‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الذميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬

‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬

‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للخذمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادٗ مً صلف٘ بياء صلً‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪................................. :‬‬

‫تارٓخ ّ ملاٌ االسدٓاد‪............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشخصٕ‪...................................................:‬‬
‫الْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓذٖ اجلارٖ ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫‪ ....................................:‬ملاٌ العنل‪............................................:‬‬ ‫ال‬ ‫ٍل الشّج (ٗ) يف القطاع ىعه‬
‫عذد صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بـ‪ .......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬
‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬ ‫الزق‬
‫مالحظات‬ ‫الْثائق املطلْب٘‬
‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬ ‫و‬
‫االصتنارٗ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عنل حذٓج٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عائلٔ٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلذمات‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫كشف الزاتب للشَز قبل إٓذاع امللف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫رخص٘ بياء صارٓ٘ املفعْل عيذ تارٓخ إٓذاع امللف‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫صم بزٓذٖ مشطْب للنضتفٔذ(ٗ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تلنل٘ امللف بعذ قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَادٗ اإلعفاء مً الذٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الضلف٘ مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفادٗ (املذاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املذاّل٘)‬ ‫تارٓخ املعاجل٘( املذاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ :‬ال ميلً االصتفادٗ مً ٍذِ الضلف٘ اال مزٗ ّاحذٗ خالل املضار املَين‬