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Fecha Inspección
Nombre Conductor
Licencia Municipal Fecha Control Licencia Interna
Lugar de Trabajo Tipo Vehículo
Patente Color Kilometraje Actual
Existe Programa Mantención Permiso circulación Revisión Técnica Seguro Obligatorio
Motor, Iluminación, Cabina, Tablero, Mandos, Sistemas y kit Seguridad. (B = Bueno, M = Malo, N/A = No aplica)
Ítems Estado Observación Ítems Estado Observación
Puertas. Balde.
Vidrios. Botellas Hidráulicas.
Espejos retrovisores. Mangueras hidráulicas.
Bocina / Bocina Retroceso. Cañerías hidráulicas.
Pértiga con Bandera. Pasadores.
Baliza / Cuñas. Calzas.
Extintor. Horquillas.
Tacómetro / Velocímetro. Pasadores.
Botoneras Bujes.
Mando de Balde Estado Balde
A: ABOLLADO
R: RAYADO
F: FALTA
Q: QUEBRADO
NOTAS / RECOMENDACIONES