ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DEKUBITUS

OLEH

1. Anda Kristianti (102011503)

2. Bima Elsa Paulina Sitinjak (102011505)
3. Desi Nirmala Sari (102011507)
4. Gita Kusumastuti (102011510)
5. Mas Suwarini (102011511)
6. Sri Widia Sari (102011517)
7. Widya Aryanti (102011518)

SI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JEMBRANA
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DEKUBITUS
I. Konsep Medis
A. DEFINISI

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan

aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana
kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian
atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.

B. ETIOLOGI

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi

tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan
mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan,
tetapi tekanan yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan
kerusakan jaringan yang menetap.

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,

spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi,
anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan
di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, dan
merokok.

C. TANDA DAN GEJALA

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh
yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan
tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi
(30%)i, trochanter mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku,
jari kaki, scapulaedan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut
tergantung pada posisi penderita. Kulit tampak kemerahan sampai terbentuknya
suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan
otot sampai tulang.
D. PATOFISIOLOGI

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit

akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih
berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita
immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur
busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit
mencapai 30-45 mmHg.

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi

nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan
total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang
terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama
dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia
untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing,
terutama pada trauma medula spinalis.

2. Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk
melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous
colitis.

3. Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat
apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan
untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa
sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi
bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk
proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin
level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang

akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang
atau MRI.
F. WOC

Faktor primer Faktor sekunder

Tirah baring terlalu lam Gangguan saraf, malnutrisi, anemia,

infeksi, hygine buruk

Intoleransi aktivitas

Tekanan dari luar

Iskemik setempat

Pelepasan rebsorbsi H, akumulasi metabolik, kalium, ADP, dan asam laktat

Dilatasi pembuluh darah

Hipertemi

Kemerahan

Kerusakan Nyeri Resiko

Integritas Akut Infeksi

II Konsep Keperawatan

A. IDENTITAS KLIEN

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Usia :

Agama :

Suku :

Status perkawinan :

Pendidikan :

Bahasa yang digunakan :

Alamat :

Dx medik :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:

Alamat:

Hubungan dengan klien:

C. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita :

Kebiasaan buruk :

Penyakit keturunan :

Alergi :

Imunisasi :
 Operasi :

D. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Alasan masuk :

Tindakan/terapi yang sudah diterima :

Keluhan utama :

E. PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN DASAR ( Data Bio-psiko-sosio-

kultural-spiritual)

1. Pola bernapas
2. Pola makan minum
3. Pola eliminasi
4. Pola aktivitas dan latihan
5. Pola istirahat dan tidur
6. Pola berpakaian
7. Pola rasa nyaman
8. Pola aman
9. Pola kebersihan diri
10. Pola komunikasi
11. Pola beribadah
12. Pola produktivitas
13. Pola rekreasi
14. Pola kebutuhan belajar

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:

2. Tanda-tanda vital:

Suhu

Nadi
 Pernapasan

Tekanan darah

3. Pemeriksaan sistemik:

Head to toe:

1. Kepala dan leher

2. Dada
3. Payudara dan ketiak
4. Abdomen
5. Genetalia
6. Integumen
7. Ektremitas
8. Neurologi
a) Status mental dan emosi
b) Pengkajian syaraf kranial
c) Pemeriksaan refleks
9. Pemeriksaan penunjang
a) Data laboratorium yang berhubungan
b) Pemeriksaan radiologi
c) Hasil konsultasi
d) Pemeriksaan diagnostik lain

I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.

Intervensi:

1) Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

2) Ajarkan teknik distraksi/relaksasi

R/mengurangi rasa nyeri

 3) Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

4) Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5) Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara,

indikasi R/mengurangi rasa nyeri

2. Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri

terhambat.

Intervensi:

1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2) Monitor capillary refill time

R/mengetahui status keadaan klien

3) Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klien

4) Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5) Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

6) Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi beban kerja klien

7) Cegah fleksi tungkai

 R/menghindari penurunan staus kesadaran klien

8) Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

9) Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

10) Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

11) Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara,

indikasi

R/mempercepat proses penyembuhan

3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

melalui rute normal (diare), abnormal (perdarahan).

