Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH :
NIM : 1820161058
PRODI : D3 KEPERAWATAN 2B
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
a. Identitas Pasien
Nama : An. M
Tempat/tgl. Lahir : Rembang, 28 Februari 2017
Usia : 1 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Dibawah umur
Alamat : Magersari 4/1 Rembang
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 09-07-2018
No.RM : 398774
Diagnosa Medis : Diare Akut
Keterangan :
= Laki-laki
=Perempuan
=Perempuan Meninggal
=Laki-laki Sakit
=Dalam 1 Rumah
e. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan sejak lahir anak diasuh oleh orangtuanya sendiri dan pasien
merupakan anak yang suka bermain, pasien aktif dan mudah berinteraksi
dengan orang lain.
f. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1) Diagnosa medis : Diare akut
2) Tindakan operasi :-
3) Obat-obatan :- Dexametason 0,5 mg
- Pamol 130mg/6jam
- Ondancentron 1,3 mg/8 jam
4) Tindakan keperawatan :
- Mengukur tanda-tanda vital.
- Anjurkan pasien memakan makanan dalam porsi kecil dan lebih
sering dan obat tingkatkan porsi secara bertahap
- Ajarkan kepada keluarga pasien cara penggunaan obat anti diare
secara tepat.
- Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
5) Hasil laboratorium
Pada tanggal 09-07-2018 Pukul 01.04
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
HEMOGLOBIN 11,7 10.7 – 13.1 g/dl Fotometer
LEKOSIT 8,4 6,0 - 17,5 ribu/mm3 E Impadance
ERITROSIT 5.2 4,0 - 6,0 juta/mm3 E Impadance
HEMATOKRIT 35,8 40 - 52 % E Impadance
TROMBOSIT 196 217 - 497 Ribu/mm3 E Impadance
MCV 68 74 - 102 Mikro m3 E Impadance
MCH 22,3 23 – 31 pg E Impadance
MCHC 32,7 28 - 32 g/dl E Impadance
RDW 15,2 % E Impadance & L
Absorbar
MPV 7 7.2 – 11.1 mikro m3 E Impadance & L
Absorbar
LIMFOSIT % 24,0 % E Impadance & L
Absorbar
MONOSIT % 6,0 % E Impadance & L
Absorbar
EOSINOFIL % 1-5 % E Impadance & L
Absorbar
BASOFIL % 0–1 % E Impadance & L
Absorbar
NEUTROFIL SEGMEN % 70,0 50 – 70 % E Impadance & L
Absorbar
LAIN – LAIN -
GOLONGAN DARAH RH O / Positive -
6) Hasil rontgen :-
7) Data tambahan :-
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan anaknya lahir dalam keadaan normal dan saat di
imunisasi anak dengan keadaan sehat kadang juga mengalami demam setelah
dilakukan imunisasi .ibu pasien mengatakan anaknya absen sekolah selama
berada di RS karena mengalami diare dan mengawasi asupan makanan .
b. Nutrisi – Pola Metabolic.
1) Nutrisi anak
a.TB : 75 cm
BB : 13 kg
13
IMT : 0,5625 = 23,11
c. Pola Eleminasi
1) Pola eliminasi untuk anak
a) Pola BAB cair, tidak ada kesulitan saat BAB, tidak ada darah
dan lender 3x sehari pada sore hari.
b) Pola BAK 3-4x sehari dengan konsistensi urin kuning jerinih
dan berbau khas
Balance Cairan : Intake – Output
Intake :
Intake RL = 52 cc
Air minum = 600 cc
Makan = 25 cc
Obat oral = 2 cc +
= 679 cc
Output :
BAB = 400 cc
Urine = 200 cc
Muntah = 200 cc
IWL = 377 cc +
= 1177 cc
Intake – Output = 809 – 1177
= - 368 cc
Kenaikan Suhu :
IWL + 200 (38 – 38,6) + BAB
= 377 + 200 (- 0,6) + 400
= 377 - 120 + 400
= 657 cc
i. Sexsualitas
1) Sexsualitas anak
a) Anak berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan genetalia.
2) Sexsuality orang tua
a) Kedua orang tua pasien berjenis kelamin laki – laki dan
perempuan, serta tidak memiliki kelainan genital.
d. TB : 75 cm
BB : 13 kg
13
IMT : 0,5625 = 23,11
e. LLA : 14 cm
f. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, tidak ada kotoran
g. Wajah : Simetris, pucat, tidak ada pembengkakan
h. Mata : Simetris kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu kacamata,
cekung, tidak ada sekret, penglihatan jelas
i. Hidung : Simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip
j. Mulut : Warna bibir sianosis terlihat kering, tidak pendarahan pada
gusi, tidak ada gigi palsu
k. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
l. Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
m. Dada
P : tympani
o. Genetalia : Bersih
p. Ekstermitas ; Atas : tangan kiri pasien terpasang infus
Bawah : tidak ada edema
q. Kulit : turgor kulit jelek dan kering
5. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ( Penilaian berdasarkan DDST/ DENVER
II)
Bagi anak dia atas 1 tahun, maka ditanyakan tumbuh kembang secara umum
sebagai berikut:
Ibu pasien mengatakan saat lahir berat badan anak 2,5 kg dan saat ini berat
badannya 13 kg. pertumbuhan gigi normal tumbuh pada usia 6 bulan dan tidak
mempunyai masalah pada giginya. Pasien dapat mengakan kepala ketika berusaia
sekitar 1 bulan dan mampu menahan kepala saat duduk sekitar usia 4 bulan, saat
duduk anak berusia sekitar 6 bulan, ketika anak umur 8-9 bulan anak dapat
berjalan tetapi dengan bantuan, ketika umur 12 bulan anak dapat berdiri tanpa
bantuan.
6. ANALISA DATA
= 679 cc
Output :
BAB = 400 cc
Urine = 200 cc
Muntah = 200 cc
IWL = 377 cc +
= 1177 cc
Intake – Output = 809 – 1177
= - 368 cc
Kenaikan Suhu :
IWL + 200 (38 – 38,6) + BAB
= 377 + 200 (- 0,6) + 400
= 377 - 120 + 400
= 657 cc
C. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL / JAM NO EVALUASI TTD
DX. KEP
1 09-07-2018 1 S:Ibu pasien mengtakan anak sudah tidak muntah,
11.00 tidak demam dan masih BAB
O:Keadaan umum lemah
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjut intervensi
-Monitor keadaan umum
-Monitor TTV
-Terapi lanjut
09-07-2018 2 S:Ibu pasien mengtakan anak sudah mau makan
12.15 tetapi tidak terlalu banyak
O:Keadaan umum lemas
A:Masalah teratasi sebagian
P:lanjut intervensi
-Monitor keadaan umum
09-07-2018 -Berikan peningkatan terhadap nutrisi pasien
14.00 3 S:Ibu pasien mengatakan anaknya demam lagi
O:Keadaan umum lemah, turgor kulit kurang
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjut Intervensi
-Monitor keadaan umum dan suhu pasien
-Terapi lanjut diberikan obat paracetamol
2 10-07-2018 1 S:Ibu pasien mengatakan sudah tidak muntah dan
21.00 tidak dan sudah tidak BAB
O:Keadaan umum baik
A:Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi