Pneumologia

Derrame Pleural
é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as
quais deslizam uma sobre a outra ,separadas por uma fina película de líquido.

Cavidade Pleural – Pressão -5cm H2O

Tecido Conjuntivo Frouxo.

Única camada de Células Mesoteliais ( Mesotélio).
Macrófagos.
Raramente Neutrófilos.

Pleura Parietal - Externa.

Pleura Visceral – Interna.
A presença desse líquido na cavidade pleural depende de três fatores:
• Coeficiente de Filtração - diz respeito a fenômenos de permeabilidade capilar e varia com a relação
Filtração- Reabsorção.
• Pressão Hidrostática - tanto a água com outras soluções passam dos espaços extravasculares através dos
poros intercelulares e das próprias células do endotélio.
• Pressão Coloidosmótica- a concentração habitual de proteínas no líquido pleural é de 1,77 g/dL, sendo
responsável por uma pressão oncótica de 8 cm de água; acima de 4g/dL de concentração proteica ,a pleura
visceral perde a capacidade de absorção.

Acúmulo de líquido no espaço pleural é decorrente de:

A. Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica
B. Diminuição da pressão coloidosmótica do plasma
C. Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
D. Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
E. Diminuição da drenagem linfática pleural
F. Diminuição no espaço pleural
Aumento da Pressão Hidrostática Capilar Pulmonar e/ou Sistêmica promove o extravasamento de líquido da Pleura
Visceral (IVE), Pleura Parietal (IVD) ,ambas (ICC). Acúmulo de líquido na Cavidade Peritoneal, através de Aberturas
na Hemicúpula Diafragmática Direita (Ascite). Redução na Pressão Coloidosmótica do Plasma(Síndrome Nefrótica)
Aumento da Permeabilidade Capilar (Infecções e Neoplasias). Redução da Drenagem Linfática Pleural ou
Mediastinal. Diminuição da Pressão no Espaço Pleural (Colapso Pulmonar).
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Critérios de Light

são usados para diferenciar o Derrame Pleural Exsudativo do Transudativo. A presença de pelo menos 1 dos
seguintes fatores define o derrame como Exsudato:

• (1)Relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5.

• (2) Relação LDH pleural/LDH plasmático > 0,6.
• (3) LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da normalidade sérica, isto é, >200UI/I.
Etiologia

Transudatos

Não há envolvimento primário da pleura, não precisa de estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais. O diagnóstico
deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão
oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal.

OBS: As alterações Pressóricas ou Coloidosmóticas caracterizam os Transudatos. As alterações das Permeabilidade

são específicas dos Exsudatos.

1. ICC 6. Diálise Peritoneal

2. Síndrome Nefrótica 7. Urinotórax
3. Cirrose Hepática com Ascite 8. Atelectasia
4. Desnutrição proteica 9. Embolia Pulmonar (20%)
5. Mixedema 10. Obstrução da VCS
Exsutados

1. Pneumonia Bacteriana 9. Pancreatite

2. Empiema Pleural 10. Ruptura Esofágica
3. Tuberculose 11. Embolia Pulmonar (80%)
4. Carcinoma Metastático 12. Colagenoses
5. Linfoma 13. Vasculites Sistêmicas
6. Mesotelioma Pleural 14. Síndrome de Meigs – Tumor de Ovário
7. Infecções 15. Radioterapia
8. Abcessos Abdomnial 16. Quilotórax

Classificação

-Volume

o Pequenos - menores de 500mL.

o Médios – de 500 a 1.000mL.
o Grandes – maiores de 1.000mL.
-Aspecto
o Purulento - cor abacate - Empiemas pleurais –Podem ser causados por Tuberculose ou Infecção bacteriana.
o Achocolatado – Abscesso hepático amebiano.
o Esverdeado – Pleurite reumatoide crônica.
o Derrame límpido em ”água de rocha“- Fístula liquórica-pleural.
o Acastanhado – Cisto pancreático.
o Negro – Melanoma.
o Amarelo - gema de ouro – Derrame colesterínico.
o Ictérico - Hemotórax de longa duração.
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-Localização
o Unilaterais - origem Tuberculosa e Parapneumônicos.
o Uni ou bilaterias e à direita - são os derrames Neoplásicos, ColágenoVasculares, Pós-Embólicos e
Insuficiência Cardíaca.