Intrvensi:

1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2) Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3) Hitung balance cairan

R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

4) Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

 5) Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi elektrolit; nama, dosis,
waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

6) Kolaborasi/lanjutkan program therapi transfusi

R/mempercepat pemulihan kesehatan klien

4. Hipertermia berhubungan dengan penyakit.

Intervensi:

1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2) Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3) Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4) Beri kompres hangat

R/vasodilatasi pembuluh darah

5) Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis,

waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

6) Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi anti biotik; nama, dosis,

waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri.

Intervensi:

1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2) Bantu aktivitas secera bertahap

R/untuk memenuhi kebutuhan klien

3) Batasi aktivitas

R/untuk mengurangi nyeri

4) Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5) Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat: nama, dosis, waktu, cara,

indikasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. TN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DEKUBITUS
DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM NEGARA
TANGGAL 1 JUNI 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. TN
Umur : 65 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Penyaringan
Tanggal Masuk : 31 Mei 2016
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2016
No. Register : 102011506
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. NT
Umur : 30 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Penyaringan

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengatakan luka pada bagian punggung dan pantat.
Saat ini : Pasien mengatakan luka pada bagian punggung dan pantat, dan tidak
nyaman saat berbaring ditempat tidur.
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan, saat dirumah luka dioleskan dengan betadine.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit stroke non hemoragik.
Pernah dirawat:
 Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Mutiara Hati selama 2 minggu
Alergi:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan sering minum susu
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit
4) Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : Ulkus Dekubitus
Theraapy : 1. obat injeksi cefotaxime 2x1g
2. NaCl 0,9%

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan nafas
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan nafas

b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : Pasien megatakan makan 3x sehari, dengan porsi habis,
minum 6-7 gelas
Saat sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari, hanya habis ½,
minum 5 gelas

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning kecoklatan.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
agak keras berwarna kecoklatan.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan dibantu keluarga saat melakukan
aktivitas
Saat sakit : pasien mengatakan dibantu keluarga saat melakukan
aktivitas, dan jarang bangun dari tempat tidur.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 6 jam dalam sehari
Saat sakit : pasien mengatakan tidur 4 jam sehari karena merasa tidak
nyaman saat berbaring.
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan saat berpkaian dibantu orang lain dan
mengganti baju 2 x sehari
 Saat sakit : pasien mengatakan saat berpkaian dibantu orang lain dan
mengganti baju 1 x sehari

g. Pola rasa nyaman

Sebelum sakit : pasien mengatakan nyaman saat berbaring dan duduk
Saat sakit : pasien mengatkan tidak nyaman saat berbring.

h. Pola Aman
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak merasa teracam dengan
penyakitnya
Saat sakit : pasien mengatakan merasa teracam dengan penyakitnya.

i. Pola Kebersihan Diri

Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 1 kali sehari
Saat sakit : pasien mengatakan hanya dilap badanya 1 kali sehari

j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : pasien mengatakan berkomunikasi dengan baik

k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan sembahyang 3 kali sehari tanpa
bantuan orang lain
Saat sakit : pasien mengatakan sembahyang 3 kali sehari dengan
posisi berbaring di atas tempat tidur

l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu untuk menghasilan dari
pekerjaan yang dilakukan
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu untuk menghasilkan
sesuatu

m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan seminggu sekali berlibur bersama
cucunya
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur

n. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Pasien mengatakan hanya membaca koran
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
belajar
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Apatis E4V4M4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90x/menit
Suhu = 38 ̊ C
TD = 130/80 mmHg
RR = 24x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Inspeksi : warna rambut putih, kuantitas rambut jarang, distribusi rambut
tidak merata, kulit kepala ada lesi, ada ketombe, tidak ada
benjolan, bentuk kepala mesocephalus, posisi mata sejajar,
aurikula tidak ada lesi, liang telinga tidak ada serumen, tidak ada
kemerahan pada hidung, bibir kering, leher tidak ada jaringan
parut, tidak ada masa.
Palpasi : tekstur rambut kasar, kulit kepala ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan, kelopak mata tidak ada benjolan dan nyeri tekan, pada
telinga tidak ada benjolan dan nyeri tekan, pada hidung tidak ada
nyeri tekan, pembengkakan dan benjolan, pada leher denyut
karotis teraba.
Auskultasi : pada arteri tidak terdengar bruit, pada kelenjar tiroid tidak
terdengar bruit.

