ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Kasus

1. Nama : Tn “D”

2. Umur : 80 thn

3. Alamat : Jl. Kerung-Kerung

4. Pendidikan : SMA

5. Agama : Kristen

6. Status Kawin : Menikah

7. Suku : Papua

8. Pekerjaan : Pensiunan TNI

9. Tgl / Jam Masuk : 10 September 2018

10. Tgl /Jam Pengkajian : 10 September 2018

11. Ruang Rawat : Mawar

12. No. Rekam Medik : 63.75.73

13. Sumber Informasi : Keluarga (Anak)

14. Diagnosa Medis : Benigna Prostat Hiperplasia (BPH)

B. Status Kesehatan saat Ini

1. Keluhan Utama : Nyeri

2. Riwayat Keluhan Utama : Pada saat pengkajiaan klien mengeluh nyeri,

klien mengatakan nyeri dirasakan saat Buang Air Kecil (BAK), nyeri

dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada bagian suprapubis dengan skala

nyeri 4 (Sedang) dari rentang 1-10 (Numerik). Dan Klien mengatakan

Nyeri timbul pada saat BAK.

 3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien masuk ke Rumah sakit TK. II Pelamonia ruang mawar pada

tanggal 10 September 2019 dengan keluhan Nyeri saat BAK. Nyeri

dirasakan Klien sekitar 2 bulan yang lalu.

Selama 2 bulan terakhir klien mengatakan ketika BAK urinnya lama

baru keluar, klien mengatakan harus mengedan ketika BAK dan pada saat

BAK klien merasa tidak puas karena BAK nya keluar sedikit- demi

sedikit, klien mengatakan rasa ingin BAK terus- menerus, dan ketika

BAK terasa lama dari pada biasanya. Dan tampak pada saat klien BAK

urin klien keluar sedikit- demi sedikit, pancaran urin tampak lemah dan

urin klien tampak lama baru keluar.

Selain nyeri dan gangguan BAK, Klien juga mengatakan cemas

dengan penyakit yang dialaminya saat ini. Klien takut dengan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan untuk penyembuhannya karena klien

belum pernah melakukan merasakan tindakan operasi sebelumnya.

C. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak pernah

mengalami penyakit yang serius. Klien

mengatakan hanya demam atau batuk

biasa yang hanya sembuh ketika minum

obat di apotik.

2. Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat

maupun makanan.
 3. Imunisasi : Imunisasi lengkap

4. Kebiasaan Merokok : Klien adalah perokok aktif

5. Obat-obatan : paracetamol, amoxilin

D. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Klien sangat memikirkan tentang penyakit saat ini dan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan.

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

Klien berharap bisa cepat sembuh dari penyakitnya dan dapat kembali

beraktifitas seperti biasa.

c. Perubahan dirasakan setelah sakit :

Klien merasa mudah marah dan merasa tidak berharga lagi dimata

keluarganya

d. Suasana hati :

Klien mengatakan suasana hatinya gelisah dan takut karena akan

dilakukan tindakan oprasi

2. Hubungan komunikasi : Klien koperatif dalam berkomunikasih dan dapat

berinteraksi dengan baik dengan keluarga dan perawat.

3. Pertahanan koping

a. Pengambil keputusan :

Klien mampu mengambil keputusan sendiri dan dibantu oleh keluarga

 b. Perasaan Klien akan dirinya :

Klien mengatakan tidak merasa nyaman dengan kondisi yang dialami

saat ini.

c. Yang dapat dilakukan Klien jika stress adalah : Jika stress, Klien

bercerita kepada keluarga atau memilih tidur.

4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah :

a. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan tindakan

perawatan yang akan dilakukan

b. Memberikan motifasi pada Klien agar cepat sembuh

5. Sistem nilai dan kepercayaaan / kegiatan keagamaaan : Klien menganut

agama Kristen protestan dan tampak tida menjalani kegiatan keagamaan

selama sakit.

