância de uma boa parte dos pacientes na frequência semanal e isso merece
incentivo.
As técnicas de reabilitação do trismo tem por objetivo aumentar a elasticidade dos
ligamentos, exercitar as articulações e fortalecer a musculatura de sustentação mandibular. Pode
haver impacto na redução de dor, mas é imprescindível que esse fator seja discutido com o
médico, a fim de verificar a necessidade de medicamento específico para o tipo e o grau de dor
relatados.
A fonoterapia tem tradição no atendimento no período tardio de pacientes oncológicos, que
varia entre 15 a 30 dias após cirurgia ou depois do término de radioterapia. A revisão constante da
conduta é imprescindível, pois as manifestações funcionais sofrem mudanças relacionadas com
efeitos tardios de fibrose tecidual, além do risco de nova doença ou recidiva ou mesmo de
alteração no estado geral do indivíduo.

Manobras terapêuticas
Ao selecionar a manobra terapêutica de deglutição, para deglutição e para disfagia, deve-se
considerar, inicialmente, qual a melhor orientação a ser oferecida ao paciente. O fonoaudiólogo
deve apresentar um modelo ao indivíduo que irá executar a manobra (e familiar ou cuidador
presente), treinar a execução com e sem alimento, escrever, associar uma figura ou usar
recursos mais modernos como filmagens ou mesmo aplicativos desenvolvidos com essa
finalidade.
Entre as manobras de ação esfinctérica, uma estratégia considerada simples é a apneia,
porém nem sempre é executada de maneira correta. A ordem simples de “prenda a respiração”
possibilita que alguns pacientes realizem a ação esfinctérica laríngea, mas muitos apenas
interrompem a entrada ou a saída do fluxo de ar, mantendo o afastamento das pregas vocais.
Outras variações devem ser testadas como o “Puxe o ar e prenda a respiração” e “Fale ‘ééé’ e
prenda a respiração”, entre outras. O treino de apneia prolongada é contraindicado a pacientes
após acidente vascular encefálico com ou sem doença coronariana.
A deglutição com esforço aumenta o movimento de posteriorização da base de língua com
parede de faringe. As estratégias de mãos em gancho e força na barriga, entre outras, podem ser
associadas para aumentar o esforço durante a deglutição. Já a tosse voluntária pode ser treinada
com objetivo de promover ação esfinctérica ou para limpeza após penetração. Vogais em
fonação curta ou sustentada são utilizadas com intenção de ativar a coaptação glótica simulando a
ação esfinctérica durante a deglutição. Contudo, não há evidência de que o treino com ação vocal
melhore a habilidade durante a deglutição.
A conhecida manobra de Mendelsohn aumenta a extensão e a duração da elevação laríngea,
promove maior tempo de abertura da transição faringoesofágica e melhora a coordenação da
deglutição. Uma estratégia de ordem simples e mais bem executada sem alimentos é a manobra
de Masako. Pacientes tratados por câncer de cabeça e pescoço têm alto aumento de pressão na
região de base da língua e na parede faríngea durante a execução dessa manobra9.
As manobras de proteção de vias respiratórias foram amplamente divulgadas na década de
1990. A manobra supraglótica foi desenvolvida em 1983, por Jeri Logemann, com a seguinte
orientação ao paciente: “Inspire profundamente, prenda a respiração e feche o traqueostoma,
engula com a respiração presa e, logo depois, faça uma tosse”. Na década seguinte, a mesma
autora acrescentou a orientação de associar uma força no abdome inferior durante a execução
da manobra, chamando-a de supersupraglótica. Ela aumenta o tempo da ação esfinctérica
laríngea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, o movimento da base de língua, a
laringe e o tempo de abertura da transição faringoesofágica. É eficaz em laringectomia
supraglótica e após radioterapia.
Muitas vezes, o relato de desconforto cervical e a presença de cânula traqueal impedem a
manobra de Shaker, porém ela tem sido cada vez mais utilizada com variações de tempo e
frequência. Originalmente, pede-se para o paciente ficar deitado sem travesseiro, com ombros
encostados no colchão. Em seguida, deve-se elevar a cabeça e olhar os pés, sem tirar os ombros
da cama e sustentar tal ação por 1 min e descansar 1 min, repetindo o mesmo 3 vezes. A série é
repetida 3 vezes ao dia. A variação utilizada com mais facilidade tem sido 30 repetições de 1 s.
As manobras posturais beneficiam o movimento de retração de língua, o início da fase
faríngea, a elevação laríngea, o tempo de trânsito oral e a abertura da transição faringoesofágica.
Certamente, a estratégia de queixo no peito é a mais utilizada em disfagia mecânica. Pressiona a
parede anterior da faringe posteriormente e barra a passagem respiratória entre epiglote e
cartilagens aritenoides, reduzindo a penetração e a aspiração. Auxilia, também, pacientes com
perda prematura, redução no movimento de posteriorização de base de língua ou com
dificuldade de esfíncter laríngeo. Além disso, reduz ou elimina o risco de aspiração em pacientes
com ressecção de base de língua, laringe (parcial) e com ressecção de tumor de esôfago.
Em pacientes com dificuldade no trânsito oral, a cabeça para trás é o suficiente para
transportar o bolo da cavidade oral para faringe1. A mudança de posição de cabeça virada para o
lado comprometido reduz o espaço da parede faríngea do lado prejudicado. Isso induz o lado
sadio e diminui a aspiração após cirurgia de cabeça e pescoço, porém não há comprovação de
eficácia em cirurgia parcial de laringe e em indivíduos saudáveis segundo os estudos de
manometria de alta resolução10. Indica-se a posição de cabeça inclinada nos casos em que há
prejuízos oral e faríngeo no mesmo lado. O peso gravitacional ajuda a direcionar para o lado
mais forte ou mais sadio.
Ainda que não seja incluída entre as manobras relacionadas com a deglutição, convém ao
profissional que atua na área de disfagia ter habilidade em executar a manobra de Heimlich para
emergências. Ademais, ele deve orientar familiares, cuidador e o próprio paciente quanto às
possibilidades de execução.

Volume, viscosidade e seleção de utensílios


Na disfagia mecânica, apesar de não ser uma regra, o raciocínio para seleção e planejamento de
volume, viscosidade e utensílios para a avaliação clínica e, posteriormente durante o processo
terapêutico, segue alguns critérios. Quando há risco maior de alteração na fase faríngea, como
em cirurgia de orofaringe e parcial de laringe e efeitos de radioquimioterapia, no início o volume
oferecido é menor (1 a 3 mL), com consistência de néctar e mel (líquido pastoso e pastoso) e
colheres de chá. A evolução deve ser gradativa para cada item. O líquido e o sólido seco são as
consistências mais difíceis para os que têm a fase faríngea como a mais alterada. Convém
considerar que, em alguns casos, especialmente aqueles com instabilidade clínica ou
complicação pulmonar, a terapia apenas com saliva pode ser prolongada por segurança.
Se a alteração for na fase oral, é comum o paciente apresentar mais facilidade para um
volume maior (acima de 3 mL por oferta) por ter uma percepção melhor da presença do bolo
alimentar. Evidentemente, é importante treinar a ação esfinctérica laríngea voluntária, pois se
espera a perda prematura nesses casos. A consistência de néctar é mais segura, mas a líquida
pode ser mais fácil nos casos que executam apneia laríngea adequada. Frequentemente,
indicam-se seringas ou colheres com cabos longos ou frascos de molhos que auxiliem no
direcionamento do bolo direto em região orofaríngea no início do processo terapêutico.
Entretanto, a evolução para copos com volumes de 10 a 20 mL a cada oferecimento costuma ser
rápida. A consistência de purê e os sólidos duros são limitados de acordo com o local e a extensão
da ressecção oral.

Drenagem facial e cervical e manipulação cicatricial


A drenagem linfática manual facial e cervical (DLMFC) é um dos principais componentes da
terapia descongestiva linfática. Considera-se o método mais indicado para redução do linfedema,
segundo a Sociedade Internacional de Linfologia. O objetivo em pacientes após cirurgia de
cabeça e pescoço é direcionar o edema para vias que se mantenham íntegras para reabsorção e
para caminhos alternativos via interstício4.
A intervenção ideal é precoce, com o paciente ainda internado, momento em que a
frequência diária de atendimento é ainda mais viável. A execução das manobras exige
conhecimento básico sobre conceito de linfa e dos vasos linfáticos, da rede linfática normal, da
relação com os vasos sanguíneos, do sentido da drenagem linfática fisiológica e das causas do
acúmulo anormal de linfa no espaço intersticial. Além disso, contemplam os níveis linfáticos e o
tipo de esvaziamento cervical.
A prescrição médica é essencial e considera como critérios de contraindicação febre,
inflamações e infecções agudas, alterações cardíacas recentes ou descompensadas, flebites,
tromboflebites e tromboses e hipertireoidismo. Entre os benefícios, a DLMFC estimula a função
do sistema imunológico local, age nos espasmos da musculatura facial e auxilia a recuperação
pós-operatória, bem como ações terapêuticas futuras4.

Considerações finais
O câncer mais frequente na população infantojuvenil não é o de cabeça e pescoço, e sim a
leucemia e o do sistema nervoso central. Porém, se a intervenção for nessa população, além das
considerações habitualmente elencadas em indivíduos adultos, a avaliação concentra-se em
registrar quais funções foram adquiridas até a fase do surgimento da doença e o impacto do
tratamento em outras não adquiridas ainda. Além do objetivo de adaptação funcional de maneira
segura e eficaz, analisam-se as possibilidades de recuperar o processo não adquirido, prejudicado
ou interrompido pelo crescimento tumoral.
Os parâmetros para determinar a eficácia da intervenção fonoaudiológica são amplamente
discutidos, mas ainda são escassos os resultados de prática baseada em evidência não limitada à
indicação das manobras de deglutição. Para tanto, o fonoaudiólogo deve se munir de protocolos
de avaliação clínica e qualidade de vida e instrumentos para exames funcionais, além de
incentivar o paciente a uma autoavaliação de seu estado funcional.
O gerenciamento da deglutição analisa o período recente e tardio a longo prazo, que pode ser
de anos nos casos tratados por radioterapia e quimioterapia. O estado funcional deve ser
relacionado com o quadro geral de nutrição e hidratação, as disfunções metabólicas e a
complicação pulmonar.

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Avaliação e Intervenção Terapêutica Fonoaudiológica em Disfagia
Orofaríngea na UTI
Christiane Albuquerque

Introdução
A deglutição consiste em um processo sinérgico composto por fases intrinsecamente
relacionadas, sequenciais e harmônicas1. Estas se caracterizam pela condução do alimento da
boca até o estômago2 de modo eficiente, sem passar pelas vias respiratórias.
Normalmente, divide-se a deglutição em fases, classificadas de acordo com o local onde se
processam: fase oral, fase faríngea e fase esofágica. Para que se processe de maneira segura,
ocorrem alterações estruturais temporárias, chamadas mecanismos de proteção de vias
respiratórias. Estas minimizam ou impedem a aspiração para a via respiratória inferior de
material oriundo da orofaringe. Entre esses mecanismos, estão a apneia preventiva, a pressão
respiratória subglótica, a mobilização hiolaríngea e o fechamento glótico1-3. Os conhecimentos
sobre a deglutição e os mecanismos de proteção das vias respiratórias contra a aspiração são
fundamentais para compreender o processo fisiopatológico da disfagia em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), para o diagnóstico funcional e o gerenciamento adequado de cada caso.
Estudos têm demonstrado que indivíduos submetidos à ventilação mecânica via intubação
translaríngea e/ou traqueostomia apresentam com frequência alteração na deglutição e
broncoaspiração4-6. A presença do tubo orotraqueal por tempo superior a 48 horas pode alterar
mecanorreceptores e quimioreceptores da mucosa faríngea e laríngea. Isso causa alteração no
reflexo de deglutição7,8 e transtornos na função laríngea, modificando a competência glótica9,
comprometendo os mecanismos protetores8 e aumentando o risco de invasão de alimentos e
saliva nas vias respiratórias10,11.
A traqueostomia pode impor limitações morfofuncionais ao processo de deglutição devido à
obstrução esofageana, além de redução da pressão respiratória subglótica e da elevação e da
anteriorização da laringe6,9,12. É considerada fator de alto risco para a broncoaspiração6,13-15,
que geralmente é silente16,17; ou seja, sem sinais clínicos – principalmente se associada ao uso
de cuff6,16.
Estudiosos demonstram que o uso prolongado de ventilação mecânica pode acarretar
incoordenação entre deglutição e respiração e prejuízos nas fases oral e faríngea. Tais prejuízos
são: alteração no trânsito oral e na formação do bolo; retardo do disparo de deglutição; resíduos
em faringe e recessos piriformes5,6; redução da adução glótica durante a deglutição16;
diminuição da elevação laríngea; dessensibilização da faringe e da laringe; e diminuição da
pressão respiratória subglótica, o que aumenta o risco de broncoaspiração4,5,7,11,16,17.
A disfagia orofaríngea e a aspiração aumentam o risco de infecções pulmonares, desnutrição
e a mortalidade19,20. Em casos de aspiração, definida como presença de saliva ou alimento
abaixo do nível das pregas vocais7,15, muitas vezes ocorrem complicações pulmonares e
nutricionais elevando o grau de enfermidade e mortalidade nessa população3,13,21.
A identificação precoce da disfagia orofaríngea e seu respectivo tratamento devem ser
iniciados ainda na UTI com o objetivo de minimizar os impactos da broncoaspiração22. De
modo geral, as equipes multidisciplinares em unidades intensivas ainda não estão aptas a
identificar os fatores de risco para disfagia e broncoaspiração. Assim, as ações de realimentação
oral podem ser equivocadas e aumentar o risco de complicações. Para minimizar o risco de
desfecho insatisfatório, são necessários protocolos multidisciplinares com checklist de risco para
disfagia e broncoaspiração, avaliação e gerenciamento fonoaudiológico especializado25.

Triagem/checklist
Por meio do checklist, pode-se identificar a necessidade de avaliação especializada com
fonoaudiólogo em cada caso, considerando-se o nível de risco de cada paciente. Existem diversas
ferramentas para análise do risco de disfagia e aspiração; entretanto, ainda não consideram
especificamente os fatores provocados pela internação na unidade intensiva. Assim, temos
considerado os seguintes critérios para a análise do risco de disfagia em UTI: intubação
orotraqueal superior a 48 horas; traqueostomia com cuff insuflado por período prolongado;
história prévia de disfagia e de broncoaspiração; senilidade; doenças neurológicas e
neuromusculares; doenças pulmonares crônicas; e câncer de cabeça e pescoço. Com base nesses
fatores, propusemos a classificação do risco em: mínimo, moderado e elevado, de acordo com a
associação de fatores, conforme a Tabela 13.1. Isso auxilia a equipe multidisciplinar na melhor
conduta quanto à realimentação.
Em estudo realizado de dezembro de 2009 a março de 2011, foram identificados os fatores de
risco mais prevalentes: senilidade, intubação orotraqueal > 48 h, traqueostomia, doença
neurológica e histórico de broncoaspiração. Do total de 157 pacientes triados pelo checklist, 64
(40,7%) foram classificados como risco mínimo; 51 (32,5%), risco moderado, 32 (20,4%), risco
elevado; e 10 (6,4%) inelegíveis para avaliação quanto a realimentação oral. Todos os pacientes
de risco mínimo evoluíram para a alimentação oral sem intercorrências. Os pacientes
classificados como risco moderado e como risco elevado foram avaliados pela equipe de
fonoaudiologia e classificados pela escala de ingestão oral (Fois). Os de risco moderado
apresentavam Fois níveis 2, 3 e 4 (p < 0,048) e os de risco elevado Fois 1 (p < 0,039), 2 (p <
0,041) e 3 (p < 0,056). Isso sugere que, nessa população, a classificação de risco demonstrou-se
eficiente para definição de condutas. É importante salientar que a análise e classificação do risco
deve ser considerada ao longo da internação na unidade intensiva.

Tabela 13.1 – Classificação de risco de disfagia em UTI


Classificação Critérios Conduta sugerida

Risco mínimo 1 fator de risco Realimentação pela equipe conforme protocolo

Risco moderado 2 fatores de risco Avaliação especializada com fonoaudiólogo

Risco elevado 3 ou mais fatores de risco /HDOF ou Avaliação especializada com fonoaudiólogo
HPNMA
HDOF: histórico de disfagia orofaríngea; HPNMA: histórico de pneumonia aspirativa.

Avaliação da deglutição
O retorno à alimentação oral, se adequado, proporciona melhora do estado nutricional e
desmame da via alternativa de nutrição, além de redução do tempo de hospitalização e melhora
da qualidade de vida. Contudo, a reintrodução da alimentação oral nessa população carece de
estudos e definição de protocolos. Em geral, para o retorno à alimentação por via oral nesses
casos são considerados apenas critérios nutricionais e clínicos, desconsiderando-se os fatores de
risco para a ocorrência de disfagia e aspiração. As produções científicas abrangendo esses
aspectos são escassas e a reintrodução da alimentação oral requer avaliação criteriosa e
especializada. Para avaliar a deglutição e analisar o retorno à alimentação, é necessário definir o
momento oportuno e as ferramentas adequadas.
Atualmente, o padrão-ouro para o avaliação de deglutição e o diagnóstico da disfagia é a
avaliação clínica fonoaudiológica associada ao exame objetivo complementar. Assim, a
literatura indica a videoendoscopia da deglutição (VED) ou a videofluoroscopia (VFC). A melhor
aplicação para o doente crítico é a VED, pela comodidade da avaliação à beira do leito e por não
ser necessária a unidade radiológica. A avaliação fonoaudiológica compreende análise dos
aspectos morfofuncionais orofaríngeos, teste do corante azul (blue dye test) para análise da
aspiração de saliva em indivíduos traqueostomizados e avaliação funcional da biomecânica da
deglutição com alimento.

Teste do corante azul ou blue dye test


O teste do corante alimentício azul é bastante difundido para análise da broncoaspiração salivar.
Isso talvez por ser um procedimento simples e de baixo custo1,4,10,19. Tradicionalmente, o
protocolo propõe a aplicação de 4 gotas de corante alimentício azul na cavidade oral em
intervalos de 4 horas e monitoração por 48 horas. É considerado positivo para aspiração salivar
em caso de saída de conteúdo corado pela traqueostomia7 a qualquer tempo. Atualmente, muitas
são as discussões quanto à aplicabilidade, à acurácia do teste, e a seus valores preditivos. Do
mesmo modo, o período de monitorização é alvo de várias discussões, havendo muita
variabilidade no período de monitoração do teste nas rotinas das unidades intensivas25,26.
Propomos que o protocolo do teste quanto ao período de monitoração atenda ao perfil da UTI e
considere a possibilidade de deflação parcial ou total do cuff. Idealmente, também se aconselha
que, em caso de negativo, o paciente seja encaminhado à VED, em razão da baixa
especificidade do teste (Figura 13.1).
Figura 13.1 – Fluxograma blue dye test.
Fonte: HUPE/UERJ.

Na prática clínica, é frequente a dúvida sobre iniciar ou não a avaliação pela análise da
deglutição salivar e quanto ao que, de fato, isso representa na tomada de decisão sobre alimentar
ou não o paciente, substituir a cânula de traqueostomia por metálica e, até mesmo, decanular.
Caso o indivíduo demonstre dificuldade em manter-se com cuff desinsuflado, devido à
dificuldade de deglutição ou aspiração salivar maciça, em geral sugere-se não iniciar teste com
dieta oral, além de associar fonoterapia a medidas para redução da produção salivar, se possível.
Por outro lado, em casos de tolerância a deflação do cuff e aspiração salivar mínima, apesar de
algo controverso, talvez seja possível avançar para avaliação com dieta oral, substituir a cânula
de traqueostomia por de menor diâmetro, ocluir por períodos progressivamente maiores ou
substituir a cânula. Assim, convém considerar caso a caso. O fato é que a análise deve levar em
conta a biomecânica da deglutição, assim como a avaliação deve considerar a capacidade de
proteção das vias respiratórias.

Avaliação da biomecânica da deglutição


Quanto ao melhor momento para avaliação e reintrodução da alimentação oral em pacientes
submetidos à ventilação mecânica invasiva, ainda não há consenso ou pesquisas científicas que
definam critérios mínimos de enquadramento. Pressupõe-se que o paciente deva estar alerta por
tempo suficiente que possibilite avaliar, no mínimo, reativo a estímulos e sem sedação.
Consideramos na nossa prática os seguintes critérios de enquadramento: alerta, estabilidade
hemodinâmica e Glasgow > 13.
Em indivíduos submetidos à IOT prolongada, a proposta é de avaliação funcional da
deglutição por fonoaudiólogo especializado. No caso de adultos, 24 h após a extubação e, no caso
de idosos, 48 h.
Da mesma maneira, em relação a pacientes traqueostomizados, não há consenso e critérios
de enquadramento sobre avaliar ou não avaliar o paciente na vigência da ventilação mecânica.
Durante a ventilação mecânica em modos controlados e assistocontrolados, além da instabilidade
respiratória, em geral o indivíduo encontra-se sedado, o que inviabiliza qualquer possibilidade de
avaliação da deglutição. Entretanto, durante a transição da ventilação mecânica para a ventilação
espontânea (desmame), se houver estabilidade clínica e resposta satisfatória, esse poderá se
caracterizar como um bom momento. A orientação é que a análise seja feita individualmente,
considerando o diagnóstico funcional e o prognóstico. Em caso de doentes críticos crônicos sem
previsão de desmame ou dependentes da ventilação mecânica invasiva, é totalmente razoável
pensar em avaliar diante de ventilação mecânica, em modos não espontâneos, e até mesmo
iniciar fonoterapia, se for o caso. Contudo, em indivíduos com previsão de desmame, talvez seja
mais adequado avaliar a deglutição e pensar em reintrodução de alimentação oral durante o
desmame ou com o mesmo concluído. Isso considerando, é claro, os fatores de risco para a
disfagia que o indivíduo, porventura, apresente.
Para os pacientes traqueostomizados, o procedimento inclui a tentativa de deflação do cuff. Já
para aqueles com ventilação mecânica, é fundamental avaliar junto à equipe multidisciplinar a
possibilidade de ajustar parâmetros no ventilador e desligar alarmes para compensar a fuga para
a via respiratória superior. Assim, a intervenção em unidade intensiva é essencialmente
interdisciplinar.
O procedimento de avaliação envolve a avaliação morfoestrutural orofaríngea, com aspectos
que consideram a mobilidade de órgãos fonoarticulatórios; a força e a resistência de língua; a
mobilidade hiolaríngea; a qualidade da voz e a capacidade de proteção de vias respiratórias.
Além disso, contempla a avaliação funcional (Figura 13.2), a ser realizada idealmente com a
possibilidade de deflação do cuff, adaptação de válvula de fala e consistência alimentar de
segurança, de acordo com cada caso. Pressupõe-se também a necessidade de aspiração de vias
respiratórias e a monitorização hemodinâmica e respiratória. Assim, o fonoaudiólogo deve estar
habilitado a fazer isso.
Tratamento
Para o tratamento das disfagias, estenderemos o conceito para além da fonoterapia e
consideraremos como ideal o gerenciamento fonoaudiológico. Este envolve avaliação de
seguimento, educação continuada, orientação e fonoterapia27.
Os programas de educação continuada são excelentes meios para a construção de protocolos
e saberes coletivos sobre deglutição e disfagia e apresentam resultados significativos no cuidado
desses indivíduos, reduzindo vieses de informação e condutas. As orientações e os
esclarecimentos à família também apresentam resultados interessantes quando adequados à sua
realidade.
A fonoterapia é uma ferramenta importante no gerenciamento das disfagias. Exercícios para
aumento da força de estruturas orofaríngeas, manobras posturais e de limpeza e modificações da
dieta são estratégias frequentemente utilizadas em pacientes críticos ou potencialmente críticos. A
fonoterapia abrange estratégias diretas e indiretas com exercícios e manobras não diferentes das
utilizadas no tratamento de disfágicos em geral. O que precisa ser considerado no paciente em
unidade intensiva é a condição potencialmente crítica do paciente que, muitas vezes, necessita de
modulação de estímulos e de estratégias. É frequente a tolerância reduzida ao tempo de
fonoterapia, o que torna necessárias intervenções mais curtas e mais frequentes, em geral mais
de uma vez ao dia.
O primordial em qualquer processo terapêutico e na UTI não é diferente: consiste na
definição do diagnóstico funcional e da justificativa fisiopatológica que embase os objetivos da
fonoterapia. Em pacientes não neurologicos em UTI, por exemplo, são frequentes déficits
maiores de funções faringolaríngeas. Isso requer maior foco da intervenção para as estratégias
de direcionamento de fluxo aéreo, favorecimento de adução glótica, mobilização hiolaringea,
aumento de pressão respiratória subglótica e coordenação entre respiração e deglutição. Por
outro lado, outros indivíduos necessitam de intervenções especificas para fases oral e faríngea e
para a coordenação entre elas. Isso novamente nos remete à necessidade de diagnóstico
fisiopatológico correto.
Vários têm sido os recursos adicionais utilizados para o tratamento da disfagia na unidade
intensiva. Os propósitos são, principalmente, mobilização hiolaríngea, direcionamento de fluxo,
aumento da pressão respiratória subglótica e treino muscular respiratório, entre eles estão o
respiron, o voldyne, o shaker e os thresholds expiratórios.
Figura 13.2 – Ficha de avaliação funcional da deglutição.

Um dos recursos utilizados no tratamento do paciente disfágico no cenário da terapia intensiva


é a válvula de fala. Ela consiste em uma peça plástica que contém em seu interior um diafragma
que possibilita o fluxo unidirecional de entrada de ar pela cânula de traqueostomia. O ar inspirado
pela cânula de traqueostomia através da válvula de fala é expirado exclusivamente pelas vias
respiratórias superiores. A válvula pode ser adaptada na vigência da ventilação mecânica, com
ajustes nos parâmetros ventilatórios, sendo contraindicada em casos de obstrução alta,
impossibilidade de deflação do cuff e secreção abundante28.
Alguns autores relatam que o efeito ocasionado pela válvula na deglutição é a restauração do
mecanismo glótico e da pressão subglótica. Assim, há resultados significativos na redução da
broncoaspiração, o que impacta positivamente na biomecânica da deglutição. Para a análise do
sucesso terapêutico, sugere-se que sejam estabelecidas medidas de eficácia, como a utilização
do teste do corante azul, a VED e as escalas clínicas 26.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Abordagem Fonoaudiológica na Disfagia Neonatal – Avaliação e
Tratamento
Deborah Salle Levy • Karine Dutra Valério

Introdução
O período neonatal, entre 0 e 28 dias de vida, representa 38% do total de mortes em crianças
com menos de 5 anos. A taxa diária da mortalidade é quase 30 vezes maior que no período pós-
natal. O baixo peso ao nascer é uma importante causa indireta de mortalidade nos neonatos2. Em
nível global, as principais causas de mortes neonatais são, respectivamente, partos prematuros
(28% das mortes), infecções graves (26%) e asfixia (23%)1.
A deglutição já está presente antes mesmo do nascimento, tendo suas primeiras ocorrências
por volta da décima terceira semana de gestação3. Ainda que não esteja completamente
desenvolvida no recém-nascido a termo (considerada imaturidade transitória), ela se ajusta em
aproximadamente 48 horas. Nos bebês pré-termo, o padrão de deglutição assemelha-se ao do
recém-nascido a termo quando o recém-nascido pré-termo alcança 39 a 40 semanas de idade
corrigida2.
Consideram-se de extrema importância os estudos relacionados com os distúrbios da
deglutição em neonatos. Esses distúrbios costumam ser a base dos problemas alimentares e
nutricionais, levando-se em conta a morbidade e a mortalidade nesta população4. Em virtude da
magnitude do impacto da disfagia em lactentes e crianças, é necessário que o profissional de
saúde esteja preparado para identificar os sinais e sintomas desse distúrbio, a fim de ser logo
realizadas a avaliação e a terapia indicadas5.
A incidência de disfagia em crianças não é conhecida e suas causas podem ser
multidimensionais, ocorrendo isoladamente ou como resultado de outros diagnósticos de base.
Fatores como maturação adequada, desenvolvimento sensorial e coordenação motora fina são
imprescindíveis para uma deglutição adequada. Prematuridade, transtornos neurológicos, refluxo
e malformações congênitas são capazes de desenvolver a disfagia4,6.
Com o aumento da sobrevivência de crianças prematuras ou com saúde prejudicada, houve
um crescimento na incidência dos distúrbios da deglutição na população pediátrica, em função
das sequelas de tratamento em unidades de terapia intensiva avançadas7. Dessa maneira, a
disfagia infantil está assumindo uma importância cada vez maior, visto que a primeira
necessidade de uma criança ao nascer é a respiração e a segunda, a alimentação8.
Na abordagem da disfagia em crianças, devemos considerar algumas particularidades dessa
faixa etária com relação às estruturas participantes na deglutição, como crescimento e
desenvolvimento, aprimoramento dos reflexos oromotores e maturação do comportamento
alimentar. Além disso, levamos em conta algumas características que se relacionam com o ato
da alimentação: a importância da relação mãe-filho; a aquisição de nutrientes adequados para o
crescimento somático e os efeitos da sucção não nutritiva no desenvolvimento oromotor do
paciente; e a coordenação sucção-deglutição-respiração5.
Os tratos digestivo e respiratório superiores servem como via comum para os mecanismos de
deglutição, respiração e fonação. De acordo com essa premissa, alterações evolutivas em
qualquer dessas funções afetarão, necessariamente, as demais9.
Considerando-se que respiração e deglutição são funções competitivas em nível de via
respiratória superior, a coordenação entre deglutição e respiração é crucial. A imaturidade neural
do recém-nascido, especialmente em prematuros, desequilibra essa coordenação; condição que
pode levar a apneias da prematuridade, com hipoxia e bradicardia, assim como aparente risco de
vida, por causa dos reflexos laríngeos ou aspiração traqueal10.
A posição da laringe no pescoço dos mamíferos é um dos principais fatores que determinam
a separação dos sistemas respiratório e digestivo. Na maioria dos fetos de mamíferos, a laringe
localiza-se na região superior do pescoço. Com o desenvolvimento, não há mais a separação das
vias respiratórias e digestivas, mas a epiglote passa a desempenhar a função de separá-las9.
Assim como a deglutição, os movimentos de sucção e respiração tornam-se mais frequentes
e vigorosos com o desenvolvimento da gestação, o que pode ser considerado como uma
preparação para o nascimento. Casaer et al.11 mostraram que, entre bebês prematuros com boa
coordenação entre sucção, deglutição e respiração, apenas 12% apresentaram controle
cardiopulmonar ruim, enquanto isso ocorreu em 79% dos incapazes de coordenar as duas
atividades. A partir desse dado, concluiu-se que a observação da coordenação entre sucção e
respiração poderia ser um eficiente método para avaliar a atividade neurológica em bebês
prematuros12.

