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INTRODUÇÃO

O DPP (Descolamento Prematuro da Placenta) é uma emergência


obstétrica que exige intervenção médica imediata e responsável, e é
responsável por alto índice de mortalidade perinatal e materna. Incide em
aproximadamente 0,5 a 3,0% do total das gestações, relacionando-se com
mortalidade perinatal em 15% dos casos. Complica cerca de 1% das
gestaçõese representa mais de 30% de todas as hemorragias na segunda
metade da gestação. Esta associada a grande morbidade materna e
perinatal. Os seus efeitos maternos dependem, primariamente, de sua
gravidade, enquanto, sobre o feto, e determinadopor sua gravidade e pela
idade gestacional em que ocorre. A consequência dos seus efeitos
perinatais adversos inclui prematuridade, baixopeso ao nascer, sofrimento
fetal e 15% a 20% dos casos de morte perinatal. O risco de reincidência de
DPP em gestação subsequente e 10 vezes maior.
A sua etiologia não e totalmente conhecida. Esta patologia é mais
comum em multíparas acima dos 35 anos. A maior parte da sua explicação
decorre de anormalidades vasculares ou placentárias. As causas traumáticas
têm valor limitado, sendo restritas aos grandes acidentes e traumas. Dentre
as causas não traumáticas, merecem destaque os estados hipertensivos
(75% dos casos6), pré-eclampsia, o uso de drogas (cocaína), miomas
uterinos, multiparidade, polidramnio, gemelaridade, corioamnionite, rotura
prolongada de membranas e idade materna avançada.
1.1 - Definição
A placenta é um anexo embrionário transitório, existente apenas
durante a gestação.
O deslocamento prematuro da placenta é a separação prematura da
placenta (o órgão que nutre o feto) da parede uterina antes de o bebê
nascer. Em geral ocorre após a 20ª semana de gestação, mais comumente
durante o terceiro trimestre.

1.2 – Classificação

1.2.1 - Descolamento prematuro da placenta leve (separação


marginal).
Sinais e sintomas: Sangramento vaginal leve a moderado; Vago
desconforto abdominal baixo; Dor leve a moderada à palpação do
abdómen.
1.2.2 - Descolamento prematuro da placenta moderado (cerca de
50% de separação da placenta).
Sinais e sintomas: Dor abdominal contínua; Sangramento vaginal
vermelho-escuro moderado; Início intenso ou súbito dos sinais/sintomas.
1.2.3 - Descolamento prematuro da placenta grave (70% de
separação da placenta).
Sinais e sintomas: Início súbito de dor uterina extrema contínua;
Sangramento vaginal moderado.

Uma forma de classificar o DPP baseia-se no grau de desprendimento


da placenta. A separação pode ser parcial ou total e classificada em três
graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais, de acordo com
classificação de Sher:
 Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões
hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-
parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
 Grau 2: Sangramento genital moderado e contracções tetânicas.
Presença de taquicardia materna e alterações posturais da pressão
arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de
fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém com
sinais de comprometimento de vitalidade.
 Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina.
Hipotensão arterial materna e óbito fetal.
 Grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
 Grau 3B: Com coagulopatia instalada. Mais correlacionadas com a
extensão da superfície de deslocamento são as manifestações de
sofrimento agudo no feto, em que se detectam alterações da
frequência cardíaca fetal em até 70% dos casos. Em grandes
deslocamentos e de duração mais prolongada, há óbito fetal por
hipóxia.

1.3 – Causas
A causa em geral é desconhecida, no entanto há situações mais
frequentes associadas ao DPP que são:
 Hipertensão Arterial Crónica;
 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
 Lesões traumáticas;
 Amniocentese;
 Multiparidade;
 Tabagismo;
 Idade materna avançada;
 Compressão da veia cava pelo útero aumentado;
 Desnutrição materna;
 Diabetes Mellitus.

1.4 – Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas do DPP é variável, podendo haver desde casos


assintomáticos até aqueles nos quais há morte fetal e grave morbidade
materna. Os sintomas clássicos são sangramento vaginal e dor abdominal.
O volume da hemorragia vaginal tem pouca correlação com o grau do DPP.
Por outro lado, a extensão do descolamento está associada ao óbito fetal:
separação > 50% leva à natimortalidade com frequência.
A hipertonia uterina é pontual, acompanhada de contracções de
elevada frequência e de baixa intensidade. À palpação, o útero é duro e
doloroso.
A convergência de tantos factores adversos à vitalidade fetal –
diminuição da superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina,
hipotensão arterial, eventual toxemia associada – deflagra sinais de
sofrimento no feto; ou em caso de óbito, a ausência dos batimentos
cardíacos.
Menos frequentemente, e em especial nos casos de DPP com
hemorragia oculta e morte fetal, o primeiro sinal clínico é a coagulopatia.
Nesse cenário, é comum o choque hipovolémico materno. A necrose
tubular ou a cortical, consequentes à hipovolemia e à CID, conduz à
oligúria e à insuficiência renal aguda. Estágios iniciais de isquemia renal
determinam a necrose tubular, que é reversível; a necrose cortical, por sua
vez, é irreversível.
O toque no início do DPP mostra colo imaturo, longo e com
dilatação mínima; a bolsa das águas está tensa (pela hipertonia uterina) e,
apenas rompida, despeja, em jacto forte, o líquido amniótico, em um ou
outro caso hemorrágico (hemoâmnio). A cervicodilatação pode ser
completada com rapidez surpreendente, e a expulsão fetal costuma ocorrer
com a mesma agilidade. A placenta, já descolada, é expelida logo a seguir,
juntamente com o hematoma retroplacentário; na face materna, mostra a
cratera característica. Na oportunidade, é comum observar o parto em
alude: feto, placenta e páreas, expulsos em turbilhão, com coágulo
apegado.
O desenvolvimento da sintomatologia do DPP é gradual e ocorre em
algumas horas, acompanhando, juntamente, o aumento da área placentária
descolada e a intensidade da hemorragia oculta.

1.5 – Fisiopatologia
O descolamento prematuro da placenta é provocado por uma
hemorragia na decidua basal. Esta hemorragia pode originar-se tanto na
placenta como em pequenos vasos uterinos com formação de um
hematoma retro-placentar que pode separar totalmente a placenta do local
de nidação.
O processo de sangramento retro-placentar pode provocar infiltração
de sangue na parede uterina. Em tais situações o útero toma a coloração
azul violácea característica do chamado útero de Couvelaire. Nestes casos o
útero torna-se hipotónico podendo evoluir para uma atonia mais ou menos
severa. Nesta fase pode desencadear-se um quadro de coagulação
intravascular disseminada (CID).
A ruptura espontânea de vasos sanguíneos no leito placentário pode
ocorrer devido a falta de elasticidade ou anormalidades na vasculatura
uterina.
O estado pode ser complicado por hipertensão ou por um útero
aumentado que não consegue se contrair suficientemente de modo a fechar
os vasos lacerados.
O sangramento contínua sem ser observado, possivelmente
separando a placenta de modo parcial ou completo.

1.6 – Complicações
 Hemorragia;
 Choque;
 Insuficiência renal;
 Coagulação intravascular disseminada (CID);
 Morte materna;
 Morte fetal.

1.7 – Diagnóstico

O diagnóstico do DPP é essencialmente clínico.


Deve-se pensar em DPP em gestantes com os seguintes sintomas:
 Sangramento vaginal com intensidade e cor variáveis;
 Dor abdominal, geralmente intensa e de início súbito;
 Hipertonia uterina: é bastante típico em quadro de contracção
intensa e prolongada em que, após seu término, o útero
permanece com tônus aumentado;
 Trabalho de parto prematuro;
 História de hipertensão arterial ou outras intercorrências
associadas ao DPP;
 Sinais e sintomas de hipovolemia aguda: sudorese, hipotensão,
palidez, taquicardia;
 Ao toque, nota-se ausência do tecido placentário próximo ao
orifício interno do colo, apresentação fetal forçando o colo
uterino.
 A ausculta fetal pode revelar bradicardia importante ou
batimentos cardíacos inaudíveis.
1.7.1 - Exames laboratoriais
 Diminuição do nível de hemoglobina sérica e do número de
plaquetas;
 Evolução do descolamento prematuro da placenta e detecção
de CID, conforme mostram os produtos de degradação da
fibrina.
 Ultrassonografia
O coágulo é identificado apenas à ultrassonografia em 25 a 50% dos
casos. A imagem sonográfica no DPP depende da extensão e da localização
do coágulo, assim como da duração do acidente. A localização mais
frequente do hematoma é a subcoriônica. Na fase aguda, o hematoma
costuma ser hiper/isoecoico comparado com a placenta; nesses casos, a
ultrassonografia pode mostrar apenas placenta heterogénea e espessada (> 5
cm). Posteriormente, dentro de 1 semana, o hematoma torna-se hipoecoico
e, após 2 semanas, sonolucente.

1.8 – Tratamento

O tratamento depende da extensão do DPP, do comprometimento


materno e fetal e da idade da gravidez.
Em casos de DPP com feto vivo (> 24 semanas), está indicada a
interrupção da gravidez, de preferência pela operação cesariana.
Em casos de DPP grave com morte fetal ou feto inviável, o parto
vaginal é o indicado. Em geral, após a amniotomia, o útero se contrai
vigorosamente e o parto progride de maneira muito rápida. Há risco
iminente de coagulopatia e de choque hipovolémico que, caso ocorram,
devem ser tratados. Muitos casos de DPP estão associados à pré-eclâmpsia
grave, que também deve ser medicada.
Existem algumas medidas a se ter em conta, no tratamento da DPP:
 Avaliar, controlar e restabelecer o volume de sangue perdido;
 Parto de um feto viável;
 Evitar distúrbios de coagulação;
 Se a separação da placenta for grave sem sinal de vida fetal, parto
vaginal a menos que seja contra-indicado por hemorragia sem
controlo ou outras complicações.
1.9 – Intervenções de Enfermagem
1) A primeira medida deve ser a cateterização de uma veia de calibre
adequado afim de:
 Colocar hemacel ou Ringer rápido para reposição da volémica e
evitar o choque hipovolémico;
 Fazer colheita de sangue para a tipagem sanguínea e avaliação
laboratorial do estado geral e de coagulabilidade do sangue.
2) Algaliar a paciente para medir o fluxo urinário;
3) Providenciar apoio emocional durante o trabalho de parto;
4) Providenciar informações sobre a evolução e a condição do feto durante
o trabalho de parto;
5) Monitorizar:
 Sinais vitais de 15 em 15 minutos;
 Pressão venosa central;
 Balanço hídrico;
 Frequência cardíaca fetal.

1.10. Medidas de Prevenção


O descolamento prematuro da placenta é prevenível com a aderência
da mulher gestante às consultas pré-natais. Nestas consultas, detecta-se
precocemente alguns factores de risco que tornam o problema mais
provável. Por exemplo: O uso do fumo ou drogas ilegais, como a cocaína.
Se a pessoa é hipertensa, deve controlar a doença.
Se a pessoa já teve um descolamento prematuro da placenta e está
planejando uma nova gravidez, deve conversar com o médico, sobre as
formas de redução dos riscos de outro descolamento prematuro da placenta
antes de conceber novamente. Também é importante monitorar
cuidadosamente a sua condição durante toda gravidez.
ANEXOS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Daniele Soares &Danyelly Ferreira: Descolamento Prematuro da
Placenta. Brasil.
CARDOSO A. S. et al. Descolamento Prematuro da Placenta.
Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais (Brasil)
2012.
ANJOS, G. S. et al. Descolamento Prematuro da Placenta.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Brasil)
2008.
Williams & Wilkins. Doenças – Da sintomatologia ao Plano de Alta.
Volume 1. Editora – GUANABARA KOOGAN S.A. Rio de Janeiro,
Brasil.
MONTENEGRO C. A. B. e FILHO R. Obstetrícia Fundamental. 13ª
Edição. Editora: GUANABARA KOOGAN. Rio de Janeiro, Brasil. 2014.

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