E. Pengkajian fisik

Keadaan umum / kesadaran : Lemah / Composmentis GCS 15( E:4 V:5 M:6 )

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 90x/i

Pernapasan : 20x/i

Suhu : 36,7o C

Pengkajian ( Inspeksi – Palpasi – Perkusi – Auskultasi ) :

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mecosepal, rambut beruban, kulit kepala tampak

bersih, tidak ada bekas luka.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

2. Mata

Inspeksi : Simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera putih, reflex

pupil isokor, tidak ada kemerahan atau ititasi.

Palpasi : Tidak ada nyei tekan, tidak ada massa

3. Hidung

Inspeksi : Simetris kanan kiri, bersih, tidak ada secret

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

4. Mulut

Inspeksi : Simetris kanan kiri, mukosa bibir lembab, tidak terjadi stomatitis.

lidah bersih. Jumlah gigi 28 (tidak lengkap). Ada caries gigi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

5. Dada ( paru-paru dan jantung )

Inspeksi : Simetris kanan kiri, dada bersih, tidak ada bekas luka atau

operasi, ekspansi dada seirama dengan pernapasan, tidak

menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa. Taktil vocal fremitus.

Dextra dan sinistra getaran teraba sama

Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung pekak

Auskultasi : Bunyi jantung S1 lup dan SII dup, buyi nafas vasikuler, tidak ada

bunyi nafas tambahan.

6. Abdomen

Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada bekas luka atau riwayat operasi,

bentuk abdomen datar, tidak ada asites.

 Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising usus 10xi

Palpasi : Teraba nyeri tekan pada abdomen kuadran bawah, teraba keras

pada supra pubis.

Perkusi : Bunyi gaster sonor, hati pekak

7. Genetalia

Inspeksi : penis tampak bersih

8. Fungsi Persarafan :

Fungsi saraf cranial:

a. Nervus I (Olfactory)

Penciuman klien baik, dapat membedakan bau (Minyak kayu putih dan

kopi)

b. Nervus II (Opticus)

Visus dextra 6/6, visus Sinistra 6/6, Lapang pandang baik (Dapat

mengikuti gerakan tangan)

c. Nervus III,IV dan VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Reflex pupil isokor ketika terkena cahaya, gerakan bola mata dapat

digerakan ke segala arah.

d. Nervus V (Trigeminus)

Klien dapat mengunyah dengan baik, tidak ada kekakuan pada rahang dan

refelks mengedip ada

e. Nervus VII (Facialis)

Oto wajah tidak kaku, klien tampak meringis. Klien dapat membedakan

rasa asin dan pahit.

 f. Nervus VIII (Verstibulocochlearis)

Klein dapat mendengar dengan baik.

g. Nervus IX (Glosofaringeus) dan Nervus X (Vagus)

Klien mamapu menelan dengan baik, reflex muntah ada

h. Nervus XI (Accesoriuss)

Pergerakan dada baik dan mampu melawan tahanan

i. Nervus XII (Hipogglosus)

Lidah tidak kaku, Mampu digerakan ke segala sisi.

9. Fungsi Muskoleskeletal :

a. Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 Keterangan:

5 5 5 5 5 5 5 : Normal (Mampu melawan gaya

gravitas dan mampu menahan beban
maximal)

b. Tonus otot :

F. Kebutuhan Nutrisi

1. Kebiasaan

a. Pola makan : Baik Frekuensi makan : 3x sehari

b. Menu makanan : Nasi, sayur, ikan, buah

c. Porsi makanan : 1 porsi habis

d. Kebiasaan minum : 6-8 gelas /hari (1500 cc)

e. Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan

 2. Perubahan selama sakit

a. Pola makan : Baik, Frekuensi makan : 3x sehari

b. Menu makanan : Nasi, ikan, telur, sayur, buah

c. Porsi makanan : 1 porsi habis

d. Kebiasaan minum : 6-8 gelas/ hari (1500 cc)

e. Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan

G. Pola Eliminasi

1. BAB

Kebiasaan :

a. Frekuensi : 1-2x sehari

b. Konsistensi : Ppadat dan lunak

c. Warna : Kuning kecoklatan

Perubahan selama sakit :

