COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION CLAD

CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL

PEGAR
FICHA DE REGISTRO DE DATOS FOTO

CORLAD: LA LIBERTAD REGISTRO UNICO DE COLEGIACIÓN N°: ……….……….

Nacionalidad: ………...........................
I. IDENTIFICACIÓN:
APELLIDOS NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO: Fecha de Nacimiento:

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUEBLO DIA MES AÑO SEXO ESTAD. CIVIL Otro

Sep

DOCUMENTOS: Grupo Sanguíneo: ......................................

DNI PASAPORTE R.U.C. LIC. CONDUCIR REGIMEN PENSION

DOMICILIO: PROPIO ALQUILADO

AV. / JR. / PSJ. / MZ. / LT. / URB. DISTRITO PROVINCIA. DEPARTAMENTO

COMUNICACIÓN DIRECTA:
TELEFONO
UBICACIÓN E-MAIL NÚMERO DE CELULAR WEB
FIJO
PERSONAL
TRABAJO

II. FAMILIARES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO PARENTESCO
III. CENTROS DE TRABAJO DONDE LABORA O HA LABORADO:
FECHA DE INICIO
RAZON SOCIAL GIRO O RUBRO CARGO SOC. ESTAT. PRIV. EXTR.
Y TÉRMINO

3.1 ESPECIALIDAD PROFESIONAL:

AÑOS DE EXPERIENCIA EN SECTOR

DENOMINACIÓN O ÁREA
LA ESPECIALIDAD PRIVADO PUBLICO

IV. ESTUDIO PROFESIONAL: GRADOS Y TITULOS

UNIVERSIDAD FACULTAD GRADO Y TITULO OBTENIDO FECHA
TÍTULO

BACHILLER

OTROS:________________________

OTROS:________________________

4.1 DIPLOMAS DE GRADOS ACADÉMICOS:

EXPEDIDO
NIVEL DENOMINACIÓN
DIA MES AÑO N° REGIST.
TITULO

GRADOS

V. DISTINCIONES RECIBIDAS:
INSTITUCIÓN DENOMINACIÓN FECHA
VI. ORGANIZACIONES CULTURALES, CIENTÍFICAS, DEPORTIVAS O SOCIALES A LAS QUE
PERTENECE:

RAZON SOCIAL TIPO DE INSTITUCIÓN CARGO

VII. ACTIVIDADES DE SU PREFERENCIA: Marcar con una “X”

ACTIVIDAD SI PRACTICA NO PRACTICA

LABOR DOCENTE – EXPOSITOR
SERVICIO A LA COMUNIDAD
PRIMEROS AUXILIOS
ORGANIZACIÓN EVENTOS PROFESIONALES
INVESTIGACIÓN ADMINISTRATIVA
CLUB DEL LIBRO; CIRCULO DE ESTUDIO
TEATRO
CINE
PINTURA
FOTOGRAFIA
CORO
MUSICA
FÚTBOL / FULBITO
VOLEY
NATACIÓN
ATLETISMO
BAILE
ORATORIA
AJEDREZ
OTROS:

Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente Ficha de Datos Personales, es
verdadera.

Lugar y Fecha: Trujillo, ….. de ………………..de 20… ……………………………………

Firma