Importância da coordenação sucção-deglutição e deglutição-respiração em recém-nascidos


prematuros
As vias respiratórias superiores (nariz, boca, faringe e laringe) são componentes essenciais do
aparelho respiratório e exercem uma importante influência do período fetal em diante. Estão
envolvidas em mecanismos reflexos, como deglutição nutritiva e não nutritiva, e tosse. Condições
patológicas podem levar à disfunção de vias respiratórias superiores e à obstrução da respiração
no recém-nascido13.
Como a respiração e a deglutição são funções competitivas em nível de vias respiratórias
superiores, a coordenação entre respiração e deglutição é crucial13. A alimentação oral dos
recém-nascidos precisa ser eficiente para preservar energia para o crescimento e segura para
evitar aspiração, além de não prejudicar o padrão respiratório. A alimentação segura desses
depende da coordenação entre sucção-deglutição-respiração. Os recém-nascidos a termo
apresentam tal habilidade ao nascimento14.
A simultaneidade entre respiração e alimentação por meio de mamadeira ou seio materno
exige uma coordenação sequencial dos músculos envolvidos em ambas as atividades, respiração
e deglutição. Em todos os níveis do trato respiratório e trato gastrointestinal alto, determinados
reflexos evoluem para promover a coordenação entre os vários grupos de músculos envolvidos e
garantir a correta separação entre alimentação e respiração. No recém-nascido a termo, a
complexa coordenação desse comportamento é perfeitamente desenvolvida. Entretanto, para os
recém-nascidos pré-termo ou a termo com disfunção do sistema mervoso central ou respiratória,
a alimentação oral pode ser um procedimento arriscado15.
Com o aumento da sobrevivência de recém-nascidos pré-termo, existe agora uma
conscientização de que dificuldades alimentares são o maior déficit enfrentado pelos prematuros.
A inabilidade para alimentação oral é uma das mais frequentes razões para a demora na alta
hospitalar destes recém-nascidos14.
Gewolb e Vice estudaram a coordenação deglutição-respiração avaliando 20 recém-nascidos
prematuros entre a 26 e 33 semanas gestacionais ao nascimento (com 32 a 40 semanas quando
avaliados pela pesquisa). Também avaliaram 16 recém-nascidos a termo com 37 a 40 semanas
gestacionais ao nascimento (41 a 45 semanas quando analisados pela pesquisa). Concluíram que
a integração do empenho respiratório no ritmo da deglutição-respiração na alimentação do
recém-nascidos parece ser o fator-chave para alcançar o sucesso nutricional com o menor gasto
energético. Anormalidades nessa integração da respiração durante a alimentação podem estar
correlacionadas com anormalidades nos centros do tronco cerebral envolvidos no controle da
respiração e ritmo de sucção e deglutição. Isso pode sugerir problemas neurológicos e na
alimentação a longo prazo16.
Embora a sucção venha sendo documentada em fetos humanos a partir da 15a semana de
gestação, a coordenação adequada entre sucção e deglutição inicia-se entre a 33a e a 36a
semana gestacional. Assim que o recém-nascido inicia alimentação oral, um período de 20 a 30
segundos de sucção contínua é seguido por sucção intermitente em um padrão de ação e pausa.
Durante tal período, os episódios de respiração e deglutição devem ser equilibrados para que o
recém-nascido possa manter uma adequada ventilação e ingerir aceitável volume de líquido em
um período razoável. Essa atuação perfeita é alcançada por interconexões reflexas recíprocas
entre grupos neuronais do tronco cerebral responsáveis pela deglutição e pela respiração15.
Os recém-nascidos com 34 a 35 semanas de gestação raramente estão aptos para coordenar
alimentação oral e respiração, por causa da imaturidade neurológica generalizada. Dessa
maneira, sua ventilação está comprometida diante das demandas da alimentação.15
Shiy puri et al.17 estudaram os efeitos da alimentação oral na ventilação em 23 recém-
nascidos pré-termo, divididos em dois grupos a partir de sua idade gestacional: grupo A,
composto por 12 recém-nascidos com 34 a 35,9 semanas; e grupo B, composto por 11 recém-
nascidos com 36 a 38 semanas. Os pesquisadores mostraram que a ventilação por minuto teve
uma queda de 52% durante o período de sucção contínua. A pressão parcial transcutânea de
oxigênio também decaiu e houve aumento de CO2.
Essa inibição do reflexo respiratório limita rgravemente a duração da alimentação e pode
resultar em períodos de hipoxemia. Desse modo, o desenvolvimento do controle respiratório
parece deixar para trás os reflexos de sucção e deglutição no recém-nascido prematuro15.
Um estudo realizado com o objetivo de avaliar a relação sucção-deglutição e deglutição-
respiração analisou o desempenho alimentar de 12 recém-nascidos pré-termo “saudáveis” (< 30
semanas de gestação) em comparação com 8 recém-nascidos a termo. Os pesquisadores
sugeriram que melhores resultados no transporte do leite seriam obtidos pelo aumento no volume
do bolo e/ou aumento na frequência de deglutições, e do aperfeiçoamento na interação
deglutição-respiração. O desempenho dos prematuros foi registrado assim que eles se
encontravam aptos para a alimentação via oral. Os bebês a termo foram monitorados do mesmo
modo da 1a até a 4a semana. Os resultados encontrados no grupo de prematuros foram o
aumento do volume de leite transportado com o passar do tempo, correlacionado com o volume
do bolo e a frequência de deglutições; e o volume do bolo relacionado com amplitude de abertura
da boca. Também foi encontrado que a frequência de deglutições aparece relacionada com a
frequência de respirações. Os recém-nascidos pré-termo deglutiram em diferentes fases da
respiração quando comparados com os bebês a termo pesquisados14.
Os autores concluíram que houve melhora no desempenho para alimentação e na frequência
de sucção e deglutição. Desse modo, constataram relação dos resultados com o tamanho do bolo
e o aumento da amplitude da sucção. Os resultados da pesquisa sugerem que dificuldades
alimentares em prematuros decorrem mais da incoordenação deglutição-respiração que da
interação sucção-deglutição14.

Avaliação fonoaudiológica na disfagia neonatal


Embora a sucção seja um comportamento reflexo, ela pode ser intensificada ou alterada de
acordo com as experiências de cada bebê. Os comportamentos miofuncionais orais que o
neonato deve apresentar durante a sucção são: vedamento labial, compressão labial e formação
de leve sulco nas comissuras labiais e movimentos mandibulares e de língua anteroposteriores.
Qualquer alteração, antes, durante e/ou após o nascimento, pode comprometer a alimentação e o
desenvolvimento neuropsicomotor do neonato18.
No recém-nascido, a disfagia oral geralmente apresenta-se como sucção débil. Ela pode ser
causada por anormalidades estruturais ou funcionais, como a imaturidade no mecanismo de
sucção dos recém-nascidos prematuros19.
Os recém-nascidos prematuros, que têm anormalidade da função laríngea, manifestam
dificuldades de alimentação caracterizadas por engasgos, tosse, náuseas, regurgitação, refluxo
faringonasal, baixo ganho ponderal, estresse respiratório e aspiração. A dificuldade de coordenar
sucção, deglutição e respiração é uma das causas mais frequentes dessas alterações nessa
população. Esses distúrbios de deglutição podem gerar pneumonias de repetição e morte
súbita20.
As principais etiologias relacionadas com a disfagia em neonatos e lactentes são:
prematuridade, anomalias de vias respiratórias/digestiva superior, defeitos congênitos da laringe,
traqueia e esôfago, defeitos anatômicos adquiridos e alterações neurológicas.19 Para
Medeiros18, os fatores considerados de risco para os distúrbios alimentares em recém-nascidos
são:

• Anomalias craniofaciais
• Uso de drogas ilícitas pela mãe
• Infecções congênitas (Torchs) (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, AIDS e sífilis)
• Idade gestacional menor que 37 semanas
• Peso de nascimento menor que 1.500 g ou pequeno para a idade gestacional (PIG)
• Asfixia perinatal com Apgar entre 0 e 4 no primeiro minuto e/ou 0 a 6 no quinto minuto
• Distúrbios metabólicos da gestante ou do recém-nascido
• Ventilação mecânica por mais de 10 dias
• Meningite
• Infecções nasais e pulmonares
• Doenças pulmonares
• Transtornos neurológicos
• Refluxo gastroesofágico
• Anomalias do sistema digestório
• Alimentação inadequada do neonato
• Perda de peso repentina e significante
• Mudança repentina no padrão de alimentação
• Mudanças de comportamento durante ou após alimentação
• Escape oral frequente e abundante
• Tempo de alimentação superior a 30 min
• Problemas comportamentais durante o oferecimento do alimento
• Força de sucção insuficiente e/ou suspeita de acometimento neurológico
• Tosse/engasgo durante alimentação
• Alterações no estado fisiológico durante/depois da alimentação.

Inicialmente, para avaliar o neonato, deve-se coletar os dados da história clínica do bebê,
como nome da mãe, data de nascimento, idade gestacional, dias de vida, idade corrigida, peso ao
nascimento, peso do dia anterior, peso atual, diagnóstico médico18, sexo, alterações respiratórias
e cardiovasculares, tempo de nutrição parenteral e presença de infecção21. A avaliação
funcional da deglutição deve ser realizada pelo fonoaudiólogo, primeiramente posicionando o
neonato no colo do examinador e observando os seguintes aspectos18:

• Estado comportamental inicial do neonato: sono profundo, sono leve, sonolento, alerta,
agitado/irritado ou choro
• Prontidão para o estímulo: movimentos de procura, movimentos de sucção, levar as mãos à
linha média, levar as mãos à face, preensão palmar e protrusão de língua
• Postura corporal/padrão motor: estável com apoio, estável sem apoio, flexão,
instável/tremores/desorganização ou hipotonia fisiológica
• Sucção: não apresenta sucção, apresenta grupos de sucções, sucção esporádica, regulares,
irregulares, pausas muito longas; há pausa adequada; é preciso ajudar a dar pausas para o
neonato se organizar ou coordenação da sucção/deglutição/respiração
• Grau de força de sucção: fraca, média/fraca, média, forte/média ou forte
• Variação na força de sucção: sim ou não
• Variação no ritmo de sucção: sim ou não
• Movimentação de mandíbula: excursão exagerada, tremores, movimento organizado ou
travamentos
• Movimentação de língua: retração, protrusão exagerada, canolamento, língua alargada,
suckling organizado ou incoordenação do movimento.
• Sinais de estresse: mudança de coloração (cianótico, avermelhado), taquicardia, bradicardia,
oscilação da saturação de oxigênio, desconforto respiratório, cansaço, náuseas, vômito/refluxo
ou tosse/engasgo
• Estado comportamental do neonato após o estímulo: sono profundo, sono leve, sonolento,
alerta, agitado/irritado ou choro.
• Outros sinais de desconforto: soluços, caretas, espirros, sobressaltos ou movimentos corporais
de aversão/recusa.

A avaliação deve ser realizada sempre minutos antes do horário da alimentação, devido à
necessidade de os lactentes precisarem estar famintos e em estado de alerta para se ter um
resultado fidedigno19. Para que seja realizada a avaliação do neonato, é necessário que ele
esteja estável. Para que o recém-nascido seja considerado estável, deve apresentar frequência
cardíaca entre 120 e 160 bpm, frequência respiratória menor que 60 respirações por minuto e
saturação de oxigênio maior que 90%. Tais parâmetros devem ser monitorados durante todo o
processo de avaliação20.
Madureira21 relata que pode ser utilizada na avaliação fonoaudiológica a escala de avaliação
oromotora neonatal (Nomas), que detalha os aspectos relativos à mandíbula e àa língua,
classificando-as em normal, desorganizada ou disfuncional. A Neonatal Oral-Motor Assessment
Scale (Nomas) propõe uma validação do comportamento do recém-nascido na sucção nutritiva e
na sucção nutritiva (com a mamadeira ou seio materno). Tem-se questionado seu uso atualmente
por se basear na observação de recém-nascidos a termo e não pré-termo, além da necessidade
de treinamento específico para aplicação22.
Ainda não há consenso na literatura sobre a idade adequada de se iniciar o acompanhamento
do neonato. Alguns utilizam como pré-requisitos estabilidade clínica, peso maior ou igual a 1.500
g e idade gestacional igual ou maior que 34 semanas. Já outros defendem que, geralmente
quando os recém-nascidos alcançam a idade de 32 semanas, têm capacidade de iniciar a sucção
não nutritiva e a sucção nutritiva, desde que tal capacidade seja precedida dos reflexos protetores
da laringe, como tosse e vômito20. Entretanto, a coordenação entre as funções de sucção,
deglutição e respiração é fundamental para que a via oral possa ser estabelecida de modo
eficiente e seguro. Esta depende da maturação neurológica, que ocorre em torno da 34a semana
pós-concepcional. Dessa maneira, considera-se importante avaliar entre a 32a e a 34a semanas a
viabilidade de iniciar a alimentação por via oral, levando-se em consideração a indicação da
equipe médica e estabilidade clínica18.
É essencial que o fonoaudiólogo atuante na área de disfagia neonatal deve ter conhecimento
do desenvolvimento das funções de sucção, deglutição e respiração, bem como a coordenação
entre elas na fase intrauterina, e transpor para o desenvolvimento pós-natal. Na avaliação das
funções alimentares, a observação de reflexos orais, sucção não nutritiva, sucção nutritiva, estado
de consciência, estabilidade clínica, maturidade neurológica, prontidão para a alimentação e
coordenação sucção-deglutição-respiração devem ser levados em consideração no dia a dia do
manejo com o recém-nascido prematuro e de risco. Tais itens são indispensáveis e auxiliam na
tomada de decisões sobre a introdução da via oral segura e eficiente. Existem diferentes
propostas de protocolos de avaliações, checklists, triagens, questionários publicados. Entretanto,
não há um consenso na literatura sobre a forma ou o instrumento ideal para a realização dessa
avaliação.
O questionário chamado The Early Feeding Skills (EFS) Assessment – Checklist, publicado em
2005, avalia a prontidão para a alimentação por via oral por meio de habilidades de alimentação
(capacidade de manter o padrão de alimentação e de organizar a função motora-oral, de
coordenar S-D-R e demanter estabilidade fisiológica), recuperação após alimentação, descrições
da alimentação-formato bico e posição para alimentação23.
O protocolo de prontidão do prematuro para a alimentação oral proposto por Fuginaga et al.,
em 2005, tem uma validação prévia em seu conteúdo e um parecer de 15 pesquisadores com
nível de concordância interavaliadores maior ou igual a 85% na população em estudo nessa
pesquisa26. Esse protocolo avalia os seguintes itens que constam no instrumento: idade corrigida;
estado de consciência; postura e tônus global; postura dos lábios e da língua; reflexo de procura,
sucção, mordida e de vômito; movimentação e canolamento de língua; movimentação de
mandíbula; força de sucção; sucções por pausa; manutenção do ritmo de sucção por pausa;
manutenção do estado de alerta; e sinais de estresse24,25.
A avaliação da sucção não nutritiva é complementar à da sucção nutritiva. Alguns autores
propõem medidas objetivas para ambas, o que torna mais viável a reprodutibilidade dos métodos.
Fuginaga et al.27 publicaram alguns artigos referentes ao processo de validação clínica do
instrumento de prontidão para início da via oral. Avaliaram a transição da alimentação por sonda
para a via oral do prematuro procurando o seio materno e para quantificar de modo mais
objetivo a ingesta de leite. Para isso, utilizaram a técnica de translactação com fluxo controlado
pelo avaliador. A acurácia global do instrumento foi de 74,38%. Para o início da via oral em
prematuros, o ponto de corte igual ou superior a 30 do instrumento apresentou maior
especificidade (75,68%)24-27.
Quanto aos métodos objetivos que procuram mensurar o volume de leite aceito por via oral
como parâmetro de desempenho alimentar em recém-nascidos pré-termo, o estudo proposto por
Lau, Smith e Schandler28 pressupõe que há melhora do desempenho na via oral com o aumento
da idade gestacional. Isso ocorre medindo-se a taxa de transferência média em mL/min28 Bauer
et al.34 desenvolveram um estudo em que avaliaram o desempenho alimentar de recém-
nascidos pré-termo. Para isso, observaram a competência e a transferência total na primeira
tentativa de via oral liberada pelo médico, comparando estes dados com a avaliação motora oral.
Nesse estudo, verificaram que os recém-nascidos avaliados com sucção não nutritiva mais forte,
ritmo mais rápido de sucção, três reflexos adaptativos e coordenação sucção-deglutição-
respiração apresentaram maior competência e menor tempo de transição em dias até alcançar
100% da transferência total de leite por via oral29.
Lau e Smith30 propuseram um novo olhar com dados mais objetivos de avaliação e conduta
quanto à introdução da via oral. Basearam-se na sua publicação de 2005 para oferecer mais
informações ao avaliador e auxiliar na tomada de decisões terapêuticas. Classificaram, também,
os níveis de habilidade para alimentação por via oral de 1 a 4, a partir da combinação de
proficiência e taxa de transferência. Desse modo, a proficiência é a divisão da porcentagem do
volume de leite aceito nos primeiros 5 minutos pelo volume prescrito e a taxa de transferência, a
divisão do volume aceito pelo tempo total da alimentação por via oral. Ainda são propostas
condutas terapêuticas baseadas no nível obtido31.
As classicações são as seguintes:

• Nível 1: proficiência < 30% e taxa de transferência < 1,5 mL/min, que indica baixa habilidade
oral e baixa resistência para alimentação (alta fadiga)
• Nível 2: proficiência < 30% e taxa de transferência > 1,5 mL/min, que demonstra baixa
habilidade oral e alta resistência para a alimentação (baixa fadiga)
• Nível 3: proficiência > 30% e taxa de transferência < 1,5 mL, que expressa alta habilidade oral
e baixa resistência para alimentação
• Nível 4: proficiência > 30% e taxa de transferência > 1,5 mL/min, que mostra alta habilidade
oral e alta resistência para alimentação (baixa fadiga).

Foi testada, ainda, a aplicabilidade desse protocolo de avaliação das habilidades para a
alimentação oral. No estudo de Berwig et al. (2013) verificou-se que os níveis de habilidade para
a alimentação correlacionam-se positivamente com a performance alimentar. Assim, observou-
se que, quanto melhor o nível, melhor o desempenho alimentar, maior a proficiência e menor o
tempo de alimentação por via oral. Quanto melhor o nível menor tempo de internação hospitalar
e todas as variáveis relacionadas com a performance alimentar, influenciam o nível de
habilidade para alimentação por via oral na população estudada31. A partir do que foi exposto
quanto à avaliação clínica da disfagia em neonatologia, considera-se importante que o
fonoaudiólogo habilitado nessa área tenha um conhecimento abrangente dos aspectos que
interferem no desenvolvimento das habilidades alimentares. Além disso, m conjunto com a
equipe interdisciplinar, deve saber avaliar adequadamente o momento da introdução da via oral.
A indicação de uma avaliação objetiva (videofluoroscopia, videonasoendoscopia da deglutição)
como exame complementar deve ser encaminhada sempre que necessário, para auxiliar na
identificação das disfagias, analisar o comprometimento biomecânico da deglutição e indicar a
terapêutica para cada caso. Dessa maneira, busca-se proporcionar uma alimentação com um
padrão sucção-deglutição-respiração mais seguro e eficaz, evitando complicações pulmonares
nessa população.

Tratamento fonoaudiológico na disfagia neonatal

Em virtude da magnitude do impacto da disfagia em lactentes e crianças, é imprescindível que o


profissional da saúde esteja preparado para identificar os sinais e sintomas da disfagia. Isso deve
ser realizado a fim de que se realizem logo a avaliação e o tratamento indicados nos recém-
nascidos pré-termo e de risco.
O fonoaudiólogo é um dos profissionais da equipe que atua com a disfagia. Ele é responsável
pela reabilitação da deglutição e pelo processo de alimentação. Para tanto, faz-se necessário
conhecer bem as técnicas terapêuticas existentes, para embasar sua prática clínica em evidência,
buscando efetividade no tratamento.
Foi realizada uma revisão sistemática recentemente por Collares, Brandt e Levy 32 sobre a
evidência científica nas técnicas terapêuticas de reabilitação da disfagia neonatal. Para a
condução dessa pesquisa, definiram-se a pergunta a ser respondida (“Existe evidência científica
nas técnicas de reabilitação da disfagia neonatal?”) e os descritores a serem utilizados.
Os descritores foram divididos em principais e secundários. Para concretizar as buscas,
cruzou-se um descritor primário com um secundário, até que se esgotassem as combinações
possíveis. Os descritores dysphagia, pediatric dysphagia, deglutition disorders foram eleitos como
descritores principais e therapy, treatment outcome, scientific evidence, rehabilitation, oral motor
interventions, prematurity e preterm infants, escolhidos como secundários. Já as bases de dados
usadas foram Embase, Lilacs/BVS, Periódicos Capes, PubMed e SciELO. Por fim, os filtros
utilizados nas buscas (nas bases que possibilitavam tal ação) foram ano de publicação, idioma,
pesquisas com humanos e tipo de publicação, conforme os critérios de inclusão dessa pesquisa.
Foram incluídos nesse estudo artigos nacionais e internacionais, publicados em português e
inglês no período de 2000 a 2013. Eles abordam técnicas fonoaudiológicas de reabilitação,
procedimentos terapêuticos, adequação de consistências da alimentação por via oral, manobras
de proteção de vias respiratórias, manobras posturais e uso de artefatos externos para reabilitação
(eletroestimulação, biofeedback) em neonatos (bebês de 0 a 28 dias).
Excluíram-se dessa pesquisa estudos de casos, revisões de literatura, estudos sem a
população-alvo enfatizada por este trabalho e técnicas cirúrgicas e/ou medicamentosas. Uma
primeira seleção foi feita pelos pesquisadores de modo independente. Esta analisou os títulos e
resumos dos artigos encontrados nas buscas com um banco de dados montado com as pesquisas
eleitas. Tal banco de dados contempla base de dados pesquisada, data da revisão, descritores
utilizados na busca, total de artigos encontrados, total de artigos revisados (número de artigos após
aplicação dos filtros), artigos repetidos, artigos incluídos, artigos excluídos pelo título, artigos
excluídos pelo resumo e o total de cada coluna. É importante ressaltar que os artigos encontrados
em mais de uma base de dados foram contabilizados uma única vez. Outro fato que necessita ser
explicitado é que artigos com título e resumo não suficientemente esclarecedores foram lidos na
íntegra, a fim de excluir estudos que pudessem ser importantes.
Na fase seguinte a essa seleção, os artigos passaram pela revisão de dois avaliadores de modo
independente e cego, conforme os critérios estabelecidos na seleção inicial. Como resultado
dessa pesquisa, foram identificados 3.868 estudos nas bases de dados investigadas. Destes, 3.758
foram excluídos pelo título, 59 foram lidos os resumos e excluídos e 7, eleitos inicialmente.
Após a segunda revisão, foram descartados mais três artigos por limitações no estudo que
impediam a comprovação da eficácia das técnicas testadas. Após as exclusões desses, restaram
quatro artigos.
Os artigos selecionados que cumpriram os critérios metodológicos estabelecidos pela revisão
sistemática foram publicados em 2008, 2009 e 2010. Os tipos de estudos encontrados foram
ensaios clínicos randomizados. A maior amostra encontrada continha 31 participantes e o menor
estudo, 17 pacientes. Todos os estudos investigaram as técnicas em recém-nascidos pré-termo,
sendo a estimulação sensoriomotor-oral a técnica mais utilizada. Na Tabela 14.1 encontram-se as
informações sobre os artigos eleitos e, na Tabela 14.2, o modo como foram conduzidas as
intervenções nos grupos de estudo e grupo-controle.
Barlow e et al.33 utilizaram um algoritmo criado em um software específico para testagem de
uma nova chupeta pulsátil no Gerador de Padrão Central de sucção em recém-nascidos pré-
termo. Ele possibilitou transformar as pressões exercidas em sinal digital em um formato de
ondas acústicas no computador. Monitoraram, também, os parâmetros de saturação de oxigênio,
os padrões respiratórios e os padrões comportamentais. Além disso, acompanharam sete
variáveis dependentes: total de compressões orais por minuto; número de intervalos de
compressões; número de salvas de sucção não nutritiva por minuto; número de blocos por sucção
não nutritiva; média de salvas de sucção não nutritiva por bloco; percentual total de salvas de
sucção não nutritiva; e percentual diário de alimentação oral33.
Bauer et al.34 monitoraram padrões fisiológicos durante as intervenções de estimulação
sensório-motor-oral, levando em consideração os sinais vitais de frequência cardíaca e a
saturação de oxigênio. Realizaram, ainda, avaliações fonoaudiológicas e antropométricas em três
momentos do estudo: na admissão, na liberação para a dieta por via oral e ao término da
participação do estudo. O objetivo com a intervenção foi avaliar o ganho ponderal, o tempo de
transição da sonda para a via oral e a alta hospitalar de recém-nascidos pré-termo34.
No estudo de Yamamoto et al.35, realizou-se avaliação fonoaudiológica contemplando três
reflexos orais adaptativos (busca, sucção e deglutição); força e ritmo de sucção; presença de
salvas de sucção; número e tempo de sucções por salvas; frequência de sucção (relação entre
número de sucção e tempo); tempo de pausas entre as salvas; e coordenação entre sucção-
deglutição-respiração durante a mamada. Foi feita estimulação sensório-motor-oral para
verificar o desempenho da sucção na mamadeira em recém-nascidos pré-termo estimulados35.
O último estudo selecionado na revisão sistemática foi o de Hwang et al.36. Nele, os
parâmetros fisiológicos de alimentação e de alerta foram medidos antes e depois da pesquisa
para que se comparassem os resultados. A medição dos resultados contou com a análise da
duração da alimentação em minutos, o percentual de volume ingerido, o percentual de escape
oral, a média de ingesta (mL/min), a frequência de sucção (sucções por minuto) e a média do
volume ingerido por sucção. Testou-se, nesse estudo, a efetividade da manobra de suporte oral
durante a alimentação na mamadeira, para verificar se esta proporcionava melhora do
desempenho alimentar em recém-nascidos pré-termo36.
Tabela 14.1 – Principais informações sobre os artigos eleitos

Autor Ano Amostra Intervenção Objetivo Resultado

Avaliar efeitos de uma


A Expressão do Gerador
nova chupeta pulsátil
de Padrão Central de
Estimulação sensório- no Gerador de Padrão Sucção foi induzida
Barlow33 2008 31 motora-oral Central de Sucção em pelos pulsos
RNPT com tubo de sinteticamente
alimentação e sucção padronizados
não funcional

A estimulação
favoreceu transição
Avaliar influência da mais rápida de sonda
estimulação sensório- para via oral sem
Estimulação sensório- motora-oral sobre comprometer o ganho
Bauer34 2009 24 motora-oral ganho de peso, tempo de peso dos RNPT.
de transição de sonda Não foi possível
para via oral e alta observar influência no
hospitalar de RNPT tempo de
permanência
hospitalar

Verificar desempenho Favorecimento do


Estimulação sensório- de sucção nutritiva na desempenho nas
Yamamoto35 2010 20
motora-oral mamadeira em RNPT funções de sucção
estimulados. nutritiva

O suporte oral é uma


Avaliar se o suporte oral estratégia segura e
2010 17 Suporte oral melhora o eficaz para melhorar
Hwang36 desempenho performance
alimentar de RNPT alimentar de RNPT
com dificuldades

Tabela retirada de Collares, Brandt, Levy,32 com consentimento dos autores.