a. Frekuensi : 1x sehari

b. Konsistensi : Lunak

c. Warna : Kuning

2. BAK

Kebiasaan :

a. Frekuensi : 5-6x /hari

b. Konsistensi : Cair

c. Warna : Kuning

d. Volume : > 500 cc/ 24 Jam

 Perubahan selama sakit

a. Frekuensi : 7-9x/hari

b. Konsistensi : Cair

c. Warna : Kuning

d. Volume : Kurang lebih 250 – 500 cc

H. Istrahat dan tidur

Kebiasaan :

a. Tidur malam jam : 21.00 - 05.00 WITA

b. Tidur siang tidak : Klien tidur siang, Jam tidur 12.00-13.00

c. Klien dapat tidur dengan nyenyak

Perubahan selama sakit:

a. Tidur malam jam : 22.00 - 05.00

b. Tidur siang : Klien tidur siang jam 13.00-14.00

c. Klien dapat tidur dengan nyenyak

I. Hygiene

Kebiasaan :

a. Mandi : 2x /hari

b. Sikat gigi : 2x /hari

c. Cuci rambut : 1 minggu sekali

Perubahan selama sakit :

a. Mandi : Mandi 1x/ Hari

b. Sikat gigi : Tidak sikat gigi

c. Cuci rambut : tidak cuci rambut

 J. Pemeriksaan penunjang

1. Radiologi

-. Tanggal, 09/09/ 2018

Kesan : Thorax PA normal tidak ada kelainan.

-. Tanggal,10/09/ 2018

Kesan : USG urologi terdapat BPH

2. Laboratorium

-. Tanggal , 09/09/ 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 110 mg/dL 70 – 200 mg/dL

Ureum 38,0 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Kreatinin 1,2 mg/dL L: 0,7 – 1,3 mg/dL

Total PSA 8,92 mg/dL 0,21 – 6,77 ng/mL

I. Terapi / obat obatan / cairan

a. Terpasang infus Rl 18 Tpm
b. Rencana pemasangan kateter urin
c. Renana tindakan oprasi
 ANALISA DATA

Nama Klien: Tanggal masuk RS :

No. RM : Tanggal Pengkajian :

Pre Operasi 10-09-2018

NO Data Diagnosa keperawatan

1. Data Subjektif (DS): Nyeri akut berhubungan
1. Klien mengatakan nyeri saat BAK dengan agen cedera biologis
2. Klien mengatakan nyeri seperti (BPH)
tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu

Data Objektif (DO) :

1. Klien tampak meringis saat BAK
2. Klien tampak memegangi
abdomen bagian bawah
3. Skala nyeri 4 (sedang)
4. Tanda- Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/80
b. Nadi 80xi
c. Pernafasan 20xi
d. Suhu 36,7oC

2. Data Subjektif (DS):

1. Klien mengatakan pada BAK Retensi urin berhubungan
urinnya lama baru keluar dengan penyebab multipel
2. Klien mengatakan perasaan ingin
BAK terus menerus
3. Klien mengatakan merasa tidak
puas ketika BAK
4. Klien mengatakan saat BAK
 urinnya keluar sedikit- sedikit
5. Klien mengatakan harus
mengedan saat BAK

Data Objektif (DO) :

1. Urin Klien tampak lama kleuar
ketika memulai BAK
2. Tampak urin keluar sedikit-sedikit
pada saat BAK
3. Pancaran urin saat BAK tampak
lemah
4. Volume urin menurun
5. Frekuensi BAK meningkat

3. Data Subjektif (DS): Ansietas berhubungan dengan

1. Klien mengatakan cemas pada ancaman pada status terkini
penyakit yang dialami
2. Klien mengatakan belum pernah
melakukan operasi sebelumnya
3. Klien mengatakan takut akan
tindakan operasi yang akan
dijalani

Data Objektif (DO) :

1. Klien tampak gelisah
2. Klien nampak bertanya-tanya
tentang penyakitnya dan tindakan
oprasi yang akan dilakukan
padanya