2) Dada :
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest.
Palpasi : pada dada tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur iga, tidak ada
massa.
Perkusi : pada dada suara yang dihasilkan sonor.
Auskultasi : frekuensi dada 24x/menit, bunyi napas vesikular, tidak ada bunyi
napas tambahan.
Jantung
Inspeksi : tidak ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : letak jantung bagian atas RIC 2, bawah RIC5, kiri RIC V kiri 1
jari media dari garis midclavicularis, bagian kanan parasternum
kanan.
Perkusi : pada jantung suara yang dihasilkan redup
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan.

3) Payudara dan ketiak :

inspeksi : payudara simetris, tidak ada edema, pada axila ada ruam.
palpasi : payudara tidak ada nyeri tekan dan benjolan, pada axila tidak ada
nyeri tekan.
4) Abdomen :
inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada inflamasi, bentuk simetris.
Auskultasi : ada bising usus, tidak terdengar bruit.
Perkusi : pada abdomen dihasilakan bunyi timpani ( nyaring)
Palpasi : tidak ada nyeri lepas, nyeri tekan dan tidak ada massa.

5) Genetalia :
inspeksi : tidak ada ruam, tidak ada parut, tidak ada kutil, skrotum ada 2
palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

6) Integumen :
inspeksi : warna kulit sawo matang, ada kemerahan, ada lesi, ada parut,
ada luka dekubitus
Palpasi : turgor kulit kurang elastis, kulit teraaba kasar, ada nyeri tekan.

7) Ekstremitas :
Atas
Inspeksi : bahu rentang gerak terbatas, tidak ada atrofi dan dislokasi, siku
tidak ada dislokasi, rentang gerak terbatas, pergelangan tangan
rentang gerak normal, tidak deformitas, tidak ada atrofi, ada
pembengkakan.
Palpasi : pada bahu, siku dan pergelangan tangan tidak ada benjolan, ada
nyeri tekan, ada peradangan, tidak ada parut dan krepitasi.

Bawah
Inspeksi : rentang gerak pinggul terbatas, tidak ada dislokasi, cara berjalan
membungkuk dan gaya berjalan lambat, lutut sejajar, tidak ada
pembengkakan patela, pergelangan kaki rentang gerak normal,
tidak ada deformitas dan atrofi.
Palpasi : pada pinggul, lutut dan pergelangan kaki tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, ada peradangan, tidak ada paarut dan tidak ada
krepitasi.

8) Neurologis :
Status mental dan emosi :
Tidak ada gangguan mental
Pengkajian saraf kranial :
Dapat membedakan bau, ketajaman mata 20/40, bola mata dapat bergerak ke
segala arah, tidak ada nyeri, ada kontraksi otot temporalis, ada refleks kornea,
dapat mengangkat kedua alis, dapat menutup mata dengan rapat, dapat
memperlihatkan gigi dan dapat tersenyum, dapat mendengar dengan baik,
 dapat menelan, dapat mengeluarkan suara, tidak dapat mengangkat bahu, lidah
dapat bergerak kesegala arah.

Pemeriksaan refleks :
Biceps : Fleksi pada perkusi 1
Triceps : Ekstensi pada perkusi 2
Achilles percussion reflex : plantar fleksi pada perkusi 2
Knee percussion reflex : ekstensi pada perkusi 2
Babinsky : kelima jari kaki plantar fleksi
Kaku kuduk : dagu tidak dapat menyentuh dada
Brudsinsky 1 : saat dagu akan ditekuk muncul terasa nyeri dan tungkai ikut
fleksi.
Brudsinsky 2 : saat kaki kanan fleksi, kaki kiri ikut fleksi.

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Tidak ada pemeriksaan
2) Pemeriksaan radiologi
Tidak ada pemeriksaan
3) Hasil konsultasi
Setelah melakukan konsultasi dengan dokter, pasien disarankan untuk
menjaga personal hygene seperti, mansi 2x sehari, ganti baju, menjaga
kebersihkan kulit, jaga kulit agar tetap bersih, jaga kebersihan kuku dan
keramas.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak ada pemeriksaan
ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
DS Destruksi mekanis jaringan Kerusakan integritas
1) Pasien mengatakan sekunder terhadap tekanan kulit
punggungnya terasa panas
2) Pasien mengatakan pantat
terasa sakit jika tidur dalam
posisi terlentang
3) Pasien mengatakan tidak
nyaman saat tidur karena
adanya luka.
DO
1) Tampak ada luka tonjolan
ditulang ekor
2) Tampak ada kerusakan pada
lapisan epidermis dan dermis
3) Tampak ada luka dekubitus

DS Pertahanan primer tidak Resiko infeksi

1) Pasien mengatakan merasakn adekuat
gaatal pada bagian punggung
dan pantat.
2) Pasien mengatakan punggung
dan bagian pantat luka.
3) Pasien mengatakan tubuhnya
terasa kotor.
DO
1) Tampak luka dekubitus
 didaerah tulang belakang
2) Pasien tampak kotor
3) Tugor kulit tidak elastic.
4) Suhu : 38 ̊ C

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL /
TANGGAL
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN
1 1 Juni 2016, Kerusakan integritas kulit
Pukul 08.30 berhubungan dengan destruksi
Wita mekanis jaringan sekunder terhadap
tekanan ditandai dengan pasien
mengatakan punggungnya terasa
panas, pasien mengatakan pantat
terasa sakit jika tidur dalam posisi
terlentang , pasien mengatakan tidak
nyaman saat tidur karena adanya
luka, tampak ada luka tonjolan
ditulang ekor, tampak ada kerusakan
pada lapisan epidermis dan dermis,
tampak ada luka dekubitus.

2 1 Juni 2016, Resiko infeksi berhubungan dengan

Pukul 08.30 pertahanan primer tidak adekuat
Wita ditandai dengan pasien mengatakan
merasakn gatal pada bagian
punggung dan pantat, pasien
 mengatakan punggung dan bagian
pantat luka, pasien mengatakan
tubuhnya terasa kotor, tampak luka
dekubitus didaerah tulang belakang,
pasien tampak kotor, tugor kulit
tidak elastic.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Rabu, I Setelah dilakukan 1. Lakukan tehnik 5. Meminimalkan
1 tindakan perawatan luka dengan penyebaran luka
Juni keperawatan selama steril dekubitus
2016 3x24 jam, 2. Atur posis pasien 6. Meminimalkan
diharapkan senyaman mungkin. terjadinya jaringan
kerusakan integritas 3. Anjurkan pasien untuk yang terkena
kulit dapat teratasi menggunakan pakaian dekubitus.
dengan kriteria hasil yang longgar 7. Meningkatkan
: 4. Anjurkan keluarga control pasien dalam
1. Pasien untuk mengolesi situasi dan
mengatakan lotion/baby oil pada peningkatan
punggungnya daerah yang tertekan. kesehatan pasien.
tidak terasa panas 5. Mandikan pasien 8. Untuk
2. Pasien dengan menggunakan melembabkan kulit
mengatakan sabun dan air hangat 9. Untuk menjaga
 nyaman saat tidur 6. Kolaborasi pemberian kebersihan kulit
3. Luka dekubitus obat injeksi cefotaxime pasien dan
berkurang 2x1g menghindarkan
infeksi
10. Untuk
membantu
penyembuhan
pasien