RNPT: recém-nascidos pré-termo.

Tabela 14.2 – Descrição dos procedimentos adotados por cada estudo

Autor, ano Intervenção Procedimento

Grupo de estudo Grupo-controle

20 participantes; 3min de estímulo


somatossensorial modulado por via oral Havia 11 participantes
Estimulação sensório- durante alimentação enteral, de 3 a 4
Barlow, 200833 motora-oral vezes por dia, num período de 10 dias ou Receberam chupeta comum durante
até que o RN alcançasse 90% da alimentação enteral
alimentação via oral por dois dias
consecutivos

Havia 12 participantes. Quinze minutos de


massagens extra e intraorais com a mão
enluvada, seguida de SNN com o dedo Havia 12 participantes

Estimulação sensório- mínimo enluvado; duas vezes ao dia, Foi simulado um procedimento de
Bauer, 200934 motora-oral imediatamente antes da mamada, 7 dias estimulação para que equipe e
por semana até que o RNPT alcançasse responsáveis não pudessem saber a
alimentação por via oral plena por 24h qual grupo os RNPT pertenciam
consecutivas. O período de estimulação foi
de, no mínimo, 10 dias

10 participantes. Quinze minutos de Havia 10 participantes. Estimulação


Yamamoto, Estimulação sensório- massagens extra e intraorais e estímulo da simulada para que equipe e
201035 motora-oral SNN, duas vezes ao dia, antes da responsáveis não pudessem saber a
alimentação enteral, 7 dias por semana qual grupo os RNPT pertenciam

Todos os RNPT enquadraram-se no estudo, sendo: situação de estudo (SE) e situação


controle (SC). Na SE, o pesquisador manteve as bochechas do bebê para dentro e
para a frente, colocando nelas o dedo anelar da mão que segurava a mamadeira de
Suporte oral um lado e o polegar da mão que apoiava a cabeça do outro, auxiliando no
Hwang, 201036 vedamento labial ao redor do bico da mamadeira. Na SC, a mamada era
administrada da maneira habitual. Essas situações ocorreram em de maneira
alternada (determinada por sorteio) por 2 dias consecutivos. Ou seja, quatro
mamadas foram avaliadas, sendo duas com o suporte oral (SE) e duas sem (SC)

Tabela retirada da publicação Collares, Brandt e Levy,32 com consentimento dos autores.

A partir dessas informações, acredita-se ser importante levar em consideração as técnicas


terapêuticas que apresentam nível de evidência científica, a fim de embasar a prática clínica de
modo mais eficiente. As propostas terapêuticas devem sempre respeitar as peculiaridades de
cada caso. Existem alguns recursos que podem ser utilizados para o tratamento fonoaudiológico
de recém-nascidos pré-termo e de risco que estão descritos na literatura5,6,30-38. Entre eles,
constam os seguintes:

• A indução dos automatismos orais ausentes ou incompletos/inconsistentes por técnicas


específicas, como tapping, massagens, estímulos gustativos, de acordo com o reflexo que
deseja ser eliciado
• Estimulação tátil e gustativa utilizando na região peri e intraoral com dedo enluvado
• Estímulo da sucção não nutritiva durante a alimentação por sonda
• Sucção no seio materno com esgotamento de leite prévio para garantir o prazer e o contato
mãe e bebê
Estratégias de manuseio global adequando postura e organização corporal, bem como

estabilidade postural
• Adequação de postura a alimentação, buscando alinhamento de tronco e cabeça com recém-
nascido em posição semielevada com simetria corporal. Convém evitar a hiperextensão
corporal e da cabeça
• Adequação de bicos com formatos diversos e tamanho e luz do furo de acordo com cada caso.
A adaptação destes utensílios, conforme a necessidade do recém-nascido, leva a uma
alimentação mais eficaz e segura
• Avariação quanto ao volume a ser oferecido e o intervalo entre as mamadasAdequação do
ritmo e pausas necessárias a uma coordenação sucção-deglutição-respiração
eficientesIndicação de bicos com redução de fluxo de leite ou, ainda, o espessamento da dieta
para reduzir o escape posterior prematuro em recém-nascidos com risco de aspiração traqueal
• Trabalho em equipe (nutrição, médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e psicólogos,
entre outros), para proporcionar o melhor ao recém-nascido e à sua família
• Participação efetiva da família no processo terapêutico, buscando uma interação mãe-bebê,
bebê-pais, a fim de prepará-los para a alta hospitalar
• Seguimento do recém-nascido pré-termo e de risco para acompanhamento de possíveis
sequelas e prevenção de complicações pela disfagia em programas de follow-up.

Considerações finais
O tratamento fonoaudiológico nas disfagias na população neonatal será efetivo a partir da
definição de condutas adequadas desde a intervenção, a orientação e o acompanhamento até a
alta hospitalar. O fonoaudiólogo deve avaliar e tratar o recém-nascido pré-termo e o neonato de
risco de maneira individual, responsável e criteriosa, respeitando a equipe e sempre atendendo e
orientando a família. Nosso papel fundamental é dar condições ao recém-nascido de uma
alimentação segura e prazerosa, buscando na prática clínica as técnicas baseadas em evidências.
Dessa maneira, a área da disfagia neonatal receberá cada vez mais reconhecimento no meio
acadêmico, científico, hospitalar, clínico e profissional, além da equipe interdisciplinar.

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Voz
Maria Lúcia Oliveira Suzigan Dragone
Anna Alice Figueirêdo de Alm eida
Análise Acústica da Voz e da Fala – Fundamentos e Aplicações na
Fonoaudiologia
Zuleica Cam argo • Sandra Madureira • María Eugenia Dajer

Introdução
O estudo da fala e da voz ganhou novo impulso com a possibilidade de enfoque de seus
desdobramentos perceptivos, acústicos e fisiológicos. Este capítulo destina-se a traçar um
panorama das influências e das possibilidades de aplicação da análise acústica na Fonoaudiologia,
bem como a apontar as interfaces com as diversas áreas de conhecimento envolvidas no estudo
da fala e da voz.
As possibilidades de inspeção acústica de dados, assim como do estabelecimento de
correspondências aos aspectos da percepção e da fisiologia do sinal de fala, representaram a
delimitação de marcos teóricos. Estes influenciaram a produção de conhecimento acerca do
tema (Flanagan, 1958, 1972; Fant, 1970; Kent, Read, 1992; Stevens,1998; Johnson, 2003).
A concepção do espectrógrafo sonoro favoreceu uma nova e interessante incursão no campo
das relações entre a produção e a percepção dos sons produzidos pelo aparelho fonador humano.
Na sequência de tal evolução, registraram-se propostas de teorias e modelos, que passaram a
representar a grande possibilidade de respaldo para as análises, muitas das quais se
caracterizando como referências até o presente momento, especialmente a teoria acústica da
produção da fala (Flanagan, 1958, 1972; Fant, 1970; Stevens, 1998). Mais recentemente, os
modelos de natureza não linear (Titze, Baken, Herzel, 1993) também têm representado a base
teórica a sustentar os procedimentos de análise acústica.
Diante de tal perspectiva, os registros de fala/voz passaram a representar a base para a
exploração de preceitos teóricos relativos à produção e à percepção do sinal de fala (Fant, 1970;
Flanagan, 1972; Whalen, 1999), à proposição de novos modelos teóricos ou a adaptações e a
implementações daqueles vigentes. Representaram, também, uma possibilidade para
desenvolvimento de novas modalidades de instrumentos de terapia, incluindo sistemas de análise
acústica em tempo real, atualmente disponíveis em modalidades de aplicativos para dispositivos
móveis, de comunicação alternativa e de tecnologias de comunicação.
No universo de estudos sobre a fala, várias propriedades foram alvos de investigações, tanto
em relação ao detalhamento de seus mecanismos de produção quanto de percepção. Isso é
contemplado num contínuo que se estende das situações de investigações das propriedades
estéticas da sonoridade, no campo da expressividade da fala e do canto, do levantamento das
variedades de fala, até aquelas impostas por distúrbios nos sistemas de produção e percepção de
sons. Estes resultam nas alterações de fala e voz.
Em nosso meio, a disponibilidade de softwares e aplicativos de análise acústica, muitos dos
quais de livre acesso (Araújo, 2000; Boersma, Weenick, 2001), representou uma oportunidade
recente de ampliação de suas aplicações. Tal amplitude de disponibilização de recursos conduz o
fonoaudiológo à demanda por aprimorar seus conhecimentos sobre os fundamentos da análise
acústica (Baken, Orlikof, 2000; Hammarberg, 2000; Kreiman, Gerrat, 2000; Kreiman, Sidts,
2011). Nesse panorama, a evolução dos estudos pode contar com a proposição de técnicas de
análise não linear como ferramentas promissoras para a análise de distúrbios vocais. Tais
técnicas consideram as características dinâmicas do sistema de produção vocal e, empregadas
em conjunto, conseguem revelar a dinâmica intrínseca dos sinais de voz, sejam estes normais ou
patológicos.
A investigação do vínculo entre a percepção e a produção (Whalen, 1999) está presente em
vários trabalhos desenvolvidos em nosso meio, especialmente pela demanda por medidas de
referência para grupos de falantes, tanto em termos da voz quanto da fala. Tal linha de
investigações tem destacado aspectos de produção e percepção de fala referentes ao plano
segmental no estudo das vogais e das consoantes. Do mesmo modo, enfoca o plano da
coarticulação e a abordagem, no plano prosódico, da qualidade vocal e dos demais elementos
prosódicos, os quais são detalhados na sequência do texto.

Plano segmental: contribuições da segmentação sonora ao estudo da fala – aspectos


articulatórios e a análise prosódica
A tarefa de segmentação do contínuo da fala é complexa, pois implica impor limites aos
parâmetros acústicos que variam no contínuo por serem os segmentos na fala coproduzidos. Ou
seja, não são produzidos separadamente. Essa tarefa é, entretanto, necessária se quisermos medir
a duração de segmentos, seja para avaliar a taxa de articulação ou a taxa de elocução ou, ainda,
analisar o ritmo ou os padrões acentuais. Também é necessária para se determinar o tempo de
ataque de vozeamento (Voice Onset Time). Portanto, a segmentação do contínuo da fala é
relevante para se analisar aspectos segmentais e prosódicos da fala.
Os procedimentos de segmentação devem ser feitos na forma da onda (oscilograma) com
referência ao espectrograma de banda larga. Nas formas de ondas, devem ser observadas a
regularidade (periodicidade) que caracteriza os sons vocálicos; os semivocálicos, as
aproximantes, as laterais, as nasais e a irregularidade (aperiodicidade) referente ao ruído
contínuo, que caracteriza as fricativas, e ao ruído transiente o qual caracteriza as plosivas ou
ambos (ruído transiente e contínuo) que caracterizam as africadas. Há diferenças de amplitude
entre a forma de onda das vogais e das consoantes nasais e laterais; silêncio no caso das plosivas
não vozeadas; e barra de vozeamento nas plosivas vozeadas. No espectrograma de banda larga,
devem ser inspecionadas as diferenças entre vogais evidenciadas pelas distâncias entre os três
primeiros formantes e a presença de ruído transiente contínuo, silêncio e barra de vozeamento.
Segmentar o contínuo sonoro implica, portanto, desenvolver um olhar para o detalhe fonético,
que se manifesta visualmente no sinal acústico, levando em consideração os eventos acústicos
que caracterizam os segmentos. Do ponto de vista auditivo, os limites entre sons adjacentes são
impossíveis de ser delimitados.
Os eventos acústicos que definem os segmentos derivam das características de sua produção.
A produção dos segmentos da fala, das vogais e das consoantes compreende gestos de abertura e
fechamento da mandíbula. Na produção das vogais, o dorso da língua move-se entre o palato
duro e o palato mole, variando de posição alta à baixa, modelando diferentes configurações de
cavidades ressoadoras e gerando acusticamente padrões de formantes diferenciados que
revelam a qualidade das vogais. Na produção das consoantes, os articuladores entram em
contato, produzem estreitamentos ou se aproximam, levando a efeitos acústicos variados. No
caso da obstrução entre articuladores, o resultado acústico é o silêncio no caso dos plosivos não
vozeados e a presença de murmúrio ocasionado pela vibração das pregas vocais no caso dos sons
plosivos vozeados. Esses eventos acústicos são seguidos da plosão, o ruído transiente, que
corresponde à liberação do contato entre os articuladores. Quando ocorre estreitamento entre
articuladores, ou seja, quando se formam obstruções parciais, a corrente de ar ao passar pela
passagem estreitada entre os articuladores torna-se turbulenta e o resultado acústico é o ruído
contínuo.
As obstruções ocorrem na produção dos sons denominados obstruintes: os plosivos (obstrução
total), os fricativos (obstrução parcial) e os africados (obstrução total que é liberada
parcialmente). A ausência de obstruções ocorre nos sons ressoantes (as laterais, as nasais, as
aproximantes, as vogais, as semivogais, os tapes, os flapes e as vibrantes), que se caracterizam
por padrões de formantes específicos.
Dentro da plosiva, é possível a delimitar um intervalo de interesse para o estudo do
vozeamento ou da interação entre os gestos glotal e o articulatório. Esse intervalo, denominado
VOT (Voice Onset Time), pode ocorrer entre o início do ruído transiente e o início da vogal que o
segue (VOT positivo) ou entre o início do ruído transiente e o fim da vogal que o precede (VOT
negativo). Os sons plosivos não vozeados apresentam VOT positivo e os vozeados VOT negativo. A
concomitância entre a liberação do ruído e o início do vozeamento indicaria o VOT zero.
As características fonéticas dos segmentos fônicos diferem de acordo com o contexto
prosódico em que estão inseridos e, em um mesmo contexto prosódico, podemos constatar
também variação intra e intersujeitos quanto à gradiência de um fenômeno. Por exemplo, pode
ocorrer maior ou menor grau de redução da vogal na posição pós-tônica diante de fronteira
prosódica medial de enunciado. Essa gradiência pode aparecer diferenciada em emissões de fala
de um sujeito ou de um mesmo sujeito.
Todas as unidades linguísticas são passíveis de serem segmentadas no sinal acústico da fala.
De especial interesse para a análise prosódica estão as sílabas, as unidades VV e a duração de
grupos acentuais e prosódicos. A unidade VV, definida como a unidade mínima de planejamento
rítmico por Barbosa (2006), é uma unidade que se estende de vogal a vogal, portanto incluindo
todos os segmentos que ocorrem entre elas. A última vogal da frase não constitui uma unidade
VV, pois não há como marcar uma nova unidade se não ocorre outra vogal à direita dela. Uma
consoante que inicia a frase também não forma uma unidade VV, visto que não há vogal que a
precede. Na Figura 15.1, apresentamos a segmentação da frase “Dirija com cuidado”, produzida
por uma falante do sexo feminino.
Figura 15.1 – Forma da onda, espectrograma de banda larga com superposição do traçado de f0, camada de segmentação de vogais e
consoantes transcritas foneticamente e camada com a segmentação das unidades VV da frase “Dirija com cuidado”.

Plano prosódico – abordagens em qualidade vocal


Tradicionalmente, as medidas acústicas são enfocadas no campo dos estudos e da clínica da voz.
Elas se concentraram, de início, na inspeção de traçados de ondas sonoras e de sua
decomposição por meio de representações de espectrogramas (de banda larga e de banda
estreita) e espectros. As descrições partem de modelos voltados à compreensão da geração do
sinal sonoro (Titze, 1994; Titze, Verdolini-Abbot, 2012).
Um importante aspecto a se considerar é a demanda por análise integrada de dados de
natureza acústica e perceptiva. Nesse campo, as indicações recentes de Kreiman e Sidts (2011)
são propícias uma vez que “a qualidade vocal é um evento psicoacústico por natureza, e pode,
mais apropiadamente, ser medida por meio de métodos que permitam explorar a interação entre
os ouvintes e o sinal, e não apenas enfocada como uma função de sinais vocais acústicos”.
No histórico da proposição de medidas vocais acústicas, algumas foram amplamente
difundidas e estudadas em várias populações. Centram-se nas abordagens do domínio de curto
termo, basicamente divididas em termos do parâmetro acústico enfocado: frequência e
intensidade (Kreiman, Gerrat, 2000; Camargo, Salomão e Pinho, 2011; Kreiman, Sidts, 2011).
Ela se referem a:

Medidas de curto termo


• Medidas de frequência
– f0 (frequência fundamental): média, habitual, extensão e variabilidade
– Jitter: valor de perturbação ciclo a ciclo
– formantes (ressonâncias do trato vocal)
■ Picos espectrais (F1, F2, F3 e F4) (formante do cantor no caso do canto lírico ou do falante
na voz profissional falada)
■ Banda (B1, B2 , B3 e B4)
■ Sintonia fonte-filtro (F1-f0): diferença entre frequência do primeiro formante (F1) e
frequência fundamental (f0)
■ Intensidade
– I0 (intensidade): média, habitual, extensão e variabilidade (dependem de calibração de
intensidade no momento da gravação)
– Shimmer: valor de perturbação ciclo a ciclo
– formantes (ressonâncias do trato vocal)
■ Intensidade dos picos espectrais (I1, I2, I3 e I4)
– Componentes espectrais-diferenças:
■ H1-H2 (primeiro e segundo harmônicos)
■ H1-H3 (primeiro e terceiro harmônicos)
■ H1-I1 (primeiro harmônico e primeiro pico formântico)
• H1-I3 (primeiro harmônico e terceiro pico formântico)
• Medidas de ruído/ irregularidade
– Proporção harmônico\ruído ou ruído/harmônico
– Ruído glótico
– Turbulência vocal
– Medidas cepstrais (fundamentadas no método cepstrum, inversão do espectro)
– Tremor vocal
• Medidas de ressonância
– Nasalância.

Medidas de longo termo (LTAS)


• Declínio espectral (dB)
• Intensidade (dB) e frequência dos picos espectrais (Hz).

Dinâmica não linear para avaliação vocal


A dinâmica não linear surgiu a partir da formulação das equações diferenciais, introduzidas pela
física, para tentar formalizar as leis do movimento. No fim do século XIX, o matemático francês
Henri Poincaré introduziu a topologia, um novo ponto de vista que enfatiza aspectos qualitativos
do movimento. A dinâmica não linear atual é produto desse ponto de vista, que, em conjunto com
os avanços tecnológicos, têm possibilitado importantes avanços no entendimento do
comportamento de sistemas, como a produção de voz. Tais sistemas, apesar de regidos por
equações não lineares simples, têm uma dinâmica extremamente rica e complexa. Embora, nos
dias de hoje, a dinâmica não linear seja um tópico interdisciplinar, ela se baseia em complexos
cálculos analíticos e equações matemáticas.
Este tópico não se destina a abordar matematicamente o tema, mas, sim, a oferecer ao leitor
uma visão geral sobre conceitos e aplicações da dinâmica não linear à avaliação vocal. A nova
disciplina oferece uma maneira inovadora de observar e analisar sistemas e funções biológicas.
A aplicação da teoria de dinâmica não linear à produção vocal possibilita a compreensão da
interação das características biomecânicas dos tecidos das pregas vocais com as propriedades
aerodinâmicas da glote e do trato vocal (Baken, 2006). Os sinais de voz humana têm
manifestações não lineares e são considerados sistemas dinâmicos. Tais sistemas têm uma
característica comum: não podem ser categorizados como aleatórios, embora sigam
determinados padrões próprios e, muitas vezes, sejam altamente imprevisíveis (Titze, Baken e
Herzel, 1993). Alguns exemplos típicos desse comportamento não linear são: voz rouca, voz
crepitante ou as quebras de voz que podem acontecer devido a uma patologia vocal ou a um
episódio isolado.
Existem três trabalhos considerados pioneiros em demonstrar a não linearidade na vibração
das pregas vocais. O primeiro é o trabalho desenvolvido por Awrejcewicz (1990), que demonstra
a função laríngea por meio de um modelo matemático. O segundo, realizado por Mendel, Herzel
e Wermke (1990), evidencia que o choro de recém-nascidos é uma fonte rica de características
incomuns e desconhecidas na voz do adulto e que envolvem duplicação de periodicidades e
aperiodicidades. O terceiro último estudo foi realizado por Baken (1990), que comparou as
vibrações das pregas vocais entre falantes normais e com patologia laríngea comprovada. A
partir desses trabalhos, muitos cientistas vêm desenvolvendo pesquisas nessa área.
Titze (1995) classificou os sinais de voz de acordo com as características intrínsecas de
periodicidade. O autor propôs uma classificação com três tipos de sinais: tipo 1 (sinais periódicos
ou quase periódicos); tipo 2 (sinais que apresentam algumas perturbações e sub-harmônicos); e
tipo 3 (sinais irregulares e aperiódicos). Portanto, para analisar e quantificar a voz, deve-se ter
em conta a periodicidade do sinal. Se o sinal for quase-periódico ou tipo 1, as flutuações de curto
prazo podem ser quantificadas usando-se medidas de perturbação como jitter e shimmer. No caso
de sinal com maior aperiodicidade (tipos 2 ou 3), empregar esse tipo de medidas para quantificar
ou determinar uma patologia pode ser impreciso, devido à dificuldade de extração do período de
modo consistente (Titze, 1995; Rahn et al., 2007).
As abordagens acústicas baseadas em modelos lineares e não lineares possibilitam uma
análise qualitativa e quantitativa do sinal de voz. Uma das características diferenciais das
ferramentas não lineares é que, enquanto a acústica linear consegue descrever e analisar de
maneira robusta e fidedigna vozes quase-periódicas, como as vozes saudáveis e disfonias leves,
as técnicas não lineares precisam tanto as vozes quase-periódicas quanto as vozes aperiódicas. A
outra diferença reside no fato de que as técnicas não lineares não dependem da extração da
frequência fundamental para o cálculo de parâmetros quantitativos. Algumas das técnicas não
lineares aplicadas na análise de voz são: reconstrução de espaço de fase, mapa de Poincaré,
dimensão de correlação, medidas de entropia, Expoente de Ly apunov e gráficos de recorrência,
entre outros. Essas técnicas são capazes de descrever um sistema determinístico, mas que
apresenta comportamentos não lineares.
Segundo essa abordagem, a dinâmica de um sistema pode ser descrita traçando seu
comportamento em um espaço de estado (state space), também chamado de espaço de fase.
Portanto, um sistema com evolução no tempo pode ser definido e representado no espaço de
fase. Segundo Kantz e Scheiber (2003), sistemas não lineares exibem caos determinístico, isto é,
o ponto de partida natural quando um sinal apresenta irregularidades. Os autores afirmam que
um sinal pode ser representado como uma série temporal. Para converter essa série temporal
em vetores de estado, é aplicado o método de atraso (Fraser, Swinney, 1986) para a reconstrução
de espaço de fase. Em outras palavras, um sinal acústico no domínio do tempo pode ser
representado por uma sequência escalar de medidas, que dependem do estado do sistema,
tomadas a múltiplos de uma amostragem fixa no tempo (Figura 15.2A). Empregando o método
de atraso, é possível converter a série temporal em vetores de estado e gerar uma nova
representação desse sinal, denominada reconstrução de espaço de fase (Figura 15.2B). Neste
caso, o espaço reconstruído tem duas dimensões. Os traçados delineados são chamados de
trajetórias e representam o espaço de fase do sinal de voz. Para se observar a evolução desse
sinal no tempo, pode-se aumentar o eixo do tempo, como se observa na Figura 15.2C.
Aumentando-se um eixo, teremos um espaço tridimensional (Figura 15.2D), que é o mínimo
necessário para descrever um sistema (Baken, 2006). Quando falamos em dimensão, nos
referimos à quantidade de eixos. Cada um deles representa uma variável independente e, em
conjunto, possibilita descrever a dinâmica de um sistema.
A técnica de reconstrução do espaço de fase tem provado ser uma poderosa ferramenta na
análise de voz, uma vez que os ciclos vibratórios das pregas vocais representam um sistema
dinâmico. Além disso, podem ser descritos como uma trajetória no espaço de fase com evolução
no tempo (Titze, Baken, Herzel, 1993). Uma de suas principais características é a preservação
dos invariantes geométricos do sistema. Segundo essa técnica, as séries temporais caracterizam-
se por terem comprimento e precisão finitos, portanto, a seleção do tempo de atraso τ é
importante na reconstrução do espaço de fase. Para estimar o tempo de atraso τ, um dos métodos
propostos na literatura é o Método de Informação Mútua (Fraser e Swinney, 1986). Os autores
propõem, como critério efetivo para a seleção de um tempo de atraso τ, o primeiro valor mínimo
da curva de informação mútua por tempo de atraso τ. Afirmam, ainda, que essa medida garante
que as variáveis defasadas sejam descorrelacionadas. Se o τ for muito baixo, as amostras
atrasadas estarão fortemente correlacionadas. Caso contrário, se o τ for muito grande, as
trajetórias no espaço de fase reconstruído caracterizam-se por uma autointersecção. Segundo
essa abordagem, a trajetória representada no espaço de fase reconstruído tem propriedades
similares ao espaço de fase original, sendo estes topologicamente equivalentes (Takens, 1981).
Por exemplo, o espaço de fase reconstruído de um sinal periódico ou quase-periódico (Figura
15.3A) apresentará trajetórias fechadas, regulares e convergentes, conforme pode ser observado
nas Figuras 15.3B e C. Enquanto isso, para um sinal aperiódico (Figura 15.4A), as trajetórias no
espaço de fase serão irregulares, divergentes e desorganizadas (Figura 15.4B e C) (Jiang, Zhang e
McGilligan, 2006; Rahn, 2007; Scalassara et al., 2009; Dajer et al., 2011).
Figura 15.2 – (A) Sinal sintetizado sem adição de ruído ou parâmetros de perturbação no domínio do tempo. (B) Representação do sinal
(A) no espaço de fase reconstruído bidimensional. (C) Reconstrução do espaço de fase do sinal (A) com evolução no tempo. (D)
Representação do sinal (A) em um espaço de fase reconstruído tridimensional.

A partir desse tipo de representação do sinal de voz, podem ser extraídos dados qualitativos e
quantitativos. Uma abordagem qualitativa propõe como parâmetros de análise as características
dinâmicas de regularidade e convergência das trajetórias e a característica geométrica de
configuração ou quantidade de loops presentes no espaço de fase reconstruído. Tais
características são categorizadas em uma escala decrescente de cinco pontos e possibilitam
diferenciar vozes patológicas de vozes saudáveis (Dajer et al., 2011).
A seção de Poincaré é uma das ferramentas propostas na literatura para extrair dados
quantitativos da dinâmica vocal. Essa ferramenta foi desenvolvida a partir da ideia original do
físico e matemático francês Henri Poincaré. Segundo o autor, as características de um sistema
podem ser imprevisíveis dependendo das condições iniciais e dos parâmetros externos aplicados
ao sistema. De modo resumido, considera a representação de um sistema dinâmico autônomo, n-
dimensional em seu espaço de fase. A seção de Poincaré é encontrada realizando-se um corte
perpendicular às trajetórias do espaço de fase (Figura 15.5A) e tomando somente os pontos que
interceptam essa seção. Consequentemente, a dimensão do espaço de fase é reduzida para um
sistema (n-1) dimensional (Figura 15.5B). Com essa ferramenta, é possível realizar diversos
cortes ao longo das trajetórias, possibilitando o acesso à dinâmica do sistema em diferentes
momentos da evolução no tempo.

Figura 15.3 – (A) Trecho de um sinal de voz quase-periódico da vogal [a] sustentada. (B) Representação do sinal (A) no espaço de fase
reconstruído bidimensional. (C) Representação do sinal (A) no espaço de fase reconstruído tridimensional. Pode-se observar que ambas as
projeções bi e tridimensional apresentam trajetórias regulares que passam muito perto umas das outras em todo o percurso. A
configuração geométrica é bem organizada e apresenta vários loops.

