1.

- Recepción y saludo –Duración de 5 a 20 segundos

2.- Datos básicos y establecimiento de empatía o rapport –Duración de 2-3
segundos
DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:_________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________
Edad (años y meses):________________________________________________
Grado de escolaridad: ________________________________________________

¿Con cuántas personas vive?_______

Parentesco Nombre y apellidos Edad Grado de Ocupación
escolaridad
Esposo (a)
Padre :
Madre :
Hermanos :
Hijos

MOTIVO DE LA CONSULTA:
1. ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?___________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. ¿Cómo se presentó esta dificultad?________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Desde cuándo?______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿Quién lo detectó?_____________________________________________
 _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

4. ¿cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?___________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

5. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? (o

diagnóstico si lo tuviera)_________________________________________

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__________________________________________________________________

6. Según usted ¿Cuál es la causa del problema?_______________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Cuál es su actitud frente al problema?_____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo?____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿En qué instituciones?__________________________________________

__________________________________________________________________
Evolución del tratamiento: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
HISTORIA PERSONAL
NACIMIENTO Y PRIMERA INFANCIA
Atención prenatal:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atención perinatal:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atención postnatal:
 Alimentación
____________________________________________________________
 Desarrollo psicomotor
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Desarrollo cognitivo
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Lenguaje
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Sueño _______________________________________________________
 Control de esfínteres ___________________________________________


SALUD

 Enfermedades que ha padecido a lo largo de su vida:

Infancia _____________________________________________________

Adolescencia__________________________________________________

Durante la juventud ____________________________________________

Durante la edad adulta _________________________________________

  Accidentes:

____________________________________________________________

 Heridas:

____________________________________________________________

 Actitudes con respecto a su salud:

____________________________________________________________

* (En caso de que la persona presente alguna enfermedad)

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de síndrome: ( ) años, ( ) meses, ( ) días

 Forma de inicio: ( ) brusco, ( ) insidioso, ( ) nacimiento

 Signos y síntomas principales:____________________________________

____________________________________________________________

 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente,

con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el

problema).___________________________________________________

____________________________________________________________

Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios y

obligatorios, especificar cuales, las dosis, horarios y método. Administración

del o los medicamentos que utiliza)________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

EDUCACION

 Consolidación de ocupación o carrera:

 ____________________________________________________________

VIDA SEXUAL

Relación con pareja o parejas

¿Qué tan frecuente tiene relaciones sexuales?

__________________________________________________________________

¿Es satisfactoria su vida sexual? ¿Por qué?

__________________________________________________________________

DINAMICA FAMILIAR

Estado civil: ________________________________________________________

Años de convivencia con su pareja: _____________________________________

¿Convive con su pareja en reuniones sociales, familiares, recreativa (cine, teatro,

etc.), días de campo, vacaciones, etc.? __________________________________

¿Qué le alegra de su pareja? __________________________________________

¿Qué le desagrada de su pareja? ______________________________________

¿Cómo es la relación con cada uno de sus hijos?

__________________________________________________________________

¿Tiene cierta preferencia por alguno de sus hijos? _________________________

¿Cómo se manifiesta esa preferencia? __________________________________

AREA LABORAL
¿Ha trabajado? _____________________________________________________

¿Actualmente trabaja? _______________________________________________

¿A qué edad comenzó a trabajar? ______________________________________

¿Por qué dejo de trabar? _____________________________________________

¿Experto en algo? __________________________________________________