2 II Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh. 1. Untuk mengetahui

tindakan 2. Cuci dasar luka dengan tanda-tanda infeksi
keperawatan selama larutan NaCl 0,9 %. secara dini
3x24 jam, 3. Anjurkan keluarga 2. Dapat membuang
diharapkan resiko pasien untuk menjaga jaringan yang mati
infeksi dapat kebersihan pakaian, pada permukaan
teratasi, dengan badan dan tempat tidur kulit dan
kriteria hasil pasien. mengurangi
1. Pasien 4. Anjurkan pasien untuk mikroorganisme.
mengatakan tidak minum air putih 3. Pakaian, badan dan
merasakan gatal sebanyak 1000-1500 ml tempat tidur dapat
pada bagian menjadi sarang atau
punggung dan tempat bakteri dan
pantat. jamur sehingga
2. Pasien dapat menimbulkan
mengatakan infeksi
tubuhnya terasa 4. Dapat menurunkan
lebih bersih. suhu tubuh dan
3. Suhu tubuh 36,5 ̊ mencegah tanda-
C tanda infeksi.
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd

Dx
Rabu, 1 juni II Memonitor suhu tubuh. S : Pasien mengucapkan terima
2016 , Pukul kasih setelah tindakan.
09.00 wita O: Suhu = 38 ̊ C
II Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan sudah
minum air putih sebanyak minum air putih 2 gelas.
1500 ml O : pasien tampak minum air
putih.

Pukul 09.30 wita I Memandikan pasien dengan S : Pasien mengatakan

menggunakan sabun dan air tubuhnya terasa lebih bersih.
hangat O : Pasien tampak segar.

Pukul 10.00 wita I Mengatur posis pasien S : Pasien mengatakan nyaman

senyaman mungkin dalam posisi miring kanan
atau kiri.
O : pasien tampak dalam posisi
SIM
II Mencuci dasar luka dengan S : Pasien mengatakan ingin
larutan NaCl 0,9 %. cepat sembuh.
O : Luka pasien tampak lebih
bersih dari sebelumnya.
I Melakukan tehnik S :Pasien mengucapakan terima
perawatan luka dengan steril kasih setelah tindakan.
O :Luka pasien tampak lembab.

Pukul 11.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
 O : Pasien tampak sedikit
menahan sakit.
I Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan
untuk mengolesi lotion/baby sudah mengoleskan baby oil
oil pada daerah yang pada daerah yang tertekan.
tertekan. O : Keluarga pasien tampak
mengoleskan baby oil pada
daerah yang tertekan.

Pukul 17.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
O : Pasien tampak sedikit
menahan sakit.

Pukul 18.00 wita I Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan merasa

menggunakan pakaian yang lebih nyaman menggunakan
logar. pakaian longgar.
O : Pasien tampak nyaman
menggunakan pakaian
longgar.

Pukul 20.00 wita II Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan

pasien untuk menjaga akan menjaga kebersihan
kebersihan pakaian, badan pakaian, badan, dan temppat
dan tempat tidur pasien tidur pasien.
O : Keluarga pasien tampak
mengerti.
Kamis, 2 Juni II Memonitor suhu tubuh. S : Pasien mengucapkan terima
2016, Pukul 08.00 kasih setelah tindakan.
Wita O: Suhu = 37,5 ̊ C

Pukul 09.30 wita I Memandikan pasien dengan S : Pasien mengatakan

 menggunakan sabun dan air tubuhnya terasa lebih bersih.
hangat O : Pasien tampak segar.