Figura 15.4 – (A) Trecho do sinal de voz aperiódico da vogal [a] sustentada de falante com patologia vocal de origem neurológica. (B)
Representação do sinal (A) no espaço de fase reconstruído bidimensional. (C) Representação do sinal (A) no espaço de fase reconstruído
tridimensional. Pode-se observar uma configuração desorganizada com trajetórias irregulares e espalhadas em ambas as projeções bi e
tridimensional.
Figura 15.5 – (A) Espaço de fase reconstruído tridimensional de um sinal de voz da vogal [a] com um corte ou seção de Poincaré. Pode-se
observar uma configuração organizada com vários loops, com trajetórias regulares e convergentes. (B) Seção ou plano de Poincaré obtida
do espaço de fase reconstruído (A). Pode-se observar a distribuição de todos os pontos que interceptaram a seção.

Pela seção de Poincaré, é possível verificar que as trajetórias de sistemas dinâmicos, como a
voz, nunca repetem o mesmo percurso no espaço de fase, mas estão confinadas dentro de um
feixe limitado (Kantz e Schreiber, 2003). Outra técnica para extrair informações do espaço de
fase é a Dimensão de Correlação (D2), posposta por Grassbeger & Procaccia (1983), a qual
gera uma medida quantitativa que especifica o número de graus de liberdade necessários para
descrever o sistema dinâmico (Kantz, Schreiber, 2003). A D2 é uma medida geométrica que
descreve o quanto dois pontos de uma trajetória no espaço de fase estão correlacionados.
Representa a complexidade dos sistemas, de modo que um sistema mais complexo apresenta
uma maior dimensão. Isso sugere que um maior número de variáveis de estado é necessário
para descrever sua dinâmica. No trabalho de Rahn et al. (2007) foram utilizadas a dimensão de
correlação e a análise da perturbação para descrever alterações vocais. Tal estudo demonstrou
que a D2 pode quantificar amostras de vozes periódicas e aperiódicas, enquanto que os métodos
de perturbação não podem medir precisamente vozes aperiódicas.
Outra proposta para determinar a não linearidade de um sistema é o expoente de Ly apunov.
Esta medida possibilita classificar o comportamento de um sistema pela convergência
exponencial ou a divergência das trajetórias que se originam próximas umas das outras num
espaço de fase. O número do expoente de Ly apunov, que caracteriza o comportamento do
sistema dinâmico, é igual à dimensão deste sistema. Para a aplicação prática, é importante
conhecer o Máximo Expoente de Ly apunov (λ1). Se o máximo valor no espectro do Expoente de
Ly apunov é positivo (λ1 > 0), o expoente é caótico. Mas, se o valor for igual a zero (λ1= 0), a
dinâmica é considerada periódica ou quase-periódica (Kantzme Schreiber, 2003).
As medidas de entropia são outra abordagem aplicada para a análise de sinais de voz. A
entropia é uma grandeza utilizada para medir a incerteza de um sistema. Tal medida fornece
informações sobre as propriedades de regularidade, redundância e complexidade de um sinal de
voz. Existem vários tipos de entropias citadas na literatura. Em 1948, o matemático norte
americano Claude Shannon apresentou a entropia de Shannon, (H1), que é a medida de
informação necessária para localizar um sistema em um determinado estado. Isso significa que
H1 é a medida da incerteza sobre o sistema físico. As medidas de entropia avaliam o grau de
desordem de um sinal, podendo ser empregadas para avaliar as alterações nos sinais de vozes
afetados por alterações na laringe (Scalassara et al., 2009).
Outra ferramenta de análise não linear é o Gráfico de Recorrência (Eckmann et al., 1987),
que possibilita acessar as propriedades dinâmicas de sistemas tanto estacionários quanto não
estacionários. Esta ferramenta é uma matriz bidimensional, quadrada, em que seus eixos
representam a evolução dos estados do sistema. Tal análise pode ser realizada de fmaneira
qualitativa, pela visualização dos gráficos, ou aplicando medidas de quantificação de recorrência.
Outras medidas de entropias, como entropia de Kolmogorov, entropia de Kullback-Leibler
(KL) e entropia de Rény i, assim como conceitos e aplicações de dimensão fractal, podem ser
encontradas na literatura. Recomenda-se ao leitor interessado a obra de Kantz e Schreiber (2003)
para aprofundar os conceitos teóricos-matemáticos.
Os trabalhos apresentados neste capítulo, assim como outros encontrados na literatura,
confirmam que as técnicas não lineares são ferramentas poderosas para descrever a dinâmica
da voz. Tais técnicas consideram as características não lineares intrínsecas do sistema de
produção vocal. Se empregadas em conjunto com outras medidas e avaliações, conseguem
melhorar a capacidade de descrever e diagnosticar as alterações vocais. Ainda existe um amplo
campo de pesquisa nesta área, e são necessários estudos que considerem grandes populações,
diferentes patologias e faixas etárias. Confirmar resultados, entender as vantagens e desvantagens
e os limites da aplicação destas ferramentas devem ser o foco das próximas pesquisas. Dessa
maneira, ferramentas de uso clínico poderão ser desenvolvidas com a finalidade de proporcionar
dados mais precisos e consistentes para pesquisadores, profissionais de saúde e pacientes.

Considerações finais
O aprodundamento do conhecimento sobre modelos teóricos para o enfoque das representações
e medidas acústicas da fala e voz propicia a atuação ampliada ao contexto terapêutico (avaliação
e acompanhamento dos distúrbios da fala e voz), à asssessoria em comunicação e expressividade
(voz da fala e do canto) e ao desenvolvimento de novas tecnologias. Tal nível de conhecimento
também possibilita integrar o fonoaudiólogo a um vasto grupo de profissionais, engajados no
fascinante universo dos estudos da fala e voz, como: cientistas da voz e da fala, foneticistas,
engenheiros, cientistas da computação, físicos, médicos, cantores, professores de canto, linguistas
e psicólogos.
Recentemente, a perspectiva de aplicação de scripts representa a possibilidade de ampliação
da extração de medidas acústicas. Isso reforça o caráter multidimensional da fala e da voz, de
maneira que várias medidas são extraídas de um registro em aúdio. Da mesma maneira, a
amplitude de ferramentas para análise em tempo real ampliou-se, inclusive, para dispositivos
móveis. Além disso, a incorporação dos métodos não lineares representou um avanço na busca
pelo detalhamento das irregularidades na produção vocal.

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Protocolos de Autoavaliação do Impacto da Disfonia
Glaucya Madazio • Felipe Moreti • Rosiane Yam asaki

Introdução
O impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida de pacientes disfônicos pode variar
significativamente dependendo da intensidade do desvio, da atividade profissional1 e das
características de personalidade do indivíduo. Tradicionalmente, a avaliação clínica de pacientes
disfônicos envolve a realização da análise perceptivo-auditiva, que possibilita a caracterização da
qualidade vocal e a mensuração da magnitude do desvio percebido2, da análise acústica da voz, e
também o conhecimento do diagnóstico laringológico. Entretanto, tais procedimentos oferecem
informações sobre o quadro disfônico do paciente apenas sob a perspectiva do clínico. De acordo
com a Organização Mundial da Saúde (OMS)3, qualidade de vida é a percepção de um indivíduo
sobre sua posição na vida dentro do contexto da cultura e do sistema de valores a que pertence,
em relação a seus objetivos, expectativas, referências e preocupações.
Os protocolos de autoavaliação da disfonia visam quantificar o impacto da disfonia na
percepção do próprio paciente sobre sua voz4-7. Têm recebido maior atenção dos pesquisadores
nos últimos 15 anos e contemplam diferenças conceituais, com foco em desvantagem ou em
qualidade de vida, ou ainda na identificação de sintomas de um problema de voz.
Esses protocolos podem ser desenvolvidos e direcionados para uma doença, população ou
profissão-específica. Os primeiros validados para o português brasileiro, e mais populares na
área de voz no Brasil, são: Qualidade de Vida em Voz (QVV), Índice de Desvantagem Vocal
(IDV) e Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV). Trazem contribuições valiosas ao
processo de avaliação e de reabilitação vocal, podendo mostrar o resultado da efetividade de
uma intervenção.
Estudos indicam a correlação significativa entre a intensidade da disfonia e a qualidade de
vida em voz, sendo que quanto maior o desvio vocal, maior o impacto na qualidade de vida1,8.
Entretanto, da mesma maneira que desvios vocais discretos podem ter grande impacto na
qualidade de vida de determinados pacientes, desvios de voz intensos podem causar mínimo
impacto. Assim, um problema de voz afeta os indivíduos de modo diverso e particular9,10.
Os protocolos de autoavaliação do impacto de uma disfonia rapidamente ganharam
popularidade clínica e científica e, mesmo com a maioria elaborada na língua inglesa, diversos
já foram validados e adaptados para o português brasileiro. É importante lembrar que esses
protocolos somente devem ser utilizados após tradução, adaptação cultural e validação.
A validação de um protocolo para uma população e cultura é um passo importante para se
comprovar as propriedades psicométricas do instrumento, tanto para os protocolos construídos
quanto para os adaptados de outro idioma, a fim evitar interpretações errôneas de questões ou até
mesmo a utilização de questões não relevantes. De acordo com o Comitê do Conselho Científico
da Associação de Resultados Médicos,11 alguns atributos são essenciais para a validação de um
instrumento: modelo conceitual e de medição, validade, confiabilidade, sensibilidade, adaptações
culturais e linguísticas. Quando o protocolo respeita todas essas etapas de validação, torna-se mais
seguro, pois o clínico o utiliza com as principais variáveis para o paciente com problema de voz.
O objetivo deste capítulo é descrever os principais protocolos de autoavaliação do impacto da
disfonia validados para o português brasileiro, bem como mostrar suas indicações e cálculos.
Serão abordados os seguintes protocolos: Índice de Desvantagem Vocal (IDV), Índice de
Desvantagem Vocal-10 (IDV-10), Qualidade de Vida em Voz (QVV), Qualidade de Vida em Voz
Pediátrico (QVV-P), Escala de Sintomas Vocais (ESV), Perfil de Participação e Atividades
Vocais (PPAV) e Questionário de Performance Vocal (QPV).

Índice de Desvantagem Vocal (IDV)


O primeiro protocolo específico para compreender o impacto das alterações vocais foi elaborado
por Jacobson et al.12 e denominado Voice Handicap Index (VHI). É um instrumento
autoaplicável que pode ser utilizado por pacientes disfônicos com os mais variados diagnósticos,
com o objetivo de avaliar a autopercepção da desvantagem vocal. É o protocolo mais utilizado no
mundo13, validado em mais de 20 países, incluindo o português brasileiro, cuja versão foi
denominada Índice de Desvantagem Vocal (IDV)14 (Anexo 16.1).
O IDV é extenso e redundante, contém 30 itens, e trabalha com três domínios: emocional (E),
funcional (F) e orgânico (O), a serem respondidos em uma escala numérica de 5 pontos, a saber:
(0) nunca, (1) quase nunca, (2) às vezes, (3) quase sempre e (4) sempre. O cálculo, feito por
somatória simples, produz quatro escores, um total e três parciais, com pontuação máxima de
120 pontos no escore total e 40 pontos em cada domínio; quanto maior o escore, pior a
desvantagem vocal. O domínio emocional corresponde às questões 7, 9, 15, 23, 24, 25, 27, 28, 29
e 30; o domínio funcional, às questões 1, 3, 5, 6, 8, 11, 12, 16, 19 e 22; por fim, o domínio
orgânico é identificado pelas questões 2, 4, 10, 13, 14, 17, 18, 20, 21 e 26.
A versão brasileira do IDV14, assim como a original12, apresenta forte consistência interna e
confiabilidade para indivíduos disfônicos, além de robusta relação entre autoavaliação da
qualidade vocal e escores. As principais aplicações clínicas do IDV incluem autoavaliação do
paciente e acompanhamento terapêutico.
A relação entre alteração vocal e qualidade de vida em profissionais da voz é complexa,
especialmente na voz cantada. Na tentativa de suprir essa demanda, três instrumentos específicos
para a autoavaliação da desvantagem vocal na voz cantada foram propostos, com base nas
adaptações do IDV para a canto. As versões desses protocolos adaptadas para o português
brasileiro foram denominadas Índice de Desvantagem Vocal para o Canto (IDV-C)15, Índice de
Desvantagem Vocal para o Canto Moderno (IDCM)16 e Índice de Desvantagem Vocal para o
Canto Clássico (IDCC)17. Tais instrumentos parecem ideais para triar cantores com queixas
vocais, de acordo com seus respectivos estilos de canto, uma vez que existe correlação positiva
entre presença de queixa vocal e maior desvantagem vocal no canto, o que acarreta piores
escores nos protocolos16-18.

Índice de Desvantagem Vocal 10 (IDV-10)


O Voice Handicap Index-10 (VHI-10), proposto por Rosen et al.19, é a versão reduzida do IDV,
após análise fatorial para sua redução, também traduzido e validado para o português brasileiro
com o nome de Índice de Desvantagem Vocal-10 (IDV-10)20 (Anexo 16.2). O IDV-10 é de fácil
administração e forte representação da versão original, sem perda de utilidade ou validade
quando comparado ao IDV-30, podendo ser considerado uma boa ferramenta para avaliação
clínica inicial, resultados de tratamentos e pesquisa. É um instrumento rápido e confiável, com
apenas 10 itens, capaz de aprimorar a assistência oferecida ao paciente disfônico. O cálculo do
protocolo é feito por somatória simples e produz apenas um escore, com pontuação máxima de
40 pontos, o qual apresenta relação robusta com a autoavaliação vocal20.
O IDV-10 é um protocolo que teve suas propriedades de medida comprovadas em outras
línguas e pode ser considerado doença-específico, ou seja, mais sensível a certas alterações e
populações, com sensibilidade estatística para avaliar resultados de intervenções, o que o
diferencia de protocolos mais genéricos. Apresenta a melhor relação entre extensão dos itens e
eficiência e revela que os disfônicos brasileiros não se sentem excluídos das conversas pelo
problema de voz e dificilmente sofrem consequências financeiras pela disfonia.

Qualidade de Vida em Voz (QVV)


O Voice Related Quality of Life (V-RQOL), originalmente elaborado por Hogiky an e
Sethuraman21, foi traduzido e validado para o português brasileiro com o nome de Qualidade de
Vida em Voz (QVV)22 (Anexo 16.3). O QVV é um protocolo minimalista e rápido, com apenas
10 itens, e visa a investigar o impacto de um problema de voz na qualidade de vida do indivíduo.
É autoaplicável, as afirmativas são diretas, e seu tempo de preenchimento é de três minutos23. O
paciente responde os itens por meio de uma escala numérica de cinco pontos: (1) não é um
problema, (2) é um problema pequeno, (3) é um problema moderado, (4) é um problema
grande e (5) é um problema muito grande. O protocolo trabalha com os domínios físico (itens 1,
2, 3, 6, 7, 9) e socioemocional (itens 4, 5, 8, 10) e produz três diferentes escores, calculados a
partir de um algoritmo padrão:

Assim, o cálculo oferece um escore total (variando de 0 a 100, em que 0 indica qualidade de
vida ruim e 100, excelente) e um escore para cada domínio. Há uma relação direta e significante
entre o grau da melhora vocal com o tratamento ministrado e os escores do protocolo e, portanto,
quanto maior o escore, melhor é a qualidade de vida relacionada com a voz21. Portanto, o QVV
tem se mostrado confiável e sensível, podendo ser indicado na avaliação específica de indivíduos
com alterações vocais, além de ser considerado um instrumento de avaliação de resultado de
tratamento24.

Qualidade de Vida em Voz Pediátrico (QVV-P)


A literatura mostra que não é habitual solicitar à criança disfônica, ou mesmo a seus pais, que
faça uma avaliação do impacto da alteração na voz na qualidade de vida. Contudo, a utilização de
instrumentos capazes de realizar tal avaliação auxilia a família na compreensão do contexto do
problema vocal e, a partir dessa percepção, os filhos chegam aos consultórios dos
especialistas25,26. Além disso, os resultados desses instrumentos indicam o prejuízo da alteração
vocal nos diversos contextos sociais da criança e possibilitam a elaboração de um plano de
tratamento individualizado22. Existem apenas 3 instrumentos de avaliação parental relacionados
com a voz27, entre eles o Pediatric Voice-Related Quality of Life (PVRQOL).
O Pediatric Voice-Related Quality of Life (PVRQOL)26 é um protocolo americano, traduzido e
validado para o português brasileiro com o nome de Qualidade de Vida em Voz Pediátrico (QVV-
P)28 (Anexo 16.4). Esse instrumento é composto por 10 questões e 2 domínios, socioemocional e
físico, e tem se mostrado sensível à identificação do impacto de uma alteração vocal. As
questões devem ser respondidas de acordo com uma escala numérica de cinco pontos: (1) não é
um problema, (2) é um problema pequeno, (3) é um problema moderado, (4) é um problema
grande e (5) é um problema muito grande, e o cálculo é semelhante ao QVV, a partir da mesma
fórmula padrão:

A abordagem dos instrumentos de mensuração da qualidade de vida destinados a crianças e


adolescentes geralmente incluem aspectos físicos, sociais, desenvolvimento cognitivo, contexto
escolar e brincadeiras com amigos29. A alteração vocal interfere na qualidade de vida de
crianças/adolescentes, havendo relação entre a avaliação da qualidade vocal realizada pelos
pais/responsáveis e os escores do QVV-P28. Esse protocolo pode ser empregado para avaliação
funcional na presença de doenças crônicas, análise da sensibilidade dos pacientes às intervenções
terapêuticas e avaliação das mudanças significativas na condição de saúde geral e na doença
específica30, além de ser utilizado como instrumento rápido de triagem. Crianças brasileiras com
queixas vocais apresentam escores do QVV-P reduzidos, sobretudo no domínio físico. O domínio
socioemocional é sensível apenas para os adolescentes.

Escala de Sintomas Vocais (ESV)


A análise dos sintomas vocais, associada ao impacto da disfonia, oferece vantagem sobre a
maioria dos protocolos de autoavaliação31,32. Muitas ferramentas de autoavaliação vocal foram
produzidas a partir de informações de clínicos, doença-específica ou simplesmente combinam
aspectos gerais de qualidade de vida com sintomas vocais. Além disso, a determinação do
conteúdo final e as características psicométricas de alguns instrumentos não são claramente
descritas, e isso pode vir a contestar sua validade e utilidade, além de terem sido desenvolvidos e
aplicados em pequenos tamanhos de amostra33.
Com base nesta mudança de paradigma da autoavaliação vocal associada à investigação de
sintomas vocais, surge a Voice Symptom Scale (VoiSS)33, escala britânica conceitualmente
desenvolvida a partir de informações de mais de 800 pacientes para uso como um instrumento
robusto de autoavaliação de voz e de sintomas vocais para evidenciar respostas clínicas a
tratamentos das disfonias. O VoiSS foi considerado o protocolo mais robusto em relação às
propriedades psicométricas, por ter sido submetido ao mais rigoroso processo de
desenvolvimento e validação30. A qualidade do processo de desenvolvimento desse protocolo e a
associação de informações de voz e sintomas vocais em um único instrumento de autoavaliação
foram fatores determinantes para que houvesse a tradução e adaptação cultural34 e validação35
do VoiSS para o português brasileiro, denominado Escala de Sintomas Vocais (ESV) (Anexo
16.5).
A ESV é composta por 30 questões, distribuídas em 3 domínios: limitação (15 questões),
emocional (8 questões) e físico (7 questões), a serem respondidas por meio da escala numérica
de 5 pontos de acordo com frequência de ocorrência assinalada: (0) nunca, (1) quase nunca, (2)
às vezes, (3) quase sempre e (4) sempre. Os escores dos domínios e total são calculados pela
somatória simples dos pontos, sendo a pontuação máxima do domínio limitação 60 pontos, do
domínio emocional 32 pontos, do domínio físico 28 pontos, e a pontuação máxima do escore total,
calculado pela somatória dos escores dos três domínios, é de 120 pontos.
Quanto maiores os escores nesse protocolo, maior é a percepção do nível geral de alteração
de voz no que diz respeito à limitação no uso da voz, reações emocionais e sintomas físicos
autorrelatados. Autoavaliação vocal, tipo de disfonia e nível de comprometimento do
comportamento vocal influenciam na percepção de sintomas vocais; indivíduos com disfonias
orgânicas relataram maior percepção de sintomas vocais, seguidos por sujeitos com disfonias
organofuncionais e, por fim, indivíduos com disfonias funcionais36.

Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)


O protocolo Voice Activity and Participation Profile (VAPP)37, originalmente desenvolvido em
Hong Kong em 2001, surgiu da necessidade de um instrumento de autoavaliação para mensurar,
de maneira distinta e bem demarcada, a diferença entre a limitação que um problema vocal
pode causar e a disposição do indivíduo para participar de atividades vocais diárias, mesmo na
vigência do problema de voz. O conceito de limitação de atividades refere-se à diminuição nas
atividades, causada pelo desvio vocal; já o verbete restrição na participação pode ser definido
como o indivíduo evitar situações de uso de voz37.
Recentemente validado para o português brasileiro como Perfil de Participação e Atividades
Vocais (PPAV)38 (Anexo 16.6), assim como sua versão original, VAPP, possui 28 questões que
devem ser respondidas a partir de uma marcação em escala analógica visual de 10 cm para
cada questão, o que pode ser desconfortável para o paciente por não ser o método mais usual de
autoavaliação. Porém, existe correlação direta entre a escala analógica visual de 10 cm e a
escala numérica de 11 pontos (zero a 10) para todas as questões do PPAV39, ficando a critério do
avaliador a forma de apresentação da escala a ser assinala pelo paciente. Cada questão do PPAV
pode variar de 0 (ausência do desvio) a 10 (desvio máximo).
Os 28 itens do PPAV são agrupados em cinco aspectos, com pontuações específicas:
autopercepção da intensidade do problema vocal (uma questão e pontuação máxima de 10
pontos); efeitos no trabalho (quatro questões e pontuação máxima de 40 pontos); efeitos na
comunicação diária (12 questões e pontuação máxima de 120 pontos); efeitos na comunicação
social (quatro questões e pontuação máxima de 40 pontos); efeitos na emoção (sete questões e
pontuação máxima de 70 pontos). O PAVV apresenta ainda dois escores adicionais, chamados
Pontuação de Limitação das Atividades (PLA) e a Pontuação de Restrição de Participação
(PRP), com valores máximos de 100 pontos cada. Para o cálculo da PLA deve-se somar a
pontuação das dez questões pares que envolvem os aspectos efeitos no trabalho, efeitos na
comunicação diária e efeitos na comunicação social (questões 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 e 20 do
protocolo); para o cálculo da PRP deve-se somar a pontuação das dez questões ímpares dos
mesmos aspectos (questões 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 e 21 do protocolo). Quanto maior a
pontuação, maior é a limitação nas atividades vocais (dificuldades impostas nas atividades) e
maior é a restrição na participação (indivíduo diminui ou evita participar de atividades que
envolvam o uso da voz). O escore máximo desse protocolo, somando-se os escores de todas as
questões, é de 280 pontos38.
O PAVV é o único protocolo que contempla uma questão importante da CIF, Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial da Saúde, que é
a participação e a limitação de atividades. Além disso, o que o diferencia dos outros protocolos é
sua capacidade de oferecer mais detalhes, por abordar aspectos no trabalho, na vida social, na
vida diária e na expressão das emoções. Tem sido usado em estudos que investigam a
autopercepção que os indivíduos têm da sua voz, principalmente com a população que faz uso
profissional da voz40,41.

Questionário de Performance Vocal (QPV)


O protocolo britânico Voice Performance Questionnaire (VPQ)42 foi desenvolvido em 1999 a
partir de informações de pacientes disfônicos, considerando aspectos de seu rendimento vocal e
intensidade do desvio vocal percebido quando comparado com o uso normal da voz. Seguindo as
orientações do Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos11, a
validação completa contou com a participação de 325 indivíduos, sendo 160 com queixas vocais
e 165 vocalmente saudáveis, chegando-se a uma versão validada para o português brasileiro,
intitulada Questionário de Performance Vocal (QPV)43 (Anexo 16.7).
O QPV fornece uma visão desses aspectos tanto no início como na comparação dos
momentos pré e pós-terapia, auxiliando na tomada de decisão da alta fonoaudiológica. É um
protocolo curto, não tem questões redundantes, é direcionado aos sintomas físicos e ao impacto
socioeconômico de um problema vocal; suas questões, portanto, de acordo com a intensidade do
problema de voz, vão sendo um instrumento útil para a clínica vocal43.
O QPV, assim como sua versão original, apresenta 12 questões com 5 alternativas
comparativas para cada questão, de “a” até “e”; apresenta um único escore total do protocolo,
calculado pela soma bruta de todas as respostas, considerando-se um ponto para cada alternativa
“a”, dois para as alternativas “b”, três para as “c”, quatro para as “d” e cinco para as alternativas
“e” assinaladas43. Assim, o escore total do QPV pode variar de 12 pontos, funcionamento
normal da voz percebida pelo paciente, a 60 pontos, limitação intensa do uso de voz percebida
pelo paciente disfônico42. O grande diferencial desse protocolo é a comparação, nas alternativas
das questões, da atual voz do paciente disfônico com sua antiga voz sem alterações, ou mesmo de
uma voz ideal.

Valores de corte dos protocolos de autoavaliação do impacto da disfonia


Os protocolos de autoavaliação, além de oferecerem informações importantes sobre a
autopercepção do paciente sobre sua alteração de voz, podem ser instrumentos úteis e rápidos nas
triagens vocais. O poder discriminatório de cinco protocolos validados, a saber: QVV22, IDV14,
IDV-1020, QPV43 e ESV35 foi estudado por Behlau et al.44, com o objetivo de utilizar esses
instrumentos para a triagem das disfonias. Para tanto, os dados originais de 975 indivíduos, 486
disfônicos e 489 vocalmente saudáveis, foram submetidos à análise estatística pela curva ROC e
áreas sob a curva (AUC) a fim de classificar a habilidade de discriminação pela análise do
rendimento dos diversos sistemas binários (disfonia versus voz saudável), de acordo com a
variação dos seus limiares de discriminação.
Os valores de corte dos escores totais são os valores que separam os indivíduos disfônicos dos
vocalmente saudáveis. Os questionários mais eficientes foram igualmente a ESV com 16 pontos
e o IDV com 19 pontos, ambos produzindo uma classificação perfeita44. O IDV-10, com 7,5 e o
QVV, com 91,25 pontos, vieram a seguir e produziram classificação excelente44. Finalmente, o
QPV, com 20,5 pontos, apresentou classificação apenas boa44. Tais valores são importantes para
triagem de grandes populações e também para decisão da conduta clínica.

Considerações finais
Os protocolos de autoavaliação do impacto de um problema de voz apresentam informações que
não podem ser obtidas por nenhuma outra abordagem de avaliação; revelam a percepção única
de quem vive com um problema de voz, ou seja, o paciente.
Conhecer a eficiência desses instrumentos otimiza a intervenção fonoaudiológica na seleção
de indivíduos de risco e na atuação clínica. A Tabela 16.1 apresenta um resumo de todos os
protocolos apresentados, para que o clínico possa fazer a melhor escolha do instrumento de
acordo com seus objetivos, lembrando que essa escolha é uma competência clínica a ser
desenvolvida.

Tabela 16.1 – Características dos protocolos de autoavaliação do impacto da disfonia


Número
Tempo de
Protocolo de Foco de avaliação Escores Valores de corte
administração
questões

Total: 19
Total
Funcional: 7,5
IDV14 30 Moderado Desvantagem vocal 3 parciais: funcional, emocional e
orgânico Emocional: 3,0
Orgânico: 10,5

IDV-1020 10 Curto Desvantagem vocal Total Total: 7,5

Total: 91,25
Qualidade de vida em Total
QVV22 10 Curto Físico: 89,60
voz 2 parciais: físico e socioemocional
Socioemocional: 90,65
Qualidade de vida em Total
QVV-P28 10 Curto voz na população –
pediátrica 2 parciais: físico e socioemocional
Total Total: 16
ESV35 30 Moderado Voz e sintomas vocais 3 parciais: limitação, emocional e Limitação: 11,5
físico
Emocional: 1,5
Físico: 6,5

Total
5 parciais: autopercepção, efeitos no
trabalho, efeitos na comunicação
28 Moderado Participação e –
PPAV38 diária, efeitos na comunicação
atividades vocais
social e efeitos na emoção
2 adicionais: limitação das atividades
e restrição de participação

QPV43 12 Curto Rendimento vocal Total Total: 20,5

É preferível trabalhar sempre com mais informações, escolhendo protocolos que sejam
sensíveis ao paciente ou à população. Em casos difíceis ou de interesse científico, podem ser
utilizados diversos instrumentos para auxiliar na compreensão dos dados objetivos, perceptivos e
de autoavaliação do impacto da disfonia.