Sintomas de Derrame Pleural

Tosse seca, esporádica e pouco intensa. Uma dor torácica ventilatória bem localizada em pontada “lancinante”
Nitidamente piorando com a inspiração profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como
durante a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dispneia é multifatorial,
relacionando com o tempo acometido, velocidade de acúmulo do derrame do que propriamente com o seu volume.
Taquipneia com derrames volumosos ou a respiração superficial devido ao ar.

EXAME FÍSICO

Inspeção -Derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitórax , Desvio do ictus cordis(cardíaco) e
da traqueia. FTV - Diminuído no lado do Derrame. Expansibilidade - Diminuída no lado do Derrame.
Percussão - Presença de Macicez ou submacicez .
Ausculta–Murmúrio Vesicular diminuído ou abolido no lado comprometido. Atrito pleural, Sopro tubário ou som
bronquial próximo à borda do derrame, Egofonia.
Na borda superior do derrame pleural em seu limite com o parênquima pulmonar, o murmúrio vesicular pode estar
aumentado.
Nas fases de pleurite e de pouco líquido pleural, no início do processo, ou em sua fase de resolução, pode ser
auscultado o atrito pleural.

Formas atípicas do Derrame Pleural

• Derrame Infra-Pulmonar ou Subpulmonar- grandes quantidades de líquido podem se manter sob os pulm ões, sem se estender para
o Seio Costo-Frênico ou para as porções laterais do Espaço Pleural.

• Derrame Loculado –o líquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos Campos- Pleuropulmonares, o que ocorre
com mais frequencia no Hemotórax e no Empiema.

• Loculação entre as Cisuras (Tumor Fantasma)-o líquido pleural pode manter-se encapsulado na fissura horizontal ou oblíqua,
formando uma tumoração.

Exames Laboratoriais

 Análise da Glicose

Glicose < 60mg/dl

1. Infecciosos
2. Tuberculosos
3. Neoplásicos
4. Derrame da artrite reumatoide
5. Ruptura esofagiana
6. Derrame do LES.

O empiema e o derrame reumatoide são os que mais reduzem a glicose pleural.

 Ph do Líquido Pleural

São semelhantes com as da glicose. O empiema pleural e a ruptura esofagiana são os que mais fazem cair o ph.
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 Análise da Citometria Total e Diferencial

>10.000 pensa em pneumonia bacteriana, pancreatite aguda e pleurite lúpica, empiema, tuberculose,
embolia relacionado aos neutrófilos.
>50.000 pensa em derrames parapneumônicos complicados.
<5.000 pense em exsudatos da tuberculose e malignidade

OBS: Predomínio de Eosinófilos pensa em Hidropneumotórax e sangue no líquido pleural. Afastando elas vai pensar
em neoplasia, reação a medicamentos, infarto pulmonar, infecção fúngica, síndromes eosinofílicas, parasitoses e
asbestoses.

 Amilase e Triglicerídeos Quilotórax.

1. Derrame por pancreatite
2. Neoaplasia maligna
3. Ruptura Esofagiana

 Bacteriologia

ADA> 40 – Derrame tuberculoso 95%, mas pode ser artrite reumatoide, empiema, mesotelioma, CA de pulmão.

 Citopatológico

Adenocarcinoma este tipo histológico é o principal causador de derrame pleural maligno. O câncer primário pode ser
de pulmão- 45% , mama- 30%, ovário- 5%, tubo digestivo < 1% e outros. Os linfomas apesar de serem a terceira
causa de derrame maligno não são diagnosticado pelo citopatológico, alternativa utilização do imuno-histoquímica.

Toracocentese Deve ser indicada o mais rápido possível e preferencialmente antes da antibioticoterapia, que não
deve ser retardada devido à gravidade do quadro infeccioso, o líquido puncionado deverá ser encaminhado para
Cultura, Gram, Cultura para anaeróbios e diagnosticar o estágio de evolução em que se encontra os Derrames Pleurais
Parapneumônicos complicado e não complicado.
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