Pukul 10.00 wita I Mengatur posis pasien S : Pasien mengatakan nyaman

senyaman mungkin dalam posisi miring kanan
atau kiri.
O : pasien tampak dalam posisi
SIM
II Mencuci dasar luka dengan S : Pasien mengatakan ingin
larutan NaCl 0,9 %. cepat sembuh.
O : Luka pasien tampak
berkurang
I Melakukan tehnik S : Pasien mengatakan rasa
perawatan luka dengan steril panas pada luka berkurang
O : Luka pasien tampak
berkurang

Pukul 11.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
O : Pasien tampak menahan
sakit sedikit pada saat
diinjeksi
I Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan
untuk mengolesi lotion/baby sudah mengleskan baby oil
oil pada daerah yang pada daerah yang tertekan.
tertekan. O : Pasien tampak merasa
nyaman

Pukul 17.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
O : Pasien tampak sedikit
menahan sakit.
Pukul 20.00 wita II Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan
pasien untuk menjaga selalu menjaga kebersihan
kebersihan pakaian, badan pakaian, badan, dan temppat
dan tempat tidur pasien tidur pasien.
O : Keluarga pasien tampak
mengerti.

Jumat, 3 Juni II Memonitor suhu tubuh. S : Pasien mengucapkan terima

2016, Pukul 08.00 kasih setelah tindakan.
Wita O: Suhu = 36,5 ̊ C
II Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan sudah
minum air putih sebanyak minum air putih 6 gelas.
1500 ml O : pasien tampak minum air
putih (1500 ml)

Pukul 09.30 wita I Memandikan pasien dengan S : Pasien mengatakan

menggunakan sabun dan air tubuhnya terasa bersih dan
hangat tidak merasa gatal.
O : Pasien tampak segar.
Pukul 10.00 wita I Mengatur posis pasien S : Pasien mengatakan sudah
senyaman mungkin nyaman dalam posisi
terlentang
O : pasien tampak dalam posisi
terlentang.
II Mencuci dasar luka dengan S : Pasien mengatakan ingin
larutan NaCl 0,9 %. cepat sembuh.
O : Luka pasien tampak lebih
bersih dan berkurang.
I Melakukan tehnik S : Pasien mengucapakan
perawatan luka dengan steril terima kasih setelah
 tindakan.
O : Luka dekubitus berkurang

Pukul 11.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
O : Pasien tampak sedikit
menahan sakit.
I Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan
untuk mengolesi lotion/baby selalu mengoleskan baby
oil pada daerah yang oil pada daerah yang
tertekan. tertekan.
O : Keluarga pasien tampak
mengoleskan baby oil pada
daerah yang tertekan.

Pukul 17.00 wita I Memberikan obat injeksi S : Pasien mengatakan sedikit

cefotaxime 1x1g merasa sakit saat di injeksi.
O : Pasien tampak sedikit
menahan sakit.
Pukul 18.00 wita I Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan merasa
menggunakan pakaian yang lebih nyaman menggunakan
logar. pakaian longgar.
O : Pasien tampak nyaman
menggunakan pakaian
longgar.

Pukul 20.00 wita II Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan

pasien untuk menjaga selalu menjaga kebersihan
kebersihan pakaian, badan pakaian, badan, dan tempat
dan tempat tidur pasien. tidur pasien.
O : Keluarga pasien tampak
mengerti.
 V. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Jumat, 3 Juni 2016 I S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa bersih
Pukul 20.30 Wita dan tidak merasa gatal, pasien mengatakan
sudah nyaman dalam posisi terlentang,
keluarga pasien mengatakan selalu
mengleskan baby oil pada daerah yang
tertekan, pasien mengatakan merasa lebih
nyaman menggunakan pakaian longgar.
O : Pasien tampak segar, pasien tampak dalam
posisi terlentang, luka dekubitus berkurang,
keluarga pasien tampak mengoleskan baby
oil pada daerah yang tertekan, pasien
tampak nyaman menggunakan pakaian
longgar.
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi pasien.

2 Jumat 3 Juni 2016 II S : Pasien mengatakan sudah minum air putih 6

Pukul 20.30 Wita gelas, keluarga pasien mengatakan selalu
menjaga kebersihan pakaian, badan, dan
tempat tidur pasien.
O : Suhu = 36,5 ̊ C, pasien tampak minum air
putih (1500 ml), Luka pasien tampak lebih
bersih dan berkurang,
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi pasien.