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Fonoaudiologia. CoDAS. 2013; Suppl Especial:44.

Anexo 16.1 – Índice de Desvantagem Vocal (IDV)14

Instruções: As afirmações abaixo são usadas por muitas pessoas para descrever suas vozes e o efeito de suas vozes na vida. Circule a
resposta que indica o quanto você compartilha da mesma experiência.

Chave de respostas:0 = Nunca; 1 = Quase nunca; 2 = Às vezes; 3 = Quase sempre; 4 = Sempre

1. As pessoas têm dificuldade em me ouvir por causa da minha voz 0 1 2 3 4


2. Fico sem ar quando falo 0 1 2 3 4
3. As pessoas têm dificuldade de me entender em lugares barulhentos 0 1 2 3 4
4. Minha voz varia ao longo do dia 0 1 2 3 4
5. Minha família tem dificuldade em me ouvir quando os chamo de um outro cômodo da casa 0 1 2 3 4

6. Uso menos o telefone do que eu gostaria 0 1 2 3 4


7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz 0 1 2 3 4

8. Tenho tendência a evitar grupos de pessoas por causa da minha voz 0 1 2 3 4

9. As pessoas parecem se irritar com a minha voz 0 1 2 3 4


10. As pessoas perguntam: “O que você tem na voz?” 0 1 2 3 4

11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz 0 1 2 3 4

12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo quando conversamos pessoalmente 0 1 2 3 4

13. Minha voz parece rouca e seca 0 1 2 3 4

14. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair 0 1 2 3 4
15. Acho que as pessoas não entendem o meu problema de voz 0 1 2 3 4
16. Meu problema de voz limita minha vida social e pessoal 0 1 2 3 4

17. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara 0 1 2 3 4
18. Tento mudar minha voz para que ela saia diferente 0 1 2 3 4

19. Eu me sinto excluído nas conversas por causa da minha voz 0 1 2 3 4


20. Faço muito esforço para falar 0 1 2 3 4
21. Minha voz é pior no final do dia 0 1 2 3 4

22. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos 0 1 2 3 4


23. Meu problema de voz me chateia 0 1 2 3 4

24. Fiquei menos expansivo por causa do meu problema de voz 0 1 2 3 4


25. Minha voz faz com que eu me sinta em desvantagem 0 1 2 3 4
26. Minha voz falha no meio da fala 0 1 2 3 4
27. Fico irritado quando as pessoas me pedem para repetir o que falei 0 1 2 3 4
28. Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o que falei 0 1 2 3 4

29. Minha voz me faz sentir incompetente 0 1 2 3 4


30. Tenho vergonha do meu problema de voz 0 1 2 3 4
Escore Funcional: questões 1, 3, 5, 6, 8, 11, 12, 16, 19 e 22
Escore Emocional: questões 7, 9, 15, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30
Escore Orgânico: questões 2, 4, 10, 13, 14, 17, 18, 20, 21, 26

TOTAL: ______ Pontos


F =______ Pontos E =______ Pontos O=______ Pontos
Valor de corte44: Total = 19; Funcional = 7,5; Emocional = 3,0; Orgânico = 10,5

Anexo 16.2 – Índice de Desvantagem Vocal-10 (IDV-10)20

Instruções: Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diária.
Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados com a voz. Por favor, responda a todas as questões baseadas em
como sua voz tem estado nas últimas duas semanas. Não existem respostas certas ou erradas. As afirmações abaixo são usadas por
muitas pessoas para descrever suas vozes e o efeito de suas vozes na vida. Circule a resposta que indica o quanto você compartilha
da mesma experiência.
Chave de respostas: 0 = Nunca; 1 = Quase nunca; 2 = Às vezes; 3 = Quase sempre; 4 = Sempre

1. As pessoas têm dificuldade para me ouvir por causa da minha voz. 0 1 2 3 4

2. As pessoas têm dificuldade para me entender em lugares barulhentos. 0 1 2 3 4


3. As pessoas perguntam: “O que você tem na voz?”. 0 1 2 3 4
4. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair. 0 1 2 3 4

5. Meu problema de voz limita minha vida social e pessoal. 0 1 2 3 4


6. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara. 0 1 2 3 4
7. Eu me sinto excluído nas conversas por causa da minha voz. 0 1 2 3 4

8. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos. 0 1 2 3 4


9. Meu problema de voz me chateia. 0 1 2 3 4
10. Minha voz faz com que eu me sinta em desvantagem. 0 1 2 3 4

TOTAL: ______ Pontos


Valor de corte44: Total = 7,5
Anexo 16.3 – Qualidade de Vida em Voz(QVV)22

Instruções:Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diária.
Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados à voz. Por favor, responda a todas as questões baseadas em como sua
voz tem estado nas duas últimas semanas. Não existem respostas certas ou erradas. Para responder ao questionário, considere
tanto a gravidade do problema, como sua frequência de aparecimento, avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do
problema que você tem.
Chave de respostas:1 = Não é um problema; 2 = É um problema pequeno; 3 = É um problema moderado/médio; 4 = É um
grande problema; 5 = É um problema muito grande

Oquanto isto é um
Por causa da minha voz,
problema?

1. Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos. 1 2 3 4 5

2. O ar acaba rápido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo. 1 2 3 4 5


3. Às vezes, quando começo a falar não sei como minha voz vai sair. 1 2 3 4 5

4. Às vezes, fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz). 1 2 3 4 5


5. Às vezes, fico deprimido (por causa da minha voz). 1 2 3 4 5
6. Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz). 1 2 3 4 5

7. Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolver minha profissão (por causa da 1 2 3 4 5
minha voz).

8. Evito sair socialmente (por causa da minha voz). 1 2 3 4 5


9. Tenho que repetir o que falo para ser compreendido. 1 2 3 4 5

10. Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz). 1 2 3 4 5

TOTAL: ______ Pontos


Físico =______ Pontos Socioemocional =______ Pontos

Valores de corte44: Total = 91,25; Físico = 89,60; Socioemocional = 90,65

Anexo 16.4 – Qualidade de Vida em VozPediátrico (QVV-P)28

Instruções: Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diária de
seu/sua filho(a). Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados com a voz. Por favor, responda a todas as questões
baseadas em como a voz de seu/sua filho(a) tem estado nas DUAS ÚLTIMAS SEMANAS. Não existem respostas certas ou erradas.
Para responder ao questionário, considere tanto a gravidade do problema, como sua frequência de aparecimento, avaliando cada
item abaixo de acordo com o tamanho do problema que ele/ela tem.

Chave de respostas: 1 = Não é um problema; 2 = É um problema pequeno; 3 = É um problema médio; 4 = É um problema


grande; 5 = É um problema muito grande

1. Meu/minha filho(a) tem dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido(a) em lugares ou 1 2 3 4 5
situações barulhentos.

2. Quando fala ele/ela fica sem ar e precisa respirar muitas vezes. 1 2 3 4 5

3. Às vezes, quando começa a falar, ele/ela não sabe como a voz vai sair. 1 2 3 4 5

4. Às vezes, meu/minha filho(a) fica ansioso(a) ou frustrado(a) por causa da sua voz. 1 2 3 4 5
5. Às vezes, meu/minha filho(a) fica deprimido(a) por causa da sua voz. 1 2 3 4 5

6. Meu/minha filho(a) tem dificuldades em falar ao telefone ou conversar pessoalmente com 1 2 3 4 5


seus/suas amigos(as).

7. Meu/minha filho(a) tem problemas na escola por causa da sua voz. 1 2 3 4 5


8. Meu/minha filho(a) evita sair socialmente por causa da sua voz. 1 2 3 4 5
9. Meu/minha filho(a) tem que repetir o que fala para ser entendido(a). 1 2 3 4 5

10. Meu/minha filho(a) ficou menos expansivo(a) por causa da sua voz. 1 2 3 4 5

TOTAL: ______ Pontos


Físico =______ Pontos Socioemocional =______ Pontos

Anexo 16.5 – Escala de Sintomas Vocais (ESV)35

Instruções: Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta e não deixe nenhuma resposta em branco.

Chave de respostas: 0 = Nunca; 1 = Raramente; 2 = Às vezes; 3 = Quase sempre; 4 = Sempre

1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

2. Você tem dificuldades para cantar? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre
3. Sua garganta dói? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

4. Sua voz é rouca? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre


sempre

5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
dificuldade para ouvi-lo? sempre

Quase
6. Você perde a voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre

7. Você tosse ou pigarreia? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre


sempre

8. Sua voz é fraca/baixa? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre


sempre

9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
problema de voz? sempre

11. Você sente alguma coisa parada na garganta? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
voz? sempre

14. Você se cansa para falar? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

20. O som da sua voz muda durante o dia? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

Quase
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre

Quase
22. Você tem o nariz entupido? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre

23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

24. Sua voz parece rouca e seca? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

25. Você tem que fazer força para falar? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

26. Com que frequência você tem infecções de garganta? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

27. Sua voz falha no meio das frases? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

28. Sua voz faz você se sentir incompetente? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

29. Você tem vergonha do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes Quase Sempre
sempre

Escore Total ESV: indica o nível geral da alteração de voz


Escore Limitação: questões 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 14, 16, 17, 20, 23, 24, 25, 27
Escore Emocional:questões 10, 13, 15, 18, 21, 28, 29, 30
Escore Físico: questões 3, 7, 11, 12, 19, 22, 26

TOTAL: ______ Pontos


Limitação =______ Pontos Emocional =______ Pontos Físico =______ Pontos
Valores de corte44: Total = 16; Limitação = 11,5; Emocional = 1,5; Físico = 6,5

Anexo 16.6 – Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)38

Autopercepção do grau de seu problema vocal =________ Escore TOTAL =_____

1. O quanto o seu problema de voz é intenso?


Normal

Intenso

Efeitos no trabalho =________

2. Seu trabalho é afetado pelo seu problema de voz?


Normal

Intenso
3. Nos últimos 6 meses você chegou a pensar em mudar seu trabalho por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
4. Seu problema de voz criou alguma pressão em seu trabalho?
Normal

Intenso
5. Nos últimos 6 meses, o seu problema de voz tem afetado o futuro de sua carreira profissional?
Normal

Intenso

Efeitos na comunicação diária =________


6. As pessoas pedem para você repetir o que acabou de dizer por causa do seu problema de voz?
Normal
Intenso
7. Nos últimos 6 meses você alguma vez evitou falar com as pessoas por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
8. As pessoas têm dificuldade de compreender você ao telefone por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
9. Nos últimos 6 meses você reduziu o uso do telefone por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
10. O seu problema de voz afeta sua comunicação em ambientes silenciosos?
Normal

Intenso
11. Nos últimos 6 meses você chegou a evitar conversas em ambientes silenciosos por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
12. O seu problema de voz afeta sua comunicação em ambientes ruidosos?
Normal

Intenso
13. Nos últimos 6 meses você alguma vez chegou a evitar conversas em ambientes ruidosos por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
14. Seu problema de voz afeta sua mensagem quando você está falando para um grupo de pessoas?
Normal

Intenso
15. Nos últimos 6 meses você alguma vez evitou conversas em grupo por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
16. O seu problema de voz afeta na transmissão da sua mensagem?
Normal

Intenso
17. Nos últimos 6 meses você alguma vez evitou falar por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso

Efeitos na comunicação social =________


18. Seu problema de voz afeta suas atividades sociais?
Normal

Intenso
19. Nos últimos 6 meses você evitou atividades sociais por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
20. Sua família, amigos ou colegas de trabalho se incomodam com seu problema de voz?
Normal

Intenso
21. Nos últimos 6 meses alguma vez você evitou comunicar-se com seus familiares, amigos ou colegas de trabalho por causa do
seu problema de voz?
Normal

Intenso

Efeitos na sua emoção =________


22. Você se sente chateado por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
23. Você está envergonhado pelo seu problema de voz?
Normal
Intenso
24. Você está com baixa autoestima por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
25. Você está preocupado por causa do seu problema de voz?
Normal

Intenso
26. Você se sente insatisfeito por causa da sua voz?
Normal

Intenso
27. Seu problema de voz afeta sua personalidade?
Normal

Intenso
28. Seu problema de voz afeta sua autoimagem?
Normal

Intenso

Anexo 16.7 – Questionário de Performance Vocal (QPV)43

Instrução: Assinale a melhor opção para cada uma das questões. Não deixe nenhuma questão em branco.
Chave de resposta: (a) = 1 ponto; (b) = 2 pontos; (c) = 3 pontos; (d) = 4 pontos; (e) = 5 pontos
1. Como você acha que a sua voz está agora, comparando com antes do problema?
(a) Não sinto diferença
(b) Um pouco diferente
(c) Bem diferente
(d) Muito diferente
(e) Totalmente diferente

2. Você sente algum desconforto para falar?


(a) Nenhum
(b) Pequeno
(c) Moderado
(d) Grande
(e) Muito grande

3. A sua voz piora com o uso?


(a) Nunca
(b) Algumas vezes
(c) Frequentemente
(d) Frequentemente fica muito pior
(e) Sempre fica muito pior

4. Você faz esforço para falar?


(a) Nenhum
(b) Às vezes um pouco de esforço (ao final do dia, quando falo mais alto etc.)
(c) Às vezes um esforço moderado
(d) Quase sempre
(e) Sempre

5. Quanto você está usando a sua voz atualmente?


(a) Mais que sempre usei
(b) O mesmo que sempre usei
(c) Menos que sempre usei
(d) Muito menos que sempre usei
(e) Quase nunca

6. O problema de voz impede você de fazer alguma coisa?


(a) Não
(b) Algumas coisas
(c) Muitas coisas
(d) A maioria das coisas
(e) Quase tudo

7. Na sua opinião é difícil de ouvir sua voz ou entender o que você fala?
(a) Não
(b) Um pouco difícil
(c) Bem difícil
(d) Muito difícil
(e) Extremamente difícil

8. Alguém já comentou que é difícil ouvi-lo ou entendê-lo por causa de sua voz?
(a) Não
(b) Às vezes
(c) Frequentemente
(d) Quase sempre
(e) Sempre
9. Desde que o seu problema começou sua voz...
(a) Melhorou muito
(b) Melhorou um pouco
(c) Continua a mesma coisa
(d) Piorou um pouco
(e) Piorou muito

10. Desde que esse problema começou, alguém já comentou que sua voz mudou?
(a) As pessoas dizem que minha voz melhorou muito
(b) As pessoas dizem que minha voz melhorou um pouco
(c) As pessoas não dizem nada
(d) As pessoas dizem que minha voz piorou um pouco
(e) As pessoas dizem que minha voz piorou muito

11. Você pode dizer que sua voz era...


(a) Normal
(b) Quase normal
(c) Meio alterada
(d) Bem alterada
(e) Muito alterada

12. O quanto você se preocupa com o problema de voz atualmente?


(a) Nem um pouco
(b) Um pouco
(c) Bastante
(d) Muito
(e) Demais
TOTAL: ______ Pontos
Valor de corte44: Total = 20,5
Técnicas Vocais
Mara Behlau • Ana Cristina Côrtes Gam a • Carla Aparecida Cielo

Introdução
Tradicionalmente, as disfonias são caracterizadas como alterações de qualidade, frequência ou
intensidade da voz quanto a idade, gênero ou expectativas culturais1,2. Contribuições mais
recentes ressaltam que é fundamental incluir as limitações relacionadas com a comunicação, ou
seja, dados relacionados com o impacto das alterações vocais na interação3,4. Assim, desvios
em determinados parâmetros vocais passam a caracterizar um distúrbio de voz quando as
demandas vocais requeridas pelo falante não são contempladas, seja na comunicação diária, na
expressão das emoções ou no uso profissional da voz. Publicações científicas sobre os efeitos da
terapia vocal para pacientes disfônicos surgiram a partir da década de 1940, com Froeschels5 e o
crescimento na área foi lento, caracterizado por artigos com série de casos descritivos, opiniões e
comentários de especialistas, até se chegar à década de 1980, chamada de “estágio
instrumental”, que disseminou o uso de análises perceptivo-auditivas, visuais e acústicas,
modificando o panorama vigente até o momento e introduzindo o estágio seguinte, nos anos 1990
e 2000, nas quais a associação do avanço instrumental ao aumento no rigor científico e o início do
desenvolvimento de linhas de pesquisa bem sucedidas, inauguradas por Ramig et al.6 levou a
especialidade a um novo patamar. Provavelmente a configuração científica da especialidade
tenha demorado a ocorrer, pelo tratamento das disfonias ter tido sua origem, ao menos
parcialmente, nas “artes vocais”7.
A terapia de voz é um processo que pode ter vários objetivos, tais como conseguir uma
melhor produção vocal, obter um ajuste laríngeo mais equilibrado e eficiente, reduzir ou eliminar
lesões laríngeas, preencher os pré-requisitos para um uso profissional específico ou desenvolver
uma produção alternativa, como nos casos de reabilitação vocal após câncer de laringe. Assim, a
área de voz é de natureza heterogênea, uma das razões que contribui para o cenário amplo das
opções de tratamento vocal. Stemple4 reconhece cinco orientações filosóficas na terapia de voz:
higiênica, sintomática, psicogênica, fisiológica e eclética, sendo as abordagens higiênica,
sintomática e fisiológica as que têm recebido maior atenção dos pesquisadores.
Como os outros profissionais da área de saúde, fonoaudiólogos têm sido solicitados a
demonstrar que sua prática é baseada em evidências7-12. A Prática Baseada em Evidência
(PBE) é o “uso consciente, explicito e judicial das melhores evidências para a tomada de
decisões sobre o cuidado individual do paciente, integrando a prática clínica à melhor evidência
da pesquisa sistemática”13.
Na área de voz, a literatura da Fonoaudiologia já oferece dados importantes para auxiliar na
seleção da melhor abordagem de tratamento, pelo menos em quadros específicos7,13.
Atualmente, as pesquisas têm procurado desenvolver estudos clínicos que apresentem resultados
da eficácia e efetividade da terapia de voz. A Declaração Consort14 destina-se a melhorar o
desenho metodológico e a validade dos resultados dos ensaios clínicos randomizados, que são
padrão-ouro para determinação dos efeitos de intervenções terapêuticas. Observa-se, na área da
saúde, a crescente publicação de ensaios clínicos controlados, e o mesmo tem acontecido
gradativamente na fonoaudiologia, proporcionando evidência científica para a clínica vocal.
Há uma série de características próprias da área dos distúrbios da voz que dificultam a
realização de estudos sobre os efeitos da terapia, como o fato de que devem ser incluídos nas
pesquisas indivíduos com todos os tipos de distúrbios vocais possíveis, além da necessidade de se
considerar a grande diversidade de terapias existente6,13-15. Com a finalidade de reunir e
sintetizar os resultados de pesquisas sobre as técnicas vocais utilizadas na área de voz de maneira
sistemática e ordenada, este capítulo apresenta uma revisão integrativa das literaturas nacional e
internacional nos últimos 10 anos. Foram consultadas as bases de dados eletrônicas: Bireme,
Lilacs, Medline, Pubmed, IBECS, Biblioteca Cochrane, SciELO (brasil.bvs.br) e Web of Science
ISI, até a data-limite de 20 de junho de 2013, e nos anais dos congressos da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia (SBFa) no período de 2003 a 2012. Os estudos já anteriormente compilados na
seção anterior deste tratado foram mantidos nos quadros deste capítulo, a fim de oferecer uma
informação coesa e mais completa sobre as técnicas vocais disponíveis16. A busca por artigos foi
feita por meio dos descritores: fonoterapia e tratamento da voz. Cada descritor foi pesquisado
separadamente. Como critérios de inclusão, os artigos precisavam apresentar a análise do efeito
do exercício na produção vocal e/ou na qualidade da voz, ou seja, os artigos precisavam
apresentar as técnicas vocais e seus resultados. Foram considerados critérios de exclusão os
artigos que apenas mencionavam a utilização das técnicas vocais sem analisar seu efeito.
Embora as deficiências metodológicas dificultem conclusões mais firmes, observou-se que há
resultados positivos, geralmente modestos e com efeitos individuais bastante variados. Existem
dados que sustentam a efetividade do tratamento vocal direcionado para reduzir abusos vocais,
desequilíbrio muscular e hiperfunção vocal; produzir compensações ou corrigir condições
laríngeas físicas ou decorrentes de tratamentos médicos; e desenvolver uma voz ótima na
presença de um transtorno vocal psicogênico9.
Podemos considerar a situação atual como promissora, pois contamos com evidências de
classe I para alguns métodos de tratamento, como os estudos feitos com o método LSVT® para
indivíduos com disfonia orgânica por doença de Parkinson6,17-19. Trata-se de um método de
base fisiológica que propõe a realização de exercícios controlados, progressivamente de uma
emissão de vogal prolongada ao uso de frases específicas para calibração do aparelho fonador.
Quanto às disfonias funcionais, há poucas evidências que justifiquem a utilização de abordagens
de higiene vocal, com a eliminação de comportamentos considerados inadequados, de modo
isolado12.
Quanto ao uso de abordagens com exercícios, as de natureza sintomática (modificação direta
e ativa das características vocais desviadas, ou seja, por exemplo, voz aguda, grave ou fraca)
oferecem apenas evidências científicas fracas e isso provavelmente acontece porque os
experimentos realizados com essas técnicas foram feitos há muitas décadas, sem o rigor
científico dos estudos recentes. Muitas dessas técnicas tiveram sua origem nas artes vocais (teatro
e canto), em funções vegetativas modificadas, ou ainda são os resultados de inferências ou dados
empíricos sobre sua ação. Em muitos casos, faltam dados sobre a fundamentação teórica e a
fisiologia subjacente ao emprego de certas estratégias.
Já os estudos realizados com as chamadas abordagens fisiológicas, que são consideradas
abordagens holísticas de tratamento7 e representam um treinamento para se obter o reequilíbrio
dos subsistemas da respiração, fonação e ressonância, revelaram força científica para quatro
métodos da reabilitação: Exercícios de Função Vocal20-25, Terapia de Ressonância24,26,27,
Método de Acentuação28-32 e Massagem Laríngea33-35. Essas quatro propostas são compostas
por exercícios organizados sequencialmente e administrados de maneira mais controlada, como
nos Exercícios de Função Vocal, ou mais livre, como no Método de Acentuação.
Resumidamente, as chamadas terapias diretas, com técnicas que modificam certos aspectos do
uso de voz para se obter uma produção vocal mais adequada e eficiente, parecem ser mais
efetivas e produzir maior impacto na qualidade de vida que as terapias indiretas, que têm como
foco o controle de questões, como higiene de voz12,13.
Além disso, abordagens específicas (terapia manual para redução da tensão laríngea e o
método de acentuação) e estudos com certas populações (nódulos vocais ou disfonia da muda
vocal) ofereceram melhores resultados do que estudos sem a definição clara das técnicas
utilizadas ou com população variada. Isso indica que os resultados são favorecidos quando o
processo de terapia é definido e aplicado para quadros específicos. O fato de nem sempre serem
encontradas evidências relevantes não indica que o tratamento administrado não seja bom, mas
simplesmente que ainda não há comprovação de seus efeitos positivos7. Embora o emprego de
técnicas específicas não tenha evidências fortes, a utilização de protocolos sintomáticos parece
ser potencialmente benéfica13. Uma análise recente mostrou que o emprego de técnicas de
terapia direta representa ¾ de uma sessão regular de terapia vocal, independentemente da
etiologia da disfonia, havendo diferenças maiores entre os fonoaudiólogos nas abordagens
indiretas de terapia12.
Encontra-se um resumo das evidências encontradas sobre as abordagens sintomáticas5,23,36
e fisiológicas17-22,24-34 nos Quadros 17.1 e 17.2, considerando-se a classificação de níveis de
evidência de Butler e Darrah58 (resumidamente, classe I – ensaios clínicos controlados
randomizados [aleatorizados]; classe II – ensaios clínicos controlados não aleatorizados; classe III
– estudos de casos controles; classe IV – séries pré e pós-tratamento sem grupo-controle; e classe
V – estudos descritivos, opinião de especialistas, relatos de casos, senso comum, princípios
básicos).
Os autores da área reconhecem, em maior ou menor grau, que um tratamento vocal
geralmente inclui orientação sobre saúde vocal, discussão sobre os aspectos emocionais na
comunicação e treinamento vocal3,12,79. O grau de emprego dessas abordagens em um
atendimento específico varia de acordo com a formação acadêmica do clínico, com sua
orientação filosófica profissional e com a natureza da disfonia apresentada. Alguns autores
ressaltam a importância de estabelecer na terapia esse tripé, com os nomes específicos de
aconselhamento (orientação, normas de higiene e saúde vocal), psicodinâmica vocal
(compreensão do impacto da voz sobre o ouvinte) e treinamento (uso de técnicas vocais
selecionadas)3, enquanto outros nitidamente favorecem o treinamento vocal2,4.
Independentemente da natureza da terapia utilizada, a definição de quais técnicas devem ser
utilizadas é um aspecto central na maioria dos tratamentos por terapia vocal2,4,12,79-100.

Quadro 17.1 – Resumo das bases conceituais das técnicas sintomáticas de terapia vocal para o tratamento das disfonias de etiologia
comportamental, com as respectivas classes de evidência dos estudos desenvolvidos, de acordo com os critérios de Butler, Darrah,
200158, adaptado de Thomas, Stemple7

Técnicas sintomáticas e sua base conceitual Classe de evidência dos estudos e observações

Técnicas de esforço – empuxo Dois estudos de classe V36,37: relato de experiências clínicas
Uma contração rápida e voluntária de um grupo Dificuldades de generalização; uso cuidadoso por compensações laríngeas
muscular (braços) favorece a contração de outros, potenciais
como a laringe

Dois estudos de classe III38: caso-controle

Som nasal – humming O humming foi caracterizado acusticamente como a combinação entre a
frequência fundamental e o primeiro formante, com aumento do número
Os sons nasais aumentam a propriocepção da de harmônicos63, e o Y-Buzz demostrou, por medidas acústicas, ser uma
ressonância oronasal e reduzem o foco laríngeo emissão mais ressonante que a vogal/i/do português brasileiro64,114
Redução da rugosidade e aumento da frequência fundamental

Técnica mastigatória Três estudos de classe V5,39,40: relato de casos


Os movimentos de mastigação com vocalização
Descrita em muitos livros, mas não há estudos desde a década de 1950
levam a voz para uma produção mais natural

Técnica do bocejo-suspiro Quatro estudos de classe V41-44: relato de casos


O uso da função vegetativa propicia uma voz mais Descrição de expansão do trato vocal foi constatada por meio de radiografia
relaxada

Diversos estudos com evidências de todas as classes45-50, inclusive de classe


I51,52
Monitoramento – feedback
Monitoramento EMG, acústico, aerodinâmico e visual da laringe – pode ser
Qualquer monitoramento da produção vocal componente adicional à terapia regular
acrescenta informações que favorecem melhor
produção vocal Diversos estudos com evidências de todas as classes, inclusive de classe I
evidenciaram que monitoramento cinestésico e auditivo65, acústico49, por
EGG66 e visual da laringe50 podem ser componente adicional à terapia vocal

Relaxamento Três estudos de classes II53, III45 e IV54: relatos de caso e desenho caso-
As estruturas corporais menos tensas contribuem controle. Relaxamento contribui na terapia vocal, mas não de modo
para uma emissão vocal equilibrada independente

Dois estudos de classe IV55 e V56: respectivamente com uso de controlador de


intensidade e um relato de caso; um estudo de classe I23 com uso de
amplificação individual (microfone)
Mudança de intensidade
Mudança de intensidade favorece melhora vocal, sendo que a amplificação
A redução da intensidade minimiza riscos de pode ser usada antes de terapia vocal formal
fonotraumatismo e, no extremo contrário,
favorece o tono da emissão vocal Um estudo de classe I com uso de amplificação individual (microfone)
apresentou impacto positivo na qualidade de vida e voz de professores
Mudança de intensidade favorece melhora vocal, sendo que a amplificação
pode ser usada juntamente com a de terapia vocal23

Mudança de frequência Dois estudos de classe V42,57: relato de casos


A manipulação direta da frequência favorece Resultado a longo prazo (25 sessões), ou positivo quando associado a outras
redução nos desvios da qualidade vocal técnicas

Três estudos de classe V36,42: relato de casos


Fonação inspiratória É provável que a fonação inspiratória sirva em casos funcionais e não de
A mecânica da fonação inspiratória é feita com a fonação vestibular compensatória
retração das pregas vestibulares Um estudo de revisão de literatura36 sugere que a fonação inspiratória é uma
técnica eficaz no tratamento de disfonias funcionais por fonação vestibular

Manipulação/pressão digital de laringe Dois estudos de classe V36,42: relato de casos


A pressão anteroposterior na cartilagem tireoide Sugere-se usar a técnica em composição com outras estratégias de terapia
encurta as pregas e favorece uma voz mais grave

Colocação de voz– mudança de ressonância


Dois estudos de classe V41,42: relato de casos
O deslocamento do foco de ressonância para a
região média da face reduz a hiperfunção Pode fazer parte de um programa mais abrangente
laríngea

Redirecionamento da fonação a partir de pigarro, Um estudo de classe V2: relato de casos


tosse e riso
Resultado positivo é rápido; descrito em inúmeros livros, mas não há estudos
O uso das funções vegetativas favorece a formais
sonorização da voz

Quadro 17.2 – Resumo das abordagens fisiológicas para a terapia vocal e indicação da força das evidências dos estudos desenvolvidos,
de acordo com os critérios de Butler, Darrah, 200158, adaptado de Thomas, Stemple7

Abordagens fisiológicas Classe de evidências e observações

Terapia de vozconfidencial
Redução consciente e constante da intensidade e
esforço vocais, em todas as emissões, por 4 Um estudo de classe II26 mostrando que a terapia confidencial produziu
semanas; o programa também inclui orientação resultados semelhantes aos de ressonância. Alguns indivíduos podem mostrar
de higiene vocal e exercícios de ressonância. hiperfunção na tentativa de usar a voz confidencial
Aplicação direcionada às disfonias com lesão de
massa

Dois estudos de classe I um com mulheres que buscavam condicionamento


vocal18 e outro com professoras com queixa vocal22, mostrando efeitos
positivos consistentes; um estudo de classe II com cantoras saudáveis21,
mostrando melhor controle vocal; um estudo de classe I, mostrando
Exercícios de função vocal melhor controle aerodinâmico em indivíduos com queixa de presbifonia25.
Abordagem simples e com efeitos facilmente mensuráveis por meio de
Treinamento compõe-se de 4 exercícios com foco de medida de tempo máximo de fonação
ressonância anterior e baixa intensidade: Três estudos classe I em professores com queixa vocal67-69 mostraram
aquecimento, alongamento, encurtamento e efeitos positivos na qualidade vocal e impacto positivo na qualidade de vida e
força adutora de baixo impacto, durante 8 voz
semanas, 1 sessão por semana, treinamento em
casa duas vezes ao dia, 7 dias por semana. Dois estudos classe I em indivíduos com queixa de presbifonia mostraram
Aplicação direcionada ao condicionamento vocal, melhoras no controle aerodinâmico, na qualidade vocal e nas medidas
lesões de massa, paralisias e presbifonia acústicas25. Um estudo classe I com profissionais da voz disfônicos
apresentou melhoras laríngeas, vocais e de qualidade de vida e voz70. Um
estudo classe I com estudantes de Fonoaudiologia sem alterações vocais ou
laríngeas mostrou melhora de TMF e da extensão vocal71. Dois estudos
classe II em professores mostraram aumento do TMF, melhora da
qualidade vocal e impacto positivo na qualidade de vida e voz72

Método de acentuação
Treinamento de respiração abdominodiafragmática Um estudo de classe V, com relato de casos28
e vocalizações acentuadas para otimizar a
conexão fonorrespiratória e adequar a coaptação Três estudos de classe IV, um com universitários sem queixa vocal29 e os
glótica; hierarquia de treinamento respiratório, outros dois30,31 com indivíduos disfônicos, de diversas etiologias; um estudo
vogais, sílabas rítmicas com fricativas, até a fala; de classe I32, com vários tipos de disfonia. O treinamento é benéfico, mas os
número de repetições e sessões não é claramente resultados variam de acordo com o tipo de disfonia
definido. Aplicação para o tratamento das
disfonias em geral

Três estudos de classe IV, dois com indivíduos com disfonia funcional33,34 e
tratamento em apenas uma sessão, com resultados positivos e um com 4 casos
Massagem laríngea de disfonia por tensão muscular35, fracassos terapêuticos anteriores com
Manipulação laríngea sequencial, iniciando no osso outros métodos e bons resultados com 25 sessões de massagem laríngea.
hioide e progredindo sobre a cartilagem tireoide, Aplicação da massagem é útil para respostas imediatas em casos de afonia
com vocalizações de vogais e sons nasais funcional
associadas; sessão de 45 minutos, terminando Um estudo classe II com pacientes com diagnóstico de disfonia por tensão
com análise de eventos da vida. Aplicação muscular (DTM) observou melhora na qualidade vocal após a aplicação da
direcionada aos casos de afonia funcional e massagem73
disfonia por tensão muscular
Dois estudos classe IV com pacientes com DTM observaram melhor e maior
estabilidade vocal e menor desconforto do trato vocal33,129
Três estudos, um de classe IV27, mudanças benéficas em disfonias
hiperfuncionais; um de classe II26, mudanças positivas em mulheres com
nódulos, após 2 semanas; um de classe I24 em professoras com problemas
Terapia de ressonância vocais, mostrando resultados superiores à terapia respiratória e de
Treinamento estruturado a partir de técnicas do amplificação sonora. Há variantes na aplicação desse tipo de terapia e
teatro, com exercícios sequenciais, de sons nasais a geralmente outras técnicas são adicionadas em sua execução
frases, com o apoio de pistas táteis e auditivas Dois de classe IV evidenciaram mudanças benéficas em disfonias
para direcionar a ressonância à região média da hiperfuncionais e em professores disfônicos25,74; um de classe I24 em
face, desenvolvido por 8 semanas, com uma professoras com problemas vocais mostrou resultados superiores à terapia
sessão semanal e treinamento em casa com
repetições dos exercícios, 2 vezes ao dia. Aplicação respiratória e de amplificação sonora
direcionada aos casos de lesões de massa e
Um estudo classe II com profissionais da voz, mostrou melhores resultados à
disfonias funcionais
higiene vocal e terapia respiratória75
Um estudo classe III mostrou redução de processos inflamatórios quando
comparado à fala espontânea e ao repouso vocal76

Método Lee Silverman (LSVT®) Diversos estudos de classe I, desenvolvidos a partir de uma linha sistemática
Treinamento estruturado, com foco fonatório para de pesquisas sobre a efetividade deste tratamento17-19. O método
minimiza os desvios vocais dos pacientes, produz impacto positivo em outros
a melhoria do controle da fonte glótica,
favorecendo o aumento do tempo máximo de elementos da fala e expressão vocal (ressonância, articulação, respiração,
entonação), mantém os resultados positivos a médio prazo e trouxe dados
fonação, a estabilidade na emissão e a expansão
da extensão vocal (maior atividade do músculo importantes sobre a fisiologia subjacente (análise de PET scan comprovando
cricotireóideo), desenvolvido em 4 semanas, com modificações na ativação cortical com o tratamento17-19,60-62. Representa
4 sessões por semana e treinamento diário em a investigação mais longa e sistemática sobre uma abordagem de
casa, 2 vezes ao dia, com exercícios sequenciais, tratamento simples e que pode ser empregada mesmo com limitação
cognitiva
realizados em forte intensidade, com progressão
de vogais para frases funcionais Estudos classe I mostraram a mesma efetividade do tratamento utilizando
Aplicação direcionada para doença de Parkinson videofone e internet77,78

Na literatura disponível, algumas técnicas são mais bem organizadas e têm dados científicos
que suportam sua aplicação. Enquanto isso, outras são menos formais e seus princípios não são
totalmente descritos ou comprovados, embora sejam trabalhos considerados clássicos na terapia
de voz, como o relaxamento e a respiração90,101,102.
Os fonoaudiólogos brasileiros têm registrado cientificamente os efeitos da aplicação de
diversos procedimentos103-138, alguns dos quais são apresentados no Quadro 17.3, em indivíduos
normais e com diversos quadros vocais, algumas descrições bastante detalhadas em
livros79,84,87,89,94,100, algumas tentativas de organização de programas de reabilitação138 e,
em alguns relatos de experiência clínica, com resultados positivos surpreendentes139-141,
mostrando o impacto multifatorial dos procedimentos utilizados103,104,107,110,113-115,123-128.
Além da análise do efeito de técnicas específicas, foram também estudados procedimentos
sistematizados130, com diversas formas de avaliação, como análise perceptivo-auditiva da
qualidade vocal, análise acústica, avaliação fonoaudiológica e otorrinolaringológica e, mais
recentemente, protocolos de autoavaliação do impacto das disfonias. Observa-se um
aprimoramento metodológico nas publicações dos últimos anos e a associação de múltiplas
análises para garantir uma avaliação mais abrangente dos resultados. Muitas das limitações são
semelhantes às encontradas nas publicações internacionais, como definição inconsistente das
variáveis estudadas, formatação não casual dos grupos-controle, tamanho inadequado da
amostra, tratamento estatístico questionável, ausência de seguimentos ou reavaliações em tempos
muito limitados, além de excesso ou perda de dados. O objetivo do presente capítulo é oferecer
um panorama das técnicas vocais que apresentam evidências científicas na literatura
internacional e oferecer um panorama sobre os principais estudos brasileiros desenvolvidos.
Classificação brasileira das abordagens de terapia vocal – pesquisas científicas
Uma classificação brasileira das abordagens do treinamento vocal foi proposta por Behlau142,
após uma revisão dos conceitos empregados pela filosofia, saúde e educação nos verbetes:
métodos, sequências, técnicas e exercícios. Detalhes podem ser encontrados na publicação
original142, mas, de modo geral, método é o conjunto sistemático de ideias, regras e princípios
normativos com o objetivo de alcançar uma melhor produção vocal. Sequência é uma série de
procedimentos ou exercícios organizados com ordenação temporal predeterminada para um fim
específico; técnica é o conjunto de modalidades de aplicação de um exercício vocal. Finalmente,
exercício é qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou
parâmetro de voz.
Dessa maneira, foram categorizados sete tipos diversos de abordagens: (1) método corporal;
(2) método dos órgãos fonoarticulatórios; (3) método auditivo; (4) método de fala; (5) método de
sons facilitadores; (6) método de competência glótica e (7) método de ativação vocal (Quadro
17.4). Vale transcrever a afirmação de Garcia-Tapia, Cobeta143 de que “quem classifica,
interpreta” e, portanto, a interpretação realizada está sujeita a questionamentos e novas propostas
e tem fins didáticos e não de recomendação de uso. Apesar do emprego do verbete método na
nomeação das categorias de abordagens vocais, nem todas têm regras ou princípios normativos
identificados e descritos completamente. Contudo, pode-se reconhecer que as técnicas incluídas
nas diferentes categorias comungam de princípios comuns. Embora a classificação em sete
categorias das abordagens não seja de todo confortável, isso representa um avanço na
compreensão da natureza da intervenção fonoaudiológica no tratamento das disfonias.

Método corporal para o tratamento das disfonias


O método corporal preconiza que uma produção vocal equilibrada pode ser obtida por meio de
uma série de técnicas que envolvem movimentos corporais globais ou específicos sobre a região
do esqueleto laríngeo. Dessa maneira, são utilizados movimentos e mudanças de postura que, por
ação indireta ou direta sobre o aparelho fonador, buscam a harmonia entre a voz e o corpo. As
técnicas de ação indireta envolvem movimentos de todo o corpo, podendo ter reflexo direto ou
indireto na emissão vocal. As técnicas de ação direta, por outro lado, envolvem os músculos do
próprio aparelho fonador ou que estão estreitamente relacionados com esse sistema e produzem
efeitos mais imediatos.
Por meio desse método, procura-se quebrar o padrão muscular habitual e oferecer ao
paciente a possibilidade de um novo ajuste. Inúmeros sons facilitadores podem ser associados às
abordagens de mudanças de postura, o que as tornam mais fáceis de serem executadas pelo
cliente e, muitas vezes, mais eficazes. Uma avaliação corporal individual deve servir de base na
aplicação desse método. Embora se reconheça a relação entre corpo relaxado e voz equilibrada,
não necessariamente o revés é verdadeiro, ou seja, nem sempre uma voz tensa está associada a
um corpo tenso, pois pode haver desequilíbrios localizados em regiões específicas do corpo.
Além disso, um corpo relaxado pode estar associado a uma voz hipofônica, fraca, astênica e não
compatível com as demandas do uso profissional.

Quadro 17.3 – Dados de estudos brasileiros com diversas técnicas vocais

Autor(es) Nome da(s) técnica(s) Método Resultados


• Melhor coaptação glótica
• Maior amplitude de vibração da
• 20 adultos sem queixa vocal, de
mucosa
ambos os sexos
• Redução da frequência
• Análise múltipla perceptivo-
Carrara, Behlau, auditiva, acústica e laringológica fundamental
Técnica de som basal
Pontes, Tosi103 • Redução da tensão fonatória
• Tarefa de som basal por 3
minutos • Redução da projeção vocal
• Avaliação pré e pós-técnica • Traçado espectrográfico mais
bem definido
• Traçado espectrográfico

• 10 mulheres adultas sem queixa • Som basal reforça a ressonância


vocal oral

• Nasofibroscopia, com imagens • Som basal provoca maior


Machado, Guedes, digitalizadas e calculadas constrição da parte nasal da
Técnica de som basal faringe, durante a sua emissão
Behlau, Pontes104 medidas de área
• Avaliação pré e durante a • Deslocamento das paredes
produção do som laterais e posterior da faringe,
assim como do véu

• 2 mulheres com fenda em • Efeito positivo sobre o


ampulheta fechamento glótico e amplitude
• 3 séries de 15 repetições do som de vibração da mucosa
basal com 30 segundos de • Piora do tipo de voz (mais
Bolzan, Brum, Cielo105 Técnica de som basal repouso passivo entre elas ruidoso)
• Análises perceptivo-auditiva, • Aumento dos níveis/medidas de
acústica e laringológica ruído à avaliação acústica (PPQ,
• Avaliação pré e pós-técnica APQ, NHR, SPI)

• 5 mulheres sem queixas, sinais e


sintomas vocais, livres de quadro
inflamatório ou alérgico • Efeito positivo sobre a vibração
da mucosa e sobre o ruído de
• Análises perceptivo-auditiva e voz
Brum, Cielo106 Técnica de som basal acústica da voz e laringológica
• Realização de 3 séries de 15 • Efeito negativo sobre a
ressonância e a estabilidade
repetições com 30 segundos de vocal
repouso passivo entre elas
• Avaliação pré e pós-técnica

• 5 adultos portadores de fissura


palatina pós-forame reparada • Maior fechamento do esfíncter
cirurgicamente, sem tratamento velofaríngeo
fonoaudiológico prévio
• Espectrográfica sugere
• Realização da técnica durante 3 diminuição de hipernasalidade
Elias, Cielo, Jotz107 Técnica de som basal minutos
• Melhora da qualidade vocal
• Análises perceptivo-auditiva,
acústica e de imagem das • Adequação da loudness
estruturas • Diminuição da rouquidão
• Avaliação pré e pós-técnica

• Estudo de casos com quatro


homens adultos portadores de
fissura palatina pós-forame • O tipo de FVF se manteve em
reparada três dos quatro sujeitos
• Comparação de imagens do analisados e houve maior
Conterno, Cielo, Técnica de som basal movimentação das estruturas
Elias157 fechamento velofaríngeo (FVF)
por nasofaringoscopia, durante a envolvidas durante o som
emissão da vogal /a/ em registro basal, evidenciando a prega de
modal e basal. Julgamento das Passavant
imagens realizado por quatro
otorrinolaringologistas

• A emissão em registro basal


apresentou: f0 dentro da faixa
do registro modal de fala e
aumentada quando comparada
à emissão em registro modal;
grande aumento das medidas
• Estudo de casos com quatro de variação de frequência (vf0)
homens portadores de fissura e de amplitude (vAm); maioria
palatina pós-forame reparada das medidas de jitter e de
cirurgicamente shimmer significativamente
aumentadas; medidas de ruído,
• Análise acústica da emissão de quebras de voz, de
Conterno, Cielo, sustentada da vogal /a/ em
Técnica de som basal registro modal e basal, através segmentos não sonorizados e de
Elias158 tremor aumentadas; e índice de
dos programas Multi Dimensional
Voice Program (MDVPA) (análise fonação suave (SPI)
da fonte glótica) e Real Time significativamente diminuído
Spectrogram (RTS) (análise • Por meio do RTS, observaram-
espectrográfica de filtro vocal), se: diminuição de definição,
ambos da Kay Pentax intensidade e de largura de
banda de alguns formantes (F),
diminuição da intensidade de
todo o espectro e discreta
diminuição do ruído nas altas
frequências; o efeito damping
apresentou discreto aumento

• Frequência e intensidade
modificam-se em ambas as
técnicas
• 18 fonoaudiólogas sem queixas
vocais • Frequência desloca-se para o
grave e voz fica mais baixa com
• Análises perceptivo-auditiva e
Técnicas de som basal e acústica eletroglotográfica o som basal
Sarkovas, Behlau108
sopro e som agudo • Frequência desloca-se para o
• 1 minuto de execução de cada
exercício agudo e voz fica mais forte com
o sopro e som agudo
• Avaliação pré e pós-técnica
• Cociente de contato aumentado
na ativação do músculo TA, após
a realização do som basal

• 23 mulheres com idades entre


18 e 39 anos (média de 22,7
anos), sem queixas ou
alterações vocais e com laringe
normal. • Após o som hiperagudo,
constatou-se o aumento das
• Avaliação otorrinolaringológica medidas de f0 e das medidas de
prévia e avaliação acústica
Roman-Niehues, Som hiperagudo (MDVPA da Kay Pentax) pré e jitter, diminuição das medidas
Cielo159 pós-técnica de shimmer, de ruído, de
quebras e irregularidade da voz
• Realização do som hiperagudo e de tremor, mas sem
em três séries de 15 repetições, significância estatística
em tempo máximo de fonação
com intervalos de 30 segundos
de repouso passivo entre cada
série

• Melhora de qualidade vocal

• 20 adultos sem queixa vocal, de • Traçado espectrográfico mais


bem definido
ambos os sexos
• Maior componente harmônico
• Análises perceptivo-auditiva,
Rodrigues, Behlau, Técnica de vibração acústica e laringológica • Melhor coaptação glótica
Gonçalves109 sonorizada de língua
• Tarefa de vibração de língua por • Aumento da amplitude da onda
3 minutos de mucosa
• Avaliação pré e pós-técnica • Maior constrição mediana e
anteroposterior do vestíbulo
laríngeo

• Melhora na qualidade e
estabilidade vocais
• 20 atores profissionais com • Diminuição na tensão fonatória
queixas vocais • Aumento da energia no espectro
Guberfain, Muller, Técnica de vibração • Análises perceptivo-auditiva, e número de harmônicos
Sarvat110 sonorizada de língua acústica e laringológica
• Diminuição de shimmer e jitter
• Emissão do som por 3 minutos
• Melhora na avaliação
• Avaliação pré e pós-técnica laringológica
• Pode haver melhora vocal sem
correspondente laríngeo

• Técnica benéfica para o grupo


• 20 cantoras, sendo 12 eruditas e
8 populares, com uso vocal • Melhora da frequência
Técnica de vibração diverso fundamental
Rosa, Bompet111
sonorizada de língua • Emissão mais fácil
• Análise perceptivo-auditiva
• Avaliação pré e pós-técnica • Resposta mais evidente nas
cantoras com menor uso de voz

• 24 sujeitos do sexo feminino sem • Melhora na qualidade vocal,


queixa vocal tipo de voz, foco de ressonância

• 3 séries com 15 repetições com • Frequência fundamental mais


30 segundos de repouso passivo aguda
Técnica de vibração
Schwarz, Cielo112 sonorizada de língua entre elas • Melhora de parâmetros
• Análises perceptivo-auditiva, espectrográficos
acústica e laringológica • Manutenção dos parâmetros
• Avaliação pré e pós-técnica laringológicos, com aumento da
constrição mediana

• 10 mulheres adultas sem queixa


vocal • Tendência à diminuição do ruído
• Análise acústica com ambas as técnicas
Técnica de vibração
Rechenberg113 sonorizada de lábios e • 1 minuto de execução de cada • Diminuição do shimmer e maior
língua variante, língua e lábios, com 4 regularidade dos harmônicos
horas de intervalo entre elas com vibração de lábios

• Avaliação pré e pós-técnicas

• 20 mulheres adultas sem queixa


vocal
• Autoavaliação da mudança da Melhora da qualidade vocal
qualidade vocal nos exercícios • mais acentuada com o exercício
Técnicas de vibração de
das três técnicas de vibração, seguida pelo nasal
Gonzaga114 língua, som nasal e
sopro continuado e em um pequeno grupo pelo
• 3 minutos de execução do
sopro
exercício de cada técnica, com
intervalo de 5 minutos entre • Técnica de vibração foi eleita
elas como o melhor exercício
• Avaliação pré e pós-exercícios

• 30 sujeitos sem queixa vocal, de


ambos os sexos
• Aumento de relato de sensações
• Análises perceptivo-auditiva, desagradáveis com o tempo de
laringológica e autoavaliação de
Menezes, Duprat, Técnica de vibração sensações de desconforto execução da técnica
Costa115 sonorizada de língua durante e após o exercício • Tempo sugerido de 3 a 5
minutos, respectivamente para
• Tempo de execução de 1, 3, 5 e mulheres e homens
7 minutos
• Avaliação pré e pós-técnica

• 5 indivíduos com queixa vocal e • Observou-se melhora


fibrose de pregas vocais, de significativa em três dos cinco
ambos os sexos pacientes

• Análises perceptivo-auditiva, • Diminuição de soprosidade e


Menezes, Ubrig, Técnica de vibração acústica e laringológica aspereza
Pacheco, Cunha116 sonorizada de língua • Diminuição dos valores de jitter,
• Exercício realizado durante 3
minutos, de hora em hora, por 4 shimmer e ruído
semanas • Melhor coaptação glótica e
• Avaliação pré e pós-técnica aumento da onda mucosa das
pregas vocais

• Observou-se melhora da
• 16 pacientes submetidos à coaptação glótica, aumento da
laringectomia frontolateral onda mucosa e da amplitude de
vibração
Queija, Barros, • Exercício realizado durante 3
Técnica de vibração de minutos • Melhora nos casos com desvios
Ferreira, Portas, língua moderados
Pfuetzenreiter117 • Análises perceptivo-auditiva,
acústica e laringológica • Não foram observadas
modificações nos casos de grau
• Avaliação pré e pós-técnica grave nem em vozes de boa
qualidade
• 17 indivíduos disfônicos
• Três séries com 15 repetições da • Melhora da qualidade vocal,
Técnica de vibração de aumento da frequência
Souza, Masson160 técnica de vibração de língua
língua fundamental e melhora da
• Questionário de sensações medida de shimmer
proprioceptivas, análise
perceptivo-auditiva e acústica
• Avaliação pré e pós-técnica

• 46 indivíduos idosos de ambos os


sexos • Melhora do tipo de voz,
• Questionário de caracterização redução do grau de desvio,
vocal e análise perceptivo- melhor ressonância, frequência
Técnica de vibração de e intensidade mais adequadas
Pastrello, Behlau118 auditiva
lábios
• 1 minuto e meio de execução da • Articulação mais precisa
técnica • Efeitos na voz e na fala
• Avaliação pré e pós-técnica

• 7 indivíduos com placas


leucoplásicas planas nas pregas • Observou-se melhora da
vocais soprosidade, rouquidão,
aspereza e tensão
• Análises perceptivo-auditiva e
Maffei, Gonçalves, Técnica de vibração de laringológica • A aplicação da técnica de
Biase119 língua ou lábios vibração associada às
• Orientações clínicas orientações clínicas reduziu os
• Realização de exercícios por um desvios vocais e contribuiu para a
mês remissão completa das placas
leucoplásicas
• Avaliação pré e pós-terapia

• Técnica de vibração de lábios em


20 sujeitos e de vibração de • Não foram encontradas
língua em 20 sujeitos diferenças entre os parâmetros
Galdino, Teles, Técnica de vibração de • Cada técnica foi executado acústicos
Narece161 lábios e de língua durante dois minutos
• Os sujeitos relataram sensações
• Análise acústica e avaliação da autoperceptivas de melhora da
autopercepção vocal voz
• Avaliação pré e pós-técnica

• 43 mulheres de 18 a 31 anos
(média de 21,2 anos) sem • Houve aumento da f0 a partir
patologia laríngea e/ou de 3 minutos da execução da
alteração vocal técnica e da intensidade a partir
Avaliação otorrinolaringológica de 1 minuto
Azevedo, Passaglio, • e perceptivoauditiva por uma
Vibração sonorizada de • Houve diminuição do ruído a
Rosseti, Silva, fonoaudióloga (GRBAS) prévias
língua partir de 3 minutos de
Oliveira, Costa162 realização da técnica
• Foi realizada a gravação de um
/a/ prolongado, antes da • Os parâmetros de variabilidade
realização da técnica; e depois da f0, jitter, shimmer, nível de
do primeiro, terceiro e quinto ruído glótico e irregularidade
minuto de realização não apresentaram diferença
• Análise acústica, através do entre os períodos comparados
VoxMetria

• 20 mulheres sem queixa vocal • Vibração de lábios contribuiu


• Nasofribolaringoscopia mais para abaixar a laringe do
Técnica de vibração que a vibração de língua
sonorizada de lábios e • Tarefas de vibração de língua e
Bueno120 língua, firmeza lábios, em tom grave e escala • Firmeza glótica e finger kazoo
glótica e finger kazoo ascendente e descendente, produziram ampliação da
firmeza glótica e finger kazoo faringe, sem vibração do
arcabouço laríngeo
• Avaliação pré e pós-exercícios

• 8 mulheres adultas com nódulos


vocais
• 2 grupos de 4 indivíduos: um
realizou som nasal e o outro • Vibração sonorizada de língua
realizou vibração sonorizada de mostrou resultados mais
língua evidentes do que o som nasal
Técnica de vibração • 1 minuto de execução a cada 2 /m/
Cunha, Pacheco,
sonorizada de língua e horas • Vibração de língua reduziu
Menezes, Ubrig121 emissão do som nasal rugosidade, soprosidade, jitter e
• Duração de 4 semanas shimmer
• Ingestão de água pré e pós- • Som nasal melhorou
exercícios estabilidade vocal
• Análise perceptivo-auditiva e
acústica
• Avaliação pré e pós-terapia
• 24 indivíduos disfônicos e 17 sem
queixa de voz
• Avaliação da autopercepeção
vocal • O gargarejo produziu efeitos
Amorim, Morais, positivos na autoavaliação da
Bastos, Santos, Técnica do gargarejo • Três séries de dez repetições da
sonorizado técnica do gargarejo sonorizado voz de indivíduos disfônicos e
Balata, Santos163 sem queixa de voz
com água em temperatura
ambiente com a cabeça inclinada
para trás
• Avaliação pré e pós-técnica

• 24 indivíduos disfônicos e 17 sem


• Não houve diferenças entre a
queixa de voz frequência fundamental e a
• Três séries de 10 repetições com intensidade nos indivíduos
Amorim, Morais, intervalos de 30 segundos de disfônicos
Técnica do gargarejo repouso entre cada série
Bastos, Santos, sonorizado • Para o grupo de indivíduos sem
Balata, Santos164 • Análise acústica dos parâmetros queixa de voz, observou-se
de frequência fundamental e elevação dos valores da
intensidade frequência fundamental e da
intensidade
• Avaliação pré e pós-técnica

• 39 indivíduos sem queixa vocal, • Som nasal mastigado produz


de ambos os sexos impacto positivo na produção
Técnica de som nasal • Questionário de autoavaliação vocal e articulação, em ambos
Souza122 mastigado após 1 e 3 minutos de exercício e os tempos e sexos
avaliação acústica • Obteve-se melhora na emissão
• Avaliação pré e pós-exercício e na clareza da voz

• 10 mulheres adultas sem queixa


vocal • Aumento da estabilidade vocal
• Análises perceptivo-auditiva, • Diminuição de desvios acústicos
Liechavicius, Priston123 Técnica de sons fricativos acústica e laringológica
• Redução no contato entre as
• Emissão por 3 minutos pregas vocais
• Avaliação pré e pós-técnica

• 13 pacientes laringectomizados • Melhora de acordo com o


parciais tempo de execução e o grau da
disfonia
• Emissão de /z/ por 1 minuto,
mais 2 minutos, mais 3 minutos e • Melhoras mais acentuadas após
Spina124 Técnica de sons fricativos mais 4 minutos (total: 10 1 minuto
minutos)
• Disfonias moderadas precisam
• Autoavaliação, análises de mais tempo
perceptivo-auditiva e acústica
• Alguns pacientes pioram quando
• Avaliação pré e pós-exercício o tempo é maior

• Dez mulheres adultas jovens


sem alterações vocais, auditivas
ou laríngeas
• Avaliação auditiva e
laringológica prévias
• Foram estatisticamente
• Avaliação vocal acústica (Doctor significantes: as sensações
Speech) e perceptivo-auditiva subjetivas positivas; a maior
D’Avila, Cielo, Técnica de som fricativo (com quatro juízas), definição de harmônicos e de
Siqueira165 /ž/ eletroglotografia e formantes, a diminuição do
autoavaliação da voz pré e pós- ruído, e a maior regularidade do
produção da técnica traçado espectrográfico
• A técnica foi realizada em tempo
máximo de fonação com pitch e
loudness habituais, em duas
séries de 15 vezes. Cada série
teve intervalo de um minuto de
repouso vocal absoluto
• 29 indivíduos adultos sem queixa • Aumento do tempo máximo de
vocal, de ambos os sexos fonação para as mulheres
Castro, Behlau, Técnica de “b” • Análise acústica • Tendência à redução da
Helena125 prolongado • Realização do exercício por 1 frequência fundamental
minuto • Efeitos mais evidentes nas
• Avaliação pré e pós-técnica mulheres

• Redução da projeção vocal e


• 20 mulheres adultas sem queixa manutenção da estabilidade e
vocal tensão fonatórias
• Análises perceptivo-auditiva e • Aumento da amplitude da
Técnica de “b” laringológica vibração das pregas vocais
Krimberg, Behlau126
prolongado
• Realização do exercício por 1 • Manutenção da simetria do ciclo
minuto vibratório, da coaptação glótica
• Avaliação pré e pós-técnica e do comportamento do
vestíbulo laríngeo

• 20 adultos sem queixa vocal, de


ambos os sexos • Sussurro apresenta diversas
configurações,
• Avaliação laringológica por independentemente da
Phee, Orsoni, Alencar, nasofibroscopia
Peloggia, Botelho, intensidade
Baruzzi, Padovani, Técnicas de sussurro e • Tarefas de sussurro fraco e forte,
assobio • Assobio apresenta fenda glótica
Combochi, Madazio, assobio contínuo, intermitente e e laringe expandida
Behlau e Pontes127 modulado
• Constrição supraglótica
• Avaliação durante a execução frequente no sussurro e ausente
das técnicas no assobio
• 20 indivíduos sem queixa vocal,
10 assobiadores eficientes e 10
não eficientes • Laringe participa da tarefa, mas
• Avaliação laringológica por sem vibração de pregas vocais
nasofibroscopia, análises • Assobio modulado é mais difícil e
Técnica de assobios perceptivo-auditiva e requer controle muscular
Martinez, Behlau128 espectrográfica acústica complexo
labiais
• 3 tarefas de assobio labial: • Assobiadores eficientes
contínuo, intermitente e mostraram ter controle sobre a
modulado qualidade da emissão do assobio
• Avaliação durante a execução da
técnica

• A análise perceptivo-auditiva
demonstrou diminuição do
• 10 mulheres sem queixa vocal esforço e da instabilidade da voz
• Avaliação laringológica por • A análise espectrográfica
Rezende Neto, Silva Técnica de assobio com nasofibroscopia, análises apresentou maior estabilidade
Gama166 sonorização glótica perceptivo-auditiva e do traçado
espectrográfica acústica
• A imagem laríngea evidenciou
• Avaliação pré e pós-técnica aumento da amplitude de
vibração da mucosa das pregas
vocais

• Não há necessariamente
envolvimento do vestíbulo
laríngeo
• Mãos segurando a cadeira:
aumento da intensidade vocal,
• 10 mulheres adultas sem queixa da estabilidade fonatória, da
vocal frequência fundamental e da
Técnica de esforço: socos constrição anteroposterior e
no ar, mãos sob a • Análises perceptivo-auditiva, maior ocorrência de ataque
Alves129 acústica e laringológica por vocal brusco
cadeira e mãos em nasofibroscopia
gancho • Socos no ar: aumento da
• Avaliação durante a execução da intensidade vocal e
técnica deslocamento vertical da
laringe no pescoço

• Mãos em gancho: aumento da


estabilidade fonatória, sem
envolvimento supraglótico

• 48 atores em formação, sem


queixa vocal, de ambos os sexos
• Treinamento da emissão
ressoante do Y-buzz de Lessac • Melhora do tipo de voz,
ressonância, frequência,
Barrichelo-Lindstrom, Técnica de emissão Y- • 4 encontros de 1 hora com intensidade e articulação
Behlau130 buzz de Lessac frequência semanal ao longo de
um mês • Contribui principalmente para a
ressonância
• Análises perceptivo-auditiva e
acústica
• Avaliação pré e pós-técnica e
após um mês

• 8 sujeitos com paralisia de nervo • Constrição vestibular mediana e


laríngeo inferior anteroposterior, tensão e
rugosidade acentuadas em
• Análises acústica e laringológica ambas as estratégias
Técnica de mãos em
Arakawa, Cortina, gancho e pressão • Emissões de sílabas de modo • Técnica de mãos em gancho
Behlau131 toracoabdominal curto e em três repetições favorece a elevação laríngea
rápidas
• Pressão toracoabdominal
• Avaliação durante a execução promove movimentos
das técnicas compensatórios mais intensos

• Melhor coaptação glótica,


• 49 indivíduos com e sem queixa, ampliação do vestíbulo laríngeo
de ambos os sexos e redução do envolvimento
supraglótico
• Realização do exercício durante
Técnica de firmeza 1 minuto • Aumento do TMF
Mercatelli, Behlau132
glótica • Efeitos positivos em indivíduos
• Análises perceptivo-auditiva,
acústica e laringológica com e sem queixa vocal

• Avaliação pré e pós-técnica • Maiores modificações no grupo


de mulheres com lesão de
massa

• 23 mulheres adultas sem queixa


vocal
• Melhora na qualidade da
Técnica do trato vocal • Autoavaliação vocal, análises emissão pós-exercícios de
Sampaio, Oliveira, semiocluído: finger perceptivo-auditiva e acústica
fonação com canudo
Behlau133 kazoo e fonação com • Sequência de exercícios
canudo preestabelecida, realizada duas • Autoavaliação vocal e análise
acústica semelhantes em ambos
vezes
os exercícios
• Avaliação pré e pós-exercícios
• 6 pacientes submetidos a
laringectomia parcial horizontal
supracricóidea • Diminuição da soprosidade,
Vieira, Fouquet, tensão e rugosidade
Técnica de firmeza • Realização da técnica por 2
Murata, • Maior aproximação e aumento
glótica minutos
Gonçalves134 da amplitude de vibração das
• Análises perceptivo-auditiva e estruturas remanescentes
laringológica
• Avaliação pré e pós-técnica

• Seis pacientes submetidos à • Houve aumento da amplitude


laringectomia supracricoide, com de vibração das estruturas
voz supraglótica estável remanescentes em cinco
pacientes, redução da
Fouquet, Vieira, Técnica de firmeza • Dois minutos de realização da soprosidade em três e da tensão
Murata, técnica de firmeza glótica vocal em dois pacientes
glótica
Gonçalves167 • Antes e após, foram realizadas: • A técnica melhorou a qualidade
nasolaringofibroscopia e vocal supraglótica e ampliou a
avaliação vocal perceptivo- vibração das estruturas
auditiva com a escala GRBASI remanescentes

• Aumento de intensidade e
• 20 indivíduos sem queixas vocais frequência
e auditivas, de ambos os sexos
• Aumento de intensidade para as
Técnica de • Análises perceptivo-auditiva e mulheres
Silva135 mascaramento acústica
• Maior deslocamento de
auditivo • Emissão de vogal sustentada sob frequência fundamental para os
ruído mascarante homens
• Avaliação pré e durante a técnica • Mudança de foco ressonantal
com tendência a nasalidade

• 26 indivíduos com doença de


Parkinson
• Contagem de números de 20 a • Mascaramento produz efeitos
Técnicas de 0, 4 vezes, em 4 diferentes positivos imediatos na voz e na
amplificação, situações de escuta: habitual, fala
Coutinho, Behlau136 mascaramento e amplificada, atrasada e
mascarada • Situação de fala sob atraso e
atraso amplificação produziram
• Análises perceptivo-auditiva e resultados negativos
acústica
• Avaliação pré e durante as
técnicas
• 29 alunos de teatro sem queixa Maior intensidade e projeção
vocal, ambos os sexos • vocal

• Análises perceptivo-auditiva, • Melhora na articulação da fala


Carrilo, Gasparini, Técnica de acústica e visual da emissão
sobrearticulação (gravação em vídeo) • Melhora no controle
Behlau137
respiratório
• Avaliação pré, pós-imediato e
após 15 minutos da realização • O efeito na intensidade se
da técnica manteve após 15 minutos
• Recurso adicional de
aquecimento vocal

• 40 indivíduos com doença de


Parkinson de grau leve a
moderado • Maior intensidade, melhor
articulação e melhor controle
• Realização de sequência de de velocidade de fala
Azevedo, Behlau, Técnica de exercícios de sobrearticulação
• Maiores efeitos no pós-imediato
Gasparini, Diaféria138 sobrearticulação • Análises perceptivo-auditiva e
visual da emissão (gravação em • Melhorias não se mantiveram
vídeo) após 15 minutos de sua
realização
• Avaliação pré, pós-imediato e
após 15 minutos da técnica

• Dez mulheres com nódulos ou


espessamento mucoso bilateral • Diminuição do sinal elétrico dos
e fenda à fonação músculos supra-hióideos,
esternocleidomastoideos e
• Escala visual analógica para trapézios durante a fala
Guirro, Bigaton, avaliação da dor espontânea, além da
Silvério, Berni, Estimulação elétrica diminuição da dor
nervosa transcutânea • Laringoscopia
Distéfano, Santos,
(TENS) • Análise vocal perceptivo- • Diminuição do grau das lesões
Forti168 laríngeas
auditiva e acústica
• Análise do sinal mioelétrico • Diminuição do grau de disfonia e
rouquidão durante a fala
• Dez sessões de tens (200 µs e 10 espontânea
Hz) por 30 minutos

• 49 indivíduos, de ambos os
sexos, de 18 a 45 anos sem • O uso da TENS promoveu
alteração e sem queixa vocal
redução significativa da
(25 mulheres e 24 homens) frequência fundamental e
Oliveira, Alves, Estimulação elétrica
Siqueira, Brasolotto, nervosa transcutânea • A TENS foi aplicada com os diminuição do ruído na voz de
indivíduos deitados, por 20 homens, mas sem efeito
Guirro, Silvério169 (TENS) minutos significativo nos parâmetros
acústicos nas vozes das
• Análise acústica mulheres sem queixas vocais
• Avaliação pré e pós-técnica

• Aumento significativo da
• 32 mulheres, média de 20,56 frequência fundamental e da
anos de idade, sem queixas frequência máxima
vocais e/ou presença de
patologias laríngeas • Diminuição da frequência
mínima
• Três séries de 15 repetições de
fonação reversa, com 30 • Aumento das medidas de jitter,
Fonação reversa ou segundos de repouso passivo exceto da medida de jitter local-
Finger, Cielo170 inspiratória absoluto que diminuiu
entre cada série
• Laringoscopia e triagem • Diminuição das medidas de
audiométrica shimmer, relação
ruído/harmônico e relação
• Análise vocal acústica e harmônico/ruído
autoavaliação das sensações
após a técnica • Predomínio das sensações
positivas pós-técnica

• 32 mulheres sem queixas vocais


e com ausência de patologias
laríngeas e auditivas, com idades
entre 18 e 39 anos (média de
20,56 anos)
• Avaliação laringológica e • Houve aumento percentual da
auditiva prévias. definição de harmônicos, da
regularidade do traçado, da
• Avaliação acústica com o intensidade e da definição dos
Zimmer, Cielo, Fonação reversa ou software Real Time terceiro e quarto formantes, da
Finger171 inspiratória Spectrogram (Kay Pentax) para intensidade das altas
gerar espectrogramas de banda frequências e em todo o
larga e de banda estreita, antes espectro; e aumento significante
e após a técnica vocal. da definição do primeiro
• Realização de três séries de 15 formante
repetições de fonação reversa
em tempo máximo de fonação
com pitch e loudness habituais,
com 30 segundos de repouso
passivo entre cada série.

• Estudo de casos com dois


sujeitos, um do sexo masculino e
um do sexo feminino, com 52 e
66 anos, respectivamente,
ambos com presença de fenda
glótica
• Exame videolaringoscópico,
• Em ambos os sujeitos houve
avaliação da função respiratória,
avaliação vocal acústica fechamento glótico completo;
(MDVPA), medição da pressão aumento dos TMF; melhora da
Instrumento de sopro sonora pré e pós-terapia relação s/z; discreta diminuição
da f0; redução de medidas de
Rosa, Cielo, na função fonatória de
• 12 semanas, com sessões jitter, shimmer e outras
Cechella172 pacientes com doença
de Parkinson semanais de 40 minutos. Cada relacionadas com a presença de
sessão foi composta por: ruído no sinal glótico; diminuição
preparação corporal das medidas de variação de
(posicionamento e postura) e amplitude e de frequência, bem
manual (posicionamento dos como das medidas de tremor
dedos no instrumento de sopro),
e exercícios de sopro com
instrumento (flauta doce)
sustentando notas em forte
loudness
• Oito séries de oito repetições com
repouso passivo de um minuto
entre cada série

• 33 indivíduos, com idade igual ou


superior a 65 anos, sem queixa
de distúrbio de voz e audição e
boa saúde geral autorreferida • Não houve diferença entre H e
• Foi realizada gravação da vogal U e entre U e E. Entretanto, a
/∊/ sustentada em três emissão E foi considerada
momentos distintos para auditivamente melhor do que a
avaliação vocal perceptivo- H
auditiva: a primeira,
denominada habitual (H), a • Quanto à autoavaliação vocal,
Siracusa, Oliveira, Exercício de sopro a maior parte dos idosos não
partir da emissão regular do observou modificações na voz
Madazio, Behlau173 sonorizado indivíduo; a segunda, uso (U),
após a realização do exercício
após um minuto de conversa
espontânea, continuada; a • O exercício de sopro sonorizado
terceira, exercício (E), realizada produziu efeito imediato
após um minuto de execução positivo na qualidade vocal dos
exercício de sopro sonorizado idosos, observado apenas na
avaliação perceptivo-auditiva
• Após a realização do exercício,
foi solicitada uma autoavaliação
do idoso quanto às mudanças
percebidas na voz

• Melhor qualidade vocal no pós-


exercício
• 46 mulheres com idades entre • Diminuição dos valores
25 a 45 anos, divididas em dois shimmer, em ambos os grupos e
grupos: 23 com queixa vocal nas medidas de jitter no GSQ
(GQ) e 23 sem queixa vocal • Aumento da frequência
(GSQ) fundamental no GQ em vogal
Maia, Maia, Gama, Exercício sopro e som • Avaliação perceptivo-auditiva da sustentada
Behlau174 agudo qualidade vocal, análise • A videolaringoestroboscopia
acústica, mostrou melhor coaptação
videolaringoestroboscopia e glótica e menor envolvimento
autoavaliação da voz antes e do vestíbulo em ambos os
após a execução de dez grupos
repetições do exercício
• A autoavaliação vocal indicou
melhora na emissão da voz no
GQ

• 17 professoras do ensino
fundamental, com e sem
alteração vocal e laríngea
(fendas glóticas, nódulos,
edemas e hiperemias)
• Idades entre 20 e 60 anos, e o
tempo médio de utilização
profissional da voz de 8h diárias
• Exame prévio de
vídeoendoscopia laríngea
• Avaliação vocal perceptivo-
auditiva (RASAT com 3 juízas) e • Houve aumento de tempo de
variabilidade da frequência fonação, da intensidade e da
Mendonça, Sampaio, Exercícios de função fundamental, ambos por meio quantidade de harmônicos,
Oliveira175 vocal (EFV) da fala espontânea; análise além de ampliar a extensão da
acústica (intensidade – diagrama voz e melhorar a qualidade,
de desvio fonatório e resistência e projeção vocal
espectrograma) pelo Programa
VoxMetria, medida do TMF, e
autoavaliação vocal pré e pós-
aplicação do programa de EFV
• Aplicou-se o programa de EFV:
vogal /i/ sustentada, glissando
ascendente e descendente da
palavra /nol/, e escala de tons
musicais Dó, Ré, Mi, Fá, Sol,
com emissão de /ol/, pelo
tempo máximo de fonação
• 48 indivíduos, entre 18 e 55 • A autoavaliação vocal indicou
melhora estatisticamente
anos, distribuídos em dois
significante na emissão da voz
grupos: GL – com lesão benigna
no GL, com voz mais fácil e
na prega vocal; GSL – sem lesão
melhor à fonação
Costa, Costa, Oliveira, Fonação no canudo • Foram realizadas antes e após a
Behlau176 realização do exercício: • Não houve diferença
estatisticamente significante nos
autoavaliação da voz, análise
vocal perceptivo-auditiva e momentos pré e pós-exercício e
entre os grupos, nas avaliações
acústica (VoxMetria) e
videolaringoscopia perceptivo-auditiva, acústica e
videolaringoscópica

• 25 professoras com histórico de


disfonia há mais de 5 anos
• Emissão de um som contínuo em • As vozes ficaram menos
um tubo de vidro
intensas, mais graves e mais
• Três séries de 10 repetições em estáveis, com redução de
Paes, Zambon, Técnica dos tubos tempo máximo de fonação, com subharmônicos e de ruído nas
Oliveira, Behlau, finlandeses intervalo de um minuto entre frequências agudas. Os sujeitos
Yamasaki177 elas relataram voz melhor e mais
confortável no momento pós-
• Autoavaliação vocal, análise técnica
perceptivo-auditiva e análise
acústica espectrográfica
• Avaliação pré e pós-exercícios

• Um sujeito fonoaudiólogo e
cantor com voz saudável • A técnica isolada leva a uma
• A técnica Lax Vox foi realizada ampliação do trato vocal,
com a emissão da vogal /u/ no abaixamento da laringe e
tubo de silicone em frequência vibração de pregas vocais com
Moura, Yamasaki, Técnica Lax Vox habitual e com fluxo aéreo ampla amplitude
Hachiya, Tsuji, associada à vibração contínuo. Após 30 minutos, o • Associada à vibração de língua,
Behlau178 de língua sujeito foi orientado a produzir a observa-se estabilidade do
Técnica Lax Vox arcabouço laríngeo, maior
simultaneamente à técnica de retificação e alongamento das
vibração de língua pregas vocais e maior simetria
• Avaliação laringológica durante de vibração da mucosa
a técnica

• Classificação da disfonia de
• Estudo de caso: uma paciente de G3R1B1A0S3I3 para
66 anos de idade com disfonia G2R1B1A0S2I2
espasmódica adutora
• Avaliação videolaringoscópica e • Pitch de grave a adequado
Mota, Santos, Técnica de emissão em fonoaudiológica (audiológica,
• Traçado espectrográfico instável
Vasconcelos, Mota, tempo máximo de perceptivoauditiva pela GRBASI
para mais estável
Mota179 fonação e aspectos de qualidade vocal,
loudness, pitch, ressonância, • Expressivo aumento da
ataque vocal; acústicas com frequência fundamental média
Voxmetria e Gram; TMF/s, z,∊/ e da pressão sonora média
e relação s/z), pré e pós-
aplicação da técnica • Melhora da eficiência glótica
com o fechamento da fenda
glótica anteroposterior

• 20 mulheres adultas sem queixa


vocal
• Aumento entre os valores de
• 2 minutos de aplicação da técnica intensidade vocal habitual e
Landgraf, Aguiar-Ricz, messa di voce
Pellicani, Takeshita, Técnica messa di voce mínima
Ricz180 • Análises acústica,
eletroglotografia, medidas de • Aumento da frequência
fundamental
TMF e laringológica
• Avaliação pré e pós-técnica

Artigos de 2003 a 2012.


Especial para o CECEV16: Behlau M. Técnicas vocais. In: Mirandes FDM, NAVAS ALP, Novaes B. Tratado de fonoaudiologia. 2 ed. São
Paulo: Roca, 2009.

Algumas regras básicas do método corporal consistem em verificar limitações físicas do


cliente para a execução das técnicas propostas e ter a observação suficientemente desenvolvida
para identificar movimentos anormais, contrações, tensões excessivas e desnecessárias.
Determinadas técnicas podem exigir formação específica e vários cursos de técnicas corporais,
como alongamento, biodança, Reiki, ioga e massagem oferecem uma boa experiência para o
fonoaudiólogo que quer trabalhar em uma linha corporal com pacientes disfônicos. Inúmeras
técnicas dessas disciplinas podem ser adaptadas e utilizadas como exercícios na terapia de voz ou
no aperfeiçoamento vocal, às vezes, empregados como exercícios preparatórios para o uso
profissional da voz no teatro, no canto ou mesmo em palestras e apresentações orais.
O método corporal tem em si a vantagem de desenvolver uma conscientização do corpo, de
seus movimentos e da relação com a produção vocal. Pode-se destacar a técnica de movimentos
corporais com sons facilitadores, a técnica de mudança de posição de cabeça com sonorização, a
técnica de massagem na cintura escapular, a técnica de manipulação digital da laringe, a técnica
de massageador associado à sonorização glótica, a técnica de movimentos cervicais e a técnica
de rotação de ombros. Embora estudos específicos não tenham sido desenvolvidos com as
técnicas desse método para o tratamento das disfonias, algumas publicações têm oferecido
informações importantes com estratégias para direcionar a avaliação postural144, técnicas de
manipulação feitas por fonoaudiólogos145 e adaptações de exercícios do teatro e de outras
técnicas corporais conhecidas146,147, como uma terapia baseada na técnica de Alexander148.
Método de órgãos fonoarticulatórios
Os órgãos fonoarticulatórios participam de diversas funções além da produção da voz: sucção,
mastigação, deglutição e respiração, assim como de movimentos reflexos como o bocejo. Sendo
a produção vocal uma função mais recente na evolução do homem, produzida de forma
superposta, podem-se empregar movimentos mais estáveis e funções mais antigas para
equilibrar a função mais recente. É neste preceito que se baseia o emprego das técnicas desse
método.
Assim, a associação de movimentos ou funções dos órgãos fonoarticulatórios à produção da
voz utiliza o encadeamento de duas ou mais dinâmicas (fonatória, articulatória e/ou
reflexovegetativa) em diversas técnicas e exercícios. Tal método possibilita aproveitar uma série
de procedimentos usuais da área de motricidade oral como exercícios de lábios, língua,
bochechas, mandíbula e musculatura faríngea associados a emissões de diversos sons
facilitadores, selecionados de acordo com o objetivo. Em alguns casos, observa-se o desvio de
mais de uma função como presença de disfonia e deglutição atípica ou disfonia e distúrbio
articulatório. Nessas situações, os exercícios desse método podem ser utilizados direcionados às
duas alterações, priorizando-se alguns parâmetros de base. É ainda regra desse método a
verificação de desequilíbrios musculares e articulatórios que impeçam a execução de certos
exercícios, como a técnica mastigatória em indivíduos com limitação da articulação
temporomandibular. As principais técnicas desse método são: a técnica de deslocamento lingual,
a de rotação de língua no vestíbulo, a de estalo de língua associada a som nasal, a de bocejo-
suspiro, a mastigatória e a de abertura de boca. Há estudos desenvolvidos com as técnicas de
bocejo-suspiro41-44, e relatos de experiências clínicas com a técnica mastigatória de
Froeschels39, além de sugestões na adaptação dos exercícios dessa técnica mastigatória149,150 e
da técnica de deslocamento lingual151; contudo, as evidências produzidas são fracas.

Quadro 17.4 – Classificação das categorias de abordagens usuais de tratamento fonoaudiológico das disfonias, com suas principais
técnicas ou sequências de exercícios, segundo Behlau126, adaptado

Categorias de abordagens Sequências ou técnicas

• Técnica de movimentos corporais com sons facilitadores


• Técnica de mudança de posição de cabeça com sonorização
Método corporal • Técnica de massagem na cintura escapular
O tratamento da voz baseia-se em técnicas que • Técnica de manipulação digital da laringe
envolvem movimentos corporais, quer sejam
globais ou por meio de ação direta dos músculos • Técnica de massageador associado à sonorização glótica
do próprio aparelho fonador • Técnica de movimentos cervicais
• Técnica de rotação de ombros
• Técnica de emissão de cabeça e tronco para baixo

• Técnica de deslocamento lingual


• Técnica de rotação de língua no vestíbulo
Método dos órgãos fonoarticulatórios
• Técnica de estalo de língua associado a som nasal
O tratamento da voz é realizado por meio de • Técnica de bocejo-suspiro
técnicas de manipulação dos órgãos
• Técnica mastigatória
fonoarticulatórios participantes na produção vocal
• Técnica de abertura de boca
• Técnica de suspiro ou ataque aspirado ou início de fonação confortável

• Técnica de repetição auditiva


• Técnica de amplificação sonora
Método auditivo
• Técnica de mascaramento auditivo
O tratamento da voz baseia-se na modificação da
escuta da própria voz e seu consequente impacto • Técnica de monitoramento auditivo retardado
na qualidade vocal
• Técnica de deslocamento de frequência
• Técnica de marca-passo vocal ou ritmo

• Técnica de voz salmodiada


• Técnica de monitoramento por múltiplas vias
• Técnica de modulação de frequência e intensidade de fala
Método de fala
• Técnica de leitura somente de vogais
O tratamento da voz baseia-se na modificação da
• Técnica de sobrearticulação
produção da fala para facilitar a produção vocal
• Técnica de fala mastigada
• Técnica de controle da intensidade
• Técnica de voz confidencial ou murmurada

• Técnica de sons nasais


• Técnica de sons fricativos
Método de sons facilitadores
• Técnica de sons vibrantes
O tratamento da voz é realizado com o emprego
de sons selecionados que propiciam uma produção • Técnica de sons plosivos
vocal mais equilibrada
• Técnica de som basal
• Técnica de sons hiperagudos

• Técnica de fonação inspiratória


• Técnica de sussurro
• Técnica de ataques vocais
• Técnica de emissão em tempo máximo de fonação
• Técnica de messa di voce
• Técnica de escalas musicais
• Técnica de esforço (empuxo)
Método de competência glótica • Técnica de deglutição incompleta sonorizada
O tratamento da voz baseia-se em diversos ajustes • Técnica de firmeza glótica
musculares laríngeos para favorecer uma • Técnica do “b” prolongado
coaptação glótica adequada e suficiente
• Técnica do sniff
• Técnica de sopro e som agudo
• Sequência de constrição labial
• Sequência de arranchamento
• Técnica de finger kazoo
• Técnicas de fonação em canudos/tubos
• Técnica de assobio
• Técnica do espaguete retido

Método de ativação vocal • Técnica de sons disparadores


O tratamento da voz baseia-se em técnicas • Técnicas de manobras musculares
variadas para eliciar a sonorização necessária para
uma produção vocal glótica ou compensatória • Sequências de aquisição de voz esofágica

Método auditivo
O sistema de controle auditivo parece ser fundamental na vocalização humana, ou seja, a
organização da produção vocal é governada auditivamente, embora esse sistema de controle
auditivo e as vias envolvidas ainda não sejam bem compreendidos. O método auditivo baseia-se,
exatamente, no fato de a audição ser determinante na qualidade e no controle da produção vocal.
As alterações vocais do deficiente auditivo e o descontrole vocal em situações de ruído
competitivo são dois exemplos diretos do impacto de uma modificação auditiva na voz, quer seja
orgânica ou ambiental circunstancial.
Particularmente quando alterações no comportamento vocal estão envolvidas na base da
disfonia, o paciente disfônico costuma apresentar uma imagem distorcida de sua produção vocal,
e poucas vezes utiliza sua própria audição para controlar a voz. Assim, tal método baseia-se no
impacto imediato que uma modificação na escuta da própria voz causa sobre a produção vocal.
Nesse método, várias técnicas e procedimentos podem ser utilizados tanto com a finalidade de
utilizar a audição para melhorar a produção vocal, como de bloquear totalmente o seu controle
para verificar as consequências na voz. Tal método produz um impacto global na qualidade vocal.
Contudo, certos aspectos podem ter sua modificação favorecida, como redução da tensão vocal
por meio da técnica de amplificação auditiva.
O método auditivo pressupõe limiares auditivos dentro da normalidade ou perdas discretas a
moderadas e requer a utilização de alguns recursos tecnológicos, como gravador de som,
sistemas de amplificação, reprodução, mascaramento, monitoramento ou metrônomo. Podem
ser utilizados aparelhos específicos como o Facilitator (da Kay Pentax), programas
computadorizados como o Fono tools (CTS Informática) ou, para produzir situações de
mascaramento, pode ser simplesmente empregado o ruído branco produzido por
audiômetros135. As técnicas que compõem esse método são: técnica de repetição auditiva, de
amplificação sonora, de mascaramento auditivo, de monitoramento auditivo retardado, de
deslocamento de frequência, de marca-passo vocal ou ritmo. Um estudo recente136 analisou o
efeito imediato do uso de amplificação, atraso e mascaramento na fala de indivíduos com
doença de Parkinson e verificou mudanças positivas na condição de fala sob mascaramento. Isso
sugere o emprego desse recurso na terapia dos pacientes.

Método de fala
A voz é a matéria básica com a qual a fala é produzida. Embora trabalhar diretamente com o
som da voz pareça ser a opção mais lógica, pode-se, também, trabalhar com a própria fala, que
é o produto final, para beneficiar um de seus aspectos particulares, ou seja, a produção da voz.
Há também inúmeras técnicas que empregam a própria fala encadeada. A opção do uso de
exercícios com fala é indicada quando se quer promover uma melhora global na emissão sem a
manipulação de certos parâmetros. Podem ser feitos exercícios de jogo de intensidade152, de
projeção vocal153, de modificação de ressonância para aumentar a projeção com menos
esforço154,155.
Os exercícios, de modo geral, propiciam uma qualidade vocal mais harmônica, com redução
do grau de alteração vocal por meio de uma melhor coordenação das forças mioelásticas da
laringe, aerodinâmica dos pulmões, articulatórias dos sons da fala, assim como das forças
musculares envolvidas nas diversas outras funções desses órgãos. Um estudo feito com a técnica
de sobrearticulação em alunos de teatro mostrou, inclusive, efeitos benéficos para aquecimento
vocal137 e alguns dos efeitos positivos foram também observados em pacientes com doença de
Parkinson138. Assim, o resultado de técnicas que empreguem a fala favorece o equilíbrio da
coordenação pneumofonoarticulatória e da coordenação deglutição-fala.
Indivíduos que usam a voz profissionalmente lucram com os métodos que empregam fala
encadeada, pois há um aumento da resistência vocal. Assim, esse método é indicado no
aperfeiçoamento vocal e apresenta inúmeras técnicas, das quais foi selecionado apenas um
grupo composto de técnica de voz salmodiada, monitoramento por múltiplas vias, modulação de
frequência e intensidade de fala, leitura somente de vogais, sobrearticulação e fala mastigada.

Método de sons facilitadores


O método de sons facilitadores emprega uma série de sons selecionados, também chamados de
sons facilitadores da emissão, para se obter uma produção vocal mais equilibrada. Esses sons têm
como objetivo favorecer um melhor equilíbrio funcional da produção vocal. O trabalho com sons
facilitadores age de modo direto na fonte glótica e, portanto, na maioria das vezes, é o trabalho de
eleição nas disfonias, com o qual se obtêm efeitos mais imediatos. Isso não quer dizer que sua
ação seja exclusivamente fonatória. Por exemplo, embora a técnica de sons nasais reduza o
impacto entre as pregas vocais, há também um efeito positivo na ressonância da voz.
É importante esclarecer que, para se chegar a esse equilíbrio, um mesmo som de apoio
poderá ser utilizado tanto numa disfonia hipercinética – que constitui a maioria dos quadros
clínicos, em média 85% das disfonias – como num quadro hipocinético. Apesar da emissão dos
sons facilitadores favorecer, por definição, uma melhor produção vocal, isso não significa que
sua aplicação seja universal, pois em alguns pacientes tais sons podem produzir ainda mais
desequilíbrios e tensões. Portanto, devem ser realizadas provas terapêuticas156 com o objetivo de
dirigir a escolha das técnicas a serem utilizadas, principalmente quando não se tem muita
experiência na área, ou com o tipo de paciente que se está tratando.
As técnicas desse método, mais do que quaisquer outras, precisam ser corrigidas e
monitoradas constantemente, pois é comum a realização de produções desviadas e inadequadas
desses sons o que, além de comprometer sua eficácia, pode também prejudicar a saúde vocal.
As principais técnicas de sons facilitadores são: técnica de sons nasais, de fricativos, de vibrantes,
de plosivos, de som basal e de som hiperagudo. Por exemplo, para ilustrar a interpretação feita
na categorização das abordagens, os sons plosivos poderiam ser classificados tanto como sons
facilitadores como dentro da categoria de competência glótica, descrita a seguir. As técnicas
desse método foram as mais analisadas em estudos brasileiros103-124, embora geralmente
analisando-se os efeitos multidimensionais de sua aplicação em um único momento e não quanto
ao seu uso no decurso de uma terapia vocal (Quadro 17.3).

Método de competência glótica


Competência glótica é condição essencial para uma boa voz. Entende-se por competência glótica
uma aposição suficiente das pregas vocais, um alongamento correspondente à frequência da voz
requerida e uma resistência glótica adequada para se contrapor à força da coluna aérea
pulmonar. O método de competência glótica se baseia na necessidade desse ajuste muscular
primário para uma produção vocal suficientemente equilibrada e que favoreça o uso continuado
da voz sem sinais e sintomas de fadiga vocal.
É evidente que a interação entre o ajuste muscular laríngeo e o produto vocal é complexa e
não direta e que, além disso, competência glótica não é o único pré-requisito nem suficiente para
uma voz adaptada. Contudo, uma glote competente é condição essencial para a produção vocal,
tanto no que diz respeito à qualidade do som produzido como ao esforço na emissão. Pertencem
ao método de competência glótica uma série de técnicas que estimulam a coaptação das pregas
vocais, técnicas que podem utilizar tanto tarefas fonatórias específicas (como o sussurro ou a
fonação inspiratória) quanto outras funções da laringe (como a função respiratória, deglutitória
ou esfincteriana) para favorecer a aproximação correta das pregas vocais.
A aproximação inadequada das pregas vocais é multifatorial e o emprego dessas técnicas
requer a compreensão do mecanismo subjacente a esse desequilíbrio, quer sejam aspectos
musculares ou estruturais responsáveis por uma fenda glótica, quer seja falta de resistência
glótica suficiente, mecanismos hipercinéticos habituais, ou ainda presença de lesão de massa.
Dessa maneira, tais técnicas somente devem ser utilizadas nos casos em que se tem a descrição
ou a documentação visual da configuração laríngea durante a produção.
É interessante observar que, das sete categorias de abordagens aqui propostas, esse método é
o que apresenta o maior número de técnicas, o que parece espelhar o avanço no conhecimento
fisiológico dos diversos ajustes e produções fonoarticulatórias. São técnicas desse método: técnica
de fonação inspiratória, de sussurro, de ataques vocais, de emissão em tempo máximo de
fonação, de messa di voce, de escalas musicais e de esforço, antes denominadas método de
empuxo, de deglutição incompleta sonorizada, de firmeza glótica, do “b” prolongado, do sniff, de
sopro e som agudo; são também incluídas nesse método as sequências de constrição labial181 e
de arrancamento139-142. Estudos brasileiros privilegiaram as técnicas do “b”
prolongado125,126, sussurro e assobio127, assobio128 e diversas variantes da técnica de
esforço129,131. Algumas dessas técnicas foram submetidas a estudos com análises múltiplas de
seus efeitos, como a de firmeza glótica, que mereceu um estudo envolvendo análises auditiva,
acústica e da configuração laríngea132 e um estudo sobre dois exercícios de trato vocal
semiocluído, o finger kazoo e o sopro e som no canudo, que incluiu análises auditiva, acústica e
autoavaliação dos participantes sobre as sensações após a realização das duas estratégias133. Um
dado interessante foi a influência no gênero no efeito da técnica do “b” prolongado, que mostrou
mais modificações nas mulheres125, com aumento significante do tempo máximo de fonação. O
resultado mais surpreendente foi o da análise da configuração glótica e supraglótica com
exercícios das técnicas de esforço (socos no ar, mãos sob a cadeira e mãos em gancho), que
indicou que nem sempre a supraglote é ativada durante essas tarefas129.
Algumas contribuições têm ainda sugerido aplicações inovadoras de técnicas vocais, como o
uso da firmeza glótica nas laringectomias parciais, com resultados preliminares positivos134. Há
descrições de exercícios que destacam a possibilidade de se melhorar rapidamente o fechamento
glótico, com estratégias de controle de registro, como deslizar a emissão do som basal para o
modal182; do som basal para um hiperagudo com sopro183; com o controle de um fechamento
glótico forte, como o obtido no uso de ataques vocais bruscos184; ou ainda com modificações de
exercícios de empuxo, com uma sucção forçada de ar e fechamento glótica firme185.

Método de ativação vocal


Indica-se esse método para quadros nos quais há acentuado comprometimento da produção da
voz. Nesse método, o objetivo principal é eliciar a sonorização necessária para que a produção
vocal se realize, quer seja em nível glótico, quer seja por formação de um mecanismo
compensatório. Na impossibilidade de qualidade vocal glótica, outras estruturas do corpo podem
ser empregadas para constituir a fonte sonora de substituição.
Diversas estruturas da supraglote podem ser ativadas, assim como o esôfago, a faringe e, em
último caso, as estruturas da cavidade oral. As técnicas e sequências desse método são aplicadas
em duas situações principais: disfonias psicogênicas e disfonias pós-cirurgias ablativas da laringe,
sejam laringectomias parciais ou totais. Em qualquer situação, deve-se preferir a ativação de
estruturas com massa vibrante para favorecer uma qualidade vocal rouca, do momento em que
estruturas rígidas e cicatriciais geram vozes mais tensas e ásperas. São técnicas dessa categoria: a
técnica de sons disparadores, que na verdade pode utilizar inúmeras emissões das categorias de
sons facilitadores e de competência glótica; as técnicas de manobras musculares, com as
variantes de compressão mediana, anteroposterior e deslocamento vertical; e as sequências de
aquisição de voz esofágica, de deglutição, aspiração e injeção de ar.
Detalhes das estratégias e técnicas dessas abordagens, com os procedimentos envolvidos, as
aplicações principais e algumas das variações possíveis são apresentadas em textos básicos da
especialidade92-98. Uma preocupação dos clínicos iniciantes é a seleção adequada das técnicas.
Embora algumas diretrizes possam ser traçadas de acordo com o tipo de lesão, o uso de provas
terapêuticas2,79,156 auxilia a ter uma decisão racional.

Papel das técnicas vocais no manejo das diferentes categorias das disfonias
O papel das técnicas vocais depende da categoria das disfonias, da formação do clínico e das
características do paciente, o que inclui desde a alteração e os desvios apresentados até suas
preferências e perfil psicológico3,12,79,99,100. Do ponto de vista didático, a seguir, são tecidos
alguns comentários sobre o emprego de técnicas vocais nas diversas categorias etiológicas das
disfonias.
Algumas ressalvas devem ser feitas quanto à execução da técnica. Embora alguns exercícios
devam ser repetidos diversas vezes, convém controlar a qualidade da emissão e aprimorar sua
execução. Muitos exercícios favorecem o mesmo objetivo e variações devem ser introduzidas
após a fase de aprendizado inicial, quando o indivíduo tem mais controle na realização das
manobras solicitadas. A generalização dos ajustes conseguidos com os exercícios é facilitada por
apoio de monitoramento visual, auditivo ou por ajuda das sensações cinestésicas durante a
emissão, havendo variação na preferência dessa via de monitoramento.
A maioria das técnicas vocais trabalha, direta ou indiretamente: tipo respiratório, controle da
descontração progressiva da musculatura respiratória, apoio respiratório abdominal (apoio “para
dentro” ou “apoio italiano”), tempo máximo de fonação, coordenação pneumofonoarticulatória,
estabilidade da emissão, equilíbrio da ressonância, maior projeção, equilíbrio do fechamento
glótico (músculo e mucosa) e vibração ou mobilização mucosa (maior componente harmônico
em relação ao ruído). As técnicas podem ser associadas, desde que não se anulem quanto ao
objetivo ou à sua fisiologia, devendo-se selecionar as de melhor efeito ou conforto para a
realização em casa pelo paciente79.

Disfonias funcionais
As disfonias funcionais podem ser didaticamente classificadas em: primárias, por uso incorreto
da voz (falta de conhecimento vocal ou modelo vocal deficiente); e secundárias, por
inadaptações vocais (anatômicas ou funcionais), ou ainda por alterações psicogênicas (formas
clínicas definidas, transtornos vocais volitivos e disfonias por alterações da muda vocal).
O papel das técnicas vocais é essencial nessa categoria, talvez mais do que em qualquer
outra. As disfonias primárias por uso incorreto da voz se beneficiam de abordagens que
favoreçam uma emissão equilibrada, como as técnicas do método corporal e as do método de
sons facilitadores. Já as disfonias secundárias por inadaptações vocais exigem técnicas mais
específicas de acordo com a natureza do desvio encontrado; geralmente são indicadas as técnicas
do método de competência glótica. Por sua vez, as alterações psicogênicas podem requerer os
procedimentos do método de ativação vocal para garantir o retorno da emissão habitual, ou ainda
algumas estratégias do método auditivo, como a técnica de mascaramento ou de monitoramento
auditivo retardado. O prognóstico nessa categoria de disfonias é bom, embora alguns indivíduos
sempre permaneçam com leves desvios vocais, como em alguns quadros de alterações
estruturais mínimas.

Disfonias organofuncionais
As disfonias organofuncionais são representadas por lesões de laringe, nas quais o
comportamento vocal tem maior ou menor envolvimento na gênese da alteração. São elas:
nódulos vocais, pólipos, edema de Reinke, úlcera de contato, granulomas e leucoplasias,
apresentadas em ordem decrescente de importância da participação do comportamento vocal.
Tal categoria exige um afinado trabalho com o médico otorrinolaringologista e pode requerer
intervenção fonoaudiológica exclusiva (podendo-se até eliminar a necessidade de cirurgia) ou
intervenção no pré e pós-operatório.
Algumas dessas lesões apresentadas, como os nódulos e o edema de Reinke, geralmente
apresentam comprometimento da musculatura do aparelho fonador e da cintura escapular. Isso
exige a utilização de técnicas como as do método corporal ou dos órgãos fonoarticulatórios.
Outras lesões, como o granuloma, requerem técnicas específicas, como a sequência de
arrancamento do método de competência glótica, descrito como um recurso agressivo de
expulsão da lesão por meio de exercícios vocais139-141. Quando se analisa a literatura, muitas
vezes por opções de categorização as disfonias organofuncionais são apresentadas como
orgânicas ou agrupadas com as disfonias funcionais em uma única categoria apresentada como
disfonia comportamental. Assim, é importante verificar o referencial utilizado na análise dos
trabalhos produzidos na área7,13.

Disfonias orgânicas congênitas


As disfonias congênitas podem representar anomalias do suporte cartilagíneo laríngeo
(laringomalácia ou anomalias específicas variadas das cartilagens), anomalias dos tecidos moles
(membranas, atresias laríngeas, estenoses, cistos saculares e laringoceles), anomalias vasculares
congênitas (hemangiomas e linfoangiomas), disfonias neurológicas congênitas e perinatais
(neurais periféricas ou globais), alterações congênitas extralaríngeas (fissura palatina e
deficiência auditiva), além das alterações sindrômicas com repercussão vocal.
Várias dessas alterações, como a laringomalácia, as anomalias específicas das cartilagens e
as anomalias vasculares da laringe podem não exigir intervenção fonoaudiológica específica.
Entretanto, outras alterações, como as neurológicas congênitas e as extralaríngeas requerem
tratamento fonoaudiológico, no qual a voz deverá ser abordada em conjunto com a fala e a
linguagem, como na deficiência auditiva e na fissura palatina. As técnicas vocais para o manejo
da voz do deficiente auditivo podem incluir desde as manobras musculares do método de
ativação vocal, para a adequação da frequência fundamental, como as técnicas de
sobrearticulação, até as de monitoramento por múltiplas vias, do método de fala.

Disfonias orgânicas endocrinológicas


As disfonias endocrinológicas podem representar uma manifestação vocal em processos de
regulação hormonal fisiológica (maturação e desenvolvimento sexual – puberdade, ciclo
feminino de reprodução humana – menstruação, gestação e menopausa) ou ainda manifestações
vocais nos distúrbios hormonais (relacionados com as glândulas hipófise, tireoide, suprarrenais,
sexuais, além de alterações de processos metabólicos e associadas a medicamentos hormonais).
Já as disfonias relacionadas com a maturação e o desenvolvimento sexual, particularmente as
disfonias da muda, podem requerer técnicas específicas com o uso de exercícios do método de
sons facilitadores ou de competência glótica, além das manobras musculares do método de
ativação vocal. As técnicas vocais empregadas no tratamento das manifestações vocais dos
distúrbios hormonais dependem da natureza destes e do efeito dos medicamentos administrados,
havendo limites geralmente bastante restritos quanto aos benefícios vocais.
As técnicas do método de fala, como modulação de frequência e intensidade, podem ajudar
nas manifestações vocais do hipotireoidismo. Por sua vez, as técnicas de sopro e som agudo,
assim como as escalas musicais, do método de competência glótica, podem beneficiar pacientes
com virilização vocal.

Disfonias orgânicas psiquiátricas


As disfonias psiquiátricas são, principalmente, relacionadas com os transtornos do humor
(depressão e bipolar), ao uso e abuso de substâncias (alcoolismo), aos transtornos da ansiedade
(pânico e ansiedade generalizada), esquizofrenia, demência, transtornos alimentares (anorexia e
bulimia nervosa) e transtornos somatoformes (somatização e conversão). Entre essas, as
alterações vocais decorrentes do consumo de álcool e os transtornos somatoformes têm se
beneficiado do atendimento fonoaudiológico, embora a área psiquiátrica como um todo mereça
a atenção dos especialistas em voz.
O alcoolismo pode levar a desvios vocais acentuados e lesões laríngeas, o que pode requerer
uma laringectomia total, com a necessidade de utilização das técnicas do método de ativação
vocal para a aquisição da voz esofágica. Os transtornos somatoformes envolvem manifestações
vocais que podem até ser tratadas por remoção sintomática, mas que tendem a recorrer, na
vigência de um diagnóstico psiquiátrico propriamente dito.
Enquanto as manifestações isoladas (quadros únicos de conversão na voz) são geralmente
tratadas com procedimentos de remoção sintomática em uma única sessão, pacientes com
diagnóstico psiquiátrico de somatização ou conversão podem ser refratários e apresentar
episódios vocais múltiplos, apesar do uso intensivo das técnicas do método de ativação vocal (sons
disparadores e manobras musculares) ou das técnicas do método auditivo (mascaramento e
monitoramento auditivo retardado). A experiência clínica comum do sucesso no tratamento de
uma afonia conversiva em apenas uma sessão pode ser substituída por uma frustração pela
resistência dos sintomas em pacientes psiquiátricos. É necessário o desenvolvimento de uma
parceria clínica com o psiquiatra para, inclusive, definir os momentos adequados para a
intervenção fonoaudiológica.

Disfonias orgânicas neurológicas


As disfonias orgânicas neurológicas podem ser de origem periférica, envolvendo apenas a
produção vocal e/ou a deglutição, ou por comprometimento central, com impacto na respiração,
voz, deglutição, fala e linguagem. Há várias classificações dessas disfonias, sendo bastante
interessante a adotada na May o Clinic93, por levar em conta os aspectos vocais percebidos
auditivamente. Assim, as disfonias neurológicas podem se caracterizar em: transtornos
relativamente constantes (disfonia flácida: paresias e paralisias; espástica: paralisia pseudobulbar;
mista: esclerose lateral amiotrófica; e hipocinética: doença de Parkinson); transtornos flutuantes
arrítmicos (disfonia atáxica: cerebelar; disfonia hipercinética: coreia de Huntington; disfonia
distônica: disfonia espasmódica); transtornos flutuantes rítmicos (tremor vocal essencial;
mioclonia palatofaringolaríngea); transtornos paroxísticos (síndrome de Gilles de la Tourette;
esclerose múltipla); e transtornos por perda do controle volitivo (disfonia ou afonia apráxica;
mutismo acinético; disprosódia ou dialeto pseudoestrangeiro).
A intervenção fonoaudiológica nesta área aparece desde os primeiros textos científicos de
técnicas vocais1,2,5,80,81, com descrição dos efeitos do uso das técnicas de esforço na
compensação da incompetência glótica por paralisia laríngea. Há, também, relatos promissores
relativos ao tratamento de pacientes com doença de Parkinson em estudos que compõem as
melhores evidências disponíveis sobre a efetividade da fonoterapia6,17-19, centrada em
melhorar a adução glótica, com técnicas de tempo máximo de fonação, de variação de
frequência e intensidade e técnicas de esforço.
Há, inclusive, dados que revelam melhor resultado de tratamento medicamentoso, como
aumento na duração do efeito da toxina botulínica na laringe de pacientes com disfonia
espasmódica, quando esta é acompanhada por fonoterapia186, pelo controle da suavização da
emissão por meio de técnicas de sons nasais. Contudo, embora a parceria do fonoaudiólogo com
o neurologista seja antiga, a contribuição do fonoaudiólogo no diagnóstico e no tratamento das
alterações vocais em transtornos neurológicos já foi considerada um dos “segredos mais
mantidos da Fonoaudiologia”93. Essa situação modificou-se grandemente com a comprovação
da contribuição do tratamento fonoaudiológico para doença de Parkinson com o método LSVT®.

Disfonias orgânicas por refluxo gastroesofágico


As disfonias por refluxo gastroesofágico não apresentam uma manifestação própria, mas sim
uma série de alterações vocais e laríngeas que também são comuns a outros quadros. O
fonoaudiólogo vai intervir de acordo com a alteração encontrada e não sobre a doença do refluxo
em si, embora possa auxiliar o paciente na aderência às orientações comportamentais
ministradas79. Geralmente, os sons facilitadores auxiliam a controlar as instabilidades vocais
após episódios de refluxo e servem para oferecer efeitos imediatos.

Disfonias orgânicas por câncer de cabeça e pescoço


As disfonias por câncer de cabeça e pescoço podem ser relacionadas com tumores na cavidade
da boca, orofaringe e rinofaringe, assim como aos tumores laríngeos. Essa categoria, por si só,
exige conhecimento particular. Os diversos tipos de cirurgias ablativas podem comprometer, de
modo definitivo, a anatomofisiologia dos órgãos envolvidos na produção da fala e exigir
procedimentos que minimizem as alterações respiratórias, vocais, da deglutição ou da fala.
Um aspecto importante a ser mencionado é que o trabalho vocal pode melhorar, além das
características da própria voz, a reabilitação da disfagia. Assim, por exemplo, várias técnicas do
método de competência glótica, como as técnicas de escala musical, de esforço, de “b”
prolongado e deglutição incompleta sonorizada podem favorecer a proteção das vias
respiratórias, facilitar o trânsito do bolo alimentar e contribuir para uma qualidade vocal menos
desviada.
Na reabilitação do paciente laringectomizado parcial horizontal, o foco também recai na
função deglutitória da laringe no momento em que a voz fica apenas levemente alterada. Nas
verticais, pode-se procurar compensar o defeito cirúrgico tanto em nível glótico como
supraglótico. Se as condições de vibração dos tecidos remanescentes não favorecem o
estabelecimento de fonte sonora glótica, as estruturas da supraglote, geralmente com maior
massa e flexibilidade, podem ser estimuladas para a produção vocal por meio do emprego de
técnicas de sons disparadores, de sons facilitadores ou das inúmeras opções do método de
competência glótica79,187.

Considerações finais
Este capítulo mostrou o amplo panorama de possibilidades de uso das técnicas vocais, indicando
algumas das evidências disponíveis e apontando direções nos diferentes quadros etiológicos das
disfonias. Técnicas de natureza fisiológica têm maior número e evidências mais fortes sobre sua
efetividade, quando comparadas com técnicas de natureza sintomática. A seleção e a
administração criteriosa das técnicas é um aspecto central no tema, bem como sua combinação
para a elaboração de programas de terapia. Há, ainda, muito espaço para verificação do efeito
de procedimentos sintomáticos e, na verdade, alguns dos métodos fisiológicos podem ser
considerados sintomáticos em sua origem, com posterior compreensão de sua fundamentação.
Quanto maiores as possibilidades de escolha do clínico e sua familiaridade com as técnicas
disponíveis, melhores serão os resultados obtidos. Muitas vezes, após o aprendizado e o domínio
de certas técnicas, a utilização de variantes ou outras técnicas com mesma finalidade, além de
ser mais estimulante para o paciente, propicia maior segurança e melhor estabilização no
parâmetro ou no aspecto selecionado para controle.
Ainda deve ser produzido muito conhecimento para que o tratamento das disfonias seja
baseado em evidências científicas. Todavia, as publicações recentes revelam cada vez mais o
interesse do fonoaudiólogo em comprovar a eficácia dos procedimentos de reabilitação vocal e
de sua atuação clínica. O caminho é longo e irreversível. Contudo, os esforços serão
recompensados, pois possibilitarão melhor prestação de serviços e o reconhecimento de nossa
especialidade.
As pesquisas futuras devem considerar diversos aspectos de preocupação corrente na clínica
fonoaudiológica8-11,13. Modificações vocais imediatas, principalmente em resposta a técnicas
vocais que atuam sobre parâmetros específicos são facilmente obtidas (Quadro 17.3). Contudo,
assegurar a eficácia da terapia a longo prazo parece ser bem mais difícil, principalmente nos
pacientes com disfonia comportamental que têm tendência a episódios disfônicos recorrentes.
Outro aspecto a ser considerado é o impacto do grau do desvio vocal e do tempo de queixa
nos resultados do tratamento. Um professor com queixa vocal há 6 meses de uma disfonia
discreta provavelmente será reabilitado mais rapidamente que um professor com uma longa
história de disfonia, três anos de queixa e voz desviada em grau grave, com pouca plasticidade às
manobras terapêuticas empregadas188.
Uma análise interessante é a comparação de diversos tipos de tratamento, como cirurgia e
reabilitação vocal para as paralisias laríngeas, analisando resultados a curto e a longo prazo. Há
indícios clínicos de que os resultados vocais com a utilização de técnicas cirúrgicas de
manipulação do arcabouço laríngeo oferecem excelentes resultados. Eles são mais rápidos e em
maior grau do que o uso de técnicas vocais para compensar a incompetência glótica, como as
escalas musicais e as técnicas de esforço. Contudo, a longo prazo, os resultados cirúrgicos podem
perder a estabilidade.
As considerações sobre o regime de administração das terapias de modo clássico, com uma
ou duas sessões por semana ou diariamente de maneira intensiva, têm sido apontadas na
literatura6,17,18. Isso favorece o atendimento intensivo de modo mais adequado às regras de
aprendizagem, o que facilita a automatização e a generalização dos resultados.
A necessidade de uma análise multidimensional dos distúrbios vocais, com avaliação
perceptivo-auditiva da qualidade vocal (na maior parte das vezes a manifestação mais evidente
da disfonia), avaliação estroboscópica da laringe (informação direta sobre a fonte sonora),
avaliação acústica do sinal sonoro (com diversas medidas e análises combinadas), avaliação
aerodinâmica (parâmetros para a caracterização indireta da resistência glótica) e autoavaliação
dos impactos de uma disfonia (protocolos de desvantagem vocal e diversos aspectos de qualidade
de vida), sugere que, de modo especular, os efeitos das aplicações de técnicas vocais e
programas de tratamentos devam também ser avaliados nessas cinco dimensões. Isso porque os
efeitos não se darão necessariamente em todos esses aspectos e de forma semelhante. É
esperado que os pacientes não demonstrem a normalidade em todos os aspectos da voz, assim
como não obtenham melhorias em todos os aspectos inicialmente alterados13.
Finalmente, no que se refere à terapia de voz, outro aspecto importante a ser considerado é a
adesão ao tratamento, um aspecto complexo e multifatorial. A literatura é consensual quanto à
afirmativa de que a adesão ao tratamento é mais importante do que a técnica vocal em si12,189.
A fraca adesão aos tratamentos de longa duração é um fenômeno mundial190, inclusive nos
casos de doenças crônicas, que possui taxa de adesão em torno de 50% nos países desenvolvidos,
valor baixo, mas ainda superior ao dos países em desenvolvimento. Diversos fatores estão
implicados no comportamento de adesão, como características individuais, tipo e gravidade dos
sintomas, complexidade do tratamento, aspectos psicológicos, culturais e socioeconômicos dos
pacientes191.
A adesão à terapia de voz varia de 65,93%, em estudo com 135 professores disfônicos192 a
apenas 35,37%, em outra análise com 147 americanos disfônicos 189. Sob esse prisma, é
importante identificar e compreender as mediações que concorrem para a adesão ao tratamento
fonoaudiológico. Algumas sugestões para otimizar a intervenção fonoaudiológica são: (1)
favorecer a aliança e o vínculo terapêutico, adequando o tratamento à vida do paciente; (2)
oferecer orientações claras sobre a condição vocal; e (3) analisar e corrigir estratégias
disfuncionais de enfrentamento da disfonia. Além disso, as práticas ligadas aos serviços de saúde
devem ampliar as redes de atendimento, promover campanhas educativas sobre a voz, realizar
busca ativa de faltas e abandonos e desenvolver protocolos de tratamento. Todas essas ações
auxiliam na busca da comprovação da efetividade da terapia vocal.

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